Richtlijn: Preventie wiegendood (2009, Landelijke Samenwerkingsafspraken 2017)

3. Risicofactoren

Verzorgingsfactoren

Buikligging

Conclusie

Primaire en secundaire buikligging worden gerekend tot de belangrijkste risicofactoren in de pathogenese van wiegendood. Het algemene advies om baby’s altijd op hun rug te slapen te leggen heeft tot een indrukwekkende daling van de incidentie van wiegendood geleid.

Gezonde zuigelingen, die in buikligging slapen, ondervinden daar meestal geen adembelemmering van. Het is bekend dat bij à terme geboren kinderen en bij vroeggeborenen op ongeveer à terme leeftijd in buikligging minder perioden van spontaan wakker worden optreden vergeleken met rugligging (Kahn 1993; Goto 1999; Ariagno 2003). In 14% van de kinderen, die met het gezicht recht omlaag liggen en in 3% van de kinderen, die met het gezicht schuin omlaag liggen, treedt wel adembelemmering op. Zo’n periode wordt gewoonlijk prompt beëindigd door een wekmechanisme (‘arousal’) waarbij het kind het hoofd opzij draait (Waters 1996; Paluzynska 2004). Maar soms werkt dit beschermingsmechanisme niet. Naarmate een zuigeling ouder wordt, zal hij in toenemende mate in staat zijn zich naar een andere houding te draaien dan die waarin hij is neergelegd. Indien de zuigeling van de rug of van de zij zelf naar de buik draait noemt men dit secundaire buikligging.

Primaire buikligging
Voor 1970 werd in Nederland een baby als regel op zijn rug of zij te slapen gelegd. Al lang geleden werd er in verschillende retrospectieve onderzoeken (Abramson 1944, Carpenter 1965, Frogatt 1971, Zumpe 1973) een relatie verondersteld tussen buikligging en wiegendood. Maar vanaf de zeventiger jaren werd buikligging, zonder gedegen wetenschappelijk onderzoek, als ideale slaaphouding aanbevolen o.a. ter bevordering van een goede motorische ontwikkeling. In 1987 werd op grond van dit advies 65 % van de baby’s in Nederland op hun buik te slapen gelegd (de Jonge 1989). Vanaf eind jaren tachtig is gebleken dat het op de buik te slapen leggen van een zuigeling de kans op het plotseling en onverwacht overlijden in de daaropvolgende slaapperiode minstens 3 keer zo groot maakt in vergelijking met het te slapen leggen in rugligging (de Jonge 1989). In 1987 werd de buikligging dan ook op landelijke schaal afgeraden door de Nationale Kruisvereniging. Dit advies werd gevolgd door een zorgvuldig geregistreerde afnemende prevalentie van buikligging als slaaphouding voor zuigelingen in Nederland: van circa 65 % in 1987 naar circa 5 % in 2005 (de Jonge 2006). Parallel daaraan volgde een indrukwekkende daling van de incidentie van wiegendood van 0,91 per 1000 levendgeborenen in 1987 tot 0,09 per 1000 levendgeborenen in 2004. Internationaal is er eveneens een belangrijke daling gezien in de incidentie van wiegendood na het afraden van de buikligging. Het risicoverhogend effect van buikligging blijkt onafhankelijk te zijn van andere risicofactoren van wiegendood. In 1991 werd deze relatie voor het eerst in een prospectief onderzoek aangetoond (Dwyer 1991). In het Europese onderzoek – European Concerted Action on SIDS (ECAS) – tussen 1992 en 1996 in 20 Europese centra was de multivariate odds ratio voor wiegendood in primaire buikligging 13.1; 95 % CI 8.51-20.2 (Carpenter 2004).

Primaire buikligging blijft ook nu nog een factor van betekenis: in de periode 1996-2001 ging in Nederland het op de buik te slapen leggen van een zuigeling onder de 9 maanden, na correctie voor andere bekende risicofactoren, nog steeds gepaard met een bijna driemaal hogere kans op overlijden onder het beeld van wiegendood (gecorrigeerde OR 2.8; 95 % CI 1.6-4.9; de Jonge 2002).

Secundaire buikligging
Vanaf de leeftijd van een paar weken kan de zuigeling zich in toenemende mate van de zij naar de buik draaien. Vanaf circa 3 maanden geldt dit ook voor het draaien van rug- naar buikligging (Touwen 1984). Voor de preventie van wiegendood neemt de betekenis van secundaire buikligging toe. Nu veel meer kinderen dan vroeger op de rug te slapen worden gelegd is secundaire buikligging bij kinderen met wiegendood niet alleen percentueel maar ook in absolute zin sterk toegenomen, namelijk van 16 % in 1984-1991 tot 42 % in 1996-2001. Bij overlijden in primaire buikligging wordt de baby in 67 % met het hoofd naar opzij gedraaid gevonden. Bij wiegendood in secundaire buikligging is het hoofd in 69 % juist naar omlaag gedraaid, dus in een positie met meer kans op obstructie van de ademhaling.

Onervaren buikslapers
Uit Nederlands en Nieuw-Zeelands onderzoek is gebleken dat het risico voor het optreden van wiegendood het grootst is voor kinderen die gewoonlijk op de rug te slapen werden gelegd en bij de laatste slaap òf voor het eerst op de buik te slapen werden gelegd òf voor het eerst op de buik werden gevonden (L’Hoir 1998; Mitchell 1999). Het relatieve risico was 4,3 maal groter dan voor kinderen die gewoonlijk op de rug te slapen werden gelegd en ook op de rug werden gevonden (Carpenter 2004). Opvallend is dat het deze onervaren buikslapers zijn die zeer vaak met het gezicht recht naar beneden worden aangetroffen. Mogelijk hebben deze zuigelingen nog niet genoeg ervaring met het op de buik liggen om hun hoofd altijd op adequate wijze opzij te draaien (Paluzynska 2004). Daarom wordt het advies gegeven om kinderen regelmatig onder toezicht op de buik te laten spelen wanneer zij wakker zijn.

Het mechanisme waardoor bij buikligging wiegendood kan optreden
In buikligging is de wekbaarheid van de baby verminderd (Franco 1998). Het is mogelijk dat hierbij ook warmtestress een oorzakelijke rol speelt, waardoor eveneens de centrale wekbaarheid wordt verlaagd (Franco 2002). In buikligging is de warmteafgifte – vooral via het gezicht – met 60% verminderd (Tuffnell 1995). Ook worden mechanische obstructie van de ademweg en “rebreathing” als mogelijke oorzaken genoemd.

Mogelijke nadelen van het slapen in rugligging
Baby’s van 1-6 maanden die in rugligging slapen hebben in vergelijking met slapers in buikligging niet vaker koorts, slaapstoornissen en respiratoire of gastro-intestinale klachten (Hunt 2003). De vrees dat het slapen in rugligging aanleiding zou geven tot meer gastro-oesofageale reflux en aspiratie van maaginhoud bleek niet gefundeerd (American Academy of Pediatrics 2000; Malloy 2002). Buikligging is ook geen eerste keus als therapie voor gastro-oesofageale reflux uit vrees voor wiegendood (Rudolph 2001; Vandenplas 2001). Ook bleek dat bij zeer vroeggeborenen met cardiorespiratoire instabiliteit (apnoe-aanvallen) de kans op significante apnoe, bradycardie en desaturatie in rugligging niet groter was dan in buikligging, zoals eerder werd gedacht (Keene 2000). Publicatie over een tijdelijk vertraagde motorische ontwikkeling van “rugslapers” op de leeftijd van 6 maanden (Dewey 1998), was aanleiding voor een advies om “rugslapers” overdag onder toezicht op de buik te laten spelen. Op de leeftijd van 18 maanden was er geen verschil meer in motorische ontwikkeling tussen “rugslapers “ en “buikslapers’. De toename van plagiocefalie komt later ter sprake.

