Richtlijn: Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen (2017)

Hechtingsrelatie

Zelfregulatie en interactie tijdens de nacht

Onderdeel van de discussie rond sensitief en responsief ouderschap richt zich op het aanleren van zelfregulatie bij het in slaap vallen vanaf een jonge leeftijd. Er wordt gesteld dat de capaciteit van zelfregulatie bij jonge kinderen zich ontwikkelt in de context van een veilige gehechtheidsrelatie. Door herhaalde succesvolle ervaringen van regulatie die door de ouder wordt ondersteund, wordt gedacht dat veilig gehechte kinderen deze vaardigheid in hun eigen repertoire opnemen, die vervolgens kan worden ingezet als de ouder afwezig is. Als deze theorie wordt toegepast in de context van slaap, kunnen verbeterde zelfregulatiecapaciteiten mogelijk vertaald worden in meer efficiënt zelftroostend gedrag bij het begin van het in slaap vallen en gedurende het ’s nachts wakker worden, en daarmee de capaciteit om sneller in slaap te vallen zonder tussenkomst van de ouder. Ouders die overbetrokken zijn bij het in slaap vallen van de baby zouden daarmee de zelfregulatie kunnen remmen.31

In een review van Sadeh31 en collega’s wordt een behoorlijke hoeveelheid literatuur samengevat rond het gedrag van ouders tijdens de nacht. Er wordt geconcludeerd dat minimale betrokkenheid van de ouder bij het in slaap vallen van het kind is gerelateerd aan betere slaap bij baby’s.

Uit twee longitudinale onderzoeken blijkt dat overbetrokkenheid van de moeder bij het in slaap vallen van het kind, op de leeftijd van 12 weken, minder optimale slaap voorspelde op de leeftijd van 18 maanden en 5 jaar. 32,33 Het aanmoedigen van autonomie (waaronder laten huilen) was geassocieerd met een langere slaapduur, maar niet met slaapproblemen op de leeftijd van 18 maanden.32 Op de leeftijd van 5 jaar werd het aanmoedigen van autonomie niet apart geanalyseerd.33

Uit wat ouder onderzoek onder 288 moeders bleek dat excessief “actief fysiek troosten” (zoals in armen knuffelen) en verminderd “stimuleren van autonomie” (zoals laten huilen) waren geassocieerd met slaapproblemen bij baby’s van 13 maanden. Wat betreft de verandering in ontwikkeling in strategie tussen de leeftijd van 1 en 2 jaar bleek dat hoe later “stimuleren van autonomie” de meest gebruikte strategie werd, hoe groter de kans dat persistente slaapproblemen aanwezig waren. In het artikel wordt opgemerkt dat ouders in de “geen-slaapprobleem” groep ook veel gebruik maakten van actief fysiek troosten, maar dat dit werd uitgebalanceerd door een hoge mate van het stimuleren van autonomie. Moeders in de slaapprobleem-groep vertrouwden veel op actief fysiek troosten, wat ten koste ging van het stimuleren van autonomie. De balans tussen de twee strategieën bleek hierbij van belang.34  

In een eveneens wat oudere studie onder 100 baby’s van 14-16 maanden bleek dat de relevante factoren voor samenhangende slaapproblemen waren (in volgorde van belangrijkheid): problematische cognities van de moeder wat betreft het stellen van grenzen, moeilijk temperament van het kind, angst-depressie van de moeder, ambivalente gehechtheidstijl, bepaald zorggedrag van de moeder waarbij zij met actief fysiek contact troost (in slaap knuffelen, op de bank of in het bed van de ouders troosten, een voeding geven).26 Hoge initiële niveaus van slaapproblemen verklaarden voor een groot deel het voortbestaan van slaapproblemen. Echter, dit voortbestaan werd significant gemedieerd door de invloed van zowel problematische cognities van de moeder, temperament van het kind en actief fysiek troosten van het kind om het in slaap te laten vallen. Ambivalente gehechtheid had een kleine maar significante onafhankelijke bijdrage aan persistente problemen. Wat betreft discontinuïteit in slaapproblemen bij zuigelingen over de tijd, hadden zuigelingen die slaapproblemen ontwikkelden vaker ouders die hoge niveaus van actief fysiek troosten gebruikten, terwijl zuigelingen wiens slaapproblemen ophielden vaker moeders hadden met lage angst/depressie.


