Richtlijn: Astma (2020)

Astma is de meest voorkomende chronische aandoening bij jeugdigen. Symptomen van astma kunnen belangrijke gevolgen hebben voor jeugdigen en hun ouders. In dit thema wordt de achtergrondkennis beschreven die nodig is om deze richtlijn te kunnen toepassen. De kernboodschappen worden hieronder gegeven.

Achtergrondkennis: Kernboodschappen

Definitie

Astma is een variabele, vaak aanvalsgewijs optredende vernauwing van de kleine luchtwegen op basis van verhoogde gevoeligheid voor allergische (zoals huisstofmijt, kat, hond, schimmels, berk of kruiden) en niet-allergische (zoals inspanning, rook, stof, mist, kou, virale luchtweginfecties) prikkels, met als onderliggend mechanisme een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen.

Ziektebeeld

Nul tot zes jaar

Veel jeugdigen maken op jonge leeftijd periodes mee met een piepende of zagende ademhaling met wisselend, vooral nachtelijk, hoesten, meestal geassocieerd met een bovenste luchtweginfectie. Een minderheid van hen ontwikkelt op latere leeftijd astma. De in aanleg relatief nauwe luchtwegen zorgen er bij deze groep voor dat bij een virale luchtweginfectie gemakkelijk obstructie ontstaat. Een deel van de jeugdigen tot zes jaar ontwikkelt piepen dat optreedt bij prikkels zoals inspanning, lachen, huilen of blootstelling aan tabaksrook of huisstofmijt, ook in afwezigheid van een luchtweginfectie (GINA-richtlijn 2019). Bij jeugdigen tot ongeveer zes jaar wordt bij klachten van episodisch piepen/(nachtelijk) hoesten meestal gekozen voor de term ‘prikkelbare luchtwegen’. De diagnose ‘astma’ wordt gereserveerd voor “bewezen” astma (zie bij leeftijd zes jaar of ouder). 

Zes jaar of ouder

De diagnose ‘astma’ kan meestal pas vanaf de leeftijd van vijf á zes jaar worden gesteld. Jeugdigen van deze leeftijd vertonen vaker het voor astma karakteristieke klachtenpatroon met kortdurende aanvallen met een piepende ademhaling, benauwdheid/kortademigheid en eventueel (nachtelijk) hoesten, afgewisseld met vrijwel of geheel klachtenvrije perioden. In de anamnese is naast luchtweginfecties vaak sprake van andere niet-allergische en allergische uitlokkende factoren, zoals inspanning of blootstelling aan tabaksrook, contact met huisstofmijt, kat, hond, schimmels, berk of kruiden (bijvoet, smalle weegbree). Allergie en luchtwegproblemen bij familie en de aanwezigheid van andere allergische aandoeningen (met name eczeem en allergische rinitis) versterken het vermoeden van ‘astma’.

Pathofysiologie

De klachten bij astma worden veroorzaakt door een chronische ontsteking van de luchtwegen. Deze ontsteking gaat gepaard met een toename in prikkelbaarheid van de luchtwegen en gevoeligheid voor een veelheid aan allergische en voor niet-allergische prikkels. Bij een astma-aanval geven de geactiveerde ontstekingscellen (in het bijzonder mestcellen, eosinofiele leukocyten en T-lymfocyten) mediatoren af die acuut leiden tot een spasme van de circulaire bronchusmusculatuur, zwelling van de slijmvlieslaag en een toename van de slijmproductie. Hierdoor raakt de luchtweg vernauwd (bronchusobstructie; zie figuur 1) en gaat het kind hoesten en/of wordt het benauwd/kortademig. Bij het passeren van lucht door de vernauwde luchtweg ontstaat door turbulentie een piepend geluid dat bij expiratie (uitademing) luider klinkt dan bij inspiratie (inademing). Bij het beluisteren van de longen met een stethoscoop tijdens een astma-aanval wordt ‘polyfoon piepen’ gehoord, afkomstig uit vernauwde luchtwegen van verschillend kaliber. Als er één fluittoon (met één toonhoogte) hoorbaar is past dit niet bij astma maar bij een plaatselijke obstructie van een enkele luchtweg, zoals bij laryngitis subglottica (pseudokroep) of een corpus alienum. De expiratie (uitademing) duurt bij een astma-aanval ook langer dan normaal. Deze combinatie wordt een verlengd, piepend expirium genoemd.

