Richtlijn: ADHD (2015)

Wat is signaleren?

Signaleren is het proces waarbij ouders/verzorgers en leerkrachten, vaak in samenspraak met de huisarts of praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ) of JGZ-professionals bepaalde problemen in de ontwikkeling of het functioneren opmerken. Zij kunnen bepaalde kenmerken in het gedrag van het kind als opvallend beoordelen en het vermoeden hebben dat deze kenmerken de normale cognitieve, sociaal-emotionele en/of didactische ontwikkeling belemmeren. Signalering betekent dus ‘probleemsignalering', met name op jonge leeftijd, en zal weinig specifiek zijn t.a.v. de ADHD-kenmerken (MDR GGZ 2005).

Een goede samenwerking tussen professionals in de JGZ, de huisartsen en de ouders en leerkrachten/leidsters is van groot belang om gedragsproblemen bij jeugdigen vroegtijdig te kunnen signaleren. Signaleren draagt bij aan het sneller herkennen van mogelijke symptomen van ADHD, waardoor adequate doorverwijzing en ondersteuning plaats kan vinden.

Uitvoering

De eerste stap is observatie van het gedrag van het kind. Dat wordt gevolgd door, en gaat dikwijls samen met het in gesprek gaan met ouders/verzorgers van het kind. Dat kan tijdens een regulier contactmoment en/of op geleide van zorgen van ouders. Ook dient lichamelijk onderzoek plaatst te vinden, om somatische aandoeningen uit te sluiten, zoals visus- of gehoorproblemen.

Een aantal factoren lijken van bijzonder belang bij de signalering van mogelijke ADHD-problematiek:

▪      een zorgvuldige anamnese waarin informatie wordt ingewonnen over de ontwikkeling, de familie, de thuissituatie, eventuele schoolse situatie, eventuele ingrijpende gebeurtenissen en een beeld wordt verkregen van de intellectuele aanleg van het kind alsmede de opvoedkundige vaardigheden van de ouder(s). Ook wordt navraag gedaan naar het voorkomen van psychische stoornissen bij de ouders, waaronder ADHD;

▪      de mate waarin de geobserveerde aandachtsregulatieproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit niet passen bij het algehele ontwikkelingsstadium waarin het kind zich bevindt;

▪      de mate waarin de verstoorde ontwikkeling in cognitieve, sociaal-emotionele en didactische zin samenhangt met ADHD-kenmerken.

Het is in deze fase belangrijk om van zowel ouders als leerkrachten informatie over het gedrag te krijgen. Kinderen kunnen thuis en op school, kinderdagverblijf of peuterspeelzaal verschillend gedrag vertonen, omdat de settings verschillende eisen aan de kinderen stellen. Ouders/verzorgers en leerkrachten zullen, vaak in samenspraak met een hulpverlener, bepaalde problemen in de ontwikkeling of het functioneren opmerken of er vallen hun bepaalde kenmerken in het gedrag van het kind op. De gedragsproblematiek is wellicht te classificeren als ADHD, maar kan ook het gevolg zijn van lichamelijke of andere psychologische/psychiatrische aandoeningen of psychosociale problematiek.

De JGZ volgt en monitort de ontwikkeling van kinderen en signaleert afwijkingen en achterstanden. Voor een aantal van de instrumenten die hierbij worden ingezet geldt dat hiermee ook aanwijzingen voor ADHD gesignaleerd kunnen worden.

De indicaties om een signaleringsinstrument in te zetten zijn:

▪      Periodiek/als vast onderdeel opgenomen in het programma van de JGZ

▪      Probleemgedrag in de brede zin van het woord

▪      (Achterblijven van de cognitieve, sociaal-emotionele en didactische ontwikkeling)