Zijligging
Zijligging is een minder grote risicofactor voor wiegendood vergeleken met buikligging: de multivariate OR bedraagt 2.27 (95 % CI 1.25-4.11) (Blair 2006). Aanvankelijk werd zijligging door de American Academy of Pediatrics (AAP) dan ook niet ontmoedigd. Vanwege de kans op secundaire buikligging vanuit zijligging werd in Nederland zijligging toch afgeraden, behalve in de eerste twee weken na de geboorte, omdat wiegendood in die periode zelden voorkomt. Inmiddels heeft de AAP zijn advies bijgesteld en wordt geadviseerd om vanaf de geboorte altijd zijligging te vermijden, ook voor vroeggeborenen (AAP Task Force on SIDS 2005; Alm 2006). Voor preterm geborenen en baby’s met een laag geboortegewicht, die volgens de NIDCAP methode (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) worden verpleegd in flexiehouding in buik- of zijligging, wordt geadviseerd om vóór het ontslag uit het ziekenhuis het kind aan rugligging te wennen en bij ontslag aan de ouders het advies te geven om thuis rugligging te blijven toepassen. Voor vroeggeborenen en baby’s met laag geboortegewicht is het risico van zijligging namelijk bijna 7 maal groter dan voor à terme geborenen (Blair 2006). In Nederland is anno 2005 het percentage zuigelingen dat in de tweede levensmaand altijd of soms in zijligging te slapen wordt gelegd, met de daarmee gepaard gaande kans op secundaire buikligging, nog steeds zeer hoog, namelijk 31 % (de Jonge 2006). Daarom is het advies van de AAP zinvol om de baby vanaf de geboorte altijd in rugligging te slapen te leggen, zodat voorkomen wordt dat de baby veel later dan de eerste twee weken nog in zijligging te slapen wordt gelegd.

Mechanische obstructie van de ademweg / rebreathing
In buikligging met het hoofd recht omlaag zouden neus en mond tegen de onderlaag volledig afgesloten kunnen worden. Ook als de mond en neus niet volledig afgesloten zijn als het hoofd schuin omlaag is gekeerd zou de druk op de onderkaak er voor kunnen zorgen dat de luchtweg ten hoogte van de orofarynx wordt vernauwd of afgesloten doordat de onderkaak en tong naar achteren worden verplaatst (Tonkin 1979,2003; Emery 1968; Gunn 1989; Rees 1998). Maar de oude literatuur op dit gebied geeft geen duidelijk bewijs dat mechanische obstructie een onafhankelijke risicofactor is voor het ontstaan van wiegendood. In buikligging zou er eerder rebreathing van CO2 kunnen optreden wanneer het gezicht van het kind tegen het matras aanligt (Kemp 1993; Paluzynska 2004; Thompson 2006). Ook zou dit in andere liggingen kunnen optreden afhankelijk van voorwerpen in bed en het beddengoed. Maar de rebreathing theorie staat ter discussie op grond van zuurstofsaturatiemetingen bij zuigelingen met afgedekt hoofd, bij wie na een kortdurende eind-expiratoire pCO2 stijging een’ steady state’ ontstond zonder verdere pCO2 stijging en zonder hypoxie (Malcolm 1994; Franco 2002). De risico’s van buikligging met het gezicht tegen de onderlaag kunnen evengoed of beter worden verklaard met de effecten van warmtestress (Guntheroth 2001).

Warmtestress
Warmtestress is een conditie waarbij het temperatuurevenwicht uit balans dreigt te raken maar waarbij de kerntemperatuur nog normaal kan zijn. Het niveau van de lichaamstemperatuur wordt bepaald door de verhouding tussen warmteproductie aan de ene kant en warmteafgifte aan de andere kant. Bij hyperthermie is sprake van een conditie waarbij de kerntemperatuur is verhoogd. Nog voordat hyperthermie optreedt kan warmtestress al een risicofactor voor de baby zijn. Bij baby’s heeft het hoofd met een relatief groot oppervlak een belangrijke functie voor het regelen van de lichaamstemperatuur. Warmteafgifte wordt bemoeilijkt wanneer de baby op de buik ligt en/of met het hoofd onder het dek is komen te liggen. Het warmteverlies in buikligging is namelijk 60 % minder dan in rugligging (Tuffnell 1995) en dat kan risicoverhogend zijn. Bij een te warme omgevingstemperatuur wordt de prikkeldrempel van de baby verhoogd tijdens REM-slaap; dit kan tot apnoe leiden en bijdragen aan het ontstaan van wiegendood (Franco 2001). Het risico op wiegendood neemt toe naarmate de warmteisolatie van het beddengoed toeneemt (Fleming 1996). Een uitvloeisel van het op de buik liggen is de grotere mobiliteit van de zuigeling. Sommige zuigelingen kunnen zich al vanaf de tweede maand in lengterichting verplaatsen in buikligging en zo onder het beddengoed geraken. Guntheroth (2001) noemt in een literatuuroverzicht tal van verzorgingssituaties, die samen kunnen gaan met warmtestress en die al of niet in combinatie met buikligging met een significante stijging van de kans op wiegendood gepaard gaan, zoals te warme kleding en buikligging (OR 15- 25), dekbed over lichaam en hoofd (OR 38.0; 95 % CI 3.2-452), gebruik van een schapenvacht in buikligging (OR 1.7; 95 % CI 1.08-2.67), gebruik van een zacht matras (OR 2.36; 95 % CI 1.06-5.25), verwarming in de babyslaapkamer (OR 2.7; 95 % CI 1.4-5.2), en inbakeren in buikligging (OR 8.9; 95 % CI 2.4-34).

Warmtestress is waarschijnlijk een ondergewaardeerde risicofactor in het kader van de bestrijding van wiegendood en is mogelijk door voorlichting nog aanzienlijk terug te dringen. Het slaapvertrek voor een voldragen baby hoeft niet warmer te zijn dan dat voor een volwassene. Een maximale kamertemperatuur van 18º C wordt aanbevolen. Vooral bij kinderen met infecties, die daardoor al een verhoogde stofwisselingsactiviteit hebben met kans op koorts, is het verkeerd om extra beddengoed te gebruiken omdat de warmteafgifte daardoor nog meer beperkt wordt (Gilbert 1992).

(Onveilig) bed en bedmateriaal
Kinderbed
Veel kinderbedjes voldoen niet aan elementaire veiligheidseisen. Volgens de nieuwe Europese norm (NEN-EN 716-1:2005), die ook door het Nederlandse Keurmerkinstituut en de Stichting Consument en Veiligheid wordt aangehouden, moet de spijlenafstand minimaal 4,5 cm en maximaal 6,5 cm zijn om te voorkomen dat de baby met benen en romp tussen de spijlen door zou kunnen glijden en aan het hoofd blijft hangen.

Dekbed
Het dekbed is in Nederland geruime tijd ook populair geweest voor de wieg of het kinderbed. Een dekbed isoleert evenveel als drie of vier dunne dekens en veroorzaakt gemakkelijk warmtestress. In het Nederlandse onderzoek uit 1996-2001 (de Jonge 2002) gaf het dekbedgebruik een viervoudig risico op wiegendood (gecorrigeerde OR 3.9; 95 % CI 2.5-6.1). Uit eerder onderzoek was dit niet zo duidelijk gebleken (Fleming 1996). Vooral de combinatie van dekbedgebruik en geheel onder het dekbed terechtgekomen zijn veroorzaakte een grote kans op wiegendood (gecorrigeerde OR 38.02; 95 % CI 3.20- 452; L’Hoir 1998). Het dekbedgebruik in het eerste halve levensjaar is inmiddels teruggelopen van 85 % in 1992 tot 5 % in 2005 (de Jonge 2006).