Differentiaaldiagnoses

Bij jeugdigen van alle leeftijden kunnen virale luchtweginfecties (o.a. respiratoir syncytieel (RS)-virus, rhinovirus) samengaan met een piepende ademhaling (Jartti 2017). Tot de differentiaaldiagnose behoren verder o.a.: corpus alienum, stress gerelateerde, disfunctionele ademhaling, stembanddisfunctie, reflux, bronchiëctasieën en/of cystic fibrosis, bronchomalacie, cardiaal bepaalde dyspnoe, Exersise Induced Laryngeal Obstruction (EILO) en eosinofiele granulomatosis met polyangiitis (EGPA, voorheen Ziekte van Churg-Strauss geheten).

Begrippen

In de praktijk is er wel eens verwarring over de betekenis van begrippen die gebruikt worden rondom het onderwerp prikkelbare luchtwegen/astma. Zo gebruiken ouders vaak de term ‘piepen’ om (elke) hoorbare ademhaling aan te duiden.  Hieronder volgt daarom een korte omschrijving van enkele begrippen (Muris 1990): 

• Piepen of een piepende ademhaling: Een piepend geluid bij uitademing (zie ook bij pathofysiologie);
• Benauwdheid: Gevoel dat het moeite kost om voldoende lucht te krijgen, moeite met ademhalen, ademnood;
• Kortademigheid: Snellere ademhaling, in ernstiger gevallen naar adem happen (ademhonger) en versnelde polsslag;
• Verlengd expirium: Een expirium dat minstens even lang is als het inspirium bij een normale, niet geforceerde ademhaling, vaak als gevolg van vernauwing van de luchtwegen zoals bij astma.

Prevalentie

Circa 20% (1: 5) van de 2- of 3-jarigen piept wel eens. Van de jeugdigen van 6 tot 17 jaar heeft naar schatting circa 12% (1: 8) astmasymptomen. In de meeste gevallen gaat het om incidentele klachten. De percentages jeugdigen met frequente klachten (minstens 4 aanvallen van piepen en/of benauwdheid in een jaar) zijn lager: van naar schatting circa 5% (1: 20) bij jeugdigen tot 5 jaar tot naar schatting 3-4% (1: 29) bij jeugdigen van 5 tot 17 jaar (Bron: PIAMA-onderzoek). Tot de leeftijd van 13 jaar komt astma vaker voor bij jongens dan bij meisjes, daarna meer bij vrouwen dan bij mannen (Lawson 2014, Beasley 2015).

Beloop 

Het beloop van astma in de tijd varieert van persoon tot persoon. Bij twee derde van de jeugdigen bij wie de diagnose ‘astma’ op de leeftijd van zes jaar of ouder is gesteld, verdwijnen de symptomen en klachten vóór of rond de puberteit. Bij de helft van deze groep treden later op volwassen leeftijd opnieuw klachten op (Bindels 2014).

Co-morbiditeit 

Het merendeel van de jeugdigen met astma (naar schatting 79% van de vier tot 12 jarigen) heeft ook één of meerdere andere allergische klachten (eczeem, allergische rinitis, voedselallergie) (Arabkhazaeli 2015). Met name eczeem en allergische rinitis gaan vaak samen met klachten van prikkelbare luchtwegen en astma.

Jeugdigen met een allergische rinitis hebben een chronische ontsteking van het neusslijmvlies, die zich kan zich uitbreiden naar de neusbijholten (allergische rinosinusitis) en de ogen (allergische rinoconjunctivitis). De meest voorkomende symptomen zijn niezen, jeuk in de neus en aan het palatum, loopneus en neusverstopping (Werkboek kinderallergologie 2014). Een hardnekkig verstopte neus (”altijd verkouden”) kan het enige symptoom zijn. Vooral bij jeugdigen met een positieve familieanamnese voor allergie kan een allergische rinitis al op jonge leeftijd optreden. Differentiaaldiagnoses zijn een virale bovenste luchtweginfectie en neuspoliepen.

Voor de onderwerpen eczeem en voedselallergie, zie de JGZ-richtlijnen ‘Huidafwijkingen’ en ‘Voedselovergevoeligheid’.

Rol van aanleg en omgeving

De oorzaken van prikkelbare luchtwegen en astma zijn niet duidelijk. Door middel van epidemiologisch onderzoek is een groot aantal factoren in verband gebracht met de kans op episodisch piepen en astma. Of een jeugdige daadwerkelijk zal gaan piepen of astma zal ontwikkelen is mede afhankelijk van andere factoren, zoals aanleg, allergiestatus en gevoeligheid voor niet-allergische prikkels. Hieronder wordt een beschrijving gegeven van de huidige kennis over de rol van enkele (voor JGZ-professionals) relevante factoren.

