Richtlijn: Seksuele ontwikkeling (2014)

Onderbouwing

Seksuele ontwikkeling van kinderen van 0 tot 6 jaar

De seksuele ontwikkeling van kinderen van 0 tot 6 jaar beschrijft de lichamelijke ontwikkeling bij pasgeborenen, de lichamelijke ontwikkeling na de eerste weken na de geboorte en de psychosociale ontwikkeling van jonge kinderen in de leeftijd van 0 tot 6 jaar.

Lichamelijke verschijnselen: pasgeborenen (eerste weken)
Zowel bij meisjes als bij jongens kunnen in de eerste weken na de geboorte lichamelijke verschijnselen optreden die mogelijk onrust en vragen bij de ouders oproepen, maar vaak normaal (fysiologisch) zijn.

Vergrote borstjes
Door blootstelling aan moederlijke oestrogenen in de baarmoeder kunnen pasgeboren meisjes én jongens vergrote borstjes hebben. Bij 60 tot 90% van de pasgeborenen kunnen vergrote borstjes voorkomen. Soms met afscheiding van een melkachtige substantie (‘heksenmelk’). Dit vocht dient niet uit het borstje gedrukt te worden, vanwege infectie- en ontstekingsgevaar (Kliegman, 2011). Binnen een maand verdwijnt dit vanzelf (Delemarre-van der Waal, 2006; Kliegman 2011).
Actie: Verwijzen indien de vergrootte borstjes niet binnen een maand vanzelf verdwijnen of indien er sprake is van een duidelijk verschil in grootte tussen beide borstjes.

Gezwollen geslachtsdelen bij meisjes
De vrouwelijke geslachtsdelen kunnen er door blootstelling aan moederlijke oestrogenen wat gezwollen uitzien, vaak met aanzienlijke niet-pussende (heldere) afscheiding (Kliegman, 2011).
Actie: Uitleg en geruststelling.

Vaginaal bloedverlies
Het optreden van vaginaal bloedverlies is fysiologisch en komt bij ongeveer 3 tot 10% van alle pasgeboren meisjes voor. Dit komt door het wegvallen van het moederlijk oestrogeen en progesteron, waardoor het baarmoederslijmvlies atrofieert (verschrompelt). Het wordt als slijm uitgescheiden, een enkele keer met (meestal weinig, soms veel) bloed vermengd, gedurende maximaal een week. Dit begint op de leeftijd van 2 tot 10 dagen en moet niet worden verward met anaal bloedverlies of bloed in de urine. Het onderscheid is te maken door lichamelijk onderzoek en eventueel urineonderzoek (Eekhof, 2011). Ook de rood-oranje (als ‘gravel op een tennisveld’) verkleuring van de urine door uraten (kristallen in de urine), die vooral bij weinig vochtintake kan worden gezien, is onschuldig indien het kind verder levendig is en er geen andere klachten zijn.
Actie: Bij vaginaal bloedverlies na de tweede levensweek moet men verwijzen. Er kan dan sprake zijn van een infectie, tumor of trauma.

Kleur en grootte scrotum
Het scrotum van een mannelijke pasgeborene is relatief groot en bij een stuitligging of bij een voorbijgaande hydrocele (waterbreuk) nog groter. Het scrotum van negroïde kinderen is relatief donker van kleur ten opzichte van de rest van de huid, die pas later zijn definitieve kleur krijgt.

Hydrocele
Bij een hydrocele is de lies of het scrotum (de balzak) gezwollen door een toename van vocht rondom de testis. Een zwelling door een hydrocele kan groot of klein zijn, kan in de loop van de dag in grootte wisselen en voelt zacht aan. Een hydrocele behoeft meestal geen behandeling en verdwijnt meestal in het eerste levensjaar.
Actie: Bij een hydrocele na het eerste levensjaar moet men verwijzen.

Liesbreuk
Bij een liesbreuk is de lies of het scrotum (de balzak) gezwollen door een darmlis die zich in het lieskanaal bevindt. Een liesbreuk is te herkennen aan een zwelling in de liesstreek, vaak is deze reponibel (‘terug te duwen’ de buikholte in). De zwelling kan in de loop van de dag in grootte wisselen, kan soms ook volledig afwezig zijn en zal over het algemeen zacht en elastisch aanvoelen.
Actie: Bij een liesbreuk moet men verwijzen. Bij verdenking op een beklemde breuk (de zwelling is dan pijnlijk en niet reponibel) is spoed vereist.

Ligging testes
De testes zijn meestal op een leeftijd van 35 weken ingedaald. Bij 30% van de prematuren zijn de testes daarom bij de geboorte nog niet scrotaal. Bij 3,5% van de op tijd geboren jongens zijn de testes niet in het scrotum ingedaald. Als de testes bij de geboorte niet zijn ingedaald, volgt indaling meestal nog in de eerste 3 maanden (Kliegman, 2011). Doordat de cremasterreflex (waarbij de testis door de cremasterspier omhoog wordt getrokken) afwezig of niet zo actief is de eerste maanden, is dit een goed moment om de ligging van de testes vast te leggen. Na het eerste jaar is de cremasterreflex zo sterk dat testes gemakkelijk naar boven kunnen worden getrokken. Dit noemt men retractiele testes. Het regelmatig controleren en duidelijk noteren van de testesligging in het Digitaal Dossier JGZ is belangrijk om bij latere problematiek te kunnen achterhalen hoe de testesligging in het verleden is geweest. De JGZ-richtlijn 'Niet-scrotale testis’ geeft handvatten voor de JGZ hoe te handelen als de testis niet (goed) is ingedaald.

Penis
De voorhuid is strak en de binnenlaag van de voorhuid vormt nog een geheel met de buitenlaag van de eikel. Erectie van de penis komt ook in de eerste weken na de geboorte regelmatig voor.

Plaats urethra (plasbuis)
Bij ongeveer 1 op de 200 à 300 jongens komt de urethra niet op de top van de eikel uit, maar lager op de eikel (glandulaire hypospadie) of penis (peniele hypospadie), soms zelfs in het scrotum (scrotale hypospadie). Vaak is de penis ook in meer of mindere mate gekromd. Zeldzamer is de epispadie (1 op de 112.000 jongens en 1 op de 400.000 meisjes), waarbij de urethra boven op de penis uitkomt of bij meisjes te veel naar voren ligt (Kliegman, 2011). Bij epispadie is de penis vaak kort en naar boven gekromd, bij meisjes is de clitoris dan gespleten. Een epispadie of een ernstige hypospadie kan een aanwijzing zijn voor een abnormale geslachtsontwikkeling (zie ‘onduidelijk of ambigu genitaal’) of virilisatie (vermannelijking van een meisje).
Actie: Bij een hypospadie of epispadie dient voor de leeftijd van 6 maanden verwezen te worden, dit kan rechtstreeks naar de specialist (kinderarts, kinderuroloog of kinderchirurg) met kennisgeving aan of na overleg met de huisarts.

Onduidelijk of ambigu genitaal/disorders of sex development (DSD)
Soms zijn de uitwendige geslachtsorganen van een pasgeborene niet duidelijk mannelijk of vrouwelijk, dit wordt ook wel een ambigu genitaal of intersex genoemd. Dit wordt meestal kort na de geboorte door de verloskundige of kinderarts ontdekt. De JGZ zal dit niet vaak als eerste zien, meestal is nader onderzoek of een behandeling al gestart. Het adrenogenitaal syndroom (AGS, een stoornis in de bijnieren) is de meest voorkomende oorzaak. De prevalentie van AGS is 1 : 10.000 tot 1 : 20.000 pasgeborenen. Bij een meisje met AGS kunnen de schaamlippen door ernstige virilisatie het aspect van een scrotum hebben, waarin dan natuurlijk geen testes voelbaar zijn. Bij een jongen met AGS kan het scrotum donker van kleur zijn (hyperpigmentatie).
Actie: Bij een onduidelijk geslacht dient met spoed verwezen te worden naar een centrum met een endochirurgisch team voor DSD, voor verder onderzoek en zo nodig behandeling.


Lichamelijke verschijnselen (na de eerste weken)

Borstontwikkeling bij peuters (2-3 jaar)
Geïsoleerde borstontwikkeling noemt men premature thelarche. Premature thelarche kent twee leeftijdspieken: een rond de leeftijd van 2 jaar en een op de leeftijd van 6 tot 8 jaar. De oorzaak is niet duidelijk. Mogelijk is deze gelegen in een late onderdrukking van de hypothalamus-hypofysaire-gonadale as (HHG-as) bij de peuter of in een vroege activatie van die as (vanaf 6 jaar) (zie bijlage 2). Bij de peuter moet het innemen van oestrogenen, bijvoorbeeld het innemen van anticonceptie van de moeder door het kind (als ‘snoepjes’), worden uitgesloten (door uitvragen aan moeder en zo nodig bloedonderzoek). Klinisch ziet men een geïsoleerde fluctuerende borstontwikkeling die niet progressief is en juist in de tijd afneemt. Bij premature thelarche is er geen versnelde lengtegroei. De borstgroei kan blijven bestaan tot de leeftijd van een jaar of 5 (Kliegman, 2011). Dit kan beschouwd worden als een normale variant binnen de fysiologie van de gonadale as (Delemarre-van der Waal, 2006).
Actie: Op basis van expertopinie wordt aanbevolen om de groei en borstontwikkeling van deze meisjes een keer per (half) jaar te controleren; dit kan bij de jeugdarts, verpleegkundig specialist of bij de huisarts. Er dient te worden verwezen wanneer er bijkomende verschijnselen zijn zoals haargroei (pubes- of okselbeharing) of toegenomen lengtegroei, of bij progressief toenemende borstgroei (Kliegman, 2011). Dit kan wijzen op een vroegtijdige puberteit. De kinderarts zal een botleeftijd bepalen. Zo nodig zal er verder onderzoek gedaan worden, zoals hormoonbepalingen in het bloed.

Verkleving van de schaamlippen
Bij verkleving van de schaamlippen (ook wel synechia genoemd), zijn de binnenste schaamlippen (labia minora) – gedeeltelijk – aan elkaar verkleefd, van vlak onder de clitoris tot aan de fourchette (het dorsale eind van de vulva). Dit kan voorkomen bij meisjes onder de 6 jaar. De prevalentie is niet bekend. Het wordt verklaard door een (fysiologische) verminderde hoeveelheid/activiteit van oestrogeen bij kinderen in deze leeftijdsfase (Kliegman, 2011). Verkleefde schaamlippen zijn vaak asymptomatisch maar kunnen soms klachten geven, zoals moeilijkheden bij het plassen, recidiverende urineweginfecties of vulvovaginitis (hierbij zijn er klachten als roodheid, jeuk, irritatie en afscheiding uit de vagina). Bij asymptomatische verkleving kan afgewacht worden tot de oestrogeenproductie op gang komt in de puberteit, eventueel kan vaseline worden gebruikt. Bij verklevingen op traumatische basis, zoals na seksueel misbruik, is het aspect van de adhesies vaak anders. Het contactvlak hoeft dan niet in de mediaanlijn te liggen. De adhesies zijn doorgaans minder uitgebreid en onregelmatiger dan bij niet-traumatische verklevingen. Vaak is er sprake van roodheid van het omgevende weefsel, die bij de asymptomatische adhesies juist niet gevonden wordt (Lubsen-Brandsma, 2003).
Actie: Wanneer verkleefde schaamlippen gepaard gaan met klachten zoals recidiverende urineweginfecties of vulvovaginitis, wordt verwezen naar de huisarts. Dit kan door de huisarts behandeld worden met oestrogeencrème of corticosteroïdecrème gedurende 2 tot 6 weken. In de meeste gevallen helpt dat goed. Recidieven kunnen worden voorkomen door Lanette-vaselinezalf FNA (Kliegman, 2011). Chirurgische behandeling van de verkleving is zelden nodig. Bij vermoeden van seksueel misbruik als mogelijke oorzaak van de verklevingen dient te worden overlegd met een AMK-arts. De JGZ-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling dient dan gevolgd te worden.

Nauwe voorhuid (fysiologische phimosis)
Bij de geboorte zijn voorhuid en eikel nog een geheel. Een phimosis in de eerste jaren is dan ook fysiologisch. In de eerste levensjaren treedt een splijting op en raakt de voorhuid los van de eikel. Op 3-jarige leeftijd kan bij een groot deel van de onbesneden jongetjes de voorhuid teruggetrokken worden, op 6-jarige leeftijd bij bijna alle kinderen. Tot de leeftijd van 10 jaar kan een phimosis echter nog steeds fysiologisch zijn (Kliegman, 2011). Tot die tijd (dus ook bij pasgeborenen) is de zorg voor de voorhuid eenvoudig: er is geen speciale reiniging nodig, men moet er vooral van afblijven. In bad of met de douche kan de voorhuid voldoende schoongemaakt worden, deze hoeft hiervoor niet teruggetrokken te worden. Aan debris (smegma, witte substantie) onder de voorhuid hoeft geen aandacht geschonken te worden (Kliegman, 2011). Ook als de splijting volledig is, is terugschuiven niet altijd mogelijk. Het lijkt dan alsof er een te kleine opening in de voorhuid is. Beter kan de voorhuid naar voren worden getrokken om de werkelijke opening in de voorhuid te zien. Geforceerde manipulaties door bijvoorbeeld artsen of ouders aan de voorhuid worden ontraden: er kunnen littekens ontstaan, die juist tot pathologische phimosis kunnen leiden. De jongen kan zelf voelen wanneer manipulaties pijnlijk zijn en zal zelf spelenderwijs zijn voorhuid (tot de pijngrens) leren oprekken. Meestal is de phimosis fysiologisch en kan men afwachten, de opening zal toenemen tot volwassen grootte op ongeveer het 17e jaar (Eekhof, 2011). De phimosis is pathologisch wanneer de opening te klein is om urine ongehinderd te laten passeren. Dit is zelden aangeboren en ontstaat door een fibrotische ring na een doorgemaakte ontsteking van de eikel (balanitis) (Van der Heijden, 2005). Een aanwijzing voor een pathologische phimosis kan maar hoeft iet te zijn: het opbollen van de ruimte tussen voorhuid en eikel bij het plassen. Het eenmalig doormaken van een ontsteking van de eikel zonder littekenvorming is geen indicatie voor een besnijdenis en een slurfvormige voorhuid evenmin. Het is mogelijk dat een nauwe voorhuid problemen op gaat leveren bij seksuele activiteit, dit hoeft echter niet het geval te zijn. Er kunnen problemen ontstaan als de voorhuid na de puberteit helemaal niet of slechts gedeeltelijk teruggeschoven kan worden of als de voorhuid bij een erectie afknellend werkt.
Actie: Geef, als er geen klachten zijn, uitleg aan de ouders over het natuurlijke beloop. Geef aan dat men het beste kan afwachten en dat de ouders er vooral van af moet blijven. Bij een phimosis met recidiverende balanitis, plasproblemen of pijnklachten dient te worden verwezen. Behandeling van een phimosis met corticosteroïdecrème versus placebo gaf een goed resultaat bij 90% van de gevallen (Lund, 2000). Bij klachten in/na de puberteit in verband met seksualiteit is verwijzing naar de huisarts nodig.

Jongensbesnijdenis
Jongensbesnijdenis vindt soms plaats vanuit sterk cultureel gewortelde gewoonten en religieuze redenen. Het moment waarop jongens besneden worden varieert. Marokkaanse jongens worden besneden tussen hun geboorte en hun vierde jaar, Turkse jongens tussen hun vijfde en tiende jaar en Joodse jongetjes op de achtste levensdag. De leeftijd waarop islamitische jongens uit andere landen besneden worden, kan anders zijn. In sommige Afrikaanse landen worden jongens besneden om de overgang naar de geslachtsrijpheid te vieren. De leeftijd ligt dan tussen de 10 en 15 jaar. De KNMG heeft in mei 2010 een standpunt over niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige jongens ingenomen. Hierin wordt beschreven dat er geen overtuigend bewijs is dat circumcisie in het kader van preventie of hygiëne zinvol of noodzakelijk is. Waarbij ook het ‘recht op zelfbeschikking’ wordt beschreven. Het standpunt van de KNMG is: ‘Mede in het licht van de complicaties die tijdens of na de circumcisie kunnen ontstaan, is circumcisie om redenen anders dan medisch-therapeutische niet te rechtvaardigen’.
Actie: Indien ouders besnijdenis overwegen, is het van belang meer uitleg te geven over de operatie en de mogelijke complicaties van besnijdenis, zoals: bloedingen, infecties, plasbuisvernauwing, paniekaanvallen en mogelijke complicaties op seksueel gebied, alsmede over de schending van de integriteit van het lichaam van het kind. Zie ook het KNMG-standpunt. De JGZ-professional wijst ouders die desondanks een besnijdenis willen laten uitvoeren op erkende centra in Nederland. Verwijzing vindt plaats bij complicaties ten gevolge van jongensbesnijdenis (KNMG, 2010).

Meisjesbesnijdenis
Meisjesbesnijdenis wordt ook wel vrouwelijke genitale verminking genoemd (VGV). In Nederland komt meisjesbesnijdenis jaarlijks bij ongeveer 50 meisjes voor. Waarschijnlijk is dit een onderschatting. Zo kunnen meisjes woonachtig in Nederland bijvoorbeeld besneden worden in het land van herkomst tijdens een vakantie. VGV komt in veel Afrikaanse landen (Ethiopië, Egypte, Somalië, Soedan en Sierra Leone) en enkele Aziatische landen voor. De meisjes worden besneden tussen hun 4e en 12e jaar. In een land waar veel vrouwen besneden zijn, wordt besnijdenis niet als verminking gezien of als negatief beoordeeld. De gevolgen voor de gezondheid zijn echter ernstig: menstruatieklachten, chronische buikpijn, depressie, moeilijk of pijnlijk plassen. Als de clitoris is weggehaald, kan het meisje op latere leeftijd soms niet meer genieten van seks. Ook een bevalling kan door besnijdenis problemen opleveren. Meisjesbesnijdenis is verboden en strafbaar in Nederland (en diverse andere landen). Het wordt als een vorm van mishandeling gezien. In het Wetboek van Strafrecht valt het onder opzettelijke mishandelingsdelicten of onder het onbevoegd uitoefenen van geneeskunde.
Actie: De JGZ maakt het onderwerp bespreekbaar tijdens diverse contactmomenten als primaire preventie. Voor meer informatie zie het Standpunt Preventie van Vrouwelijke Genitale Verminking door de Jeugdgezondheidszorg (Pijpers, 2010).