Uit recent onderzoek onder 84 kinderen bleek dat hogere niveaus van betrokkenheid van de ouders bij de slaap betere objectieve slaappatronen voorspelde voor kinderen met gegeneraliseerde angststoornis, maar juist slechtere slaap voor gezonde kinderen (zonder gegeneraliseerde angststoornis). Hoewel een oorzakelijke richting in de relatie vanuit deze data niet kan worden geconcludeerd, is het mogelijk dat overbetrokkenheid van ouders de zelfregulatie van baby’s alleen in sommige gevallen ondermijnt, zoals bij baby’s die zichzelf kunnen troosten.35

Niet uit alle onderzoeken blijkt een relatie tussen interactie tijdens de nacht en slaap; uit een onderzoek onder 45 moeders met een baby van 1 tot 24 maanden oud, bleek dat de tijd die moeders besteden aan de volgende gedragingen tijdens het ’s nachts wakker worden van de baby niet significant gerelateerd waren aan slaapproblemen: dicht-fysiek contact (dicht tegen het lichaam), los-fysiek contact (aanraken, maar niet tegen het lichaam houden), voeden, en stille activiteiten (in stilte spelen, interactie, lezen).36  

Naast de mate van betrokkenheid tijdens de nacht werd ook gekeken naar het concept van emotionele beschikbaarheid van de moeder tijdens de nacht en de relatie met slaap. In een tweetal onderzoeken werd de emotionele beschikbaarheid gescoord in videobeelden, waarbij gebruik werd gemaakt van vier subschalen: sensitiviteit, structureren, niet-opdringerigheid en niet-vijandigheid. Wat betreft sensitiviteit kregen ouders geen lage (“slechtere”) score als zij niet reageerden op niet-verontrustende geluiden van het kind en als zij minder lang dan 1 minuut wegbleven als de baby huilde. Uit onderzoek onder 45 moeders met een baby bleek dat moeders die over het algemeen emotioneel beschikbaar waren tijdens de nacht was, minder vaak ’s nachts naar de baby gingen, de baby zelf ’s nachts minder vaak wakker werd en de ouders minder slaapproblemen bij hun kind ervaarden.36 Op de leeftijd van 3 maanden hadden baby’s van emotioneel beschikbare moeders lagere cortisolniveaus tijdens de nacht. Uit nadere analyses bleek dat vooral moeders die hoog scoorden op de schaal “structureren” en “niet-opdringerigheid” baby’s hadden met lagere cortisolniveaus gedurende nacht.37

Naast onderzoek naar de relatie tussen interactie tijdens de nacht en slaap werd in twee andere onderzoeken gekeken naar de relatie tussen interactie tijdens de nacht en de gehechtheidsrelatie. Uit een kleinschalig onderzoek bleek dat onder 10 moeders die geen aandacht gaven bij het wakker worden van de baby (nadat de baby liet merken dat hij/zij wakker was), er geen significante verschillen waren tussen moeders met veilig en onveilig gehechte kinderen.24 Moeders in de veilig gehechte groep hanteerden deze optie (geen aandacht) net iets vaker dan in de onveilige groep, maar dit verschil was niet significant. Onder 14 moeders die wel aandacht gaven aan het wakker worden van het kind en die een “oppakken en troosten” interactie hanteerden waren significant meer  moeders met veilig gehechte kinderen dan moeders van onveilig gehechte kinderen.  Tien andere baby’s werden ‘nachts niet wakker en bij tien andere baby’s hanteerden moeders verschillende technieken. Bij beide categorieën waren er geen significante verschillen tussen een veilige en onveilige gehechtheidsstijl van de moeders.