Erfelijke aanleg

Circa 20% (1: 5) van de twee- of driejarigen piept wel eens. Van de jeugdigen van 6 tot 17 jaar heeft naar schatting circa 12% (1: 8) astmasymptomen. Erfelijke aanleg speelt een belangrijke rol bij het ontwikkelen van astma. Jeugdigen met één ouder met astma of allergie hebben een naar schatting tweemaal grotere kans om astma te ontwikkelen dan jeugdigen met ouders zonder allergie en/of astma (Rodríguez-Martínez 2017). Als beide ouders astma en/of allergie hebben wordt de kans nog groter. Desalniettemin hebben de meeste jeugdigen met astma niet-astmatische ouders.

Kind factoren

Vroeggeboorte (zwangerschapsduur <37 weken) verhoogt de kans op episodisch piepen en astma (Beasley 2015, Davidson 2010, Mitchell 2013, Vrijlandt 2013, Sonnenschein 2014). Snelle gewichtstoename in de eerste levensjaren is eveneens een belangrijke risicofactor (Sonnenschein 2014). Jeugdigen met overgewicht/obesitas hebben een hogere kans op astma in vergelijking met jeugdigen met een gezond gewicht (Beasley 2015, Lang 2018, Weinmayr 2014).

Luchtweginfecties

De rol die het doormaken van virale luchtweginfecties speelt bij de kans op astma is niet duidelijk (o.a. Scheltema 2018). Enerzijds wordt het op jonge leeftijd doormaken van virale luchtweginfecties met RS virus en met rinovirus wel geassocieerd met een verhoogde kans op astma. Anderzijds doet kinderdagverblijfbezoek en de aanwezigheid van broertjes en zusjes in het gezin het aantal virale luchtweginfecties bij jeugdigen toenemen, maar verlaagt dit juist de kans op astma.

Tabaksrook

Het is aannemelijk dat meeroken met ouders/verzorgers (‘tweedehands rook’) en roken door de jeugdige zelf (‘eerstehands rook’) de kans op piepen en astma door de jeugdige verhogen (zie bijlage 1 voor onderbouwing ). Zowel het tijdens de zwangerschap binnenshuis meeroken als het zelf roken door de moeder tijdens de zwangerschap is schadelijk, en gerelateerd aan het ontstaan van episodisch piepen in de eerste levensjaren. Roken tijdens de zwangerschap heeft een negatieve invloed op de ontwikkeling van de longen van de foetus. Preventie van luchtwegproblemen door het verminderen van blootstelling aan tabaksrook (via eerste- en tweedehands rook, pre- en postnataal) is mogelijk.

Consequent buiten roken door ouder(s)/verzorger(s) voorkomt niet dat jeugdigen blootgesteld worden aan bestanddelen van tabaksrook (Northrup 2015). Het neerdalen van stoffen die tijdens het roken vrijkomen en na het roken achterblijven op haren, kleding, huid, muren en meubels (‘derdehands rook’) draagt mogelijk ook bij aan een verhoogde kans op luchtwegklachten. De precieze gezondheidseffecten zijn echter vooralsnog niet bekend (Nationaal Expertisecentrum Tabakontmoediging 2017). 

Bij jeugdigen waarbij astma is vastgesteld kan blootstelling aan tabaksrook door meeroken de luchtwegklachten doen verergeren (Vork 2007, Dick 2014b). Er is in de literatuur enig bewijs dat roken door de jeugdige zelf de kans om klachten van episodisch piepen en astma te ontwikkelen verhoogt (Gilliland 2006).

Binnenmilieu

Jeugdigen brengen gemiddeld 85% van tijd binnenshuis door, waarvan de meeste tijd in de eigen woning (Brasche 2005). De kwaliteit van de lucht in de woning is afhankelijk van een flink aantal factoren: het rookgedrag van de bewoners, de aanwezigheid van huisdieren, de hoeveelheid vocht in de woning, gebruikte bouwmaterialen, planten, emissies uit producten die in huis worden gebruikt, gebruik van ventilatievoorzieningen/ventilatiegedrag en verontreiniging door bijvoorbeeld open haarden, houtkachels, gasfornuizen, het branden van kaarsen, wierook en andere geurverspreiders en door bronnen van buiten zoals het verkeer.

