Richtlijn: Opvoedondersteuning (2013)

Ter inventarisatie van de knelpunten in de uitvoering op grond van analyse van de huidige werkwijze in de JGZ-praktijk, waar mogelijk in de CJG-context, en in de tweede lijn zijn vier focusgroepen georganiseerd. De eerste focusgroep was gericht op de huidige werkwijze in het voorlichtings- en preventietraject. Een tweede focusgroep was vooral gericht op samenwerking met de ketenpartners en dus signalering, verwijzing en opvoedhulp. Een derde en vierde focusgroep bestond uit ouders van kinderen in verschillende leeftijdsfasen, met verschillende achtergronden, die knelpunten aangaven en deze prioriteerden. De focusgroepen hadden diverse doelen:

1. Nagaan wat de knelpunten voor JGZ-medewerkers in de (JGZ- en CJG)praktijk zijn bij de uitvoering van opvoedingsondersteuning.
2. Verkennen wat de knelpunten en belemmeringen voor JGZ-medewerkers zullen zijn in het werken met de toekomstige ‘richtlijn Opvoedingsondersteuning’.
3. Inventariseren wat de knelpunten zijn in de samenwerking met en overdracht naar de kernpartners in het CJG en naar de ketenpartners.
4. Nagaan waar de gebruikers van de opvoedingsondersteuning, de ouders, knelpunten ervaren en wat zij belangrijk vinden bij het krijgen van ondersteuning in de opvoeding. Met leden van ouderverenigingen, cliëntenorganisaties, patiënten- en consumentenorganisaties en belangenverenigingen is het gebruikersperspectief goed in beeld gekomen.

Gericht literatuuronderzoek
Uitgaande van de uitgangsvragen is door de kernredactie met hulp van de informatiespecialist van TNO, L.M. Ouwehand, systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd betreffende preventie, vroegsignalering(sinstrumenten) en interventies van/bij opvoedingsproblemen in relevante databases: MEDLINE (PubMed), de Cochrane Library, EMBASE, PsycINFO (voor aspecten in relatie met kwaliteit van leven), NARCIS, PiCarta en CINAHL (voor verpleegkundig onderzoek). Via de ‘sneeuwbalmethode’ is overige literatuur gezocht in onder andere de Databank Effectieve jeugdinterventies, Databank Nederlands Onderzoek Jeugd en Opvoeding, Databank Instrumenten, Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden, op het GGD Kennisnet en bij het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging, National Children’s Bureau UK en de Consultative Group on Early Childhood Care and Development. Literatuur is geselecteerd aan de hand van selectiecriteria zoals type onderzoek, studieomvang, duur van follow-up, uitkomstmaten, leeftijd en diversiteit van de studiepopulatie. De literatuur wordt gerangschikt naar de mate van bewijs (A1, A2, B, C en D: van gerandomiseerd onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang tot de mening van deskundigen; bron: CBO). Bij de beoordeling is gebruikgemaakt van standaardbeoordelingsformulieren (www.cochrane.nl).

De literatuursearch richtte zich op de periode 2001 tot 2011 en resulteerde in een lijst met 541 geselecteerde referenties. Nadruk is gelegd op de literatuur ná de studies van de Inventgroep (Hermanns c.s., 2005) en de review in opdracht van ZonMw van signaleringsinstrumenten en interventies ter preventie van opvoedproblemen (Klein Velderman c.s., 2007). De selectie is per uitgangsvraag uitgesplitst door op de trefwoorden van de artikelen te zoeken. Hieruit volgde per uitgangsvraag een lijst met abstracts. Leden van de kernredactie hebben de abstracts beoordeeld. De literatuur werd ingedeeld bij een of meerdere uitgangsvragen en beoordeeld op relevantie. Dit resulteerde in een overzichtstabel op alfabet van alle artikelen, met daarbij de passende uitgangsvragen. Aangezien slechts 3 uitgangsvragen (thema 6, 7, en 9) beantwoord kunnen worden aan de hand van de EBRO-methode, zijn alleen de geselecteerde artikelen die hierop betrekking hebben systematisch beoordeeld op hun methodologische kwaliteit volgens de methode van de evidencebased richtlijnontwikkeling (EBRO). Artikelen van onvoldoende kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De evidentie is samengevat in de losse bijlage met Evidence tabellen. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven.