Ook uit ander onderzoek onder 550 moeders van baby’s bleek dat proximale (dicht bij het lichaam houden) en distale nachtelijke troosttechnieken (op afstand troosten) op de leeftijd van 2 maanden niet significant geassocieerd waren met gehechtheid op de leeftijd van 14 maanden.27

Conclusie
Er is enig onderzoek gedaan rond het stimuleren van zelfregulatie bij het in slaap vallen en het effect van overbetrokkenheid van ouders tijdens de nacht op slaapproblemen. De meeste onderzoeken wijzen in de richting dat het stimuleren van autonomie en minimale betrokkenheid van ouders bij het in slaap vallen beter is voor de slaap van het kind. Echter de resultaten zijn niet eenduidig en ook bij dit onderwerp blijkt het moeilijk te bepalen of er sprake is van een oorzakelijk verband. Daarnaast blijft het onduidelijk op welke leeftijd, met welke mate en met welke balans betrokkenheid en het stimuleren van autonomie precies een gunstig effect hebben op de slaap van het kind.

Minimale betrokkenheid tijdens de nacht en het stimuleren van autonomie, waaronder het laten huilen, lijken op het eerste gezicht misschien het tegenovergestelde van sensitiviteit en responsiviteit. Maar wat precies wel en niet onder een responsieve en sensitieve opvoeding moet worden verstaan (op welke leeftijd, met welke mate en welke balans) is evenmin wetenschappelijk onderbouwd. Een voorbeeld hiervan is dat in een onderzoek naar responsiviteit, tegen de verwachting in, bleek dat de frequentie van het niet reageren op huilen positief was geassocieerd met minder huilen in de maanden daarna. 38,39 Moeders van baby’s met een vermijdende gehechtheidsstijl reageerden bovendien sneller op het huilen dan moeders van baby’s met een veilige en ambivalente gehechtheidsstijl. De auteurs concluderen hierop dat reageren op alle signalen en huilen van baby’s a) praktisch niet haalbaar lijkt in het dagelijks leven en b) mogelijk niet altijd een adequate reactie is, omdat het ook overstimulatie kan zijn wat de ontwikkeling van veilige gehechtheid en autonomie kan beperken.

Onderzoek naar de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind toont aan dat het belangrijk is dat ouders sensitief en responsief reageren op hun baby. Kinderen met een problematische gehechtheidsrelatie hebben een hoger risico op internaliserende en externaliserende gedragsproblemen. In de Richtlijn Problematische gehechtheid, geschreven voor professionals in de jeugdzorg, staat beschreven hoe ouders gestimuleerd kunnen worden sensitief en responsief om te gaan met hun kind.

Er is weinig onderzoek gedaan naar het directe effect van uitdoving in het kader van slaapproblemen op de hechtingsrelatie. Twee van de hierboven beschreven onderzoeken namen ook de gehechtheidsrelatie als uitkomstmaat en vonden hierop geen effect van uitdoving.9,20  

Wel zijn er een behoorlijk aantal onderzoeken gedaan waarin wordt aangetoond dat een verstoorde hechtingsrelatie vaker voorkomt bij kinderen met slaapproblemen,22-28 hoewel andere onderzoeken geen relatie vonden tussen de hechtingsrelatie en slaapproblemen bij kinderen.29,30 Geen van deze onderzoeken levert bewijs voor een causaal verband, het is dus onbekend of de slaapproblemen een verstoorde hechtingsrelatie veroorzaken, of dat een verstoorde hechtingsrelatie resulteert in slaapproblemen.

Conclusie
Er is enig bewijs dat slaapproblemen vaker voorkomen bij een verstoorde gehechtheidsrelatie. Echter, er is geen causaal bewijs, het is dus niet mogelijk om te spreken van een oorzakelijke relatie. Er is ook geen bewijs dat interventies die ingezet worden bij slaapproblemen de hechtingsrelatie beïnvloeden.

Naast onderzoek naar de hechtingsrelatie is er onderzoek gedaan naar andere aspecten van sensitief en responsief opvoeden en hoe ouders omgaan met hun kind rond het naar bed gaan. Bijvoorbeeld naar zelfregulatie bij het inslapen, betrokkenheid van de ouder ’s nachts en de emotionele beschikbaarheid van de ouder.


Pagina als PDF