Hoesdeken
In plaats van een dekbed is sindsdien een deken in een dekbedhoes (“hoesdeken”) in gebruik geraakt. In 2003 gebruikte 28 % van de baby’s in het eerste halfjaar een hoesdeken. In het onderzoek van de Landelijke Werkgroep Wiegendood (LWW) naar de veiligheid van de hoesdeken werd – na correctie voor o.a. het dekbedgebruik – geen significante relatie gevonden met het risico voor wiegendood (gecorrigeerde OR 0.6; 95 % CI 0.3-1.2; de Jonge 2002). Hoesdekens worden in 10-15 % gecombineerd met een dekbed en/of deken(s) en/of slaapzak; de combinatie met een dekbed moet zeker worden ontraden in verband met gevaar voor warmtestress. Ook moet geen dubbelgevouwen deken in de hoes worden gebruikt.

Trappelzak (slaapzak)
Een trappelzak (slaapzak) wordt in Nederland veel toegepast, vooral in het tweede halfjaar bij meer dan de helft van de baby’s. De niet-gevoerde slaapzak had in het onderzoek van L’Hoir (1998) met een beperkte correctie voor confounders een significante bescherming tegen wiegendood (OR 0.35; 95 % CI 0.15- 0.83). In het LWW onderzoek, waarbij onder andere ook werd gecorrigeerd voor het dekbedgebruik, kon dit beschermende effect niet worden bevestigd (OR 0.8; 95 % CI 0.5-1.3; de Jonge 2002).

Schapenvacht
In Nieuw-Zeeland, waar een schapenvacht als onderlaag vaak wordt gebruikt, had deze op zich geen direct nadelig effect maar in combinatie met primaire of secundaire buikligging ontstond een gevaar voor wiegendood ten gevolge van warmtestress en/of rebreathing (gecorrigeerde OR 1.70; 95 % CI 1.08-2.67; Mitchell 1998).

Inbakeren
Het inbakeren van een baby vermindert de warmteafgifte en vergroot de kans op warmtestress als het hoofd bedekt is. In het onderzoek van Brooke (1997) veroorzaakte inbakeren een niet-significante stijging van het wiegendood risico (OR 1.60; 95 % CI 0.77-3.33). De meeste auteurs vermelden echter een kleinere kans op wiegendood dankzij het feit dat inbakeren het handhaven van de rugligging bevordert. Maar als de ingebakerde baby kans ziet zich op de buik te draaien is de kans op wiegendood sterk toegenomen (OR 8.9; 95 % CI 2.4- 34; Ponsonby 1993; van Sleuwen 2007). Als de baby hiertoe pogingen begint te doen moet het inbakeren onmiddellijk worden gestopt. Hoewel inbakeren de slaapdiepte doet toenemen, gaat dit desondanks gepaard met een toename van de reactie op geluiden (Franco 2005).

Matras
Een zacht matras verhoogt het risico voor wiegendood (gecorrigeerde OR 2.36; 95 % CI 1.06-5.25; Mitchell 1996)(Hauck 2003). In combinatie met buikligging ontstaat een sterk verhoogd risico, vooral wanneer het matras weinig- of niet-luchtdoorlatend is. In populariteit toenemende  zitzakken moeten om dezelfde reden niet als slaapplaats voor baby’s worden gebruikt (Gilbert-Barness 1996). Het gebruik van een tweedehands matras, vooral wanneer dat eerder in een ander gezin was gebruikt, zou geassocieerd zijn met wiegendood (Brooke 1997; Tappin 2002: gecorrigeerde OR.4.78; 95 % CI 2.08-11.0). Deze bevinding werd echter in een commentaar door Fleming, Blair en Mitchell bekritiseerd (Fleming 2002).

Bed voor volwassenen
Het te slapen leggen van baby’s in een bed voor volwassenen – zonder samen slapen met een volwassene – kwam in het LWW-onderzoek in 10 % voor bij de wiegendoodkinderen. Gezien de toepassing van dekbedden, kussens en zachtere matrassen in volwassenenbedden en de onmogelijkheid om de baby met de voeten tegen het voeteneinde van het bed te slapen te leggen is een groot bed onveilig voor baby’s. Een waterbed is eveneens zeer onveilig.

Samen slapen: zelfde ruimte/zelfde bed

Conclusie

In Nederland overleed tussen 1996 en 2003 in de eerste 6 levensmaanden één op vier wiegendood kinderen tijdens samen slapen met de ouders in één bed. Wiegendood tijdens samen slapen met de ouders in één bed deed zich toen in het eerste halfjaar in ongeveer 1 op 5000 gevallen van samen slapen voor. Bij ouders, die niet roken, kwam wiegendood tijdens samen slapen alleen in de eerste 3 à 4 maanden vaker voor dan in de controlegroep. Daarom is in een huis waar de ouders niet roken de veiligste slaapplaats voor een baby onder 4 maanden zijn of haar eigen wieg of kinderbed op de ouderslaapkamer. Bij rokende ouders is het veiliger deze termijn te verlengen tot 6 maanden. Dit advies wordt nu ook in buitenlands onderzoek gegeven (Lahr 2005; American Academy of Pediatrics 2005). Toch staat de veiligheid van samen slapen met niet-rokende ouders en zonder andere risicofactoren ter discussie (Verweij 2006). De overgrote meerderheid van de auteurs is evenwel van mening dat ook dan de kans op wiegendood onder de leeftijd van 4 maanden is vergroot (Carpenter 2006; Engelberts 2006; Ruys 2006). Gegeven het belang van borstvoeding vanaf de geboorte, is het veiliger om de baby – na de borstvoeding in moeders bed – weer terug te leggen in de eigen wieg op de kamer van de ouders. Ongeacht het feit dat borstvoeding in het algemeen de kans op wiegendood met een factor 3 verlaagt, blijft het risico van samen slapen in de eerste levensmaanden zo dominant aanwezig dat maximale veiligheid alleen wordt bereikt door af te zien van samen slapen in de eerste 4 maanden. Na de leeftijd van 4 of 6 maanden blijft het ouderlijk bed voor baby’s, ongeacht het samen slapen, een slaapplaats met – weliswaar vermijdbare – extra risicofactoren zoals dekbed, kussen en te zacht matras.

In Nederland sliep in 1999 in de tweede en derde levensmaand ruim 13 % van de baby’s de laatste nacht voor het interview bij de ouders in bed (van Hagen 2000). In 2005 sliep nog 10 % van dezelfde leeftijdsgroep meestal en het grootste deel van de nacht bij de ouders in bed (de Jonge 2006). Het lijkt in Nederland een afnemende gewoonte te zijn maar komt in bevolkingsgroepen met een laag inkomen in de VS in ongeveer 50 % voor en is daar sterk cultureel en economisch bepaald (Brenner 2003). Er is volgens sommigen in de eerste drie levensmaanden een sterke correlatie tussen samen slapen bij de ouders in bed en het geven van borstvoeding (Ball 2003; Blair 2004). Samen slapen bevordert de duur (in weken) van de borstvoeding met name in de laagste sociale klassen (Ball 2003). Andere onderzoekers konden deze correlatie tussen samen slapen en prevalentie en duur van de borstvoeding niet aantonen (Brenner 2003; McGarvey 2003).