Indien een JGZ-professional betrokken is bij een meisje bij wie een VGV is uitgevoerd, is het van belang na te vragen of er klachten zijn en zo nodig te verwijzen voor lichamelijke of psychische hulpverlening. Ook is het belangrijk om voorlichting te geven over mogelijke klachten en waar dan hulp te krijgen is. Conform de Meldcode Kindermishandeling van de KNMG wordt ook gemeld bij het AMK bij signalering van VGV. Tevens moet er aandacht besteed worden aan (jongere) zusjes in het gezin. Meisjes kunnen (afhankelijk van de ernst van de ingreep) tot maximaal hun 38e jaar aangifte doen van meisjesbesnijdenis.

Niet-scrotale testis (aangeboren of verworven)

Hiervoor wordt verwezen naar de JGZ-richtlijn Niet-scrotale testis. De niet-scrotale testis (NST) is gedefinieerd als een testis die niet in een stabiele ligging onder in het scrotum (balzak) is te krijgen tijdens het lichamelijk onderzoek. Andere gehanteerde benamingen voor NST zijn: cryptorchisme, niet-ingedaalde testis en maldescensus testis. Van de aangeboren (congenitale) vorm is sprake wanneer de testis vanaf de geboorte niet volledig is ingedaald. Als de testis bij de geboorte wél normaal ingedaald was, maar op een later moment niet meer volledig stabiel onder in het scrotum is te brengen, wordt gesproken van een verworven NST.
Actie: In elk geval de eerste zes maanden de testesligging controleren en duidelijk noteren. Daarna controle op indicatie voor verworven vormen. Voor verwijscriteria wordt verwezen naar de JGZ-richtlijn Niet-scrotale testis.

Hydrocele: Zie Lichamelijke verschijnselen: pasgeborenen
Liesbreuk: Zie Lichamelijke verschijnselen: pasgeborenen

Seksuele gevoelens
Er is nauwelijks onderzoek bekend of uitgevoerd naar seksuele gevoelens bij kinderen tot 6 jaar. Vanuit ethisch oogpunt wordt onderzoek rondom seksuele gevoelens bij jonge kinderen niet gestimuleerd. Onderzoek dat zicht geeft op mogelijke seksuele gevoelens bij jonge kinderen, kan ongewenste maatschappelijke gevolgen hebben. Zo kan seksueel misbruik – vanuit het perspectief van de misbruiker – mogelijkerwijs goedgepraat worden als er sprake is van seksuele gevoelens bij het kind. Ook schieten onderzoeksmethoden tekort. Onderzoek naar seksuele gevoelens bij 0- tot 6-jarigen bestaat vooral uit observatie en retrospectief onderzoek.

Seksuele opwinding
De onderzoeker Galenson observeerde in 1990 onder kinderen vanaf 15 tot 19 maanden uitingen van seksuele opwinding, in de vorm van blozen, zweten en een verhoogde ademhaling (Galenson, 1990). Op basis van dit onderzoek kan gesteld worden dat seksuele opwinding onder kinderen vanaf 15 maanden voor kan komen. Ook blijkt dat kinderen vanaf 4 jaar gevoelens van verliefdheid kunnen omschrijven (De Graaf, 2003). Andere onderzoeken over seksuele gevoelens gaan over kinderen vanaf 6 jaar.
Actie: De JGZ-professional dient ouders zo nodig te vertellen dat uitingen van seksuele opwinding bij kinderen vanaf 15 maanden voor kunnen komen en dat deze opwinding deel uitmaakt van een gezonde seksuele ontwikkeling.

Seksuele beelden
Over de confrontatie met seksuele beelden en beelden van seksuele opwinding (in het echt en via de media) is onder jonge kinderen (0 tot 6 jaar) nog weinig bekend. De verwachting is echter dat peuters en kleuters seksueel getinte beelden anders interpreteren dan volwassen, omdat ze nog geen duidelijk referentiekader gevormd hebben over seksualiteit en seksuele opwinding. Verwacht wordt dat jonge kinderen seksuele opwinding of seksueel getinte beelden als ruzie of agressie interpreteren (Nikken, 2007). Ouders kunnen hierin een opvoedende rol spelen, door het kind een kader te bieden en uit te leggen wat het gezien heeft (bijvoorbeeld als het kind ouders per ongeluk heeft zien vrijen), om zo onnodige angstgevoelens te voorkomen.
Actie: De JGZ-professional dient ouders zo nodig te vertellen dat jonge kinderen seksuele beelden nog niet goed kunnen interpreteren. Ouders kunnen het kind een kader bieden en op een leeftijdsadequate manier uitleggen wat het kind gezien heeft.

Seksueel gedrag

Aanraken van eigen geslachtsdelen
Het onwillekeurig aanraken van geslachtsdelen komt vaak voor bij pasgeboren jongens (6 tot 8 maanden) en meisjes (8 tot 11 maanden) en is soms al zichtbaar in de baarmoeder (De Graaf, 2007). Meisjes raken de eigen geslachtsdelen vaak iets later en iets minder frequent aan dan jongens (De Graaf, 2007). Bij mannelijke foetussen zijn vanaf 26 weken erecties waargenomen (De Graaf, 2004). Tot 6 jaar komt het thuis aanraken van geslachtsdelen bij 97% van de jongens en 96% van de meisjes voor (De Graaf, 2004). Het aanraken van de eigen geslachtsdelen onder 0- tot 6-jarigen behoort tot een gezonde seksuele ontwikkeling en is niet schadelijk voor het kind.
Actie: De JGZ-professional dient ouders zo nodig te vertellen dat het aanraken van de eigen geslachtsdelen vaak voorkomt en niet schadelijk is voor de ontwikkeling van een kind. Jonge kinderen ontdekken hun lichaam en dus ook hun geslachtsdelen. Ze leren zo spelenderwijs hun eigen lichaamsdelen kennen en ervaren ze wat zij prettig en niet prettig vinden.

Stimuleren van eigen geslachtsdelen
Doelgerichte (ritmische) stimulatie van geslachtsdelen komt bij kinderen vanaf 1 jaar voor. De motoriek is dan voldoende ontwikkeld om geslachtsdelen doelgericht te stimuleren (De Graaf, 2004). Het stimuleren van geslachtsdelen met de hand komt bij 57% van de jongens en 37% van de meisjes tot 6 jaar voor (De Graaf, 2003). Sommige kinderen (tot 6 jaar) gebruiken een voorwerp voor de stimulatie (12% van de jongens en 20% van de meisjes) (De Graaf, 2003). Stimulatie van geslachtsdelen bij kinderen onder de 6 jaar is veelvoorkomend seksueel gedrag en hoeft niet afgeleerd te worden, zolang er geen sprake is van zelfbeschadiging, pijn of excessieve stimulatie, afhankelijk van de plek waar dat gebeurt. Stimulatie van de eigen geslachtsdelen kan ook voorkomen in bijzijn van anderen (zie ook ‘Seksueel spel: contact tussen kinderen’). Ouders kunnen hun kinderen vanaf 2 à 3 jaar leren dat het stimuleren van de eigen geslachtsdelen in het bijzijn van anderen niet in elke situatie wenselijk of acceptabel is.
Actie: Stimulatie van de eigen geslachtsdelen komt voor op de leeftijd van 0 tot 6 jaar. Jonge kinderen ontdekken door het aanraken van hun eigen geslachtsdelen hun seksuele gevoelens. De JGZ-professional dient ouders zo nodig te vertellen dat dit veelvoorkomend gedrag is, bij een gezonde seksuele ontwikkeling hoort en niet schadelijk is.

Actie bij zelfbeschadiging. Ouders dienen het gedrag af te leren als het kind gebruikmaakt van voorwerpen voor stimulatie (bijvoorbeeld door het inbrengen van kralen of voorwerpen in vagina of anus) met het risico op zelfbeschadiging, bijvoorbeeld schade aan de vagina of anus (zie thema Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk).

Actie bij veelvuldige stimulatie. Veelvuldige stimulatie van de eigen geslachtsdelen komt voor en is niet schadelijk, tenzij het de ontwikkeling verstoort of remt. Ouders dienen het gedrag dan bij te sturen. Jonge kinderen zullen niet na één keer bijsturen het gewenste gedrag vertonen. De JGZ-professional dient ouders handvatten te geven voor seksuele opvoeding (zie thema Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk). Veelvuldige stimulatie van de eigen geslachtsdelen kán een aanwijzing zijn voor verwaarlozing of een symptoom van seksueel misbruik. Dit is nooit het enige symptoom, er is altijd een samenhang met andere symptomen. De JGZ-professional volgt bij vermoedens van seksueel misbruik of verwaarlozing de JGZ-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling.

Interesse in geslachtsdelen van anderen
Vanaf de leeftijd van 13 maanden tonen kinderen interesse in de mannelijke geslachtsdelen van anderen en vanaf 17 maanden in de vrouwelijke geslachtsdelen van anderen. De interesse is meestal in eerste instantie gericht op ouders, broers en/of zussen en later ook op andere kinderen (De Graaf, 2007). Vanaf 2-jarige leeftijd uit deze interesse zich in het bekijken van blote mensen en het laten zien van de eigen geslachtsdelen aan anderen (De Graaf, 2003). Dit gedrag en deze interesse nemen tot het zesde jaar nauwelijks af (De Graaf, 2007). De interesse in de geslachtsdelen van anderen maakt deel uit van een gezonde seksuele ontwikkeling en loopt synchroon met de genderidentiteitsontwikkeling. Jongens en meisjes onderzoeken vanaf 2-jarige leeftijd tot welke sekse ze behoren (De Graaf, 2007). Ouders kunnen hier vragen over hebben.
Actie: De JGZ-professional dient ouders zo nodig te vertellen dat het bekijken van blote mensen en laten zien van eigen geslachtsdelen aan anderen deel uitmaakt van een gezonde seksuele ontwikkeling en niet schadelijk is. Ouders kunnen hun kinderen vanaf ongeveer 2- à 3-jarige leeftijd leren dat het laten zien van de eigen geslachtsdelen aan anderen niet in elke situatie wenselijk of acceptabel is. Jonge kinderen zullen niet direct na één keer bijsturen het gewenste gedrag vertonen. De JGZ-professional vindt in hoofdstuk 3 aanvullende handvatten voor het ondersteunen van ouders in de seksuele opvoeding.

Casus ‘aanraken van andermans geslachtsdelen’
‘C (leeftijd 2 jaar) had voor de eerste keer haar vaders penis opgemerkt. Het was ’s ochtends in de badkamer en haar vader had geen pyjama aan. C wees naar zijn penis en vroeg: ‘Pappa is?’ Haar vader zei dat het een piemel was. Daarna wilde C weten wat je daarmee doet. Haar vader zei dat er plas uit komt. Daarna wilde ze de penis aanraken. Dat mocht en C vond het gek aanvoelen. Ze was heel voorzichtig, eigenlijk veel voorzichtiger dan wanneer ze iets anders onderzocht. In de dagen erna vond steeds ongeveer dezelfde interactie plaats. Na enkele dagen verdween de interesse weer.’

De casus laat zien dat seksueel gedrag van kinderen onschuldig kan zijn, maar hen wel kwetsbaar kan maken. Tegelijkertijd is het voor volwassenen – zoals de vader in deze casus – vaak ingewikkeld om te bepalen waar de grens ligt. De JGZ-professional kan ouders hier over voorlichten en adviseren. Lees voor advies verder bij ‘Aanraken van andermans geslachtsdelen’.


Aanraken van andermans geslachtsdelen
De interesse in eigen en andermans geslachtsdelen uit zich vanaf de leeftijd van 2 tot 6 jaar bij 29% van de Nederlandse jongens (2-6 jaar) en 38% van de Nederlandse meisjes (2-6 jaar) in het aanraken van andermans geslachtsdelen (De Graaf, 2007) en bij 74% van de Nederlandse jongens en 80% van de Nederlandse meisjes in het aanraken van borsten (De Graaf, 2004). Ook dit gedrag is veelvoorkomend en behoort tot de seksuele ontwikkeling.
Actie: De JGZ-professional dient ouders te vertellen dat het aanraken van andermans geslachtsdelen (van ouders, broers/zussen of andere kinderen) veelvoorkomend seksueel gedrag is. Ouders hoeven zich geen zorgen te maken, de grens wordt bepaald door wat de ouder acceptabel of normaal vindt. De JGZ-professional vraagt door om feitelijk gedrag te achterhalen (zie voor verwijscriteria ‘Seksueel spel: contact tussen kinderen’).

Seksueel spel: contact tussen kinderen
Seksueel contact tussen kinderen onderling wordt ook wel seksueel spel genoemd en komt voor vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar (De Graaf, 2004; De Graaf, 2007). In het spel tussen kinderen speelt fantasie vaak een grote rol. Een bekend voorbeeld is doktertje spelen. Seksueel spel wordt bij 53% van de 2- tot 5-jarigen in België geobserveerd en bij 55% van de Nederlandse (0- tot 11-jarige) jongens en 65% van de Nederlandse (0- tot 11-jarige) meisjes. Vanaf de leeftijd van ongeveer 4 jaar speelt dit spel zich vaker buiten het gezichtsveld van volwassenen af (De Graaf, 2007). Over het algemeen draagt seksueel spel tussen kinderen bij aan een gezonde genderidentiteitsontwikkeling, de ontwikkeling van een gezond lichaamsbeeld en lichaamsbesef. Tongzoenen, het imiteren van geslachtsgemeenschap en het met de mond aanraken van andermans geslachtsdelen wordt onder jonge kinderen niet vaak geobserveerd (De Graaf, 2003), maar dit gedrag hoeft niet schadelijk te zijn.
Acties:

1. Voorlichting, advies en preventie

  • De JGZ-professional dient ouders zo nodig te vertellen dat seksuele spelletjes tussen kinderen onderling veel voorkomen en bijdragen aan een gezonde seksuele ontwikkeling, een gezond lichaamsbeeld en lichaamsbesef. De JGZ-professional kan ouders handvatten geven voor seksuele opvoeding (zie thema Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk).

2. Seksuele opvoeding, bijsturen en begrenzen

Jonge kinderen zullen ook op seksueel gebied zich verder ontwikkelen en grenzen aftasten. Ouders hoeven zich dan niet direct zorgen te maken. Ouders kunnen gedrag bijsturen: door het te benoemen, te begrenzen en uit te leggen waarom ze begrenzen (Frans, 2010). Seksueel spel dient begrensd of afgeleerd te worden als er sprake is van groepsdruk (of een andere vorm van dwang of onvrijwilligheid), het spel een ander of het kind zelf pijn doet (het lijf beschadigt) en/of het seksuele spel niet met wederzijdse instemming plaatsvindt (Frans, 2010). Ook worden machtsmisbruik en ongelijkwaardigheid genoemd als criteria (de Graaf, 2007; Frans, 2010). Vormen van ongelijkwaardigheid zijn bijvoorbeeld: verschil in leeftijd, lichaamsgrootte of lengte, of verschil in intelligentie. Jonge kinderen zullen niet direct na één keer bijsturen het gewenste gedrag vertonen. De JGZ-professional dient ouders handvatten voor seksuele opvoeding te geven (zie thema Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk).

3. Verwijzen
De JGZ-professional verwijst door of schakelt de hulp in van een deskundige als een kind:

  • een ander kind/andere kinderen tijdens seksueel spel herhaaldelijk pijn blijft doen; 
  • seksueel expliciete gesprekken voert met anderen, waarbij sprake is van een groot leeftijdsverschil; 
  • herhaaldelijk voorwerpen in de anus of vagina steekt;
  • herhaaldelijk oraal contact heeft; 
  • herhaaldelijk pogingen doet tot geslachtsgemeenschap; 
  • én niet ontvankelijk is voor bijsturing door ouders.

Het gedrag is dan mogelijk een signaal voor onderliggende problematiek (Frans, 2010). In zo’n geval dienen gedragspatronen geobserveerd te worden en moet de betekenis van het gedrag geduid worden. Soms blijkt dat deze kinderen extra informatie nodig hebben of een andere aanpak, voordat het seksuele gedrag stopt. Ook kunnen ouders moeite hebben met het opvoeden of bijsturen van hun kind. Het is ook mogelijk dat aan het gedrag andere oorzaken ten grondslag liggen. Bijvoorbeeld een gedragsstoornis, een problematische gezinssituatie, (seksuele) kindermishandeling of verwaarlozing (Kaeser, 2000). De JGZ-professional verwijst de jongere door naar de ggz of een orthopedagoog, psycholoog of gedragstherapeut, afhankelijk van de onderliggende problematiek.

Ook verwijst de JGZ-professional door of schakelt de hulp in van een deskundige als het seksuele contact door een volwassene geïnitieerd wordt. Er is dan sprake van seksuele grensoverschrijding (De Graaf, 2004; De Graaf, 2005). Zie voor signalen van (seksuele) kindermishandeling de JGZ-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling.

Ontwikkeling van genderidentiteit
De ontwikkeling van de genderidentiteit is een doorlopend proces vanaf de geboorte. Het is het socialisatieproces van kinderen tot jongen of meisje (Martin, 2010), waarbij opvoeding, omgevingsfactoren én biologische factoren een grote rol spelen.