Search naar bestaande richtlijnen en protocollen
Om zicht te krijgen op bestaande protocollen is een gerichte zoekactie gestart naar gebruikte protocollen in de jeugdgezondheidszorg, bij maatschappelijk werk, de opvoedsteunpunten en Bureau Jeugdzorg. Hiervoor zijn alle acht beroepsverenigingen (AJN, NVK, NHG, NVMW, Phorza, NIP, V&VN, NVDA), de drie betrokken brancheorganisaties (GGD Nederland, ActiZ, MOgroep) en het Centrum Jeugdgezondheid RIVM (nu NCJ) geraadpleegd, evenals websites zoals www.zorgmediatheek.nl. Ook buitenlandse richtlijnen en protocollen zijn via websites (zoals www.g-i-n.net) en het netwerk in kaart gebracht. Er is gezocht op:
a. Artsennet-protocollen en -richtlijnen.
b. Ggz-richtlijnen.
c. Programmarichtlijnen jeugdgezondheidszorg (ZonMw).
d. Richtlijnen jeugdgezondheidszorg (RIVM/NCJ).
e. Protocollen JGZ (zorgmediatheek).
f. Overige protocollen en richtlijnen via experts en stakeholders.

Het projectteam heeft een selectie gemaakt van protocollen en richtlijnen. Dit waren er ongeveer tachtig. Voor deze richtlijn zijn met name de landelijke protocollen en richtlijnen gebruikt. De overige protocollen waren of verouderd of kwamen overeen met landelijke standaarden. De verschillende protocollen en richtlijnen zijn met behulp van het AGREE-instrument beoordeeld op methodologische kwaliteit (the AGREE Collaboration, 2003). In de verzamelde richtlijnen en protocollen is gericht gezocht naar oplossingen en antwoorden met betrekking tot de eerder gesignaleerde knelpunten. De aanbevelingen in het rapport ‘Samenwerken en afstemmen’ zijn meegenomen (Wensing, 2008).

Ontwerp van het beslisschema bij opvoedproblematiek

• Aan de hand van bovenstaande inventarisatie van knelpunten (focusgroepen met ouders, professionals en experts), de bestudering van bestaande protocollen/richtlijnen en het literatuuronderzoek is een beschrijving gegeven van de optimale uitvoering van de functies van opvoedingsondersteuning in de JGZ (collectieve en individuele voorlichting, preventie, vroeg- signalering, advisering, opvoedhulp, verwijzing en de monitoring na verwijzing van kinderen en coördinatie van zorg). Het collectieve programma met betrekking tot opvoedingsondersteuning (informatie, voorlichting, advies, sociale steun en signalering) is geformuleerd als uitwerking van de zorglijn voor opvoedingsondersteuning in de JGZ (bijlage 1). Het individuele vervolgtraject na een verwijzing is globaal geformuleerd, gebaseerd op afspraken over toeleiding, overdracht en informatie-uitwisseling met andere betrokken beroepsgroepen, zoals huisartsen, pedagogen, gedragswetenschappers, maatschappelijk werkers, de zorg- en adviesteams en de professionals uit de jeugdzorg. Dit heeft geleid tot het basisontwerp voor het beslisschema bij opvoedproblematiek, waarin zijn opgenomen: signalering, zorgbehoeftebepaling, ernsttaxatie, conclusie, interventiekeuze, hulpaanbod, toeleiding, verwijzing, communicatie, rapportage en monitoring. Daarnaast is een kaart gemaakt van de beschikbare signaleringsinstrumenten en interventies voor opvoedingsondersteuning in de JGZ, een kaart met de gewenste competenties voor opvoedingsondersteuning in de JGZ en is de samenvatting geschreven.

Thema: instrumenten, methoden en programma’s bij het voorkomen, signaleren en interveniëren van opvoedingsproblemen
Overige overwegingen met betrekking tot buitenlandse programma’s