Inhalatieallergenen

Inhalatieallergenen kunnen bij daarvoor gevoelige personen klachten veroorzaken. Allergenen in het binnenmilieu zijn afkomstig van onder andere huisstofmijt, kat, hond, schimmels, berk, kruiden (bijvoet, smalle weegbree) (o.a. Kanchongkittiphon 2015). 

Huisstofmijten zijn kleine (0,3 mm), voor het menselijk oog onzichtbare spinachtige beestjes die leven in stof, vooral in (oudere) matrassen, (gestoffeerd) meubilair, vloerbedekking, vloerkleden en knuffels. De uitwerpselen en vervellingshuidjes van de huisstofmijt kunnen allergische reacties oproepen. 

Blootstelling aan epidermale producten (haren, huidschilfers etc.) van dieren kunnen bij daarvoor gevoelige personen (d.w.z. die gesensibiliseerd zijn) leiden tot episodisch piepen of overgevoeligheid. Opgroeien met (boerderij)dieren en/of boerderijstof werkt mogelijk juist beschermend tegen astma en allergie (Chen 2010, Genueit 2012, Lodge 2012, von Mutius 2016). De precieze oorzaak is onduidelijk.

Pollen (stuifmeel) van bijvoorbeeld grassen, bomen (berk) en kruiden (bijvoet, smalle weegbree) zijn altijd in de lucht aanwezig, waaien van buiten naar binnen en kunnen bij daarvoor gevoelige personen klachten veroorzaken. Ook kan bijvoorbeeld een berkenboom in de directe omgeving van de woning of de school klachten veroorzaken of doen verergeren.

Vocht en schimmel

Het is aannemelijk dat vochtige woonomstandigheden, zichtbare schimmel en de geur van schimmel in de woning de kans op het ontwikkelen van astma en andere luchtwegklachten vergroot (Caillaud 2018, Kanchongkittiphon 2015, RIVM 2012, WHO 2009). Schimmels groeien goed op vochtige plaatsen. Door te ademen, koken, douchen en bijvoorbeeld de was in huis te laten drogen wordt veel vocht in huis geproduceerd. Goede ventilatie helpt om vocht zo veel mogelijk af te voeren, waardoor schimmels minder kans krijgen om te groeien. Hardnekkige schimmelproblemen kunnen bestaan wanneer door een bouwkundig gebrek er vochtige oppervlakken zijn. Dit kan komen door bijvoorbeeld optrekkend vocht uit kruipruimtes of kelders, door lekkages of wanneer vochtige lucht condenseert op een koud, slecht geïsoleerd oppervlak zoals een muur of een vloer (koudebrug). Goed ventileren alleen is dan niet voldoende. De achterliggende oorzaak moet worden opgelost. 

Vluchtige organische stoffen (VOS)

De concentratie van deze stoffen in de lucht lijkt samen te hangen met de kans op episodisch piepen en astma (Dick 2014a + b, WHO 2010). VOS zijn organische stoffen die bij kamertemperatuur makkelijk verdampen. Voorbeelden van VOS zijn formaldehyde, tolueen en terpenen. VOS kunnen vrijkomen uit allerlei producten die in huis gebruikt worden zoals dakplaten, spaanplaat of MDF, triplex en multiplex, vloerbedekking, gordijnen en meubelbekleding. VOS worden ook vaak toegevoegd aan luchtverfrissers, schoonmaakmiddelen en meubelwassen en zijn een bestanddeel van huishoudproducten zoals verf, boenwas, nagellak, lijm en kunststof vloerbedekking.

Verontreiniging door bijvoorbeeld open haarden, houtkachels en gasfornuizen

Verontreiniging door bijvoorbeeld open haarden, houtkachels en gasfornuizen draagt mogelijk bij aan de ontwikkeling en verergering van luchtwegklachten (Dick 2014a, Dick 2014b). Er is een voorzichtige aanwijzing dat het branden van kaarsen, waxinelichtjes/theelichtjes of wierook in huis de gevoeligheid voor neusverkoudheid verhoogt (Academische werkplaats Milieu en Gezondheid 2014).

Verontreiniging van het binnenmilieu door bronnen van buiten

Het is aannemelijk dat blootstelling aan roetdeeltjes en fijn stof (afkomstig van verkeer en industrie en van natuurlijke bronnen zoals opstuivend zand en (bodem)stof, zeezout, plantmateriaal) en aan door verkeer uitgestoten luchtverontreiniging (NO2, NOx, CO, SO2) bijdraagt aan een toename en verergering van luchtwegklachten, waaronder episodisch piepen en astma (Gezondheidsraad 2018, Milanzi 2018, Orellano 2017, WHO 2005 en 2013). Uit onderzoek komt naar voren dat jeugdigen die in een omgeving wonen met veel verkeer, of daar naar school of een kinderopvang gaan, een verhoogde kans hebben om luchtwegklachten te ontwikkelen (Khreis 2017).