Genderspecifieke ontwikkeling
Al voor het eerste jaar blijken baby’s verschillen tussen mannen en vrouwen te kunnen zien (De Graaf, 2004). Vanaf het tweede jaar ontwikkelt zich een besef van een eigen genderidentiteit (De Graaf, 2004; Martin, 2010). Jongens en meisjes worden vanaf de geboorte door ouders en omgeving vaak genderspecifiek of genderstereotiep benaderd (De Graaf, 2004; Martin, 2010). Het ‘nadeel’ van genderstereotiep opgroeien is dat bij zowel jongens als meisjes bepaalde kanten onderontwikkeld blijven. Zo zouden meisjes bijvoorbeeld onvoldoende kunnen leren om zich assertief op te stellen of het initiatief te nemen. En jongens minder goed leren om over hun gevoel te praten of zich kwetsbaar op te stellen. Kinderen die in een genderconform gezin opgroeien, kunnen zich beperkt voelen in hun genderontwikkeling. De genderidentiteit van een kind kan zich uiten in zichtbaar jongensachtig en meisjesachtig gedrag; bijvoorbeeld door haardracht, kleding, voorkeur voor spelletjes en voorkeur voor speelgoed (De Graaf, 2004). Ook ontdekken kinderen op deze leeftijd dat de geslachtskenmerken van jongens en meisjes verschillen. Vanaf de leeftijd van ongeveer 4 jaar kunnen kinderen begrijpen dat hun gender constant is (De Graaf, 2004). Ze weten dan ook welk gedrag typisch ‘mannelijk’ of ‘vrouwelijk’ is. Kinderen zijn vanaf deze leeftijd erg normatief, rigide en stereotiep in hun reactie op mannelijk en vrouwelijk gedrag (De Graaf, 2004; Martin, 2010). Zo laat een onderzoek zien dat kinderen van deze leeftijd mannen die iets typisch ‘vrouwelijks’ doen, zich later herinneren als vrouw en vice versa (De Graaf, 2004). Ondanks het feit dat kinderen tot 6 jaar ook experimenteren met hun genderidentiteit, kunnen zij onderling negatief reageren op kinderen die geen genderspecifiek gedrag vertonen (De Graaf, 2004). Zoals bijvoorbeeld jongens die zich als meisjes kleden of andersom. Experimenteren met genderidentiteit hoort bij een gezonde genderidentiteitsontwikkeling en hoeft dus niet afgeleerd te worden. Wat als een ‘normale’ genderspecifieke ontwikkeling wordt gezien, verschilt per cultuur. Zo vormen in sommige culturen traditionele rolpatronen het uitgangspunt, waar in andere culturen feminisme en de seksuele revolutie voor een minder traditionele invulling van man-vrouwrolpatronen hebben gezorgd en genderdiversiteit meer wordt geaccepteerd. Ouders (en anderen in de omgeving) hebben er soms moeite mee als hun kind zich niet volgens de heersende gendernormen gedraagt. Mede hierdoor kunnen deze kinderen emotionele en sociale problemen ontwikkelen (Zucker, 2008).
Actie: De JGZ-professional dient ouders zo nodig te vertellen dat gendervariaties voorkomen binnen een gezonde seksuele ontwikkeling van 0- tot 6-jarigen (Peate, 2008). De JGZ-professional legt ouders uit dat het belangrijk is kinderen de ruimte te geven in hun genderidentiteitsontwikkeling, variatie in gendergedrag te accepteren en gevoelens serieus te nemen (Peate, 2008), om zo emotionele en sociale problemen te voorkomen. De JGZ-professional vindt in hoofdstuk 3 handvatten voor het bespreekbaar maken van gendervariaties in genderconforme gezinnen.

Actie bij extreem cross-gendergedrag. Pas als een kind én een sterke voorkeur voor atypisch genderrolgedrag vertoont én een afkeer heeft van het eigen gender én er duidelijke signalen zijn van onvrede met het eigen geslacht, wijst dit mogelijk op genderdysforie. Aan het begin van de puberteit zal duidelijk worden of er daadwerkelijk sprake is van genderdysforie. Bij een groot deel van de kinderen van 0 tot 6 jaar met atypisch genderrolgedrag verdwijnt dit gedrag vanzelf weer. Ouders kunnen met vragen of zorgen over extreem cross-gendergedrag/ mogelijke genderdysforie terecht op spreekuren bij het VUmc (hier is het enige genderteam voor kinderen en adolescenten). De JGZ wijst ouders op deze spreekuren bij vermoedens van genderdysforie.

Seksuele oriëntatie
De ontwikkeling van de seksuele identiteit is een doorlopend proces. De genderidentiteitsontwikkeling (zie Ontwikkeling van genderidentiteit) speelt hier een rol in. Aan het begin van de puberteit zal de seksuele voorkeur van een kind duidelijk worden. Experimenteren met genderidentiteit hoort bij een gezonde genderidentiteitsontwikkeling en hoeft niet afgeleerd te worden. Ouders (en omgeving) hebben er soms moeite mee als hun kind zich niet volgens de heersende genderrollen gedraagt. Mede hierdoor kunnen homo- of biseksuele kinderen emotionele en psychische problemen ontwikkelen.
Actie: De JGZ-professional vertelt ouders zo nodig dat gendervariaties voorkomen binnen een gezonde seksuele ontwikkeling (Peate, 2008). De JGZ-professional dient ouders uit te leggen dat het belangrijk is om een kind te ondersteunen, variatie in gendergedrag te accepteren en gevoelens serieus te nemen (Heatherington, 2008; Tharinger, 2000) om emotionele en sociale problemen te voorkomen.

 

 

Seksuele ontwikkeling van kinderen van 6 tot 12 jaar - (pre)puberteit

De seksuele ontwikkeling van kinderen van 6 jaar tot 12 jaar (de (pre)puberteit) beschrijft de lichamelijke ontwikkeling  en de psychosociale ontwikkeling van kinderen van 6 tot ongeveer 12 jaar (de start van de puberteit).

Lichamelijke verschijnselen
Vanaf de leeftijd van 6 jaar gaat de bijnier meer androgenen (mannelijke hormonen) produceren. Dit heet de adrenarche. Het mechanisme dat dit initieert is niet bekend. Er ontstaat geleidelijk aan schaambeharing (pubarche) en enige groeiversnelling. De pubarche is meestal het gevolg van de adrenarche (Delemarre-van der Waal, 2006). De adrenarche verloopt geleidelijk en meestal gelijktijdig met de andere puberteitskenmerken. De androgenen zorgen naast de pubesbeharing ook voor enige okselbeharing, het ontstaan van acne en een volwassen transpiratiegeur.

Nauwe voorhuid (fysiologische phimosis): Zie Nauwe voorhuid onder de kop Seksuele ontwikkeling van kinderen van 0-6 jaar.

Hydrocele: Zie Lichamelijke verschijnselen: pasgeborenen onder de kop Seksuele ontwikkeling van kinderen van 0-6 jaar.

Liesbreuk: Zie Lichamelijke verschijnselen: pasgeborenen onder de kop Seksuele ontwikkeling van kinderen van 0-6 jaar.

Premature pubarche
Er is sprake van een premature pubarche (vroegtijdige start groei schaamhaar) wanneer deze voorkomt bij jongens onder de 9 jaar en bij meisjes onder de 8 jaar (gemiddelde - 2 SD). Deze grens impliceert dat dit bij 2 procent van de kinderen voorkomt. Er is bij een geïsoleerde premature pubarche (in tegenstelling tot bij pubertas praecox) geen vergroting van de clitoris of de penis, er is geen borstontwikkeling aantoonbaar, het testisvolume is prepuberaal (minder dan 4 ml), er is geen gedragsverandering en geen uitgesproken groeiversnelling. De botleeftijd kan soms wat voorlopen. De puberteit treedt uiteindelijk op een normale leeftijd op. Meestal is bij het optreden van een premature adrenarche geen sprake van onderliggende pathologie. Er is een kleine kans op een androgeen producerende tumor of een ‘late onset’ adrenogenitaal syndroom dan wel bij jongens een vroegtijdig intreden van de puberteit. In het laatste geval zijn de testes ook vergroot (Delemarre-van der Waal, 2006).
Actie: Bij een snelle toename van de pubisbeharing in combinatie met duidelijke groeiversnelling kan er sprake zijn van pubertas praecox (zie aldaar) en dient te worden verwezen.

Premature thelarche: Zie hiervoor ook ‘Borstontwikkeling bij peuters (2-3 jaar)’ onder de kop Seksuele ontwikkeling van kinderen van 0-6 jaar.

Premature thelarche na het zesde jaar wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een vroege activatie van de HHG-as (Zie Achtergrondinformatie geslachtsontwikkeling).

Klinisch ziet men een geïsoleerde fluctuerende, niet-progressieve borstontwikkeling zonder versnelde lengtegroei of het ontstaan van pubes- of okselbeharing. Bij premature thelarche op deze leeftijd is het risico op pathologie (bijvoorbeeld pubertas praecox) groter dan bij peuters.
Actie: Men dient te verwijzen bij premature thelarche op deze leeftijd (Noordam, 2010).

Pubertas praecox
Soms is er sprake van het te vroeg intreden van de puberteit (Derksen-Lubsen, 2006). Bij meisjes is hier sprake van bij een menarche voor de 10e verjaardag en/of borstontwikkeling (M2) al dan niet met pubisbeharing (P2) voor de 8e verjaardag. Bij jongens bij penisgroei en/of testisgroei van 3 naar 4 ml en groter (G2) al dan niet met pubisbeharing voor de 9e verjaardag. Dit zijn de -2 SD-waarden van de normale variatie. Dat betekent dat 2% van de kinderen per definitie ‘te vroeg’ in de puberteit komt. Bij de meeste kinderen, met name bij meisjes, die ‘te vroeg’ puberteitskenmerken vertonen, is geen sprake van pathologie. De familieanamnese (puberteit ouders en broers/zussen) is van belang. Tevens zijn groeigegevens van groot belang, omdat een groeiversnelling in de richting van pathologie wijst.
Actie: Bij het optreden van puberteitsverschijnselen voor bovengenoemde leeftijden dient te worden verwezen. De kinderarts zal door lichamelijk onderzoek, het bepalen van de botleeftijd en een eventuele GnRH-test differentiëren tussen een ‘normaal’ vroeg intredende puberteit en andere problematiek.

Seksuele gevoelens
Er is nog weinig bekend over seksuele gevoelens en gevoelens van opwinding bij kinderen onder de 12 jaar. Beschikbaar onderzoek laat zien dat ook jonge kinderen seksuele gevoelens hebben en dat deze onder invloed van geslachtshormonen vanaf ongeveer 11 jaar meer volwassen vormen aannemen.

Schaamte voor naakt zijn
In verschillende observatiestudies zien ouders dat verlegenheid omtrent naakt zijn (rondlopen in blootje, uitkleden in bijzijn van anderen) met de leeftijd toeneemt (De Graaf, 2003; Van der Vlugt, 2012; WHO Regional Office for Europe, 2010). Schaamte voor naakt zijn hoeft niet bijgestuurd te worden. Ook kinderen hebben recht op privacy en juist door ze serieus te nemen, leren kinderen op jonge leeftijd dat ze hun grenzen mogen aangeven en dat deze gerespecteerd worden.
Actie: De JGZ-professional dient ouders te vertellen dat het respecteren van grenzen van kinderen rondom privacy en schaamte voor naakt zijn, bijdraagt aan de ontwikkeling van de weerbaarheid van hun kind.

Verliefde gevoelens
Eén Nederlands onderzoek geeft zicht op verliefde gevoelens van kinderen in de leeftijd van 8 en 9 jaar (De Graaf, 2003). De meeste kinderen van deze leeftijd kunnen gevoelens van verliefdheid beschrijven, omschrijven deze als een positief gevoel en zijn al eens verliefd geweest (De Graaf, 2003). Jonge kinderen tussen de 10 en 12 jaar kunnen zich voor het eerst bewust worden van verliefde gevoelens of seksuele aantrekkingskracht met betrekking tot iemand van hetzelfde geslacht (Tharinger, 2000).
Actie: De JGZ-professional vertelt ouders zo nodig dat kinderen op deze leeftijd verliefd kunnen zijn en dat seksuele oriëntatie kan verschillen.

Seksuele opwinding
Onderzoeken naar gevoelens van opwinding, aantrekkingskracht of seksuele fantasieën zijn vooral retrospectief van aard. Uitzondering is het Nederlandse onderzoek waarin kinderen van 8 en 9 jaar ‘lekkere’ en ‘spannende’ plekjes benoemen. De kinderen noemen hoofd en schouders het meest, geslachtsdelen werden veel minder genoemd (De Graaf, 2003; De Graaf, 2007). Alle ondervraagde kinderen konden op deze leeftijd ‘lekkere’ of ‘spannende’ plekjes op het lichaam aanwijzen (De Graaf, 2003; De Graaf, 2007). De ontdekking van deze lekkere of spannende plekjes maken deel uit van een gezonde seksuele ontwikkeling en een gezond lichaamsbesef. In Amerikaans retrospectief onderzoek wordt lichamelijke opwinding door jongens vanaf 10,8 jaar en door meisjes vanaf 13,4 jaar gerapporteerd (Hatfield, 1988). Sommige kinderen beleven voor hun 13e hun eerste orgasme (De Graaf, 2003). De bron van seksuele opwinding is bij jongens en meisjes verschillend. Bij meisjes ontstaat opwinding meer door lichamelijk contact, bij jongens meer door visuele stimulatie (De Graaf, 2003; De Graaf, 2007; Hatfield, 1988).
Actie: De JGZ-professional dient ouders te vertellen dat seksuele opwinding op deze leeftijd bij de gezonde seksuele ontwikkeling hoort (en niet ‘te vroeg’ is). De JGZ-professional dient ouders te vertellen dat de voorbereiding op de puberteit bij kinderen vanaf 8 en 9 jaar extra aandacht behoeft. Denk hierbij aan masturbatie bij jongens en meisjes, en zaadlozing en natte droom bij jongens.

Seksuele fantasieën
Jongens beginnen iets vroeger met seksueel fantaseren dan meisjes, namelijk op een leeftijd van 11,6 jaar. Meisjes zijn gemiddeld een jaar later (De Graaf, 2003; De Graaf, 2007). Jongens fantaseren ook vaker dan meisjes; zo blijkt dat onder 11- tot 13-jarigen 88% van de jongens ten opzichte van 77% van de meisjes weleens seksuele fantasieën heeft (De Graaf, 2003). Seksuele fantasieën kunnen zich bijvoorbeeld uiten in het aankleden van de slaapkamer met seksueel getinte posters of het wegdromen bij rolmodellen/idolen uit de media. Met name jongens zijn op deze leeftijd geïnteresseerd in seksueel getinte beelden.
Actie: De JGZ-professional dient ouders zo nodig te vertellen dat kinderen op deze leeftijd seksuele fantasieën kunnen hebben, deze veelvoorkomend zijn en deel uitmaken van een gezonde seksuele ontwikkeling. De JGZ-professional adviseert ouders dat mediaopvoeding op deze leeftijd nodig is. Ouders dienen kinderen uit te leggen dat beelden van seks in de media vaak vertekend zijn. De JGZ-professional vindt handvatten voor seksuele opvoeding (inclusief omgang met de seksueel getinte beelden in de media) in het thema Handvatten voor uitvoering van taken in de JGZ-praktijk.

Gevoelens na masturbatie
Sommige jongeren masturberen voor de puberteit. Onbekend is voor hoeveel Nederlandse jongeren dit geldt, maar in internationaal onderzoek variëren de percentages tussen de 21% (Australische meisjes) en 62% (Zweedse jongens) (De Graaf, 2013). Wel blijkt dat kinderen ook voor hun 12e jaar gevoelens van opwinding na masturbatie ervaren. Ze benoemen dat masturbatie natuurlijk en goed voelt en dat ze zich mal/giechelig voelen na masturbatie. Schuldgevoelens na masturbatie nemen bij jonge jongens amper toe, 9% van de jongens voelt zich schuldig na masturbatie op 6- tot 10-jarige leeftijd en 10% op 11- tot 12-jarige leeftijd. Onder meisjes nemen deze schuldgevoelens van 13% onder de 6- tot 10-jarigen toe tot 24% van de 11- tot 12-jarigen (De Graaf, 2003). Ook is een kleine daling waar te nemen omtrent het zich mal/giechelig voelen na masturbatie (De Graaf, 2003). De mate van opwinding na masturbatie stijgt bij zowel jongens als meisjes vanaf het 11e jaar (De Graaf, 2003).
Actie: De JGZ-professional dient ouders zo nodig te vertellen dat seksuele gevoelens tijdens of na masturbatie met de leeftijd toenemen en onderdeel uitmaken van een gezonde seksuele ontwikkeling. Jonge kinderen ontdekken hun seksuele gevoelens en wat ze prettig of niet prettig vinden.


Seksueel gedrag

Masturbatie
Het stimuleren van de eigen geslachtsdelen komt voor vanaf de leeftijd van 1 jaar en hoort bij een gezonde seksuele ontwikkeling. Kinderen ontdekken door het aanraken van hun eigen geslachtsdelen hun seksuele gevoelens. Ze kunnen daardoor zicht krijgen op wat ze prettig of niet prettig vinden. Ervaring met masturbatie neemt toe met de leeftijd (De Graaf, 2012). Jonge kinderen kunnen leren dat masturbatie privé is en niet in elke situatie en omgeving wenselijk of acceptabel. Jonge kinderen zullen niet direct na één keer bijsturen het gewenste gedrag vertonen.
Actie: De JGZ-professional geeft ouders betrouwbare informatie over masturbatie. Stimulatie van de eigen geslachtsdelen bij kinderen tussen de 6 en 12 jaar is veelvoorkomend seksueel gedrag en hoort bij de gezonde seksuele ontwikkeling.
Actie bij zelfbeschadiging: Ouders dienen het gedrag af te leren als het kind gebruikmaakt van voorwerpen voor stimulatie (bijvoorbeeld door het inbrengen van kralen of voorwerpen in vagina of anus) met het risico op zelfbeschadiging, zoals mogelijke schade aan de vagina of anus (zie themaHandvatten voor uitvoering van taken in de JGZ-praktijk).
Actie bij excessieve stimulatie: Veelvuldige stimulatie van de eigen geslachtsdelen komt voor en is niet schadelijk, tenzij een kind dagelijks meerdere malen per dag gedurende een periode langer dan zes achtereen gesloten maanden masturbeert én dit gedrag de ontwikkeling van het kind dusdanig verstoort dat het niet meer aan het dagelijks leven deel kan nemen (Kuzma, 2008). De JGZ-professional verwijst dan door voor verder onderzoek naar een andere vorm van hulpverlening (zoals een psycholoog of seksuoloog).

Seksueel gedrag tussen kinderen onderling
In Zweeds onderzoek geeft 67% van de onderzochte meisjes aan dat ze tussen hun 6e en 10e jaar een of andere vorm van vrijwillig seksueel contact (zie voor specificatie van gedrag Tabel 1) met andere kinderen gehad hebben. 74% van de onderzochte meisjes geeft aan hier ervaring mee te hebben tussen hun 11e en 12e levensjaar, voor jongens geldt dit voor respectievelijk 61% en 76% (De Graaf, 2007). Seksuele ervaringen, seksueel gedrag of seksueel contact met anderen komt voor het twaalfde jaar voor tussen kinderen onderling, met vriendjes of vriendinnetjes van hetzelfde of het andere geslacht en met familieleden (broers/zussen, neven/nichten) (De Graaf, 2003; De Graaf, 2007). De start van de puberteit brengt bij kinderen van 11 tot 12 jaar daarnaast een toename van seksueel gedrag als zoenen en knuffelen met zich mee (40% jongens/46% meisjes) (De Graaf, 2007).

Acties:

  • Voorlichting, advies en preventie

De JGZ-professional dient ouders te vertellen dat seksueel gedrag tussen kinderen onderling (zie Tabel 1) veel voorkomt en zich steeds vaker buiten het gezichtsveld van volwassenen afspeelt. Seksueel spel is veelvoorkomend seksueel gedrag en draagt bij aan een gezonde seksuele ontwikkeling, een gezond lichaamsbeeld en lichaamsbesef. Ouders hoeven zich hier geen zorgen over te maken.