• Als we deze zes internationale evidencebased programma’s overzien, dan valt op dat slechts één programma ondersteuning op het universele niveau aanbiedt: Triple P (niveau 1 en 2). Sure Start en Home-Start (en ook het Nederlandse Samen Starten) bevinden zich meer op het niveau van selectieve preventie: beide programma’s richten zich op een selecte groep van ouders die in een kansarme omgeving wonen of tot een risicogroep behoren, hoewel Home-Start in principe voor alle ouders ingezet kan worden. Samen Starten concentreert zich in Nederland meer op signalering en is als zodanig niet een interventieprogramma. De overige drie programma’s (Incredible Years, PCIT en PMTO) bevinden zich op indicatieniveau: deze interventies zijn bedoeld voor ouders van kinderen met externaliserende gedragsproblemen. Triple P, dat immers op alle niveaus kan worden ingezet, heeft Triple P niveau 5 als geïndiceerde interventie.
• Vier van de zes besproken buitenlandse programma’s zijn gebaseerd op de leertheoretische principes van Patterson, waarbij ouders worden gestimuleerd het gewenste gedrag bij hun kinderen te versterken middels positieve bekrachtiging (Incredible Years, PCIT, PMTO en Triple P).
• PCIT en PMTO worden uitsluitend individueel aangeboden, Incredible Years heeft altijd een groepsvorm en Triple P kan zowel in de individuele variant als in de groepsvorm worden aangeboden. De meta-analyse van Thomas et al. (2007) liet overtuigend zien dat in de Verenigde Staten de individuele vorm van PCIT grotere effecten oplevert dan de groepsvorm van Triple P. Bevindingen van de meta-analyse van Nowak et al. (2008) wijzen dezelfde kant op: de individuele variant van Triple P levert sterkere effecten dan de groepsvariant van Triple P. Een individuele training is in de regel meer intensief en heeft als voordeel dat de trainer of therapeut de training kan aanpassen aan de individuele behoeften van de ouders. Een individuele training heeft in de regel hogere kosten voor de implementatie. PMTO is in vergelijking met de andere ouderinterventies een intensieve interventie. Daarnaast heeft PMTO een zeer uitgebreid opleidingstraject, dat behalve aan de zuivere PMTO-aspecten ook veel aandacht besteedt aan therapeutische vaardigheden als motiveren en timing.
• In hoeverre zijn de 9 kenmerken van effectieve interventies van toepassing op deze interventies? Het programma Triple P, met 5 niveaus en vele varianten waarbij het programma aangepast wordt aan diverse groepen, voldoet aan alle 9 kenmerken. Sure Start ontbeert in ieder geval duidelijke metingen van de uitkomst van de interventie en ook lijkt de theoretische basis erg breed omschreven. Home-Start doet wel structurele (evaluatie)metingen van de uitkomsten. PMTO, PCIT en Incredible Years zijn meer specifieke programma’s gericht op het verminderen van externaliserend probleemgedrag. Dit brengt met zich mee dat deze programma’s minder veelomvattend zijn, ze vinden in de regel plaats in een setting, maar gebruiken wel verschillende lesmethodieken. Incredible Years biedt als groepsprogramma iets minder mogelijkheden voor het ontwikkelen van een positieve relatie.
• Alles bij elkaar genomen springt het programma Triple P eruit. Alles wat de overige vijf programma’s aanbieden, biedt Triple P ook aan. Afgezien van de grotere effecten van de individuele begeleiding van PCIT in vergelijking met de groepsvariant van Triple P (meta), is de unieke bijdrage van PCIT of PMTO in vergelijking met Triple P nog niet aangetoond. Daarnaast zijn er veel positieve punten van Triple P te benoemen: Triple P combineert een public-healthbenadering gericht op alle ouders met gerichte interventies voor ouders en kinderen met specifieke moeilijkheden, hetgeen een goede doorstroming van ouders naar hulp op maat mogelijk maakt.
• Triple P bevordert door de indeling in 5 niveaus dat professionals werken vanuit een gezamenlijke pedagogische visie en verantwoordelijkheid, hetgeen een integrale en sluitende aanpak mogelijk maakt.
• Triple P gaat uit van een multidisciplinaire benadering waarbij professionals zoals jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen, leerkrachten, maatschappelijk werkers, pedagogen en psychologen betrokken kunnen zijn bij de uitvoering van Triple P-interventies.
• Triple P biedt keuzemogelijkheden voor ouders met kinderen in verschillende leeftijden en bij veelvoorkomende problemen in de ontwikkeling van kinderen. De ondersteuning kan zowel schriftelijk als mondeling en ook individueel en groepsgewijs worden aangeboden. Triple P wil op deze manier aansluiten bij verschillende vragen en behoeften van ouders en kan qua intensiteit variëren.
• Triple P richt zich op beïnvloeding van een belangrijke risico- en beschermende factor in de ontwikkeling van kinderen, te weten opvoedingscompetentie van ouders en gezinsmanagement.
• Triple P stimuleert uitvoerders het principe van zelfregulatie, dat als een rode draad door Triple P loopt, goed toe te passen in hun ondersteuning aan ouders. Triple P is op alle vijf afzonderlijke niveaus bewezen effectief in Australië.