Bij wiegendoodkinderen wordt een verhoogde prevalentie van samen slapen gevonden in vergelijking met een controlegroep. Het risico van wiegendood is groter voor de jongere baby, die ’s nachts bij een ouder in bed slaapt, speciaal als de ouder een roker is, alcohol heeft gebruikt, zeer vermoeid is en onder een dekbed slaapt. Vooral de interactie van samen slapen met roken van de ouders is sterk (McGarvey 2006; Stray-Pedersen 2005). Voor vroeggeborenen en baby’s met een laag geboortegewicht geeft het samen slapen een aanzienlijk verhoogde kans op wiegendood (Blair 2006). Wanneer voor alle bekende risicofactoren wordt gecorrigeerd, veroorzaakt het samen slapen volgens Blair (1999) nog steeds een verhoogd risico voor wiegendood (gecorrigeerde OR 9.78; 95 % CI 4.02-23.83); alleen in een beperkte statistische analyse, waarbij werd gecorrigeerd voor alcohol gebruik door de moeder, gebruik van een dekbed, vermoeidheid van de ouders en woningnood en niet werd gecorrigeerd voor roken en evenmin werd gestratificeerd voor de leeftijd van de baby, was het risico van samen slapen niet significant verhoogd (gecorrigeerde OR 1.35; 95 % CI 0.83-2.20). Volgens Carpenter (2004) is dit risico alleen nog in de eerste 8 weken aanwezig. Ook in ander buitenlands onderzoek bleek het verhoogde risico vanaf 3-6 maanden niet meer aantoonbaar (McGarvey 2003,2006; Stray-Pedersen 2005). In Nederland bleek uit onderzoek van 1996-2006 van de Landelijke Werkgroep Wiegendood dat het samen slapen alleen voor baby’s van 0-4 maanden een verhoogd gecorrigeerd risico voor wiegendood gaf en wel des te meer naarmate de baby jonger was (Ruys 2007).

model

30-60 dagen

60-90 dagen

90-120 dagen

120-180 dagen

niet gecorrigeerd voor borstvoeding

OR 9.1
CI 4.2 – 19.4

OR 4.0
CI 2.3 – 6.7

OR 1.7
CI 0.9 – 3.4

OR 1.3
CI 1.0 – 1.6

gecorrigeerd voor borstvoeding

OR 11
CI 5 – 24

OR 4.9
CI 2.8 – 8.4

OR 2.1
CI 1.1 – 4.2

OR 0.9
CI 0.3 – 2.7

Borstvoeding verlaagde in het LWW-onderzoek het risico voor wiegendood, gecorrigeerd voor samen slapen, roken en leeftijd van het kind, met een factor 3 (OR 0.36; 95% CI 0.21 – 0.60). Maar tijdens samen slapen domineert het nadelige effect van samen slapen zo sterk dat dit niet opweegt tegen het beschermende effect van borstvoeding (tabel). Samen slapen met een ouder op een bank of in een armstoel heeft een zeer groot risico; volgens Blair et al (1999): OR 49.99; 95 % CI 5.04-475.6. Het samen slapen met een ouder met adipositas kan volgens Carroll-Pankhurst (2001) ook een extra risico opleveren voor wiegendood op gemiddeld jongere leeftijd. Dit overlijden door ‘doodliggen’ wordt ook tot het ruimere begrip wiegendood gerekend maar is wel een specifieke categorie uit een oogpunt van preventie. Er is kritiek geleverd op dit onderzoek wegens het ontbreken van een controlegroep (Blair 2001). In de grote Nieuw-Zeeland “Cot Death Study” was het lichaamsgewicht van de moeder geen onafhankelijke risicofactor voor wiegendood en vergrootte adipositas van de moeder de kans op wiegendood tijdens samen slapen niet (Mitchell 2006).

Gebrek aan toezicht
Aanwezigheid van toezicht is een beschermende factor tegen wiegendood. Dit blijkt met name wanneer de baby in eigen wieg of bed in de slaapkamer van de ouders slaapt. In Nieuw-Zeelands onderzoek (Scragg 1996) is aangetoond dat de kans op wiegendood aanzienlijk vermindert voor een baby, die de slaapkamer deelt met zijn ouder(s) maar in een eigen wieg of bed slaapt: gecorrigeerd RR 0.27 (95 % CI 0.17 – 0.41). Ook in het ECAS-onderzoek wordt deze beschermende slaapsituatie vastgesteld: multivariate OR 0.48; 95 % CI 0.34 – 0.69; een verklaring daarvoor ontbreekt (Carpenter2004). McKenna (1994) veronderstelt dat bij samen slapen een uitwisseling van sensorische prikkels tussen moeder en kind veranderingen veroorzaakt in het wekmechanisme; moeder en kind slapen minder diep en de moeder inspecteert het kind vaker. Sinds 1985-’87 is het slapen in eigen bed op de ouderkamer voor zuigelingen van 0-6 maanden toegenomen van ongeveer 10 % tot 28 % in 2005 (de Jonge 2006). Een situatie, waarbij afwezigheid van toezicht een rol lijkt te spelen, is het optreden van wiegendood in een box of op een boxkleed buiten de box, zonder dat een ouder in dezelfde kamer aanwezig is. Deze omstandigheid deed zich in de periode 1996- 2004 in 13 van de 190 (7 %) gevallen van wiegendood voor (de Jonge e.a. 2005). In de voorafgaande 12 jaren was dit nooit gedocumenteerd. Behalve dat bij deze kinderen nog diverse andere risicofactoren aanwezig waren, die konden predisponeren voor het onverwacht overlijden, was het opmerkelijk dat vrijwel alle kinderen alleen waren en niet in slaap toen de aanvankelijk aanwezige ouder de kamer verliet en dat was in de helft van de gevallen niet langer dan een kwartier geleden. Omdat hierbij een controlegroep ontbrak was het onmogelijk om vast te stellen of de afwezigheid van toezicht hierbij een onafhankelijke risicofactor was. Toezicht kan waarschijnlijk het negatieve effect van andere risicofactoren mitigeren.

Fopspeen

Conclusie

Er zijn sterke aanwijzingen dat de fopspeen bij regelmatig gebruik een rol speelt bij de preventie van wiegendood; de voordelen zijn groter dan de nadelen. Bij borstgevoede kinderen is uitstel van speengebruik in de eerste levensmaand aan te raden om eerst de borstvoeding goed op gang te brengen. Wel is het zaak te adviseren dat men de speen daarna bij iedere slaapperiode moet aanbieden wanneer het kind gewend is een speen te gebruiken.

In 1979 werd voor het eerst gesuggereerd door Cozzi dat het gebruik van een fopspeen bescherming zou kunnen bieden tegen wiegendood. Pas in 1993 werd in Nieuw-Zeelands onderzoek een associatie gevonden tussen het gebruik van een fopspeen en een verlaagd risico op wiegendood. Sinds die tijd zijn er ruim 10 epidemiologische studies gepubliceerd, die een risicoreductie van ongeveer 50 % aantonen. In het grote Europese multicenter onderzoek werd pas een risicoreductie gevonden als de fopspeen gewoonlijk werd gebruikt en ook tijdens de laatste slaap periode: gecorrigeerde OR 0.44; 95 % CI 0.29 – 0.68 (Carpenter 2004). Dit impliceert dat een fopspeen pas bescherming biedt als de baby er aan gewend is en dan ook daadwerkelijk krijgt. Deze bevinding komt overeen met een Ierse studie, waarin voor het eerst werd geconcludeerd dat het gewend zijn aan een speen geen bescherming biedt, maar juist dat het gewend zijn aan een speen en de speen opeens moeten missen risico verhogend werkt: gecorrigeerde OR 5.86; 95 % CI 2.37 – 14.36 (McGarvey 2003). Dit gegeven is van belang voor de preventie en is door anderen bevestigd (Blair 2006). Li e.a. (2005) toonden in een multicenter onderzoek aan dat fopspeengebruik tijdens de laatste slaap de kans op wiegendood significant verlaagt (OR 0.08; 95 % CI 0.03 – 0.21) en mogelijk de impact van andere risicofactoren, zoals buikligging en samen slapen, reduceert en zelfs niet meer significant doet zijn. Een meta-analyse, gebaseerd op 7 streng geselecteerde studies, toonde aan dat een fopspeen, die aangeboden is vóór de laatste slaap, de kans op wiegendood significant verlaagt (samengevatte OR 0.39; 95 % CI 0.31 – 0.50; Hauck 2005). De “Task Force on sudden infant death syndrome” van de American Academy of Pediatrics (2005) raadt dan ook in zijn nieuwste aanbevelingen het gebruik van een fopspeen aan gedurende het eerste levensjaar.