  • Bijsturen: seksuele opvoeding

Vaginale, anale en orale geslachtsgemeenschap komt weinig voor onder kinderen van 6 tot 12 jaar (De Graaf, 2003; De Graaf, 2004; De Graaf, 2007). Ook het stoppen van een voorwerp in de vagina of anus van een ander kind komt op deze leeftijd minder vaak voor dan op de leeftijd van 0 - 6 jaar (De Graaf, 2003; De Graaf, 2004; De Graaf, 2007). Seksueel gedrag wat niet veel voorkomt hoeft niet per definitie zorgelijk te zijn. Ouders kunnen dit gedrag bijsturen door het te benoemen, te begrenzen en uit te leggen waarom ze het begrenzen (Frans, 2010). De JGZ-professional dient ouders handvatten te geven voor seksuele opvoeding (zie thema Handvatten voor uitvoering van taken in de JGZ-praktijk).

Seksueel spel dient daarnaast begrensd of afgeleerd te worden als er sprake is van dwang of onvrijwilligheid, het spel niet met wederzijdse instemming plaatsvindt, het spel een ander of het kind zelf pijn doet en/of er sprake is van machtsmisbruik of ongelijkwaardigheid (De Graaf, 2007; Frans, 2010). Vormen van ongelijkwaardigheid zijn bijvoorbeeld: verschil in lichaamsgrootte of lengte, verschil in leeftijd of verschil in intelligentie. Jonge kinderen zullen niet direct na één keer bijsturen het gewenste gedrag vertonen. De JGZ-professional dient ouders handvatten voor seksuele opvoeding te geven (zie thema Handvatten voor uitvoering van taken in de JGZ-praktijk).

  1. Verwijzing

De JGZ-professional verwijst ouder en kind door naar een andere vorm van hulpverlening als een kind:

  • een ander kind/andere kinderen tijdens seksueel spel herhaaldelijk pijn blijft doen; 
  • herhaaldelijk niet veelvoorkomend gedrag vertoont; 
  • herhaaldelijk seksueel expliciete gesprekken voert met anderen, waarbij sprak is van een groot leeftijdsverschil;
  • herhaaldelijk voorwerpen in de anus of vagina blijft steken; 
  • herhaaldelijk geslachtsdelen met de mond aanraakt; 
  • herhaaldelijk onder (groeps)druk anderen dwingt mee te doen aan seksspelletjes;
  • (poging tot) geslachtsgemeenschap en/of anaal contact heeft met leeftijdsgenoten/jongere kinderen;

én niet ontvankelijk is voor bijsturing door ouders.

Het gedrag is dan mogelijk een signaal voor onderliggende problematiek (Frans, 2010). In zo’n geval dienen gedragspatronen geobserveerd te worden en moet de betekenis van het gedrag geduid worden (Frans, 2010). Het is mogelijk dat aan het gedrag andere oorzaken ten grondslag liggen, bijvoorbeeld een gedragsstoornis, problematische gezinssituatie, (seksuele) kindermishandeling of verwaarlozing (Kaeser, 2000). De JGZ-professional verwijst de jongere door naar de ggz of een orthopedagoog, psycholoog of gedragstherapeut, afhankelijk van de onderliggende problematiek. Zie voor verwijscriteria en signalen van (seksuele) kindermishandeling de JGZ-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling.

Vormen van seksuele contacten van 6- tot 12-jarigen

De onderstaande tabel laat zien welke vormen van seksueel contact voorkomen. De tabel geeft zicht op veelvoorkomende gedragingen en minder voorkomende gedragingen. De JGZ-professional kan de tabel gebruiken als naslagwerk, om te zien welk contact op deze leeftijd meer of minder gebruikelijk is.

Tabel 1: Aard van vrijwillige seksuele contacten met andere kinderen (%) (Larsson, 2002)

  6-10 jaar Jongens 6-10 jaar Meisjes 11- 12 jaar Jongens 11- 12 jaar Meisjes
Praten over seks 30 28  55  54
Naar pornografische plaatsjes kijken 22 12  57  23 
Zoenen en knuffelen 34 44  40  46 
Geslachtsdelen tonen 28 23  11 
Ander kind raakt jouw geslachtsdelen aan 17  19 10
Aanraken en onderzoeken van geslachtsdelen ander kind 17 19 
Voorwerp in vagina of anus ander kind stoppen 10
Ander kind stopt voorwerp in jouw vagina of anus 2
Penis in mond van ander kind stoppen 5
Ander kind stopt penis in jouw mond 2
Vaginale geslachtsgemeenschap 4
Anale geslachtsgemeenschap 3

Gevoelens bij seksuele contacten met leeftijdsgenoten
Onderstaande tabel geeft zicht op de gevoelens van jonge kinderen bij seksuele contacten met andere kinderen tijdens de basisschoolperiode. De tabel laat zien dat de meeste gevoelens achteraf als positief omschreven worden (Reynolds, 2003). De JGZ-professional kan de tabel gebruiken als naslagwerk, om te zien welke gevoelens kinderen op deze leeftijd ervaren na seksueel contact met leeftijdsgenoten.

Tabel 2: Gevoelens bij seksuele contacten met andere kinderen tijdens de basisschoolperiode (%) (Reynolds, 2003).

  Groep 1-2 Jongens Groep 1-2 Meisjes Groep 3-8 Jongens Groep 3-8 Meisjes
Nieuwsgierigheid 64 77 60 83
Opwinding (niet seksueel) 38 53  46 66 
Geluk 33 50 41 53
Angst/bezorgdheid 21 32  37  42 
Schaamte/schuld 25 27  50  14 
Verlegenheid 38 12 30 18 
Seksueel genot 8 20  30 

Seksueel contact en gedrag in het openbaar
Vanaf het zesde jaar wordt minder seksueel gedrag bij kinderen in het openbaar geobserveerd (De Graaf, 2003; De Graaf, 2007). Dit wil echter niet zeggen dat seksueel gedrag niet meer voorkomt (De Graaf, 2004; De Graaf, 2007). Zo blijkt uit retrospectief (Zweeds) onderzoek dat seksueel gedrag zich vanaf het zesde levensjaar vaker buiten het gezichtsveld van volwassenen afspeelt (De Graaf, 2004; De Graaf, 2007). Waarschijnlijk komt dit omdat kinderen vanaf ongeveer hun vierde jaar sociale regels begrijpen en volgen. Ze weten bijvoorbeeld dat het aanraken van geslachtsdelen en seksueel spel privé is en niet in elke situatie en omgeving acceptabel (De Graaf, 2004; De Graaf, 2007). De meeste kinderen pikken deze ‘ongeschreven’ sociale regels van een cultuur gaandeweg hun ontwikkeling op en onttrekken zich met hun spel en gedrag aan het zicht van volwassenen. Sommige kinderen zijn hier sneller in dan andere kinderen.
Actie: De JGZ-professional dient ouders (en zo nodig leerkrachten) te vertellen dat seksueel gedrag of seksueel contact bij kinderen na hun zesde jaar vaker buiten het gezichtsveld van volwassenen afspeelt. Ouders kunnen hun kind sociale regels leren door het gedrag te benoemen, te begrenzen en uit te leggen waarom ze het begrenzen (Frans, 2010). Bijvoorbeeld: ‘Ik heb liever niet dat je jouw piemel aan die meneer laat zien, dat mag niet en die meneer vindt dat niet fijn.’ De JGZ-professional dient ouders uit te leggen dat het voor een gezonde seksuele ontwikkeling belangrijk is dat kinderen soms begrensd worden. Kinderen leren op die manier waarden, normen en sociale regels (Frans, 2010).

Casus
Een kind van 6 jaar maakt verhitte bewegingen op een stoelleuning op school. De docent heeft het idee dat het kind zichzelf aan het bevredigen is en benoemt (niet in het bijzijn van andere kinderen) dat dit niet gewenst is in het klaslokaal. De docent kan eventueel een alternatief bieden, door bijvoorbeeld te zeggen: ‘Dat is privé en kun je beter thuis op je slaapkamer doen.’

Interesse in volwassen seksualiteit
Het tonen van geslachtsdelen aan een ander kind en het aanraken en onderzoeken van geslachtsdelen bij een ander kind nemen vanaf het 10e/11e jaar af (De Graaf, 2007). Er is echter wel een toename zichtbaar in het praten over seks en het kijken naar pornografische plaatjes (De Graaf, 2007), wat wordt uitgelegd als interesse/nieuwsgierigheid naar volwassen seksualiteit (De Graaf, 2005; Van der Vlugt, 2012; WHO Regional Office for Europe, 2010). Jongens praten vaker met leeftijdsgenoten over seks dan meisjes. Jongens halen hun informatie ook vaker uit erotisch materiaal (De Graaf, 2004). De toegankelijkheid tot internet en online activiteiten (83% van de 6- tot 10-jarigen en 93% van de 6- tot 19-jarigen heeft in Nederland toegang tot internet en kan deelnemen aan online activiteiten)(De Haan, 2010) geeft blijk van een deels digitale exploratie naar volwassen seksualiteit. Verwacht wordt dat bij kinderen onder de 8 jaar expliciete beelden van geslachtsgemeenschap gevoelens van onzekerheid teweeg kunnen brengen, omdat kinderen op deze leeftijd nog bezig zijn met hun emotionele ontwikkeling en de beelden niet goed in een context kunnen plaatsen (Nikken, 2007). Uitleg van ouders is dan nodig. Vanaf het negende jaar worden gevoelens van ongemak en schaamte geobserveerd bij het zien van seksueel getinte beelden. De observaties hangen mogelijk samen met het begrip dat bloot zijn en tederheid privé zijn en dat kinderen op deze leeftijd zelf nog niet toe zijn aan het ontdekken van hun eigen seksualiteit (Nikken, 2007). Het kijken naar pornografische beelden vormt (zolang vrijwillig) waarschijnlijk geen risico op een ongezonde seksuele ontwikkeling bij kinderen onder de 12 jaar. Hier is nog weinig onderzoek naar gedaan.
Actie: Vanwege de toegankelijkheid tot internet vergt de interesse in volwassen seksualiteit begeleiding van ouders, in de vorm van mediaopvoeding. De JGZ-professional dient ouders te vertellen dat jonge kinderen expliciete seksuele beelden nog niet goed kunnen interpreteren. Ouders kunnen hun kind een kader bieden en op een leeftijdsadequate manier uitleggen wat het kind gezien heeft. De JGZ-professional dient ouders te adviseren dat mediaopvoeding nodig is. Ouders dienen kinderen van 6 tot 12 jaar uit te leggen dat beelden van seks in de media vaak vertekend zijn. De JGZ-professional treft bij thema Handvatten voor uitvoering van taken in de JGZ-praktijk handvatten voor seksuele opvoeding (inclusief omgang met seksueel getinte beelden in de media).

Ontwikkeling van de genderidentiteit

Genderspecifieke ontwikkeling
Traditionele en sterk genderstereotiepe ideeën nemen bij de meeste kinderen vanaf een jaar of 6 weer af. Een jongen kan ook een jongen zijn als hij zich niet conform de genderrol gedraagt en voor een meisje geldt hetzelfde (De Graaf, 2013). De voorkeur voor spelen met leeftijdsgenoten van hetzelfde geslacht wordt sterker. Dit zorgt voor een meer ‘genderspecifieke cultuur’ onder zowel jongens als meisjes. Zo organiseren jongens hun onderlinge relaties door hiërarchie en competitie. Ze zoeken grenzen op en doorbreken regels. Daarnaast scheppen ze op over hun ‘kennis’ van seksualiteit. Terwijl meisjes vaker in kleine groepen en tweetallen spelen, waarbij het gaat om samenwerken en aardig zijn. Meisjes vertellen elkaar vaker persoonlijke dingen en stellen zich daarmee kwetsbaar op. Ze wisselen vaker van vriendinnen en doen zo ervaring op in het vormen en verbreken van (intieme) relaties (De Graaf, 2004).
Actie: De JGZ-professional dient ouders te vertellen dat gendervariaties voorkomen op de leeftijd van 6 tot 12 jaar (Peate, 2008). Ouders hoeven zich geen zorgen te maken over cross-gendergedrag op deze leeftijd. De JGZ-professional dient ouders te vertellen dat een acceptatie van dit gedrag bijdraagt aan een gezonde seksuele ontwikkeling. Terwijl een afwijzing van dit gedrag bij het kind emotionele en sociale problemen teweeg kan brengen. Steun van ouders en omgeving is voor kinderen essentieel om een gezonde seksuele ontwikkeling te doorlopen (Korte, 2008; Mallon, 2006). Zie ook genderdysforie. 

Genderdysforie
Tussen het 10e en 13e jaar wordt duidelijker of het atypische gendergedrag en/of de onvrede met het eigen geslacht blijvend is of niet (De Graaf, 2013). Bij 73 tot 94% van de genderdysfore kinderen verdwijnt de onvrede over het eigen geslacht weer voor het begin van de puberteit. In de periode dat de scheiding tussen de seksen sterker wordt, merken deze kinderen dat ze toch meer de behoefte krijgen om met kinderen van het eigen (biologische) geslacht op te trekken. Bij blijvend genderdysfore kinderen is dit juist niet zo. Bij kinderen met genderdysforie wekken de (verwachte) lichamelijke veranderingen van de puberteit gevoelens van afkeer op: de onvrede met het eigen lichaam neemt toe. Als deze gevoelens van afkeer uitblijven, is dit een teken dat de genderdysfore gevoelens waarschijnlijk verdwijnen (De Graaf, 2013). Onderzoek wijst op een neurobiologische basis voor genderdysforie. Zo blijkt bij man-vrouwtransseksuelen een specifiek deel van de hersenen in aanleg/omvang vrouwelijk te zijn en blijkt het aantal neuronen vergelijkbaar met dat van vrouwen (Kruijver, 2000; Zhou, 1995).
Actie: Bij een sterke verwarring omtrent de genderrol dient de JGZ-professional te vragen naar onder andere feitelijk gedrag, de mate van onvrede met het eigen geslacht, de mate van onvrede met het eigen lichaam en het eigen gender. Pas als een kind én een sterke voorkeur voor atypisch genderrolgedrag vertoont én een afkeer heeft van het eigen gender én er duidelijke signalen zijn van onvrede met het eigen geslacht, wijst dit mogelijk op genderdysforie.

Bij sterke aanwijzingen voor genderdysforie of als ouders en/of kind onderzoek/begeleiding wensen, is verwijzing naar een gespecialiseerd centrum voor genderdysforie (het VUmc biedt het enige genderteam voor kinderen en adolescenten) wenselijk. Hier kan advies worden gevraagd over hoe om te gaan met aanhoudende gendervariatie bij kinderen op jonge leeftijd. Het VUmc kan ouders daarnaast ondersteunen bij het maken van keuzes omtrent geslachtsrolwisseling en opvoedingsondersteuning bieden om kinderen de ruimte te geven om zich te ontwikkelen (gedrag niet afwijzen/niet stimuleren). Het VUmc volgt kinderen graag vanaf vroege leeftijd, zodat eventuele puberteitsremmers ingezet kunnen worden als genderdysforie tijdens de puberteit blijvend blijkt. Ze hebben dan een duidelijk beeld van de ontwikkeling van het kind en kunnen eerder tot een afgewogen besluit komen.
Actie: alert op psychosociale problemen en steun in de omgeving: Het is daarnaast belangrijk voor de JGZ-professional om stil te staan bij eventuele psychosociale problemen als gevolg van verwarring over de eigen seksuele identiteit of negatieve reacties uit de omgeving. Zo hebben ouders, vriendjes, school en leeftijdsgenoten er soms moeite mee als kinderen zich niet volgens de heersende gendernormen gedragen. Mede hierdoor kunnen deze kinderen emotionele, sociale en psychische problemen ontwikkelen (Zucker, 2008). De JGZ-professional dient ouders en school te adviseren om kinderen ruimte te geven in hun genderidentiteitsontwikkeling, variatie in gendergedrag te accepteren en gevoelens serieus te nemen (Peate, 2008). Steun van ouders en omgeving is voor kinderen essentieel om een gezonde seksuele ontwikkeling te doorlopen (Korte, 2008; Mallon, 2006). De JGZ-professional vindt in hoofdstuk 3 handvatten voor het bespreekbaar maken van gendervariaties in genderconforme gezinnen. De JGZ-professional dient ouders en kind daarnaast te wijzen op ondersteunende organisaties als Transvisie Zorg en Berdache en brochures (zie ook hoofdstuk 4). Deze organisaties kunnen ouders ook helpen met het maken van keuzes en het stellen van grenzen bij geslachtsrolwisseling (veranderen van naam of dragen van kleding van andere geslacht).

Seksuele oriëntatie
De seksuele voorkeur van een kind wordt aan het begin van de puberteit duidelijker. Tussen het 10e en 12e jaar kunnen kinderen voor het eerst verliefde gevoelens of seksuele aantrekkingskracht met betrekking tot iemand van hetzelfde geslacht ervaren (Tharinger, 2000). Jongeren kunnen in de war raken van deze gevoelens en ze (nog) niet als homoseksueel benoemen. Dit gebeurt over het algemeen pas veel later (rond het 16e jaar). Acceptatie van deze gevoelens draagt bij aan een gezonde seksuele ontwikkeling, terwijl afwijzing van deze gevoelens emotionele en (psycho)sociale problemen teweeg kan brengen (Heatherington, 2008; Tharinger, 2000). Zo hebben ouders, vriendjes, school en leeftijdsgenoten er soms moeite mee als een kind zich niet volgens de heersende gendernormen gedraagt. Dit kan cultureel of religieus van aard zijn. Mede hierdoor kunnen deze kinderen emotionele, sociale en psychische problemen ontwikkelen (Zucker, 2008).
Actie: De JGZ-professional dient ouders en kinderen van betrouwbare informatie te voorzien over de ontwikkeling van de seksuele voorkeur. De JGZ-professional dient ouders en kind te vertellen welke variaties in seksuele voorkeur voorkomen en dat deze bij een gezonde seksuele ontwikkeling horen. De JGZ-professional dient ouders en jongeren te voorzien van betrouwbare informatie over seksuele oriëntatie door ze te wijzen op de websites www.sense.info, www.allesovergay.nl, www.comingout.nl, www.iedereenisanders.nl, en organisaties als het COC.
Actie: alert op psychosociale problemen: Het is daarnaast belangrijk voor de JGZ-professional om stil te staan bij eventuele psychosociale problemen als gevolg van verwarring over de eigen seksuele identiteit of negatieve reacties uit de omgeving (bijvoorbeeld door cultuur of religie). De JGZ-professional dient ouders en kind te vertellen dat de acceptatie van ontluikende seksuele gevoelens van een kind bijdraagt aan een gezonde seksuele ontwikkeling, terwijl een afwijzing van deze gevoelens emotionele en (psycho)sociale problemen teweeg kan brengen (Heatherington, 2008; Tharinger, 2000). Steun van ouders is voor kinderen essentieel (Korte, 2008; Mallon, 2006). De JGZ-professional vindt in hoofdstuk 3 handvatten voor het bespreekbaar maken van homo- en biseksualiteit. De JGZ-professional dient alert te zijn op signalen van depressie en psychische klachten bij LHB-jongeren (lesbische, homoseksuele en/of biseksuele jongeren)(Harrison, 2003) en door te verwijzen bij deze klachten.