De JGZ moet zich blijven inspannen om alle gezinnen te bereiken. Regelmatig blijkt datde meeste en grootste problemen zich voordoen bij gezinnen die niet bereikt worden met signaleringsinstrumenten en interventies (of gezinnen die de interventies niet voltooien) (Hermanns, 2008). Zo leidt het gebruik van schriftelijke signaleringsintrumenten zoals de NOSIK tot een non-respons van enkele tientallen procenten. Bij face-to-facescreenings (zoals het DMO-protocol) wordt ruim boven de 90% respons gescoord en bij huisbezoek nog hoger. Veel interventies gericht op opvoedingsondersteuning bevatten huisbezoeken (zoals de SPARK). Interventies waarvan groepsgewijze bijeenkomsten een onderdeel uitmaken (zoals bij Triple P het geval kan zijn) hebben een selectief bereik en een notoir hoge non-show.

• Het bereik binnen de JGZ wordt expliciet verhoogd middels een ‘beleid buiten beeld’ dat gericht is op:
  • het verschaffen van periodieke overzichten van ouders en jongeren waarmee geen contact (meer) is (o.a. ‘niet-verschijnenbeleid’);
  • het opsporen en contact herstellen en zo nodig toeleiden naar zorg (o.a. ‘outreachend werken’, ‘vangnet jeugd’ en de methodiek ‘Bemoeizorg’).
  • De stap van signaleren tot interveniëren verloopt veelal nog niet gestructureerd. Er zal samen met het gezin een analyse gemaakt moeten worden waarin bekeken wordt óf er problemen zijn en hoe die beoordeeld moeten worden (aard en ernst). Deze analyse zal cultureelsensitief moeten zijn. Afhankelijk van de resultaten van de analyse zal gekeken moeten worden óf er een interventie moet plaatsvinden en, zo ja, welke interventie het meest geschikt is. Om dit gestructureerd te laten verlopen zou bijvoorbeeld een ‘interventiewijzer’ behulpzaam kunnen zijn.

Thema: Wensen, behoeften en opvattingen van ouders.

• We hebben het onderzoek naar vragen en problemen van ouders in andere landen buiten beschouwing gelaten bij het formuleren van de conclusies. De richtlijn is immers niet bedoeld om op die vragen en problemen een antwoord te geven, maar louter en alleen op de vragen en problemen van ouders en andere opvoeders in Nederland. De richtlijn neemt de Nederlandse situatie als context en daarbij zijn cijfers over vragen en problemen onder ouders in het buitenland niet richtinggevend voor het handelen van Nederlandse professionals. Overigens is een algemene conclusie dat de aard van de vragen over en problemen met de opvoeding van ouders in andere ontwikkelde landen overeenkomt met de vragen en problemen van Nederlandse ouders (Sanders, Markie-Dadds en Turner, 2003; Bloomfield, 2005; Sanders c.s., 2005; Foster c.s., 2008; Butt, 2009). Waarbij Nederland het in vergelijking tot andere landen overwegend positief doet. Hermanns (2009) zegt daarover: ‘Het gaat goed met de Nederlandse jeugd  en zijn opvoeding, de problemen nemen eerder af dan toe en in vergelijking met andere landen vallen we in positieve zin op.’
• In tegenstelling tot bijvoorbeeld Engeland (FPI, 2007) kent Nederland geen wettelijke verplichting voor voorzieningen die preventie en hulp bieden aan jeugdigen en ouders om deze gebruikers te raadplegen of te consulteren over de kwaliteit en de inrichting van de dienstverlening. In ons land hebben klantenparticipatie en -raadpleging geen wettelijke basis.
• In vervolg op de aanbevelingen van Diekstra c.s. (2010) is het wenselijk onder alle ouders de kennis en het begrip van ontwikkeling en opvoeding te vergroten, opdat dit – conform de ‘wet van Rose’ (kleine veranderingen, bv. voldoende opvoedkennis bij alle ouders, die grote verschillen bewerkstelligen, bv. afname mishandeling en beroep op geïndiceerde jeugdzorg) – op termijn een vermindering van het aantal opvoeders en gezinnen oplevert bij wie sprake is van problematische opvoedingssituaties en daaraan gerelateerde ontwikkelingsproblemen. Bij de vergroting van deze kennis en dit begrip moet onderscheid gemaakt worden tussen ouders met verschillende opleidingsniveaus. Iedere groep heeft een passende educatie en passend voorlichtingsmateriaal nodig.
• Er is een groep ouders die geen vragen stellen en soms geen of weinig contact met de jeugdgezondheidszorg hebben of zorgmijdend zijn (Van der Star en Ten Cate, 2010; Zeijl c.s., 2005). Tot die ouders heeft ook opvoedingsondersteuning geen directe toegang. Dit kunnen risicogezinnen zijn waarbij de gezondheid en het welzijn van het kind in het gedrang komen. Dan is bemoeizorg op zijn plaats. Het kan ook zijn dat er slechts behoefte is aan een lichte vorm van opvoedingsondersteuning, maar dat de uiteenlopende communicatievormen van ouders en professionals in de weg staan. Dan zijn outreachend werken nodig en gebruikmaken van informele netwerken als lokale (migranten-/bewoners)organisaties, religieuze organisaties en sleutelpersonen in de wijk.