Het mechanisme waardoor een fopspeen bescherming kan bieden is niet duidelijk. Geopperd is dat de doorgankelijkheid van de orofarynx beschermd wordt door een fopspeen in de mond (Cozzi 2002), dat er minder gastro-oesofageale reflux zou zijn door het zuigen (Mitchell 1993), of dat de ‘arousal’ drempel daardoor lager is (Franco 2000). Aangezien een fopspeen gemiddeld na 30 minuten uit de mond valt bij een slapende zuigeling (Franco 2000) is de onmiddellijke aanwezigheid van de speen wellicht niet vereist; dit wordt echter tegengesproken door de laatste bevindingen dat het speengebruik tijdens de laatste slaap het belangrijkst is (Vennemann 2005). Wellicht is routineverandering een belangrijke factor, hoewel dit moeilijk te objectiveren is.

Het gebruik van een speen heeft mogelijk ook nadelen. In observationele studies is er een associatie gevonden tussen het veelvuldig en langdurig gebruik van een fopspeen en een verminderde duur van borstvoeding (Baros 1995, Vogel 2001). Het is onduidelijk of er een causaal verband aan deze associatie ten grondslag ligt, of dat het speengebruik een marker is voor problemen bij de borstvoeding. Recent zijn er drie gerandomiseerde studies gepubliceerd over het verband tussen borstvoeding en speengebruik (Schubiger 1997, Kramer 2001, Howard 2003). De eerste Zwitserse studie vond geen verband tussen vroeg speengebruik en borstvoedingsduur in de eerste 6 maanden. Het hoge percentage uitval in deze studie vermindert de betrouwbaarheid. De tweede studie was een gerandomiseerde interventie waarbij speengebruik met succes werd afgeraden. Er bleek geen verschil in borstvoedingsduur of borstvoedingsproblemen tussen de groep met relatief veel speengebruik en die met relatief weinig speengebruik. In de laatste studie werd aangetoond dat speengebruik in de eerste 4 levensweken nadelig was voor de periode exclusieve borstvoeding ten opzichte van speengebruik na de eerste levensmaand. Voor de totale borstvoedingduur werd er geen verschil aangetoond tussen vroeg speengebruik in de eerste 4 weken en laat speengebruik. De American Academy of Pediatrics raadt tegenwoordig aan om de toepassing van een fopspeen in de eerste levensmaand uit te stellen totdat de borstvoeding goed is gestabiliseerd (2005), net zoals in Nederland al vanaf 1998 werd gedaan.

Verandering in de dagelijkse routine
Dikwijls is verondersteld dat een verandering in de dagelijkse routine een risicofactor voor wiegendood is (Fleming 2000). Onthouding van slaap veroorzaakt bij gezonde baby’s wel een geringere wekbaarheid uit de daaropvolgende slaap en een toename van obstructieve slaap-apnoe aanvallen; een relatie met wiegendood werd niet onderzocht (Franco 2004). Mitchell e.a. constateerden geen toename van wiegendood ten gevolge van reizen en zelfs een afname tengevolge van visites (1994). Het missen van een fopspeen terwijl deze routinematig wel werd gebruikt, is – zoals eerder vermeld – in verband gebracht met wiegendood (McGarvey 2003). Ook komt uit het ECAS-onderzoek naar voren dat een verhuizing sinds de geboorte significant is geassocieerd met wiegendood (gecorrigeerde OR 1.69; 95 % CI 1.05- 2.74), maar de tijdsrelatie met wiegendood is niet aangegeven (Carpenter 2004). Blair e.a.(2006) voerden bewijs aan dat verandering van routine een significante risicofactor was voor wiegendood (multivariate OR 2.30; 95 % CI 1.02-5.19). Een nieuwe risicofactor, die mogelijk berust op een verandering van de dagelijkse routine, is deelname aan kinderopvang in een kinderdagverblijf.

Kinderopvang
In de VS werd over de jaren 1995-1997, en opnieuw in 2001, vastgesteld dat wiegendood in geregistreerde kinderopvangcentra (zowel kinderdagverblijven als gastouderadressen) ruim tweemaal zo vaak voorkwam als verwacht mocht worden op grond van de deelname aan dergelijke opvang (Moon 2000; Moon 2005). Het gaat om 15 - 20 % van alle wiegendoodgevallen. Wiegendood in kinderopvang tussen 8.00 en 18.00 uur werd vergeleken met wiegendood buiten opvang gedurende dezelfde periode en betrof een low-risk groep met relatief veel onervaren secundaire buikslapers. Eenderde overleed in de eerste week van het verblijf in de kinderopvang. In ons land werd zelfs een viermaal grotere incidentie gevonden van wiegendood tijdens kinderopvang (p < 0,001). De preventieve maatregelen in de kinderdagverblijven waren goed (zie bijlage XIII-3, Protocol Kinderopvang van de Stichting Wiegedood). Mogelijk speelt de verandering van omgeving een rol als risicofactor voor wiegendood (de Jonge 2004).

Kindfactoren

Vroeggeboorte en laag geboortegewicht

Conclusie

Vroeggeborenen en kinderen met een laag geboortegewicht hebben minstens een tweemaal zo grote kans op wiegendood als à terme geborenen.

Preterme geboorte ( zwangerschapsduur korter dan 37 weken) en laag geboortegewicht (minder dan 2500 gram) blijken vaker geassocieerd te zijn met wiegendood dan voldragen zwangerschap met een normaal geboortegewicht en wel des te meer naarmate het kind vroeger is geboren of een lager geboortegewicht heeft. In de periode september 1996- september 2001 bleek in het Nederlandse onderzoek op grond van multivariate analyse dat een geboortegewicht van minder dan 2500 gram de kans op wiegendood verdubbelt in vergelijking met een geboortegewicht van meer dan 2500 gram (RR 2.0; 95 % BI 1.0 – 5; de Jonge 2002). Hierbij is dus gecorrigeerd voor alle onderzochte risicofactoren, zoals prenataal roken van de moeder, dat op zichzelf ook het geboortegewicht ongunstig beïnvloedt en de kans op wiegendood sterk vergroot. Het percentage kinderen met een laag geboortegewicht onder wiegendoodkinderen is dan ook twee maal zo hoog als in de algemene bevolking. Deze of nog grotere risicoverhoging wordt in de literatuur ook voor preterme geboorten gevonden (Engelberts 1991; Haas 1993; Blair 2006). Voor zeer vroeg geborenen met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken en /of een geboortegewicht van minder dan 1500 gram, uit het Project On Preterm and Small for gestational age (POPS) geboren in 1983, was de incidentie van wiegendood circa 10 maal zo hoog als in de totale populatie van levendgeborenen in Nederland van hetzelfde jaar (Wierenga 1988). De vraag is of het verhoogde risico voor wiegendood bij vroeggeborenen en kinderen met een laag geboortegewicht een gevolg van immaturiteit of perinatale schade is. Er bestaat geen aanwijzing dat de oorzaak van het extra verhoogde risico op wiegendood aan perinatale schade kan worden toegeschreven. ‘Fetal distress’ of een lage Apgar score na 5 minuten worden in de anamnese van vroeggeboren wiegendoodkinderen als regel niet vaker gevonden dan bij een controlegroep van dezelfde zwangerschapsduur (Haas 1993, Malloy 2004). Wel was het opmerkelijk dat in de POPS – groep hypothermie op de eerste levensdag de kans op wiegendood 12-voudig vergrootte (Wierenga 1988). Het is denkbaar dat de hypothermie ook een uiting is van vasovegetatieve instabiliteit, die samenhangt met de onder Pathogenese (paragraaf VI) genoemde endogene oorzaken van wiegendood, namelijk afwijkingen van de hersenstamkernen of neurotransmitterstoornissen.