 

Seksuele ontwikkeling vanaf start puberteit (ongeveer 12 jaar) tot 19 jaar

De puberteit begint met een groot aantal lichamelijke veranderingen. Het onderdeel Lichamelijke verschijnselen laat zien dat bij meisjes de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken vaak vroeger begint dan bij jongens. In deze levensfase vindt ook een aantal veranderingen in de hersenen plaats die gevolgen hebben voor het psychologisch functioneren. Zo is het gebied in de hersenen dat belangrijk is voor controle, sturing en rationele afwegingen nog niet goed georganiseerd. Vroege adolescenten (tot ongeveer 14 jaar) hebben daarom grote behoefte om dingen te ontdekken, maar reageren nog vrij impulsief, zonder de risico’s van de keuzes die ze maken te overzien (Crone, 2008). Seksuele gevoelens en gevoelens van aantrekkingskracht ten aanzien van anderen nemen in deze fase toe. Hierdoor voelen pubers zich vaak onzeker over hun lichaam en uiterlijk. Ze vragen zich af of hun eigen lichaam wel aantrekkelijk of normaal is (De Graaf, 2004). Veranderingen in hormoonspiegels zorgen voor wisselende gevoelens, waardoor pubers het ene moment ontzettend boos of verdrietig kunnen zijn en het andere moment blij en uitgelaten. Met de puberteit start dus een fase waarin jonge kinderen volwassen worden en ook op seksueel gebied hun eigen weg zoeken. Steun van volwassenen (ouders en andere rolmodellen) blijft in deze fase belangrijk.

Lichamelijke verschijnselen
De puberteit is een biopsychosociaal proces waarin het kind volwassen wordt (Kliegman, 2011). In deze periode worden de secundaire geslachtskenmerken zichtbaar, groeit de puber uit tot volwassen lengte en vanaf deze periode kan hij/zij zich voortplanten. Er zijn aanwijzingen dat bij overgewicht/obesitas de puberteit, vooral bij meisjes, eerder haar intrede doet, maar hierover bestaat controverse (Burt Solorzano, 2010; Rosenfield, 2009).

Etniciteit
Etnische verschillen spelen een rol bij de leeftijd waarop de puberteit start. Negroïde meisjes krijgen bijna een jaar eerder borstontwikkeling dan Kaukasische meisjes (Kliegman, 2011). Negroïde jongens komen een half jaar eerder in de puberteit dan Kaukasische jongens. Bij kinderen van bijvoorbeeld Marokkaanse en Turkse afkomst begint de puberteitsontwikkeling iets later dan bij Nederlandse kinderen. Gemiddeld is dat voor Marokkaanse meisjes 3 maanden en voor Marokkaanse jongens 10 maanden later. Voor Turkse jongens en meisjes begint de puberteit gemiddeld ongeveer een half jaar later. De menarcheleeftijd (leeftijd eerste menstruatie) is echter zowel bij Marokkaanse als Turkse meisjes gemiddeld vroeger dan bij Nederlandse meisjes (op de leeftijd van respectievelijk 12,6 en 12,5 jaar versus 13,05 jaar)(Talma, 2013).

Puberteitsstadia
De verschillende puberteitsstadia worden meestal beschreven aan de hand van de Tannerstadia. Hierbij wordt in 5 stadia de ontwikkeling van de pubisbeharing (P1-5), de groei van de borsten (M1-5) en de mannelijke genitalia (G1-5) beschreven (zie download puberteisstadia en tannerstadia). In de middenfase van de puberteit treden bij jongens en meisjes veranderingen op in het slaappatroon: melatonine wordt later aangemaakt en pubers gaan steeds later slapen en hebben ’s morgens moeite om op tijd wakker te worden (Kliegman, 2011). De lichamelijke en psychosociale rijping van pubers lopen niet altijd synchroon, daarom is geruststelling over vroege lichamelijke veranderingen bij veel pubers nodig. Bij 95% van de kinderen is de puberteit voltooid op 17- à 18-jarige leeftijd. Bij jongens verandert daarna nog de haarverdeling (gezicht, borsthaar). Ook kunnen acneproblemen langer blijven bestaan.
Actie: Jongeren hebben baat bij betrouwbare informatie over lichamelijke en emotionele veranderingen in de puberteit. De JGZ-professional dient alle jongeren bij de start van de puberteit informatie mee te geven over deze veranderingen (denk o.a. aan informatie over vruchtbaarheid, menstruatiecyclus, zaadlozing en natte droom). De JGZ-professional kan jongeren bijvoorbeeld wijzen op betrouwbare websites (www.sense.info) en foldermateriaal mee naar huis geven (pubergidsen van Ritgers/WPF).

Puberteitsontwikkeling bij meisjes
De start van de puberteit vindt bij meisjes gemiddeld plaats op de leeftijd van 10,5 jaar (spreiding 9-12 jaar). Onder invloed van oestrogenen uit de eierstokken ontstaat borstontwikkeling. Het beginpunt is klinisch zichtbaar als knopvorming van de borst (Tannerstadium M2). De klierschijf of de borst kan in het begin pijnlijk zijn bij aanraken of stoten. Ingetrokken tepels komen bij 10 tot 30% van de meisjes voor, dit is een normale variant. Ook enige mate van asymmetrie in borstgrootte is normaal. De variatie/range in de tijd van het doorlopen van de stadia is groot. Pas rond de leeftijd van 18 jaar zijn de borsten uitgegroeid.

Andere effecten van oestrogenen zijn: een toename van de hoeveelheid vet rond de heupen en groei van endometrium, vulva en vaginaslijmvlies. De vagina wordt vochtiger waardoor (heldere) afscheiding kan optreden. Onder invloed van androgenen uit de bijnier ontstaat pubesbeharing, groeien de clitoris en labia minora (kleine schaamlippen) en treden acne en volwassen transpiratiegeur (in stadium M3) op; uiteindelijk ontstaat ook okselbeharing (stadium M4) (Kliegman, 2011). De groeispurt treedt bij meisjes op vanaf het begin van de puberteit en is maximaal bij M3-4. De menarche treedt gemiddeld op bij 13,05 jaar (Talma, 2013), de groeispurt is dan voorbij het maximum. In stadium M4 heeft bij 90% van de meisjes de menarche plaatsgevonden, de laatste 10% in M5. De timing van de menarche hangt samen met erfelijke factoren (puberteit ouders). Andere factoren die een rol kunnen spelen zijn overgewicht (menarche vroeger), weinig beweging (menarche vroeger) en chronische ziekte (menarche later). Omgekeerd gaan veel sporten en weinig eten gepaard met uitstel van de menarche (Kliegman, 2011). Na de menarche groeit een meisje nog ongeveer 6 cm (spreiding 4-10 cm)(Noordam, 2010).

Puberteitsontwikkeling bij jongens
Bij jongens start de puberteit gemiddeld op de leeftijd van 11 jaar (spreiding 9-13 jaar). Het beginpunt is klinisch zichtbaar aan de groei van de testis, die dan toeneemt van 3 ml naar 4 ml (G2), meestal snel gevolgd door penisgroei (G3) en haargroei in het genitale gebied (G1 t/m G4-5). De linkertestis is vaak wat groter dan de rechtertestis (Kliegman, 2011).

De groeispurt bij jongens begint 1 à 2 jaar na het begin van de puberteit, in puberteitsstadium G3-4, wanneer de testis ongeveer 10 ml inhoud heeft. De groeisnelheid is maximaal wanneer de testis ongeveer 15-17 ml inhoud heeft (G4-5). Jongens groeien gemiddeld ongeveer 2 jaar langer door dan meisjes (Delemarre-van der Waal, 2006). De groeispurt bij jongens begint met het groeien van handen en voeten, gevolgd door een toegenomen groei van armen en benen. Als laatste gaat de romp sneller groeien en worden de schouders breder. De handen en voeten zijn ook weer het eerst uitgegroeid (schoenmaat neemt niet meer toe). Eerst schieten jongens qua lengte de lucht in, daarna neemt het gewicht toe. De spieren nemen eerst in omvang toe, pas na 6 maanden neemt ook de kracht toe. Ook het strottenhoofd en de longinhoud groeien snel, zodat aan het eind van de puberteit de stem van jongens lager wordt (Kliegman, 2011). De mediane leeftijd waarop de eerste ejaculatie plaatsvindt is 14 jaar, door masturbatie of ‘natte dromen’. De eerste ejaculatie met sperma (spermarche) vindt meestal plaats halverwege de puberteit.

Pubertas tarda
Van een ‘te laat’ optredende puberteit is sprake:

  • Bij meisjes wanneer er op de leeftijd van 13 jaar geen borstgroei is opgetreden of op de leeftijd van 16 jaar geen menarche.
  • Bij jongens wanneer er op de leeftijd van 14 jaar geen testisgroei is opgetreden (Noordam, 2010). 
  • Dit zijn de -2SD waarden van de normale variatie. Dat betekent dat 2% van de kinderen per definitie ‘te laat’ in de puberteit komt, zonder dat sprake is van pathologie.

Actie: Men dient te verwijzen bij het uitblijven van puberteitsverschijnselen na bovengenoemde leeftijden. De kinderarts zal aan de hand van anamnese (leeftijd ouders bij intreden puberteit), groeigegevens en botleeftijd bepalen of sprake is van pathologie. Zo nodig wordt ook hormonaal onderzoek en chromosoomonderzoek verricht.

Gynaecomastie
Gynaecomastie is reële borstontwikkeling bij jongens en mannen door een hormonale disbalans (Delemarre-van der Waal, 2006; Noordam, 2010). Zij moet onderscheiden worden van toegenomen vetweefsel rondom en onder de tepel (pseudogynaecomastie). Wanneer een klierschijf palpabel is, is er sprake van gynaecomastie. Fysiologische gynaecomastie treedt op bij 60 tot 70% van de jongens aan het begin van de puberteit (piekincidentie 13-14 jaar) en kan zowel eenzijdig als beiderzijds optreden. Deze verdwijnt meestal binnen 12 tot 18 maanden, met een uitloop naar 3 jaar; dan is het bij 90% van de jongens verdwenen (Kliegman, 2011). Erfelijke factoren kunnen hierbij een rol spelen (Delemarre-van der Waal, 2006; Noordam, 2010).
Actie: Wanneer gynaecomastie voor de puberteit ontstaat of aan het einde van de puberteit, moet worden verwezen, evenals bij een excentrisch (niet recht achter de tepel) gelegen zwelling (risico op maligniteit) (Kliegman, 2011). Ook bij twijfel of er sprake is van een fysiologische gynaecomastie of bij toename (in plaats van afname) gedurende een periode van langer dan 2 jaar moet worden verwezen. Dan zullen zo nodig hormoonbepalingen worden gedaan ter uitsluiting van pathologie. Behandeling (meestal plastisch chirurgisch) is in extreme gevallen mogelijk (Delemarre-van der Waal, 2006).

Menstruatieproblemen
Er kan sprake zijn van:

  • Metrorragie: bloedverlies tussen de menstruaties in.
  • Hypermenorroe: te veel bloedverlies.
  • Menorragie: te veel (> 70 ml) en te langdurig (meer dan een week) bloedverlies, regulair.
  • Menometrorragie: irregulair, te veel, te langdurig bloedverlies.
  • Primaire amenorroe: geen menarche op de leeftijd van 16 jaar, zie pubertas tarda (late puberteit).
  • Na de menarche kunnen er nog anovulatoire cycli (cycli zonder eisprong) zijn, door onrijpheid van de hypothalamus-hypofyse-as. In de eerste 2 jaar na de menarche spreekt men dan ook pas van secundaire amenorroe wanneer de menstruatie meer dan 6 maanden uitblijft (Noordam, 2010). Na 2 jaar is een cyclusduur van 6 weken normaal, maar een cyclusduur van 3 tot 4 weken kan ook.

De normale duur van de menstruatie is 5 tot 7 dagen. De voornaamste oorzaak van te langdurig, te veel en irregulier bloedverlies is de anovulatoire cyclus. Oestrogenen laten het uterusslijmvlies aangroeien en er treedt geen progesteroneffect op, met als gevolg uiteindelijk een doorbraakbloeding. De menstruatie bij een anovulatoire cyclus is meestal pijnloos. Bij andere oorzaken van te langdurig, te veel en irregulier bloedverlies, zoals stollingsstoornissen (vooral lang en veel bloedverlies tijdens een regelmatige menstruatie) en infectie, komt pijn tijdens de menstruatie vaker voor.
Actie: Bij uitblijvende menarche moet de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken (Tannerstadia) gecontroleerd worden. Indien er sprake is van een uitblijvende menarche in combinatie met een vertraagde ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken moet worden verwezen. Let ook op de groei (bijvoorbeeld afvallen of adipositas) en vraag of het meisje al seksueel actief is (kans op zwangerschap). Bij langdurig overvloedige menstruatie is het zinvol het meisje een menstruatiekalender te laten bijhouden en te verwijzen naar de huisarts voor een Hb-controle en zo nodig ijzersubstitutie. Bij een gezond meisje met een normaal Hb volstaat geruststelling. De behandeling bij matige hypermenorroe en lichte Hb-daling kan hormonaal zijn of met NSAID’s (tenzij stollingsstoornis). Een volgende stap kan stollingsonderzoek of schildklierfunctieonderzoek zijn (Kliegman, 2011; Noordam, 2010).

Hydrocele: Zie onder de kop Seksuele ontwikkeling van kinderen van 0-6 jaar
Liesbreuk: Zie onder de kop Seksuele ontwikkeling van kinderen van 0-6 jaar

Lichaamsverandering en lichaamsbeeld
In de puberteit neemt de aandacht voor het eigen lichaam en dat van anderen toe. Hierdoor voelen pubers zich vaker onzeker over hun lichaam en uiterlijk. Ze vragen zich af (mede door vergelijking met mediabeelden) of hun eigen lichaam wel aantrekkelijk of normaal is (De Graaf, 2004). Jongens kunnen twijfelen over de grootte van hun penis, meisjes over de grootte van hun schaamlippen of borsten. Deze lichaamsdelen groeien door tot ongeveer het 18e levensjaar. De definitieve grootte van de lichaamsdelen zal dus niet eerder bekend zijn. Er bestaat daarbij een grote variatie tussen jongeren onderling, ook tussen tweelingen is variatie in de ontwikkeling normaal. Ook wordt een erectie bij een kleinere penis in verhouding groter dan bij een grotere penis. De grootte van de penis in slappe toestand zegt dus niets over de grootte tijdens een erectie. Tevens kunnen kromstand van de penis of asymmetrie van de borsten aanleiding geven tot onzekerheid. Dit zijn beide normale varianten, de jongere kan hierover worden gerustgesteld.

Sommige jongeren zijn erg ontevreden over hun eigen lichaam. Er is geen wettelijke minimumleeftijd voor plastische chirurgie. De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) hebben in hun richtlijn voor labiumreductie (schaamlipverkleining) aangegeven dat dit soort ingrepen bij voorkeur pas worden uitgevoerd wanneer het betreffende gebied is uitgegroeid, dit is meestal rond het 18e levensjaar het geval. De NVPC geeft in de ‘Leidraad plastische chirurgie en esthetische behandelingen in particuliere klinieken’ aan dat ‘alleen jongeren ouder dan 18 jaar in aanmerking komen voor cosmetische ingrepen’.
Actie: De JGZ-professional dient jongeren te voorzien van betrouwbare informatie over lichamelijke veranderingen in de puberteit (tijdens een gesprek, met behulp van een folder of door verwijzing naar bijvoorbeeld www.sense.info, zie voor materialen Thema Interventies en voorlichtingsmaterialen). De JGZ-professional vertelt de jongere dat er een grote variatie bestaat in de grootte van (secundaire) geslachtsdelen en dat dit normaal is. Ook vertelt de JGZ-professional dat er pas een uitspraak over de definitieve grootte van de lichaamsdelen gedaan kan worden als het lichaam is uitgegroeid, na het 18e levensjaar. Bij grote ontevredenheid met het eigen lichaam en een sterke voorkeur voor cosmetische chirurgie, verwijst de JGZ-professional door naar de huisarts in verband met mogelijke psychosociale problemen. Cosmetische chirurgie dient afgeraden te worden.

Maagdenvlies (hymen)
De term ‘maagdenvlies’ wordt gebruikt voor het randje weefsel aan het begin van de vagina. Bij het ene meisje is dit randje wat stugger dan bij het andere, ook de doorsnede van de opening is bij iedereen anders. Van een echt maagdenvlies is geen sprake. Het is geen vlies wat de ingang van de vagina volledig afsluit en bij de eerste keer geslachtsgemeenschap hoeft dit randje niet te bloeden. Geen bloed tijdens de eerste keer geslachtsgemeenschap of huwelijksnacht betekent dus niet dat het meisje geen maagd was. Met name strenggelovige jongeren hechten sterk aan maagd zijn tot aan het huwelijk en zijn soms bang voor sancties in de eigen omgeving. Jongeren die toch seksueel actief zijn geweest, maar dit willen verbergen voor hun partner of familie, zien als enige uitweg of oplossing herstel van het maagdenvlies. Over het uitvoeren van een hersteloperatie van het maagdenvlies (hymenreconstructie) geeft de NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) het volgende advies: een hymenhersteloperatie moet niet uitgevoerd worden, tenzij na counseling door een (kinder)gynaecoloog blijkt dat er geen ander acceptabel alternatief is.
Actie: De JGZ-professional dient jongeren te vertellen dat het maagdenvlies geen vlies is, maar een randje, wat niet altijd bloedt tijdens de eerste keer seks (zie ook de folder maagdelijkheid bij het Thema Interventies en voorlichtingsmaterialen). Herstel van het maagdenvlies dient afgewezen te worden, tenzij er geen ander acceptabel alternatief is. De JGZ-professional dient  de jongere in dat geval te wijzen op ‘erkende centra in Nederland’.