Thema: Taken van de JGZ-professionals en CJG-kernpartners.

• In het Basistakenpakket van de JGZ staan verpleegkundige (opvoedingsondersteunende) taken beschreven in het kader van het product ‘Voorlichting, advies, instructie en begeleiding’. Dat heeft er nogal eens toe geleid dat er op een belerende of betuttelende manier te vaak en te snel ongevraagd adviezen werden gegeven. De jeugdverpleegkundige heeft juist ook een coachende rol, die meer in de lijn van empowerment ligt: ‘Luisteren naar ouders, reflecteren en uitdrukkelijk bekrachtigen wat goed gaat’ (Ouders Online, 2011; Caris, 1997).
• In de praktijk blijkt dat sommige ouders (met name ook migrantenouders) niet weten dat de doktersassistente ook expertise heeft. Dit geeft met name bij triage soms problemen. Ouders voelen zich dan afgescheept, niet serieus genomen of niet gerustgesteld. Door goed te beschrijven welke taken de doktersassistente heeft en dit kenbaar te maken aan ouders kan dit probleem deels ondervangen worden.
• Praktische overwegingen leiden tot een beperking van de mogelijkheden van opvoedings- ondersteuning (Ouders Online, 2011; persoonlijke noot De Ruiter, 2010):
  - Het verschil in de frequentie van de contactmomenten en het verschil in budget ten behoeve van opvoedingsondersteuning verschilt aanzienlijk tussen de JGZ 0-4 en 4-19. Er zijn voorbereidingen gestart om een extra contactmoment in te voeren voor adolescenten vanaf 14 jaar per schooljaar 2013-2014.
  - Er is nog te vaak geen goed doorlopende lijn van de JGZ 0-4 naar de JGZ 4-19. Sommige regio’s hebben daar wel (deels) in voorzien, zoals de GGD Regio Nijmegen in haar beleid voor ‘risicokinderen’.
  - De benodigde vertrouwensrelatie voor opvoedingsondersteuning ontbreekt bij de JGZ 4-19: ouders en de JGZ kennen elkaar minder goed (tenzij de JGZ van 0-12 jaar werkt of er een warme overdracht plaatsvindt van ouders en kind van de JGZ 0-4 naar de JGZ op de basisschoolleeftijd).
  - Ouders zijn vaak niet goed bekend met het JGZ-team van de school of weten niet met welke vragen zij er terechtkunnen. Door middel van het invoeren van het extra contactmoment voor adolescenten wil men er ook voor zorgen dat de jeugdgezondheidszorg meer aanwezig is op de scholen en daar een bekend gezicht wordt.
  - Het bereik van jeugdigen in de JGZ 4-19 is goed, maar het contact met ouders is minimaal (vaak alleen tijdens het Preventieve gezondheidsonderzoek in groep 2 en 7) en in de aanwezigheid van steeds ouder wordende kinderen wordt het openlijk praten over de opvoeding lastiger voor alle partijen.
  - Het contact met ouders is niet frequent en intensief genoeg om individuele ouders de sociale steun te bieden die ze bij de opvoeding nodig hebben om vroegtijdig opvoedingsproblemen te signaleren.
  - Een vraaggerichte werkwijze kost extra capaciteit (menskracht/middelen).
  - Voor de JGZ 4-19 is outreachend werken lastiger.
  - De JGZ moet de ogen en oren van de leerkrachten (basisonderwijs) en docenten (vervolgonderwijs) ‘gebruiken’. De JGZ steunt in deze levensfase de kinderen en ouders in samenwerking met leerkrachten.
  - Ouders blijken in deze periode ook veel behoefte aan contact met elkaar te hebben; ze wisselen ervaringen uit en vragen en geven elkaar advies.
  - Scholen en het CJG (en schoolmaatschappelijk werk) werken (nog) niet goed samen als het gaat om vroegtijdige herkenning van ’signalen van het kind’ en/of opvoedingsvragen van ouders.
• In het rapport van het RIVM ‘Standpunt versterken samenwerking JGZ en Bureau Jeugdzorg’ (Pijpers et al., 2010) wordt aangegeven dat er op het gebied van afstemming en samenwerking nog veel te winnen valt. Het praktijkonderzoek dat is uitgevoerd bij het opstellen van het standpunt geeft suggesties voor de wijze waarop de JGZ, Bureaus Jeugdzorg en overige samenwerkingspartners met deze punten aan de slag zouden kunnen. Belangrijke aandachtspunten zijn:
  - Elkaar beter leren kennen.
  - Regionale afspraken over zorgcoördinatie en verwijscriteria.
  - Ontwikkeling en implementatie van ‘één gezin, één plan’. Daarbij wordt aangegeven dat bij één gezin, één plan alleen als de lijn voor iedereen duidelijk is, interventies elkaar kunnen versterken. Ook wordt aangegeven dat hier nog een methodiek voor ontbreekt en dat deze ontwikkeld zou moeten worden (Pijpers et al., 2010).