Bij vroeggeborenen is de kans op spontaan wakker worden uit slaap op de leeftijd van 2-3 maanden na de à terme datum geringer dan bij à terme geborenen. Op de postconceptionele leeftijd van 37 en 41 weken bestond er nog een onrijp patroon van de wekbaarheid onder invloed van een uitwendige stimulus, dat wil zeggen: er was geen verschil tussen de prikkeldrempel bij actieve slaap en diepe slaap, zoals wel bij à terme zuigelingen wordt gevonden (Horne 2000). Bij deze gezonde preterme kinderen was er op de leeftijd van 3 maanden tegen de verwachting in geen verhoogde prikkeldrempel bij diepe slaap op de leeftijd waarop de wiegendoodincidentie het hoogst is. De rol van immaturiteit is dus niet zo erg duidelijk. Voor vroeggeborenen en kinderen met een laag geboortegewicht gelden dezelfde risicofactoren voor wiegendood als voor à terme kinderen met een normaal geboortegewicht (Thompson 2006). Het risico is vaak groter dan op grond van het product van het risico voor à terme geborenen en voor vroeggeborenen te verwachten is; zo geeft zijligging een bijna 7-voudig risico voor vroeggeborenen en kinderen met een laag geboortegewicht voor wiegendood vergeleken met à terme geborenen. Het te slapen leggen op een aparte babykamer geeft nog een grotere risicostijging (Blair 2006). Primaire buikligging kwam in het Nederlandse onderzoek van 1996-2001 echter niet vaker voor bij de preterme wiegendoodkinderen in vergelijking met de à terme wiegendoodkinderen (de Jonge 2002). Sinds de invoering van de preventieve maatregelen tegen wiegendood in 1987 is de incidentie van wiegendood bij vroeggeborenen en kinderen met een laag geboortegewicht in ongeveer dezelfde mate gedaald als bij à terme kinderen. Er blijft nog steeds een verschil in incidentie en dat pleit wel voor een endogene oorzaak.

Meerlingen
In verschillende onderzoeken is voor tweelingen een verhoogd risico voor wiegendood gevonden. Ook na correctie voor vroeggeboorte en laag geboortegewicht blijft dit verhoogde risico aanwezig ( gecorrigeerde OR 4.03; 95 % CI 1.20-13.50; Leach 1999). In het Nederlandse onderzoek was het percentage meerlingkinderen onder de wiegendoodkinderen tweemaal zo hoog als in de algemene bevolking; 12 van de 16 meerlingkinderen met wiegendood waren te vroeg geboren (de Jonge 2002).

Geslacht

Conclusie

De oververtegenwoordiging van het mannelijk geslacht bij wiegendood is waarschijnlijk niet specifiek voor deze sterfte.

In de meeste landen, waaronder Nederland, is de sterfte aan wiegendood bij jongens groter dan bij meisjes. Het CBS rapporteert over de periode 1995-2000 op 209 gevallen van wiegendood 65 % jongens (1 week-1 jaar) terwijl het percentage jongens in de bevolking 51 % bedraagt. In de periode 1996-2001 was het percentage jongens in het Nederlandse wiegendoodonderzoek 57 % (de Jonge 2002). Nu blijken er verschillen te bestaan tussen jongens en meisjes in het voorkomen van risicofactoren voor wiegendood. Zo bleek dat jongens vaker op hun buik te slapen werden gelegd dan meisjes. Maar ook na multivariate analyse, waarbij gecorrigeerd werd voor incidentieverschillen in de onderzochte risicofactoren tussen jongens en meisjes, blijft het relatieve risico voor wiegendood voor jongens nog steeds ongeveer 30 % groter dan voor meisjes, maar het verschil is in het Nederlandse onderzoek statistisch niet meer significant (gecorrigeerde OR voor jongens 1.3; 95 % CI 0.8-2.0). Het is niet duidelijk waardoor dit incidentieverschil tussen de seksen wordt veroorzaakt, maar ook bij andere doodsoorzaken op deze leeftijd zijn jongens vaak oververtegenwoordigd. Haas e.a. (1993) vonden in 874 gevallen van “klassieke” SIDS 60 % jongens en bij 79 verklaarde “SIDS”gevallen (dus geen SIDS) ook een frequenter voorkomen bij jongens, namelijk 57 %.

Geneesmiddelen
In onderzoek is aangetoond dat sederende medicatie een nadelige invloed kan hebben op het wekmechanisme van jonge kinderen. Anesthetica dempen de perifere ademhalingssensor voor zuurstof in de glomus caroticum; pijnstillers dempen de centrale ademhalingssensor voor koolzuur (Dahan 2005). De eerste generatie antihistaminica (o.a. promethazine [Phenergan], dimetindeen [Fenistil], ketotifen [Zaditen]) vergroten de kans op ademdepressie, slaapapnoe en zijn geassocieerd met wiegendood (Kahn 1982). Van de tweede generatie niet-sederende antihistaminica is alleen van cetirizine in een klein en zeer kortlopend dubbelblind gerandomiseerd onderzoek aangetoond dat het bij zuigelingen vanaf 6 maanden geen schadelijke bijwerkingen heeft, zoals somnolentie of verlengd QT interval (Simons 2003,2004). Verder onderzoek naar de veiligheid lijkt geboden. Deptropine is om dezelfde reden in 2002 uit de handel genomen. Cisapride [Prepulsid], toegepast wegens gastro-oesofageale reflux, staat om een andere reden in een slecht daglicht. Het verlengt het QTc-interval en kan bij aangeboren Lang QT-Syndroom soms tot dodelijke hartritmestoornissen aanleiding geven. Met name preterm geborenen en kinderen met een ALTE (‘apparent life threatening event’) in de anamnese lijken hierdoor een vergroot risico op wiegendood te lopen (de Jonge 2002). Terughoudendheid bij de toepassing van cisapride en zo nodig alleen geprotocolleerde toepassing na ECG controle is aan te bevelen (Kneepkens 2000). Vanaf 1 januari 2005 is alleen nog Prepulsid pediatriesuspensie 1 mg/ml beschikbaar, indien voorzien van een verklaring van een kinderarts.

Borstvoeding

Conclusie

Hoewel niet unaniem aangetoond, wordt borstvoeding als een tegen wiegendood beschermende factor beschouwd. Het effect kan berusten op een prikkeldrempelverlaging tijdens de slaap.

In veel retrospectieve studies is vastgesteld dat kinderen die aan wiegendood overleden in vergelijking met controlekinderen minder vaak borstvoeding kregen, verschillen die significant bleven na correctie voor andere risicofactoren. Zo werd in Nieuw-Zeeland in een groot onderzoek tussen 1987-1990 een onafhankelijk beschermend effect van borstvoeding aangetoond (gecorrigeerde OR 0.52; 95 % CI 0.35-0.71; Ford 1993). Maar in een vervolgonderzoek in de jaren 1991-1993 kon dit effect niet meer worden aangetoond (Mitchell 1997). Ook anderen konden een onafhankelijk beschermend effect van borstvoeding niet bevestigen (Gilbert 1995). In Nederland werd na correctie voor risicofactoren wel een beschermend effect van borstvoeding tegen wiegendood aangetoond (L’Hoir 1998; borstvoeding langer dan 13 weken: OR 0.07; 95 % CI 0.01-0.62; de Jonge 2002; borstvoeding tussen 3 en 6 maanden: OR 0.5; 95 % CI 0.2-1.0). Ook in het eerder genoemde LWW-onderzoek (1996-2006) had borstvoeding, gecorrigeerd voor samen slapen en roken, een significant beschermend effect (OR 0.36; 85% CI 0.21-0.60; Ruys 2007). De verklaring kan zijn dat borstvoeding de prikkeldrempel van het ademhalingscentrum verlaagt tijdens actieve slaap zodat het kind eerder gewekt wordt bij een levensbedreigende hypoxaemie of hypercapnie (Franco 2001; Horne 2004).