Seksuele gevoelens

Seksuele fantasieën
De meeste jongens en meisjes hebben in de puberteit weleens seksuele fantasieën. Zowel bij jongens als bij meisjes neemt het fantaseren over seks toe met de leeftijd (De Graaf, 2005). In een studie onder respondenten van 8 tot 64 jaar leken jongeren van 14 en 15 jaar van alle leeftijdsgroepen het meest frequent aan seks te denken. Meisjes beginnen iets later met fantaseren dan jongens en fantaseren ook minder frequent. Dat jongeren fantaseren over seks en gevoelens van opwinding ervaren, wil niet direct zeggen dat ze ook aan seks toe zijn (De Graaf, 2013). Maar hier is wel een duidelijk verschil tussen jongens en meisjes zichtbaar. Zo zegt 26% van de 15-jarige jongens niet aan seks toe te zijn, tegenover 63% van de 15-jarige meisjes. Jongens en meisjes groeien hierin naar elkaar toe. Rond de 18-jarige leeftijd zeggen 9 op de 10 jongeren aan seks toe te zijn (De Graaf, 2005). Jongens fantaseren vanaf hun eerste ervaring met geslachtsgemeenschap ook tijdens de geslachtsgemeenschap, terwijl dit voor meisjes vaak pas komt na enige jaren seksuele ervaring (Leitenberg, 1995).
Actie: Seksuele fantasieën horen bij een gezonde seksuele ontwikkeling. De JGZ-professional dient jongeren te voorzien van betrouwbare informatie over relaties en seksualiteit, door bijvoorbeeld te wijzen op websites (www.sense.info) en/ of brochures.

Opwinding en verlangen
Aan het begin van de puberteit trekken jongeren wat betreft vriendschappen nog vooral naar seksegenoten. Vanaf het begin van de puberteit neemt de nieuwsgierigheid (bij heteroseksuele jongeren) naar de andere sekse toe alsook de seksuele aantrekkingskracht en gevoelens van verliefdheid (De Graaf, 2004). Veel jongeren ervaren dan in het contact met de andere (of eigen) sekse gevoelens van seksuele opwinding. Voor jongens worden de eerste gevoelens van opwinding meestal opgewekt door een visuele stimulus, voor meisjes eerder door fysiek contact (De Graaf, 2003). Met de leeftijd nemen deze gevoelens toe. Meisjes hebben eerder last van problemen met opwinding, niet kunnen klaarkomen of geen zin hebben in seks en jongens met te snel klaarkomen (De Graaf, 2005). Meisjes genieten vaak op een andere manier van seks dan jongens (bijvoorbeeld via stimulering van de clitoris)(Laan, 2012).
Actie: Gevoelens van opwinding en verlangen horen bij een gezonde seksuele ontwikkeling en kunnen prettig zijn. De JGZ-professional dient jongeren te voorzien van betrouwbare informatie over mogelijke sekseverschillen in opwinding en plezier bij seks. Zie ook de website www.sense.info en/of brochures.

Verliefd en relaties
Op 12- à 13-jarige leeftijd is 87% van de jongeren weleens verliefd geweest. Dit percentage neemt met de leeftijd toe, zoals zichtbaar is in tabel 3. Ook heeft op deze leeftijd 64% van de jongeren ervaring met verkering (De Graaf, 2012). De betekenis die aan verkering wordt gegeven, verandert vermoedelijk met de leeftijd (De Graaf, 2005). Vanaf een jaar of 14 gaan de meeste jongeren meer individuele contacten met leeftijdsgenoten aan. De meeste 16- en 17-jarigen hebben kortdurende verkeringen. Vanaf een jaar of 18 hebben jongeren vaker langdurige relaties. Hierin krijgt vooral het relationele aspect meer aandacht en is er een grotere emotionele betrokkenheid tussen de partners. Seksueel ervaren jongeren volgen vanaf de eerste keer geslachtsgemeenschap een ‘seriële monogamie’ in hun relatiepatroon: een opeenvolging van kortere of langere monogame relaties (De Graaf, 2004). Binnen de relatie gaat seks een steeds belangrijkere rol spelen. Liefde en seks blijken voor jongeren sterk met elkaar verbonden te zijn. Zo was 58% van de jongens en 79% van de meisjes erg verliefd op de laatste vaste partner (De Graaf, 2012). Seksueel ervaren meisjes van 15 jaar of ouder blijken meer wisselende partners te hebben dan volwassenen ouder dan 25 jaar (Bakker, 2009). Jongeren die seksueel actief zijn en wisselende partners hebben, lopen een hoger risico op een (on)geplande zwangerschap en seksueel overdraagbare aandoeningen.
Actie: Jongeren hebben voordat ze seksueel actief worden baat bij goede voorlichting over relaties en seksualiteit, soa’s, anticonceptie, zwangerschap, grensoverschrijding, wensen en grenzen. De JGZ-professional dient jongeren te voorzien van betrouwbare informatie over deze thema’s, risicogroepen te signaleren en hen gericht te ondersteunen. Zo kan de JGZ-professional jongeren wijzen op de website www.sense.info, en bij vragen of problemen verwijzen naar Sense-spreekuren in de regio.

 

Tabel 3 Ervaring met verliefdheid en verkering naar leeftijd (De Graaf, 2012)

  12-13 jaar % 14-15 jaar % 16-17 jaar % 18-20 jaar % gemiddelde leeftijd
Verliefdheid 87 90 94 96 -
Verkering 64 71 80 87 14,4 jaar

Seksueel gedrag

Vanaf een jaar of 10 begint de puberteit, wat gepaard gaat met lichamelijke veranderingen alsmede sterke stemmingswisselingen (Van der Vlugt, 2012; WHO Regional Office for Europe, 2010). Vanaf de puberteit neemt seksueel gedrag onder jongeren in verschillende vormen toe. De volgorde van seksueel gedrag verloopt voor ongeveer driekwart van de jongeren hetzelfde en stapsgewijs. Dit wordt ook wel de ‘seksuele carrière’ van jongeren genoemd. Jongeren starten met tongzoenen en strelen. Waarna het (laten) strelen van de borsten, boven en onder de kleding, en het (laten) aanraken van de geslachtsdelen volgt. Dan zetten deze jongeren de stap van naakt vrijen naar geslachtsgemeenschap (De Graaf, 2004). In deze paragraaf worden de verschillende seksuele gedragingen van jongeren beschreven. De acties voor de JGZ worden in een aparte tabel (zie tabel 7) beschreven, daar waar voor de verschillende seksuele gedragingen dezelfde criteria gebruikt worden voor signalering, begeleiding en doorverwijzing. Op deze manier wordt herhaling van adviezen voorkomen.

Opvallende verschillen in seksueel gedrag

Laagopgeleide jongeren van 14 tot 17 jaar hebben over het algemeen meer ervaring met seksueel gedrag met een partner dan hoogopgeleide leeftijdsgenoten.

Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse jongens van 12 tot 17 jaar hebben meer seksuele ervaring met een partner dan Nederlandse en Turkse leeftijdsgenoten. Turkse en Marokkaanse meisjes juist minder dan Nederlandse, Surinaamse en Antilliaanse leeftijdsgenoten.

Bij jongens worden nauwelijks verschillen gevonden als gekeken wordt naar religie. Terwijl bij meisjes religie wel degelijk van invloed is. Zo blijken christelijke meisjes die veel belang aan het geloof hechten en islamitische meisjes (beide groepen 12 tot 17 jaar) minder ervaring op seksueel vlak (zowel solo als met partner) te hebben dan niet-gelovige meisjes en christelijke meisjes voor wie het geloof minder belangrijk is (De Graaf, 2012)

Masturbatie
De helft van de jongeren heeft ervaring met masturbatie op 15-jarige leeftijd (zie tabel 4). Ervaring met masturbatie onder jongeren neemt toe met de leeftijd (De Graaf, 2012). Meer jongens dan meisjes geven aan te masturberen (De Graaf, 2005; De Graaf, 2012). Meisjes (12 tot 24 jaar) geven vaker aan zich te schamen voor seksuele gevoelens en zich vaker schuldig te voelen als ze (zouden) masturberen (De Graaf, 2005; De Graaf, 2012). Masturbatie hoort bij een gezonde seksuele ontwikkeling en is onschadelijk. Jongeren ontdekken door het aanraken van hun eigen lichaam en geslachtsdelen hun seksuele gevoelens en leren zo wat zij prettig en niet prettig vinden.
Actie: De JGZ-professional geeft betrouwbare informatie over masturbatie. Masturbatie is veelvoorkomend seksueel gedrag en hoort bij de gezonde seksuele ontwikkeling. De JGZ-professional vindt in het Thema Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk  handvatten om seksueel gedrag bespreekbaar te maken met jongeren.

De JGZ-professional verwijst door voor verder onderzoek naar een andere vorm van hulpverlening (zoals een psycholoog of seksuoloog) op het moment dat een jongere dagelijks meerdere malen per dag gedurende een periode langer dan zes achtereen gesloten maanden masturbeert én dit gedrag de ontwikkeling van de jongere dusdanig verstoort dat deze niet meer aan het dagelijks leven deel kan nemen (Kuzma, 2008). De JGZ-professional verwijst door volgens ACTIE 2 (zie tabel 7).

Actie bij zelfbeschadiging: De JGZ-professional dient het gedrag af te leren als de jongere gebruikmaakt van voorwerpen met risico op zelfbeschadiging, zoals mogelijke schade aan de vagina of anus (zie thema 3).

Tongzoenen
Het aantal jongeren wat aangeeft ervaring te hebben met tongzoenen neemt met de leeftijd toe, zoals zichtbaar is in tabel 4. Op 12- en 13-jarige leeftijd geven meer jongens dan meisjes aan ervaring te hebben met tongzoenen. Voor oudere jongens en meisjes worden geen grote verschillen gevonden. Laagopgeleide jongens én meisjes in de leeftijd van 12 tot 15 jaar hebben wel meer ervaring met tongzoenen dan hun hoogopgeleide leeftijdsgenoten (De Graaf, 2005; De Graaf, 2012). Tongzoenen is veelvoorkomend seksueel gedrag en hoort bij de gezonde seksuele ontwikkeling van jongeren.
Actie: De JGZ-professional geeft betrouwbare informatie over tongzoenen, bijvoorbeeld door verwijzing naar www.sense.info of brochures (zie Thema Interventies en voorlichtingsmateriaal). En wijst jongeren op informatie over relaties en seksualiteit zodat ze voorbereid zijn op seksuele contacten. Zie ook ACTIE 1 in tabel 7. De JGZ-professional vindt in Thema Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk handvatten om seksueel gedrag bespreekbaar te maken met jongeren. De JGZ-professional vraagt door op het moment dat er sprake/een vermoeden is van seksuele grensoverschrijding en probeert te achterhalen of er sprake is van dwang, onvrijwilligheid, overhalen, geen wederzijdse toestemming, machtsmisbruik of ongelijkwaardigheid of pijn of schade. Indien dit het geval is, verwijzen (zie voor verwijscriteria ACTIE 3 in tabel 7))(De Graaf, 2007; Frans, 2010).


Voelen en strelen
De helft van de jongeren heeft ervaring met voelen en strelen op een leeftijd van 15,2 jaar. Ook ervaring met dit seksuele gedrag neemt toe met de leeftijd (tabel 4). Voor jongens en meisjes worden hier slechts kleine verschillen gevonden (De Graaf, 2005; De Graaf, 2012). Voelen en strelen zijn voor driekwart van de jongeren de stap na tongzoenen en horen bij een gezonde seksuele ontwikkeling van jongeren.
Actie: De JGZ-professional geeft betrouwbare informatie over een gezonde seksuele ontwikkeling, waarin contact prettig, gelijkwaardig en veilig is. Bijvoorbeeld door verwijzing naar www.sense.info of brochures (zie Thema Interventies en voorlichtingsmateriaal ). Zie ook ACTIE 1 in tabel 7. De JGZ-professional vindt in Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk handvatten om seksueel gedrag bespreekbaar te maken met jongeren. De JGZ-professional vraagt door op het moment dat er sprake/een vermoeden is van seksuele grensoverschrijding en probeert te achterhalen of er sprake is van dwang, on- vrijwilligheid, overhalen, geen wederzijdse toestemming, machtsmisbruik of ongelijkwaardigheid of pijn of schade. Indien dit het geval is, verwijzen (zie voor verwijscriteria ACTIE 3 in tabel 7) (De Graaf, 2007; Frans, 2010).

Vingeren en aftrekken
De helft van de jongeren heeft zo rond de 16,5 jaar ervaring met vingeren/aftrekken (zie tabel 4). Voor jongens en meisjes worden hier bijna geen verschillen gevonden (De Graaf, 2005; De Graaf, 2012). Vingeren en aftrekken horen bij een gezonde seksuele ontwikkeling en worden pas zorgwekkend als er seksuele grensoverschrijding of dwang en overhalen plaatsvindt en/of het contact niet als prettig of als pijnlijk wordt ervaren (De Graaf, 2007; Frans, 2010).
Actie: De JGZ-professional geeft betrouwbare informatie over een gezonde seksuele ontwikkeling, waarin contact prettig, gelijkwaardig en veilig is. Bijvoorbeeld door verwijzing naar www.sense.info of brochures (zie Thema Interventies en voorlichtingsmateriaal). Zie ook ACTIE 1 in tabel 7. De JGZ-professional vindt in het Thema Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk handvatten om seksueel gedrag bespreekbaar te maken met jongeren. De JGZ-professional vraagt door op het moment dat er sprake/een vermoeden is van seksuele grensoverschrijding en probeert te achterhalen of er sprake is van dwang, onvrijwilligheid, overhalen, geen wederzijdse toestemming, machtsmisbruik of ongelijkwaardigheid of pijn of schade. Indien dit het geval is, verwijzen (zie voor verwijscriteria ACTIE 3 in tabel 7) (De Graaf, 2007; Frans, 2010).

 

Tabel 4: Ervaring met seksueel gedrag naar leeftijd (De Graaf, 2012).

  12-13 jaar % 14-15 jar % 16-17 jaar % 18-20 jaar % Mediaanleeftijd jaar
Masturbatie 27 50 71 84 15,0
Tongzoenen 32 57 84 91 15,2
Voelen en strelen 20 45 79 90 15,2
Manueel passief (laten vingeren/aftrekken) 7 23 61 80 16,3
Manueel actief 6 22 60 81 16,5
Geslachtsgemeenschap 3 16 51 77 17,1
Oraal passief 5 16 49 74 17,1
Oraal actief 3 13 44 71 17,4
Anaal 2 3 8 20 -

Geslachtsgemeenschap
De helft van de jongeren heeft ervaring met geslachtsgemeenschap op de leeftijd van 17,1 jaar. In tabel 4 zijn de percentages naar leeftijd uiteengezet. Meisjes hebben eerder ervaring met geslachtsgemeenschap dan jongens (De Graaf, 2005; De Graaf, 2012). Onder jongeren die zich (ook) aangetrokken voelen tot seksegenoten, valt de eerste keer geslachtsgemeenschap ongeveer gelijk met die van heterojongeren (De Graaf, 2013). Een deel van de jongeren heeft op deze leeftijd nog geen ervaring met geslachtsgemeenschap opgedaan (Keuzenkamp, 2010). De meeste meisjes die geen ervaring hebben met geslachtsgemeenschap geven als reden dat ze zichzelf hier nog te jong voor vinden of eerst een tijdje verkering willen hebben. Voor jongens is de meest genoemde reden dat het gewoon nog niet gebeurd is. Geen seks voor het huwelijk vanuit religieuze overwegingen is vooral in de oudste groepen van invloed. Meisjes noemen daarnaast verliefdheid als belangrijkste reden voor de eerste keer geslachtsgemeenschap en jongens opwinding, gevolgd door verliefdheid en nieuwsgierigheid (De Graaf, 2012). De meeste jongeren kijken positief terug op hun eerste geslachtsgemeenschap. Driekwart vond de timing goed. Een vijfde had nog even willen wachten. Een kwart van de meisjes vond de eerste keer ronduit vervelend. 18% van de meisjes had een beetje spijt na de eerste keer en 11% had veel spijt.
Actie: De JGZ-professional geeft betrouwbare informatie over een gezonde seksuele ontwikkeling, waarin contact prettig, gelijkwaardig en veilig is. Jongeren hebben baat bij betrouwbare informatie en het maken van eigen verantwoorde keuzes. De voorbereiding op de eerste keer geslachtsgemeenschap en seksueel contact behoeft extra aandacht bij kinderen vanaf 12 jaar. Bijvoorbeeld door verwijzing naar www.sense.info of www.anticonceptievoorjou.nl en brochures (zie Thema Interventies en voorlichtingsmateriaal). Zie ook ACTIE 1 in tabel 7. De JGZ-professional vindt in thema 3 handvatten om seksueel gedrag bespreekbaar te maken met jongeren.

Risico’s bij geslachtsgemeenschap
Geslachtsgemeenschap maakt deel uit van de gezonde seksuele ontwikkeling van jongeren. Er zijn echter wel risico’s verbonden aan geslachtsgemeenschap. Risico’s zoals seksuele grensoverschrijding, soa’s, ongewenste zwangerschap, pijn bij het vrijen, te snel klaarkomen en geen opwinding verdienen extra aandacht. Van de jongeren die op hun 13e jaar of jonger voor het eerst geslachtsgemeenschap hadden, gebruikte 37% van de jongens en 27% van de meisjes niets. Jonge starters (leeftijd van eerste keer geslachtsgemeenschap 12/13 jaar), laagopgeleide meisjes, Marokkaanse jongeren, Turkse meisjes, christelijke meisjes voor wie het geloof (zeer) belangrijk is en islamitische jongeren beschermen zich minder goed tegen een ongewenste zwangerschap en soa’s. Ze gebruiken relatief minder vaak een condoom of anticonceptiemethode bij de eerste keer. Zeventien procent van de meisjes en 5% van de jongens is wel eens gedwongen seksuele dingen te doen die ze niet wilden. Seksuele problemen komen vooral onder meisjes behoorlijk vaak voor. Bijna de helft van de meisjes met enige seksuele ervaring heeft weleens of vaker last van opwindingsproblemen of pijn tijdens seks. Ruim een derde heeft weleens last van niet klaarkomen en een kwart heeft dit regelmatig of vaker. Jongens hebben vooral last van te snel klaarkomen. Een derde van de jongens heeft hier weleens last van en één op de vijf regelmatig (De Graaf, 2012).
Actie: bij vermoeden van risico’s: De JGZ-professional verwijst door als er sprake/een vermoeden is van seksuele grensoverschrijding, volgens ACTIE 3 (Tabel 7) (de Graaf, 2007; Frans, 2010). Als er sprake is van soa of ongewenste zwangerschap volgens ACTIE 4 (zie Tabel 7). Als er sprake is van seksuele problemen zoals opwindingsproblemen, pijn bij het vrijen of te snel klaarkomen, volgens ACTIE 5 (zie Tabel 7).