Aandachtspunten

Bij de vroege signalering van probleemgedrag is een groot aantal factoren van belang. In het algemeen is het essentieel zo vroeg mogelijk in de ontwikkeling de eerste signalen van probleemgedrag (zoals ADHD-kenmerken) te registreren. Men dient zich echter wel te realiseren dat op jonge leeftijd specifieke ADHD-symptomen moeilijk te onderscheiden zijn van normale ontwikkelingsverschijnselen. In de peuter- en kleuterleeftijd kunnen afleidbaarheid, moeite met aandachtsregulatie, hyperactiviteit en impulsiviteit op bepaalde momenten heel normaal zijn. En bijvoorbeeld stressvolle of ingrijpende gebeurtenissen (zoals kindermishandeling, een verhuizing of echtscheiding van de ouders) kunnen tot gevolg hebben dat ADHD-achtige gedragskenmerken ontstaan, die wel van ADHD onderscheiden moeten worden. Signalering houdt op die jonge leeftijd in dat er een grote mate van weging moet worden toegepast op het geobserveerde gedrag.

Vragenlijsten zijn hulpmiddelen om systematisch alles in kaart te brengen en door te vragen. De professional zal meer moeten vertrouwen op de eigen gespreksvaardigheden, perceptie en interpretatie dan op scores op vragenlijsten alleen. Uiteindelijk bepaalt de klinische blik het eindoordeel/diagnose.

Naast stressvolle gebeurtenissen kunnen ook de gewone ontwikkelingsopgaven soms gedragingen uitlokken die als ADHD-kenmerken benoemd zouden kunnen worden en die eerder niet zichtbaar waren. Maar dit wil niet zeggen dat er ook daadwerkelijk sprake is van ADHD. Hierbij moet in het bijzonder worden gedacht aan overgangssituaties voor kinderen en jeugdigen, zoals de gang naar groep 1 van het basisonderwijs, de overgang naar groep 3, die van de onderbouw naar de bovenbouw, die van de basisschool naar het voortgezet onderwijs en de periode in het voortgezet onderwijs rond de 14 à 15 jaar. Anderzijds geldt dat deze overgangsmomenten ook reeds aanwezige ADHD symptomen meer duidelijk zichtbaar kunnen maken. Zorgvuldige afweging van wat er aan de hand is, is dus geboden.

Signalen van ADHD kunnen zeer divers zijn en zijn niet altijd gemakkelijk te duiden. Impulsief en/of hyperactief gedrag of aandachtstekorten worden in de spreekkamer niet altijd waargenomen. Hier zijn immers krachtige gunstige omgevingsinvloeden aan het werk, zoals een nieuwe of wat intimiderende omgeving met duidelijke structuur of verwachtingen, en een één-op-één-contact. Vaak zijn er voor het kind krachtige motiverende factoren om zich goed te gedragen.

De signalen en symptomen zijn beter zichtbaar als de context minder optimaal is, de structuur en verwachtingen minder duidelijk zijn, de supervisie geringer is, er conflicterende taken worden aangeboden of als aan het kind hogere eisen worden gesteld aan taakgerichtheid of concentratie.

Het goed uitvragen van signalen is een vaardigheid, die overigens verbeterd kan worden met training. Niet alleen het gedrag zelf, maar ook bij wie en in welke situatie het optreedt, de frequentie en de ernst zijn belangrijk.

Kinderen kunnen, naarmate zij jonger zijn, minder goed rapporteren over hun gedrag. Het beschrijven van de gevolgen ervan lukt vaak beter.

Dit geldt overigens voor meerdere externaliserende problemen. Het is daartegenover verbazingwekkend te merken hoe goed sommige (jonge) kinderen hun gedrag al kunnen beschrijven. Dit vergt wel enige ervaring van de hulpverlener hoe het gedrag uitgevraagd kan worden.

Bij kinderen die druk, ongeconcentreerd en impulsief zijn, wordt een groter beroep gedaan op de opvoedingsvaardigheden van ouders en de pedagogische en didactische kwaliteiten van leerkrachten. Vaak is hierbij extra begeleiding nodig zodat de kans op een verstoorde ouder-kind-schoolrelatie kleiner wordt. Het is belangrijk dat opvoedingsondersteuning en educatie aan ouders en verzorgers op jonge leeftijd van het kind gestart wordt.