Ouderfactoren

Roken

Conclusie

Er zijn sterke aanwijzingen dat prenataal roken van de ouders een belangrijke risicofactor is voor wiegendood door een direct schadelijk effect van nicotine op de hersenen; ook de longfunctie van pasgeborenen wordt er door benadeeld. Ouders van wiegendoodkinderen rookten bijna tweemaal zo veel als ouders in de algemene bevolking. Door roken van de moeder nam de kans op wiegendood 2½ maal toe. Het effect van het roken is dosis afhankelijk en duurt levenslang (Hofhuis 2003). De preventie van roken tijdens de zwangerschap verdient meer aandacht.

Passief roken.
Na buikligging is passief roken, met een sterke dosis-effectrelatie, de belangrijkste risicofactor voor wiegendood die te voorkomen is (Mitchell & Milerad, review 1999)

Mogelijke verklaringen voor de relatie tussen passief roken en wiegendood.
Prenatale expositie aan tabaksrook heeft mogelijk een groter effect dan postnatale blootstelling (Sundell 2001). Uit proefdieronderzoek is bekend dat expositie van de foetus aan nicotine tot gevolg heeft dat foetale hypoxie / ischaemie ontstaat en dat reductie van hersencellen optreedt (Slotkin 1998). Continue infusie van een lage dosis nicotine aan zwangere proefdieren veroorzaakte bij de foetus irreversibele celdood in hersengebieden (DNA-verlies) en reactieve gliogenese. Mogelijk komen deze functionele en structurele veranderingen ook bij de mens voor. Bij lammeren is aangetoond dat nicotine, zowel prenataal als kort na de geboorte toegediend, de wekbaarheid uit diepe slaap onder invloed van hypoxaemie afzwakt (Hafström 2000 en 2002). Lavezzi e.a. (2004) toonden een significante correlatie aan tussen maternaal roken in de zwangerschap en structurele veranderingen in de nucleus arcuatus bij SIDS slachtoffers en doodgeborenen vergeleken met niet-rokers. Kinderen van moeders die rookten in de zwangerschap zijn minder gemakkelijk te wekken; dit betreft zowel spontane wekreacties tijdens slaap (Horne 2002) als wakker worden door allerlei prikkels waaronder de combinatie van hypoxie en hypercapnie (Franco 1999). Horne (2004) geeft een overzicht van de nadelige invloed van het roken van de moeder op diverse autonome regelmechanismen van pasgeborenen. De Engelse CESDI SUDI onderzoeksgroep toonde aan dat moeders van SIDS kinderen significant vaker rookten in de zwangerschap in vergelijking met een controlegroep (multivariate OR 3.10; 95 % CI 2.13-4.51), in tegenstelling tot moeders van kinderen met verklaard plotseling en onverwacht overlijden (OR 1.75; 95 % CI 0.65-4.68; Leach 1999). Ook in het Europese ECAS onderzoek bleek dat roken van de moeder tijdens de zwangerschap de kans op wiegendood aanzienlijk vergroot (Carpenter 2004). Er was ook een duidelijke dosis-response relatie (Vennemann 2005), hetgeen een causale relatie onderstreept. In de longen van kinderen die aan wiegendood overleden zijn significant hogere concentraties nicotine aangetroffen dan in die van een controlegroep, ongeacht of hun ouders zeiden te roken. Deze waarneming ondersteunt de correlatie tussen blootstelling aan tabaksrook en de verhoogde kans op wiegendood (Mc Martin 2002).

Roken door ouders van zuigelingen in de bevolking.
Uit de landelijke peiling ‘Veilig Slapen’ bij ouders van zuigelingen van 1-9 maanden in 1999 blijkt dat het roken van de moeders sinds 1987 is afgenomen van 34 % tot 15,7 % in 2005 en het roken van de vaders van 48 % tot 30,8 %. Ouders van zuigelingen roken (veel) minder dan hun leeftijdgenoten in de algemene populatie (hierin rookte 28 % van de vrouwen en 34 % van de mannen van 20-34 jaar in 2004).

Roken door ouders van wiegendoodkinderen.
Door ouders van wiegendoodkinderen wordt significant vaker gerookt dan door andere ouders van zuigelingen in de bevolking: 40 % van de moeders en 50 % van de vaders van wiegendoodkinderen rookte na de bevalling in de onderzoeksperiode september 1996 - september 2001 (een deel van de moeders rookte ook daarvoor). In 60 % van de gezinnen met een wiegendoodkind was door tenminste een van de ouders gerookt; in de algemene bevolking was dit bij 39 % van de gezinnen met een zuigeling het geval.

Door 15 % van de moeders van wiegendoodkinderen werd na de bevalling 15 of meer sigaretten per dag gerookt tegen 4,4 % van de moeders van zuigelingen in de bevolking. Dit gold ook voor de vaders: respectievelijk 33 % bij wiegendood tegen 11,1 % in de bevolking. Het roken van de moeder blijkt de kans op wiegendood 2½ maal te verhogen (gecorrigeerde RR 2.5; 95 % BI 1.6-4.0). Voor het roken van de vader was het gecorrigeerde RR 2.0; 95 % BI 1.3-3.0 (de Jonge 2002). Uit buitenlands onderzoek (Haglund 1990) blijkt dat wiegendood op jongere leeftijd optreedt naarmate er meer sigaretten gerookt worden. Deze bevinding kon in Nederlands onderzoek niet worden bevestigd.

Preventie.
Sinds 1990 wordt in de media en op de consultatiebureaus stelselmatig gewaarschuwd voor de gevaren van passief roken door zuigelingen. De campagne richt zich niet op stoppen met roken door de ouders maar op het meer haalbare ‘Roken, niet waar de kleine bij is’. Deze campagne heeft zeker bij ouders van jonge kinderen veel succes gehad (Crone 2003). Extra aandacht is nodig voor voorlichting aan zwangeren over de schadelijke effecten van het roken voor het ongeboren kind (Chong 2004). Het schadelijke effect zou vooral in het tweede en derde trimester optreden wanneer de nicotinereceptoren in de hersenen zich ontwikkelen (Slotkin 1998), zodat stoppen met roken na het eerste trimester niet te laat is. Behalve de 2½ maal verhoogde kans op wiegendood blijkt ook de longfunctie van de pasgeborene al direct na de geboorte statistisch significant verlaagd te zijn na het roken door de moeder van meer dan 10 sigaretten per dag tijdens de zwangerschap (Stick 1996; Le Souëf 2000). Dit effect blijft in de eerste 18 levensmaanden aantoonbaar (Tager 1995). Dit is een extra argument voor de preventie.

Verslavingsmiddelen tijdens de zwangerschap

Conclusie

De nadelige effecten van cocaïnegebruik in de zwangerschap op het kind zijn waarschijnlijk overgewaardeerd. Er bestaat wel een epidemiologische associatie: het gelijktijdig roken van de moeder en andere bijkomende factoren, zoals slechtere voeding, alcoholgebruik, slechtere prenatale controle, verwaarlozing, lagere sociale economische status, hebben mogelijk een groter nadelig effect op het kind.

Cafeïne:
Een Nieuw-Zeelands onderzoek (Ford 1997) suggereerde een verband tussen het dagelijks gebruik van grote hoeveelheden cafeïne in de zwangerschap en een verhoogde kans op wiegendood. Meer dan 400 mg cafeïne per dag ging samen met een verhoogde incidentie van wiegendood, maar de onderzoekers konden de causaliteit niet vaststellen. Scandinavische onderzoekers (Alm 1999) vonden een ongecorrigeerd RR van 3.1 (95 % BI 1.5-6.3) bij dagelijks gebruik van 800 mg of meer, maar bij zorgvuldige correctie voor andere risicofactoren (roken, leeftijd moeder, opleiding en pariteit) was het verband niet langer significant.