Orale en anale seks
De ervaring met orale seks loopt bijna gelijk met de ervaring met geslachtsgemeenschap. De leeftijd waarop de helft van de jongeren aangeeft ervaring te hebben met orale seks ligt tussen de 17,1 en 17,4 jaar (zie tabel 4). Beduidend minder jongeren geven aan ervaring te hebben met anale seks. De gemiddelde leeftijd voor anale seks ligt op 18,4 jaar. In landelijk onderzoek is geen evidentie gevonden dat anale seks vaker voorkomt onder jongeren die vanuit religieuze overwegingen het maagdenvlies willen sparen en daarom voor deze vorm van seks kiezen (De Graaf, 2005; De Graaf, 2012). In tabel 4 zijn de ervaringen met orale en anale seks naar leeftijd in kaart gebracht. Jongeren van 15 tot 19 jaar die zich (ook) aangetrokken voelen tot seksegenoten hebben vaker ervaring met orale of anale seks dan hun hetero leeftijdsgenoten (De Graaf, 2012). Binnen de seksueel ervaren groep jongeren, heeft 12% van de meisjes en 4% van de jongens wel eens ongewild orale seks gehad en 5% van de meisjes en 3% van de jongens ongewild anale seks. (De Graaf, 2012).
Actie: De JGZ-professional dient jongeren te voorzien van betrouwbare informatie, bijvoorbeeld middels betrouwbare websites (www.sense.info) en foldermateriaal (zie ACTIE 1). Ook geeft de JGZ-professional informatie over verschillende vormen van seksueel contact, prettige en minder prettige seksuele contacten en mogelijke risico’s (zoals soa en seksuele dwang). Hiernaast geeft de JGZ-professional aan dat als seksueel contact prettig, gewenst en veilig is, dit bijdraagt aan positieve gevoelens. Ook vertelt de JGZ-professional dat de jongere seksueel contact kan weigeren. De voorbereiding op seksualiteit behoeft extra aandacht bij kinderen vanaf 12 jaar. De JGZ-professional vindt in Thema Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk handvatten om seksueel gedrag bespreekbaar te maken met jongeren.
Actie bij risico’s: De JGZ-professional verwijst door als er sprake is van seksuele grensoverschrijding, volgens ACTIE 3 (zie tabel 7) (De Graaf, 2007; Frans, 2010). Als er sprake is van een soa of (on)geplande zwangerschap, volgens ACTIE 4 (zie tabel 7). Als er sprake is van seksuele problemen zoals opwindingsproblemen, pijn bij het vrijen of te snel klaarkomen, volgens ACTIE 5 (zie tabel 7).

Contact met erotisch materiaal
Erotisch materiaal wordt over het algemeen (veel) vaker door jongens dan door meisjes bekeken. De seksblaadjes, films of dvd’s verliezen het hierbij duidelijk van het internet. Zo geeft 61% van de jongens aan vaker een pornosite bekeken te hebben, tegenover 1 op de 3 jongens die vaker een seksblaadje of seksfilm op televisie bekeken hebben (zie tabel 5).

Tabel 5: Contact met erotisch materiaal naar sekse onder jongeren van 12 tot 25 jaar (De Graaf, 2012).

  Jongens nooit % Jongens 1 keer % Jongens vaker % Meisjes nooit % Meisjes 1keer % Meisjes vaker %
In een seksblaadje of pornoboekje gekeken 54 18 28 85 10 5
Naar een videoclip met veel bloot of seks gekeken 27 14 59 68 14 19
Naar een seksfilm op televisie gekeken 59 14 27 80 11 9
Naar een porno-dvd gekeken 75 9 16 92 4 4
Een pornosite bekeken 27 12 61 79 9 11
Een sekslijn gebeld 93 4 3 99 1 0

In eerder landelijk onderzoek bleek dat voor zowel jongens als meisjes kijkgedrag met de leeftijd toeneemt. Zo geeft driekwart van de 15-jarige jongens aan het afgelopen half jaar porno te hebben gezien en rond de 17 jaar is dit 86%. Voor meisjes neemt dit veel minder sterk toe met de leeftijd, van 24% bij 15-jarige meisjes tot 29% bij 18-jarige meisjes. Het plafond bij meisjes wordt pas bereikt op 21-jarige leeftijd en ouder, 40% van deze  meisjes heeft dan in het afgelopen half jaar porno bekeken (De Graaf, 2013). De interesse in erotisch materiaal neemt waarschijnlijk toe vanwege nieuwsgierigheid van jongeren en de opwindende gevoelens die hierbij komen kijken. Dit is veelvoorkomend gedrag en hoort bij een gezonde seksuele ontwikkeling. De voorbereiding op seksualiteit en het verschil tussen seks en irreële seksuele beelden behoeven wel extra aandacht bij jongeren. In onderzoek naar de invloed van porno op seksuele grensoverschrijding wordt gevonden dat vooral mannen met aanleg tot seksueel agressief gedrag de meer gewelddadige vormen van porno opzoeken, vaker porno kijken en hier sterker door beïnvloed worden (Kingston, 2009; Malamuth, 2000; Vanwesenbeeck, 1999). Als in gewelddadige porno de illusie wordt gewekt dat het slachtoffer de seks lekker vindt, kunnen ook jongeren zonder aanleg tot seksueel agressief gedrag het idee krijgen dat dit soort gedrag in orde is (Nikken, 2009). Naar porno kijken wordt daarnaast ook zorgwekkend als er sprake is van preoccupatie met porno.

In Nederland is tot op heden nog geen verband gevonden tussen het zien van seksueel getinte mediabeelden of beelden waarin vrouwen als lustobject worden gezien en onveilige of ongewenste seks. Wel toonde Nederlands onderzoek verbanden aan tussen het zien van seksueel getinte mediabeelden (porno en sterk seksueel getinte videoclips) en stereotiepe genderrolopvattingen. Jongeren met een sterke stereotiepe genderrolopvatting keken vaker seksueel getinte media. Deze opvattingen hangen samen met de mate waarin de jongeren mediabeelden realistisch vinden of relevant. Of het mediagebruik de oorzaak of het gevolg is van deze opvattingen, kan uit dit onderzoek echter niet geconcludeerd worden (De Graaf, 2008; De Graaf, 2009). Wel kunnen mediabeelden bestaande opvattingen en gedrag bestendigen.

Actie: Het is van belang om seksueel getinte beelden in de media te nuanceren en jongeren te ondersteunen middels mediaopvoeding. De JGZ-professional vertelt jongeren dat beelden van seks in de media vaak vertekend zijn, onrealistisch en soms vrouwonvriendelijk. De JGZ-professional geeft betrouwbare informatie over een gezonde seksuele ontwikkeling, waarin contact prettig, gelijkwaardig en veilig is. Bijvoorbeeld door verwijzing naar www.sense.info of brochures (zie Thema Interventies en voorlichtingsmateriaal), zie ook ACTIE 1 in tabel 7. De JGZ-professional vindt in Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk handvatten om seksueel gedrag bespreekbaar te maken met jongeren (inclusief mediaopvoeding). De voorbereiding op seksualiteit behoeft daarnaast extra aandacht.

Actie bij risico’s: De JGZ-professional vraagt door op het moment dat er sprake/een vermoeden is van seksuele grensoverschrijding en probeert te achterhalen of er sprake is van dwang, onvrijwilligheid, overhalen, geen wederzijdse toestemming, machtsmisbruik of ongelijkwaardigheid of pijn of schade. Indien dit het geval is, verwijzen (zie voor verwijscriteria ACTIE 3 in tabel 7) (De Graaf, 2007; Frans, 2010). Als er sprake is van preoccupatie, verwijst de JGZ-professional door volgens ACTIE 2 (tabel 7).

Seksuele communicatie via internet
Vrijwel alle 12- tot 14-jarigen zijn online en de meeste 13- tot 16-jarigen (87%) hebben een eigen profiel op een sociale netwerksite als Facebook (Livingstone, 2011). Jongeren die op deze leeftijd contact leggen met onbekenden of een afspraak maken met iemand via het internet, vertonen niet direct zorgwekkend gedrag. De meeste contacten met onbekenden pakken niet negatief uit, maar online contacten of offline afspraken met onbekenden kunnen wel risico’s met zich meebrengen. Jongens hebben vaker online seksueel getinte contacten dan meisjes (zie tabel 6). Een op de drie jongens en een op de vijf meisjes heeft het afgelopen half jaar weleens over seks gepraat op het internet. Ook heeft een op de zes jongens en een op de tien meisjes weleens afgesproken met iemand die ze via internet kenden (De Graaf, 2012), waarbij seksueel contact niet het doel van de afspraak was. 72% van de jongens en 83% van de meisjes (12 tot 21 jaar) heeft weleens online een seksueel getinte vraag gekregen. De meeste jongens vinden dit soort vragen normaal, meisjes vinden deze vragen vaker niet leuk (De Graaf, 2005; De Graaf, 2006). Vooral jonge meisjes in de leeftijd van 12 tot 14 jaar hebben moeite om adequaat te reageren. Ze geven vaker dan oudere meisjes antwoord op seksueel getinte vragen. De reden hiervoor is dat ze niet weten wat ze anders moeten doen, ze niet onaardig of preuts over willen komen of omdat de ander hen overhaalt (De Graaf, 2006).
Actie: De JGZ-professional dient jongeren te voorzien van betrouwbare informatie (bijv. door te wijzen op www.sense.info of brochures) en ouders/docenten te ondersteunen in de seksuele opvoeding (inclusief mediaopvoeding). Vooral het leren aangeven van eigen wensen en grenzen, het respecteren van wensen en grenzen van de ander en het communiceren over seksualiteit zijn voor jongeren belangrijk. De JGZ-professional dient seksueel online gedrag te bespreken, te informeren naar ervaringen en de risico’s toe te lichten.
Actie bij risico’s: De JGZ-professional vraagt door op het moment dat er sprake/een vermoeden is van seksuele grensoverschrijding en probeert te achterhalen of er sprake is van dwang, onvrijwilligheid, overhalen, geen wederzijdse toestemming, machtsmisbruik of ongelijkwaardigheid of pijn of schade. Indien dit het geval is, verwijzen (zie voor verwijscriteria ACTIE 3 in tabel 7) (De Graaf, 2007; Frans, 2010). Als er sprake is van preoccupatie, verwijst de JGZ-professional door volgens ACTIE 2 (tabel 7).

Onlineseks/cyberseks
Cyberseks is het beleven van seks via internet. Dit kan op verschillende manieren. De eenvoudigste manier is het bekijken van erotische foto's of het lezen van erotische verhalen, waardoor men seksueel opgewonden raakt. Dit kan al dan niet gepaard gaan met masturbatie. Ook kan men door middel van chatten, met of zonder webcam, met andere internetgebruikers communiceren en erotische taal uitwisselen. Dit gaat in veel gevallen ook gepaard met masturbatie of uitwisseling van erotische foto's of filmpjes, al dan niet van zichzelf.

Onder 12- tot 14-jarigen geeft 6% van de jongens en 2% van de meisjes aan het afgelopen jaar seks te hebben gehad op internet. Van jongeren van 15 tot en met 18 jaar heeft 7% van de jongens en 3% van de meisjes het laatste half jaar internetseks (De Graaf, 2005; De Graaf, 2006; De Graaf, 2012). Jongeren die op deze leeftijd internetseks (of cyberseks) hebben met onbekenden of een afspraak maken om seks te hebben met iemand die ze via het internet hebben ontmoet, stellen zich bloot aan risico’s. Mogelijk overzien de jongeren zelf de risico’s niet. Soms komt het voor dat jongeren op het internet verleid worden, waarna bij offline contact tijdens een afspraak seksueel geweld of seksuele grensoverschrijding plaatsvindt. In een landelijk onderzoek gaf twee derde van de jongens en driekwart van de meisjes (12 tot 21 jaar) aan dat ze in het afgelopen jaar een verzoek hadden ontvangen om offline af te spreken. Van deze groep geeft 9% van de jongens en 6% van de meisjes aan dat ze een afspraak maakten die niet leuk was geweest. De redenen hiervoor waren dat het niet klikt of dat de ander heel anders was dan dat hij of zij zich had voorgedaan. Van deze meisjes (6%) gaf 9% aan dat ze tijdens de afspraak tot seks gedwongen werden (De Graaf, 2006).
Actie: De JGZ-professional vraagt door op het moment dat er sprake/een vermoeden is van seksuele grensoverschrijding en probeert te achterhalen of er sprake is van dwang, onvrijwilligheid, overhalen, geen wederzijdse toestemming, machtsmisbruik of ongelijkwaardigheid of pijn of schade. Indien dit het geval is, verwijzen (zie voor verwijscriteria ACTIE 3 in tabel 7) (De Graaf, 2007; Frans, 2010). Als er sprake is van preoccupatie, verwijst de JGZ-professional door volgens ACTIE 2 (tabel 7).

Sexting
Sexting zoals benoemd in zedenwetgeving, artikel 240 (zie ook thema 7, Juridische kaders): ‘Het openlijk tentoonstellen of ongevraagd aan iemand toezenden van afbeeldingen of voorwerpen die in strijd komen met de seksuele fatsoensnormen (bijvoorbeeld sexting: via smartphones geseksualiseerde beelden versturen of ontvangen van een ander) door jongeren onder de 18 jaar is een vorm van kinderpornografie’.

Sexting is het versturen dan wel ontvangen, verspreiden of in bezit hebben van seksueel getinte foto’s of opnames. Slechts een kleine groep jongeren stript voor de webcam, verstuurt naaktfoto’s of seksfilmpjes. Zo blijkt dat 7% van de jongens en 2% van de meisjes seksueel getinte opnames maakt en deze aan anderen doorstuurt (De Graaf, 2012). Het maken, in bezit hebben en verspreiden van beelden van seksuele gedragingen van jongeren van 12 tot 18 jaar is voor de Nederlandse wet strafbaar (zedenwetgeving, zie ook thema 7). Dit wordt namelijk gelijkgesteld aan het in bezit hebben van kinderporno. Onlangs is de wetgeving over kinderporno voor jongeren versoepeld (leidraad landelijk expertisecentrum kinderporno). Jongeren dienen hiervan op de hoogte te zijn.
Actie: De JGZ-professional dient het gedrag rondom sexting te bevragen, te informeren naar de betekenis en context, en de positieve kanten maar ook de risico’s toe te lichten. De JGZ-professional dient jongeren te voorzien van betrouwbare informatie en ouders/docenten te ondersteunen in de seksuele opvoeding (inclusief mediaopvoeding). Bijvoorbeeld door verwijzing naar www.sense.info of brochures (zie ook Thema Interventies en voorlichtingsmateriaal), volgens ACTIE 1 in tabel 10. De JGZ-professional vindt in Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk handvatten om seksueel gedrag bespreekbaar te maken met jongeren (inclusief mediaopvoeding). De JGZ-professional dient jongeren te vertellen welk gedrag acceptabel, strafbaar of ontoelaatbaar (Zie thema 7, Juridische kaders).
Actie bij vermoeden van grensoverschrijding: De JGZ-professional vraagt door om feitelijk gedrag te achterhalen op het moment dat er sprake/een vermoeden is van seksuele grensoverschrijding (bij dwang, onvrijwilligheid, zonder wederzijdse toestemming, als er sprake is van machtsmisbruik of ongelijkwaardigheid of als de jongere zichzelf of de ander pijn doet), zie voor verwijscriteria ACTIE 3 in tabel 7) (De Graaf, 2007; Frans, 2010).

Tabel 6: Seksuele contacten via sociale media (De Graaf, 2012)

  Jongens nooit % Jongens 1 keer % Jongens vaker % Meisjes nooit % Meisjes 1 keer % Meisjes vaker %
Over seks gepraat op internet 66 11 23 80 10 10
Geflirt op internet 58 12 29 69 13 18
Ergens afgesproken met iemand die je kent via het internet 84 9 7 90 7 3
Borsten, geslachtsdelen of billen laten zien voor de webcam 92 4 4 96 3 2
Een naaktfoto of seksfilmpje van jezelf aan iemand gestuurd 94 3 3 96 2 1
Een naaktfoto of seksfilmpje van iemand anders verstuurd 94 4 3 98 1 1
Seks gehad met iemand die je kent via internet 91 5 4 96 2 1
Online seks (cyberseks) met iemand 92 4 5 97 2 2

Tabel 7 Acties voor de JGZ-professional

ACTIE Acties voor de JGZ-professional
ACTIE 1

Voorlichting, advies en preventie
De JGZ-professional dient jongeren (en ouders/scholen) te voorzien van betrouwbare informatie over relaties en seksualiteit en het maken van seksueel gezonde keuzes. Bijvoorbeeld door middel van de website www.sense.info en foldermateriaal (zie thema 4). De JGZ-professional informeert jongeren en ouders/scholen over het belang van veilige, prettige en gewenste seksualiteit. De voorbereiding op seksualiteit behoeft extra aandacht bij kinderen vanaf 12 jaar.

Bijsturen
De JGZ-professional dient te vragen naar seksualiteit en seksueel gedrag en te informeren naar betekenis en context. De JGZ-professional geeft dan betrouwbare informatie over een gezonde seksuele ontwikkeling, waarin contact prettig, gelijkwaardig en veilig is. En daarnaast informatie over seksuele risico’s (zoals een soa, zwangerschap, seksuele dwang en seks & internet). Ook vertelt de JGZ-professional dat je seksuele contacten kunt weigeren.
De JGZ-professional (en ouders/scholen) kan seksueel gedrag bijsturen, door het te benoemen, grenzen aan te geven en uit te leggen (Frans, 2010). De JGZ-professional vindt inthema 3 handvatten om seksualiteit en seksueel gedrag bespreekbaar te maken met jongeren.

ACTIE 2

Verwijzing bij excessief seksueel gedrag

De JGZ-professional geeft betrouwbare informatie over seksuele fantasieën, masturbatie, kijken naar porno en ander seksueel gedrag. Dit is veelvoorkomend seksueel gedrag en hoort bij een gezonde seksuele ontwikkeling. Veelvuldige masturbatie, veelvuldig kijken naar porno of veelvuldige seksuele fantasieën komen minder vaak voor, maar behoren ook tot een gezonde seksuele ontwikkeling. Dit gedrag kan echter omslaan in: preoccupatie, excessief seksueel gedrag of een verslaving. De JGZ-professional verwijst door voor verder onderzoek naar een andere vorm van hulpverlening (zoals een psycholoog of seksuoloog) op het moment dat het seksuele gedrag dagelijks meerdere malen per dag gedurende een periode langer dan zes achtereen gesloten maanden voorkomt én dit gedrag de ontwikkeling van de jongere dusdanig verstoort dat deze niet meer aan het dagelijks leven deel kan nemen (Kuzma, 2008). In zo’n geval is verder onderzoek (diagnose) nodig. 