Doorgaans is hierbij sprake van een vruchtbare samenwerking, maar in het contact tussen de professional en de ouders kan zich het risico voordoen dat door de professional te snel wordt geconcludeerd dat er iets aan de hand is met het kind. Hierdoor kunnen ouders zich niet begrepen of gestuurd voelen en daarom ambivalent aan screening of diagnostiek beginnen. Dit kan een ongunstige start zijn en leiden tot voortijdig afhaken in een later stadium. Daartegenover bestaat het gevaar dat wanneer ouders te snel worden gerustgesteld, ze dit op het verkeerde been kan zetten, waardoor zij niet op zoek gaan naar hulp, waar dit wel dringend nodig is.

Om bij jeugdigen ADHD-symptomen vroeg te kunnen identificeren hebben ouders kennis nodig over de algemene ontwikkelingsfasen die een kind doorloopt met de daarbij behorende gedragskenmerken per ontwikkelingsfase én over de kenmerken van ADHD. Bij kinderen op jonge leeftijd zijn specifieke ADHD-symptomen moeilijk te onderscheiden van normale gedragspatronen. Moeite met de aandachtregulatie, afleidbaarheid, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn in de peuter- en kleuterleeftijd volstrekt normale observaties.

Ook is gedegen kennis van de ontwikkeling van het kind belangrijk voor de professional. Zijn er kenmerken die ADHD doen vermoeden, maar zijn deze nog geen belemmering voor het kind thuis en op school, dan is het aan te raden om het kind nauwer te volgen, zonder meteen door te verwijzen voor diagnostiek ter preventie van mogelijke problemen in de toekomst. Zowel ouders als leerkrachten dienen het belang van nauwer volgen in te zien.

Kinderen van wie ouders en/of de leerkracht het vermoeden hebben dat er gedragsproblemen zijn die kunnen wijzen op ADHD, kunnen vaker gezien worden door de JGZ. Als dat wenselijk is, kan er met ouders, school en de JGZ op vaste momenten geëvalueerd worden aan de hand van:

-      signaleringslijsten;

-      gedrag op de peuterspeelzaal en in de klas;

-      ontwikkeling volgens het leerlingvolgsysteem;

-      situaties en problemen waar ouders thuis tegenaan lopen.

Juist de jeugdigen die in de basisschool periode niet opvallen maar wel ADHD-gedragskenmerken laten zien, kunnen in de problemen komen op het voortgezet onderwijs. Te denken valt hierbij aan kinderen met vooral aandachts- en concentratieproblemen.

Voorbeelden van signalen

Algemeen

Moeilijk leerbaar: regels, afspraken en instructies beklijven niet of heel moeizaam. En daardoor:

•      krijgen kinderen en jongeren voortdurend van hun belangrijke personen uit hun omgeving te horen dat ze ’ iets niet goed doen ’. Dit gebeurt vele malen per dag.

•     worden kinderen en jongeren ervaren als stoorzenders.

0 tot en met 6 jaar

• Meer dan gewone hoeveelheid conflicten met ouders, broers/ zussen
• Irritatie bij ouders, broers/ zussen, peuterspeelzaal, school
• Volgorde en uitvoering van ADL verloopt moeizaam/slordiger/met meer conflicten dan normaal
• Ongelukken in huis, bij het spelen, op straat
• Onderpresteren
• Sociaal-emotionele problemen

7 jaar en ouder

• Alle signalen die hierboven zijn genoemd
• Niet luisteren: ’ hij lijkt wel doof ’
• Altijd te laat
• Verstoorde tijdsbeleving
• Veel moeite om te plannen
• Moeite bij het verkrijgen van overzicht bij opdrachten (reacties: dichtklappen, paniek; of beide)
• Niet meer dan één boodschap tegelijk kunnen verwerken
• Vergeetachtigheid
• Voor het één op pad worden gestuurd, met een niet gevraagd resultaat terugkomen
• Missen of verkeerd interpreteren van sociale signalen. En daardoor:

-        moeite met aangaan van contacten en met het goed houden van contacten