Cafeine is dus geen onafhankelijke risicofactor voor SIDS, maar overdadig koffiegebruik komt veel in combinatie met roken voor. Na correctie voor het roken en andere risicofactoren voor SIDS blijkt er geen significante associatie tussen cafeinegebruik en wiegendood meer te bestaan (gecorrigeerde OR 0.31; 95 % CI 0.05 – 2.08; L’Hoir 1999).

Soft drugs:
Marihuana/Cannabis
In een onderzoek in Nieuw-Zeeland (Scragg 2001) werd na multivariate correctie geen significante toename van wiegendood bij postnataal maternaal cannabisgebruik aangetoond in vergelijking met een controlegroep (gecorrigeerde OR 1.55; 95 % CI 0.87 – 2.75).

Zwaar ecstasy gebruik heeft vooral bij vrouwen een nadelig maar (tenminste gedeeltelijk) reversibel effect op de dichtheid van serotonineproducerende hersencellen, gemeten met ‘single photon ‘-emissie-computertomografie, en op de geheugenfunctie (Reneman 2002). Daarbij werd rekening gehouden met het eventuele gelijktijdige effect van nicotine. Het is niet bekend of ecstasygebruik tijdens de zwangerschap eventueel een blijvend effect op de ontwikkeling van serotonineproducerende hersencellen van de foetus kan hebben en daardoor een neurotransmitterstoornis en verminderde ‘arousal’ kan veroorzaken.

Harddrugs:
Cocaine/Opiaten
In dierproeven is aangetoond dat foetale expositie aan cocaine celbeschadiging van het centrale zenuwstelsel veroorzaakt door herhaalde perioden van foetale hypoxieischaemie (Slotkin 1998). Maar de nadelige effecten van cocaine op moeder en kind worden ten onrechte veel hoger ingeschat dan de nadelige effecten van roken. In oude onderzoeken werd meestal niet gecorrigeerd voor de nadelige invloed van roken. Aangezien vrijwel alle crackgebruikers (cocainerokers) ook sigaretten roken moeten in onderzoek de rokende cocainegebruikers worden vergeleken met rokers, die geen cocaine gebruiken (Slotkin 1998). In een meta-analyse uit 1997, waarbij kinderen van cocainegebruikende moeders werden vergeleken met kinderen van drugsvrije moeders, werd een significant verhoogd risico voor SIDS aangetoond (OR 4.1; 95 % CI 3.2-5.3; Fares 1997). Maar daarbij werd niet gecorrigeerd voor andere risicofactoren, zoals roken.

Uit ander onderzoek blijkt dat na cocainegebruik van de moeder tijdens de zwangerschap er bij de kinderen, die positief zijn voor cocaine bij de geboorte, geen significant verhoogd risico voor SIDS in de eerste 2 jaar is aangetoond (OR 1.9; 95 % CI 0.58-6.2). Hierbij werd niet gecorrigeerd voor roken en/of borstvoeding. (Ostrea 1997). Dit is in overeenstemming met recenter onderzoek waarbij na correctie voor prenataal roken van de moeder geen significant verhoogd risico op SIDS werd aangetoond na preen postnataal drugsgebruik door de moeder (OR 2.0; 95 % CI 0.6-6.5; Klonoff-Cohen 2001).

Ongunstige Sociaal Economische Status (SES)
Bij een lage SES komen in de regel meerdere risicofactoren voor wiegendood tegelijk voor. Dit verklaart het vaker voorkomen van wiegendood bij moeders met een lage SES in het ECAS onderzoek (OR 2.0; 95 % CI 1.0-4.0; L’Hoir 1998). Te denken valt aan jonge leeftijd van de moeder ten tijde van de geboorte van het eerste kind, lage opleiding, alleenstaand ouderschap, verzorgingsfactoren. Uit onderzoek van Kahn e.a. (2001) blijkt dat bij laag opgeleide moeders meer risicofactoren voorkomen dan bij hoogopgeleide moeders (buikligging, pre- en postnataal roken, dekbedgebruik). Maar ook na correctie voor roken van de moeder en laag geboortegewicht van het kind blijft in de meeste studies een onafhankelijk effect van de SES aantoonbaar (Spencer 2004).

Het relatieve risico van lage opleiding is 4.4; 95 % CI 1.5-5.3. Dit verschil is gebleven ondanks uitgebreide voorlichtingscampagnes. Dit wordt, met een enkele uitzondering (Leach 1999), ook gevonden in andere Europese landen en in Australië en Nieuw-Zeeland. Hoewel de studie mogelijk enige methodologische tekortkomingen vertoont (onderrapportage, representativiteit) blijft de opleiding van de moeder toch een van de belangrijkste determinanten voor het vóórkomen van risicofactoren voor wiegendood bij gezonde kinderen. Laag opgeleide moeders blijken even goed op de hoogte te zijn van de risicofactoren als hoogopgeleide moeders. Maar zij vertalen dit niet in ander gedrag. Kennelijk zijn er andere invloeden die maken dat zij hun gedrag niet wijzigen. Zij moeten dus anders benaderd worden om hun kennis ook daadwerkelijk in gedragsverandering te leren omzetten.

Leeftijd moeder
Wiegendoodkinderen hebben zowel in Nederland als in andere landen vaker een moeder die jonger is dan 20 jaar (gecorrigeerde OR 4.96; 95 % CI 2.83-8.71; Leach 1999). Ook als het wiegendoodkind niet het eerste kind is blijkt dat de moeder haar eerste kind vaak voor haar 20e jaar geeft gekregen. Bij deze jonge moeders van wiegendoodkinderen komen meer risicofactoren voor wiegendood voor (zoals roken en lage sociaal economische klasse) dan bij oudere moeders van wiegendoodkinderen (Spencer 2004).

Rangorde in het gezin
In alle Nederlandse onderzoeken is het percentage 2e en volgende kinderen onder wiegendoodkinderen hoger dan het percentage eerstgeborenen. Bij 2e en volgende kinderen blijkt ook de prevalentie van risicofactoren voor wiegendood hoger. Zo stonden zij vaker bloot aan passief roken, sliepen zij vaker onder een dekbed en werden vaker op hun buik of zij te slapen gelegd in hun eerste levensjaar (de Jonge 2002). Wanneer gecorrigeerd wordt voor deze factoren blijkt de rangorde in het gezin geen zelfstandige risicofactor te zijn. Het is niet duidelijk waarom de bekende risicofactoren meer bij de volgende dan bij eerste kinderen voorkomen. Misschien worden de ouders wat nonchalanter. Aan de andere kant zijn de ouders bij een volgend kind misschien juist beter voorgelicht en hebben zij meer ervaring. Kortom, een goede verklaring ontbreekt.

Psychiatrische afwijkingen / Depressie
Uit Nieuw-Zeelands prospectief onderzoek is naar voren gekomen dat moeders van SIDS- kinderen op de postnatale leeftijd van 4 weken drie maal zo vaak leden aan depressie als moeders van controle kinderen (Mitchell 1992). Daarbij is niet nagegaan of deze moeders hierdoor minder alert waren, de baby minder superviseerden en / of meer rookten.

Etnische verschillen
Verschillen in incidentie van wiegendood tussen verschillende etnische groeperingen worden vooral veroorzaakt door verschillen in methoden van zuigelingenzorg. Er zijn verschillen in het vóórkomen van risicofactoren zoals rookgedrag van de ouders, gebruik van (warm) beddengoed, hoofdkussen en hoofdbeschermer, een zacht matras, slaaphouding, centraal verwarmde slaapkamer, en het al dan niet geven van borstvoeding (van Sleuwen 2003). In de jaren 1996-2000 was de incidentie van wiegendood in Turkse en Marokkaanse gezinnen in Nederland – niet gecorrigeerd voor risicofactoren – 1½ tot 2 maal groter dan in Nederlandse gezinnen maar de incidentie nam in de loop der jaren wel evenredig af met het vóórkomen van wiegendood in autochtone gezinnen (de Jonge 2002).

Referenties


Pagina als PDF