ACTIE 3

Seksueel grensoverschrijdend gedrag bijsturen
De JGZ-professional geeft advies over bijsturing van gedrag van een jongere als er sprake is van de volgende seksuele grensoverschrijding:

  • verlagen of vernederen van zichzelf met seksuele thema’s;
  • herhaaldelijk gluren, proberen anderen uit te kleden;
  • herhaaldelijk seksuele pesterijen,interesse en in beslag genomen worden door agressieve porno, seksuele agressieve gedachten en thema’s;
  • eenmalig onder (groeps)druk dwingen mee te doen met seksspelletjes;
  • seksueel contact in ruil voor een beloning;
  • cybersekssessie ongevraagd opnemen;
  • anaal en oraal contact (12 tot 14 jaar);
  • voorwerpen in vagina/anus inbrengen (12 tot 14 jaar);
  • seksueel expliciete gesprekken met jongere kinderen (15+).

De JGZ-professional vertelt jongeren, ouders en andere professionals dat het belangrijk is om dit seksueel grensoverschrijdende gedrag bij te sturen, door het gedrag te benoemen, te begrenzen en uit te leggen waarom het begrensd wordt (Frans, 2010). Dit is nodig omdat jongeren experimenteren met seksualiteit en mogelijk zelf de risico’s onvoldoende overzien. Er moeten in dat geval maatregelen genomen worden om het gedrag bij te sturen, zodat dit niet meer kan voorkomen. De JGZ-professional vindt in hoofdstuk 3 handvatten om seksualiteit en seksueel (gensoverschrijdend) gedrag bespreekbaar te maken met jongeren, ouders en overige professionals aan de hand van het vlaggensysteem (Frans, 2010).

Verwijzing bij seksuele grensoverschrijding
De JGZ-professional verwijst een jongere door naar een andere vorm van hulpverlening als er sprake is van de volgende seksuele grensoverschrijding:

  • bewust toekijken bij (groeps)verkrachting;
  • ongevraagd naaktfoto’s maken en verspreiden;
  • interesse in kinderporno (maken of verspreiden);
  • herhaaldelijk onder (groeps)druk dwingen mee te doen met seksspelletjes;
  • de ander(en) pijn doen tijdens het seksuele spel (genitale verwondingen veroorzaken/ seksueel contact met dieren);
  • zich prostitueren of een prostituee bezoeken;
  • cybersekssessie ongevraagd verspreiden;
  • geslachtsgemeenschap, anaal contact en andere seksuele handelingen met significant niet-gelijkwaardige partner.

Het gedrag is dan mogelijk een signaal voor onderliggende problematiek. In zo’n geval dienen gedragspatronen geobserveerd te worden en moet de betekenis van het gedrag geduid worden (Frans, 2010). Het is mogelijk dat aan het gedrag andere oorzaken ten grondslag liggen, bijvoorbeeld een gedragsstoornis, problematische gezinssituatie, (seksuele) kindermishandeling of verwaarlozing (Kaeser, 2000).

De JGZ-professional verwijst de jongere door naar de ggz of orthopedagoog, psycholoog of gedragstherapeut, afhankelijk van de onderliggende problematiek. Zie voor verwijscriteria en signalen van (seksuele) kindermishandeling de JGZ-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling. Bij seksuele dwang, seksuele grensoverschrijding of seksueel misbruik dient informatie gegeven te worden over aangifte bij de zedenrecherche. In overleg met de jongere kan aangifte gedaan worden bij de zedenrecherche.

Vraag ook in hoeverre ouders op de hoogte zijn (zie thema 7, Juridische kaders, wanneer bij kinderen van 12 tot 16 jaar toestemming van ouders vereist is).  

ACTIE 4

Verwijzing bij vermoedens van een soa of zwangerschap
De JGZ-professional verwijst een jongere door naar een andere vorm van hulpverlening (een Sense-spreekuur, huisarts of seksuoloog) en overlegt met de jongere over een soa- of zwangerschapstest. De JGZ-professional adviseert eventueel over het gebruik van de morning-afterpil en andere vormen van anticonceptie (zie o.a. thema 4 en www.sense.info of www.anticonceptievoorjou.nl). De JGZ-professional gebruikt bij vermens an een soa of zwangerschap door verkrachting of seksueel misbruik de JGZ-richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling.

ACTIE 5

Verwijzing bij seksuele problemen

De JGZ-professional verwijst een jongere bij vermoedens van seksuele problemen, zoals problemen met seksuele opwinding, pijn bij het vrijen, niet genieten van seks, door naar een andere vorm van hulpverlening (een Sense-spreekuur, huisarts of seksuoloog) en overlegt met de jongere. De JGZ-professional adviseert eventueel over seksuele problemen (zie o.a. thema 4 en www.seksualiteit.nl).


Genderidentiteit

Genderrolgedrag en genderrolverwachtingen
In de ontwikkeling van de genderidentiteit vinden in deze levensfase twee tegengestelde processen plaats. Aan de ene kant neemt cognitief het vermogen tot flexibiliteit toe. Jongeren zijn dus cognitief prima in staat om te begrijpen dat een jongen zich best ‘meisjesachtig’ kan gedragen en toch een jongen is. Aan de andere kant neemt de sociale druk op genderstereotypie juist toe. In deze fase worden genderstereotypen ook steeds meer op seksuele relaties toegepast: er zijn duidelijke verwachtingen over hoe meisjes en jongens zich op seksueel gebied horen te gedragen. Jongens krijgen hierin meer vrijheden dan meisjes (de dubbele moraal). Meisjes die ‘te makkelijk’ overgaan tot seks kunnen op afkeuring rekenen, voor jongens is het juist statusverhogend om veel seksuele ervaring te hebben. Van jongens wordt verwacht dat ze ‘altijd zin hebben’ en dat ze het initiatief nemen op het gebied van versieren en seks. Van meisjes wordt juist verwacht dat zij de grenzen aangeven. Deze sekseongelijkheid lijkt te worden uitvergroot in culturen waar familie-eer een belangrijke rol speelt, zoals de Afghaanse, Turkse, Marokkaanse en Surinaams-Hindoestaanse cultuur (De Graaf, 2008). Deze ongeschreven regels belemmeren zowel jongens als meisjes in het maken van vrije keuzes op seksueel gebied. Jongens horen weliswaar het initiatief te nemen, maar mogen toch ook niet opdringerig zijn. Het is lastig voor hen om nee te zeggen tegen seks, omdat van hen verwacht wordt dat ze altijd zin hebben. Ze zijn zich nauwelijks bewust van hun eigen grenzen en maken zich in het aangeven van grenzen afhankelijk van meisjes. De druk om seks te hebben is, vooral in sommige groepen jongens, behoorlijk groot. Het aangeven van grenzen is juist de taak van meisjes. Dit geeft hen een zekere mate van controle over de interactie, maar levert ook een zware verantwoordelijkheid op (De Graaf, 2008). Bovendien zijn meisjes vaak zo sterk bezig zijn met het bewaken van grenzen dat ze onvoldoende toekomen aan het herkennen en realiseren van hun wensen. Het aangeven van wensen wordt bovendien niet ‘vrouwelijk’ gevonden (Vanwesenbeeck, 1999).
Actie: De JGZ-professional dient jongeren te vertellen over genderrolgedrag en genderrolverwachtingen rondom seksualiteit en te wijzen op betrouwbare informatie (www.sense.info en/of brochures, zie ook thema 4). De JGZ-professional dient jongeren duidelijk te vertellen dat jongens en meisjes gelijkwaardig zijn en jongeren zelf hun eigen keuzes in seksueel gedrag kunnen maken. De JGZ-professional vindt in Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk handvatten om seksualiteit en seksueel gedrag bespreekbaar te maken met jongeren. Zie voor genderdysforie.

Genderdysforie
Vanaf de puberteit wordt zichtbaar of genderdysforie blijvend is. De afkeer ten aanzien van het eigen geslacht neemt in deze periode bij jongeren met genderdysforie toe (Peate, 2008). Jongeren in Nederland kunnen vanaf de puberteit puberteitsremmers krijgen (LHRH, luteïniserend hormoon-releasing hormoon). De puberteitsremmers stellen de groei van (secundaire) puberteitskenmerken (borstgroei, menstruatie, baardgroei, lage stem) uit. De jongere en zijn of haar ouders hebben dan tijd om te zien hoe de genderidentiteit zich verder ontwikkelt. Een eventuele latere geslachtsoperatie leidt vervolgens tot een beter resultaat (Cohen-Kettenis, 2000; Korte, 2008). Om een goede beslissing voor het gebruik van puberteitsremmers te maken moet naar het individu gekeken worden, zodat eventuele achterliggende oorzaken van atypisch gendergedrag en verwarring met homoseksualiteit uitgesloten kunnen worden (Korte, 2008). Een jongere komt pas in aanmerking voor puberteitsremmers wanneer er gedurende de hele kindertijd sprake was van een extreme en volledige cross-genderidentiteit. Daarnaast wanneer eerder een toename dan een afname van deze gevoelens rond de puberteit bestaat en wanneer de familie de behandeling ondersteunt (Cohen-Kettenis, 2000). Een atypische genderidentiteitsontwikkeling kan voor stress bij de jongere en zijn of haar ouders zorgen. Daarbij zijn de gevoelens van genderdysforie voornamelijk herkenbaar voor de jongere. Ook de jongere kan deze niet direct begrijpen en hiervan in verwarring raken (Peate, 2008).
Actie: De JGZ-professional dient jongeren en ouders te vertellen dat verwarring bij onzekerheid over de genderidentiteit normaal is en dat een afwijkende genderidentiteit niet abnormaal is. De JGZ-professional dient jongeren, ouders en scholen te vertellen dat een acceptatie van genderdysfore gevoelens bijdraagt aan een gezonde seksuele ontwikkeling. Terwijl een afwijzing van deze gevoelens bij een jongere emotionele en sociale problemen teweeg kan brengen. Steun van ouders is essentieel om een gezonde seksuele ontwikkeling te doorlopen (Korte, 2008; Mallon, 2006, Peate, 2008). De JGZ-professional vindt handvatten voor begeleiding van de seksuele opvoeding (inclusief genderdysforie) in Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk.

Bij een sterke verwarring omtrent de genderrol dient de JGZ-professional te vragen naar onder andere feitelijk gedrag, de mate van onvrede met het eigen geslacht, de mate van onvrede met het eigen lichaam en de eigen gender. Pas als een jongere én een sterke voorkeur voor atypisch genderrolgedrag vertoont én een afkeer heeft van het eigen gender én er duidelijke signalen zijn van onvrede met het eigen geslacht, wijst dit mogelijk op genderdysforie.

Bij sterke aanwijzingen voor genderdysforie, of als ouders en jongere verder onderzoek/verdere begeleiding wensen, is verwijzing naar het kennis- en zorgcentrum voor genderdysforie in het VUmc (dit is het enige genderteam voor kinderen en adolescenten) wenselijk. Het VUmc volgt kinderen graag vanaf jonge leeftijd, zodat eventueel puberteitsremmers ingezet kunnen worden als genderdysforie tijdens de puberteit blijvend blijkt. Ze hebben dan een duidelijk beeld van de ontwikkeling van het kind en kunnen eerder tot een afgewogen besluit komen.

Het is daarnaast belangrijk voor de JGZ-professional om stil te staan bij eventuele psychosociale problemen als gevolg van verwarring over de genderidentiteit of negatieve reacties uit de omgeving. Zo hebben ouders, vriendjes, school en leeftijdsgenoten er soms moeite mee als een kind zich niet volgens de heersende gendernormen gedraagt. Mede hierdoor kunnen deze kinderen emotionele, sociale en psychische problemen ontwikkelen (Zucker, 2008). Voor psychosociale begeleiding kunnen jongeren en/of ouders bij Transvisie Zorg en Berdache terecht. De JGZ-professional dient jongeren en/of ouders daarnaast te voorzien van betrouwbare informatie (o.a. brochures, zie ook Thema Interventies en voorlichtingsmateriaal).


Seksuele oriëntatie

Seksuele aantrekking seksegenoten
De meeste homoseksuele jongeren beseffen langzaam dat ze homo, lesbisch of biseksueel zijn. Vanaf de puberteit voelen deze jongeren zich vaak aangetrokken tot iemand van hetzelfde geslacht, wat zich kan uiten in gevoelens van seksuele aantrekking tot, seksuele fantasieën over of seksueel contact met iemand van hetzelfde geslacht (De Graaf, 2004). Jongeren kunnen in de war raken van deze gevoelens of ze (nog) niet als homoseksueel benoemen. In een onderzoek onder een grote groep jongeren die zich (ook) aangetrokken voelen tot seksegenoten, gaven jongens aan dat zij de eerste gevoelens van aantrekking tot jongens gemiddeld met 12,6 jaar hadden. Meisjes gaven deze gevoelens gemiddeld iets later aan, met 13,5 jaar. Meisjes worden gemiddeld voor het eerst verliefd op een seksegenoot met 14,6 jaar en jongens met 15,1 jaar (Keuzenkamp, 2010). Op jonge leeftijd denken jongeren vaak dat hun homoseksuele gevoelens van voorbijgaande aard zijn. Ze herkennen zichzelf niet als homoseksueel en vinden homoseksuelen anders dan zijzelf. Ook kan er verwarring zijn over de eigen seksuele identiteit. Vaak hebben jongeren nog heteroseksuele contacten. Ook hebben jongeren vaak weinig voorbeelden van homoseksuelen in hun omgeving. Het duurt dan ook nog een hele tijd voordat iemand zichzelf homo, bi of lesbisch noemt en er zekerheid over de eigen geaardheid ontstaat (De Graaf, 2004).
Actie: Jongeren hebben baat bij betrouwbare informatie over gevoelens en uitingsvormen van homoseksualiteit en seksuele oriëntatie. De JGZ-professional dient jongeren te voorzien van betrouwbare informatie over seksuele oriëntatie door jongeren te wijzen op websites als www.sense.info, www.allesovergay.nl, www.comingout.nl, www.iedereenisanders.nl en organisaties als het COC.

Homonegativiteit
Jongeren die zich (ook) aangetrokken voelen tot seksegenoten kennen vaak de negatieve betekenis die de omgeving aan homoseksualiteit toekent. Zo vinden bijna alle jongeren het (helemaal) goed als een jongen en een meisje elkaar zoenen op straat, maar keurt 16% van de jongens en 24% van de meisjes dit af als het om twee meisjes gaat. Gaat het om twee jongens, dan keurt 51% van de jongens en 25% van de meisjes dit af. Homonegativiteit is vooral groot bij jongens in de jongste leeftijdsgroepen, jongeren met een Turkse of Marokkaanse achtergrond, streng christelijke jongeren, islamitische jongeren en lageropgeleide jongeren (De Graaf, 2012). De meeste homo- of biseksuele jongeren voelen zich dan ook niet helemaal geaccepteerd. Zo geeft 68% van de jongens en 62% van de meisjes aan dat ze weleens een vervelende ervaring hebben gehad vanwege hun seksuele voorkeur. Het gaat dan om pesten, vervelende opmerkingen, belachelijk gemaakt worden, roddelen of negeren. Jongeren tussen de 16 en 18 jaar maken dit vaker mee dan oudere jongeren (Keuzenkamp, 2010).
Actie: De JGZ-professional dient jongeren van betrouwbare informatie te voorzien over de ontwikkeling van de seksuele voorkeur en jongeren te vertellen welke variaties in seksuele voorkeur voorkomen en dat deze bij een gezonde seksuele ontwikkeling horen (bijvoorbeeld via websites als www.allesovergay.nl, www.comingout.nl, www.iedereenisanders.nl en organisaties als het COC. Informeer naar acceptatie van henzelf en reacties in hun omgeving. Een afwijzing van deze gevoelens kan emotionele en (psycho)sociale problemen teweegbrengen. Wees alert op suïcidale gedachten of depressieve gevoelens. De JGZ-professional dient jongeren bij vermoedens van emotionele en/of psychosociale problemen door te verwijzen naar andere vormen van hulpverlening.

Coming-out
Sommige jongeren beseffen al vroeg dat ze homoseksueel zijn en sommige homoseksuelen accepteren dit meteen van zichzelf (De Graaf, 2005). Anderen maken een periode van verwarring of ontkenning mee. Op het moment dat een jongere zelf zekerheid over zijn of haar geaardheid heeft, gaat er tijd overheen voordat de jongere hier ook voor uitkomt richting de buitenwereld. De leeftijd waarop dit gebeurt, is moeilijk te voorspellen en deels contextafhankelijk (De Graaf, 2004). In een landelijke studie vond de coming-out voor meisjes plaats op de leeftijd van 15,9 leeftijd en voor jongens op de leeftijd van 16,6 jaar (De Graaf, 2012). In een onderzoek onder jongeren die zich (ook) aangetrokken voelen tot seksegenoten was dit voor meisjes 16,5 jaar en voor jongens 16,3 jaar (Keuzenkamp, 2010). Waarschijnlijk geven beide studies een onderschatting weer, omdat voor een flink deel van de jongeren in beide studies de coming-out nog niet had plaatsgevonden (De Graaf, 2013). Echter als jongeren voor de eerste keer ‘uit de kast’ gekomen zijn, betekent dit niet dat ze klaar zijn. Het coming-outproces is een levenslang proces, waarmee jongeren later blijven worstelen. Denk aan vragen als: wie vertel je het en wanneer? In elke nieuwe sociale situatie vindt wel of geen nieuwe coming-out plaats.
Actie: De JGZ-professional dient jongeren van betrouwbare informatie te voorzien over de ontwikkeling van de seksuele voorkeur en jongeren te vertellen welke variaties in seksuele voorkeur voorkomen en dat deze bij een gezonde seksuele ontwikkeling horen (bijvoorbeeld via websites als www.allesovergay.nl, www.comingout.nl, www.iedereenisanders.nl en organisaties als het COC. De JGZ-professional dient handvatten te bieden voor mogelijke ondersteuning bij het coming-outproces. Zie voor handvatten Thema 3 Handvatten voor de uitvoering van taken in de JGZ-praktijk en voor materialen Thema 4 Interventies en voorlichtingsmateriaal.

 

Referenties

Zie de referentielijst


Pagina als PDF