Buitenmilieu 

Tijdens of vlak na een smogepisode kan er sprake zijn van een verhoogde gevoeligheid voor luchtwegklachten (Gezondheidsraad 2018, RIVM 2018, WHO 2013). Dit is bijvoorbeeld het geval bij aanhoudend en erg warm zomerweer wanneer er veel ozon in de lucht is. Ook in de winter kan er sprake zijn van smogepisodes en daaraan gerelateerde klachten, in dat geval veroorzaakt door fijn stof. Bij kinderen met astma die in de buurt van Schiphol wonen nemen de klachten en het gebruik van medicatie toe op dagen waarop er door de windrichting een verhoogde blootstelling aan ultrafijn stof is (Jansen 2019).

Gevolgen van astma 

De behandeling van jeugdigen met astma vindt in de regel plaats in de eerste- of de tweede lijn. Astma is een goed behandelbare aandoening. Slechts een kleine groep patiënten met een ernstige vorm van astma houdt ondanks adequate behandeling klachten. Deze patiënten worden behandeld door kinderlongartsen met specifieke ervaring hiermee.

Kwaliteit van leven

Jeugdigen met niet- of inadequaat behandelde astmasymptomen hebben een lagere kwaliteit van leven (Mohangoo 2012, Hafkamp-de Groen 2013). Aanvallen van nachtelijk hoesten, piepen en/of benauwdheid kunnen er toe leiden dat zij zich moe en uitgeput voelen (Mohangoo 2012, Hafkamp-de Groen 2013). Jeugdigen met astma zijn vaker ziek thuis en hun ouders maken zich meer zorgen (Wijga 2011). Desondanks scoren jeugdigen met astmasymptomen niet slechter dan andere kinderen op mentale gezondheid en zijn hun schoolprestaties vergelijkbaar (Wijga 2011). Ook spelen jeugdigen met astma ongeveer even vaak buiten als andere kinderen, besteden ze net zo veel tijd aan actieve bezigheden en zijn ze even vaak lid van een sportclub (Wijga 2011).

Behandeling

De behandeling van astma bestaat uit leefstijladvisering, meestal in combinatie met medicatie. Zie ook de NHG-Standaard “Astma bij kinderen” en de gelijknamige NVK richtlijn.

Leefstijladvisering, vermijden van prikkels

Klachten van piepen/astma/hoesten kunnen worden verminderd door te streven naar een rookvrije omgeving en door blootstelling aan allergische en niet-allergische prikkels, met uitzondering van lichamelijke inspanning, te vermijden. 

Medicatie

De belangrijkste medicijnen bij de behandeling van astma zijn luchtwegverwijders en ontstekingsremmers (GINA-richtlijn 2019). De jeugdige inhaleert de medicijnen (op jonge leeftijd bij voorkeur met een voorzetkamer) zodat ze rechtstreeks in de luchtwegen terechtkomen. Voor optimale toepassing van de astmamedicatie is regelmatig inhalatie-instructie en -controle belangrijk. Op de websites 'Inhalatorgebruik' en 'Thuisarts.nl' is informatie te vinden over inhalatoren en het gebruik er van. 

Bij jeugdigen die af en toe medicatie nodig hebben, bijvoorbeeld bij inspanningsastma, wordt veelal een snelwerkende luchtwegverwijder (bèta-2-agonist) voorgeschreven. Bij gebruik verminderen deze middelen de symptomen snel (binnen vijf tot tien minuten). Bij frequente klachten wordt een dagelijkse dosering van een ontstekingsremmer (inhalatie corticosteroïd) voorgeschreven. 

Er zijn diverse middelen (nasale corticosteroïden– en nasale/orale antihistaminica) die de klachten van neus en ogen bij met name allergische rinitis kunnen helpen verminderen. Bij gebruik verbeteren veelal ook de astmaklachten.

Groei en ontwikkeling

Het hebben van astma kan door een verhoogd energiegebruik, chronische ontsteking en door bijwerkingen van medicatie een negatieve invloed hebben op groei en ontwikkeling (Kelly 2012). Maar ook te weinig lichamelijke activiteit en een te hoge energie inname komen voor. Zie ook de JGZ-richtlijnen “Ondergewicht”, “Lengtegroei” en “Overgewicht”.