• In ditzelfde rapport (Pijpers et al., 2010) wordt de aanbeveling gedaan om duidelijke regionale afspraken met alle betrokken organisaties over zorgcoördinatie te maken, zeker omdat deze in het kader van de verwijsindex risicojongeren verplicht zijn: wat wordt verstaan onder zorgcoördinatie, wie is wanneer verantwoordelijk voor de zorgcoördinatie, hoe werken we samen, hoe dragen we over en wie neemt het initiatief? Het wetsvoorstel rond de verankering van gemeentelijke taken binnen de jeugdketen schrijft ook voor dat deze afspraken worden gemaakt. Daarbij zal het CJG de verantwoordelijkheid krijgen voor zorgcoördinatie bij vroeghulp (lichte ondersteuning).

Thema: Beroepshouding, communicatievaardigheden en competenties van JGZ-professionals.

• CJG’s maken eigen keuzes in programma’s die zij voor opvoedingsondersteuning inzetten. Deze keuzes worden bepaald door epidemiologische of beleidsmatige prioriteiten, de afstemming op de behoeften van de ouders en beschikbare budgetten. Om de kwaliteit van de uitvoering goed te bewaken en de bij- en nascholing van professionals te faciliteren moet een organisatie financiële middelen ter beschikking hebben en stellen. Er zijn grote regionale verschillen.
• Implementatie en borging van scholing zijn noodzakelijk maar kosten tijd, geld en energie; in de praktijk is hier vaak minder aandacht voor (Fleuren, 2007; 2010). Uit implementatieonderzoek blijkt dat indien men de effecten van een scholing wil behouden het noodzakelijk is te investeren in onder andere: toetsing (zelfevaluatie), vaardigheidstraining, verzorgen van feedback en intervisie en het beschikbaar stellen van voldoende tijd. Beleid op papier is niet voldoende om te komen tot essentiële gedragsverandering van professionals (Fleuren, 2010; Van Eijk-Hustings, Daemen, Schaper en Vrijhoef, 2010; Van den Heuvel en Heideveld-Gerritsen, 2010). Ooms, Wilschut en Van Loon (2011) ontwikkelden een implementatiewijzer waarmee beleidsmakers en kwaliteitsfunctionarissen in de jeugdsector ‘wijzer’ worden in implementeren. Via een digitale tool worden richtinggevende en prikkelende vragen gesteld die beleidsmakers en kwaliteitsfunctionarissen door de verschillende fasen loodsen: vraag bepalen, analyseren, inrichten, uitvoeren, monitoren en borgen (www.nji.nl).
• Prinsen en Beckers (2011) benoemen in hun advies over de toekomstige professionalisering van het CJG drie algemene belangrijke punten in het kader van professionalisering:
  1. Professionalisering gaat alleen slagen als die in samenhang is gericht op alle betrokkenen, dus zowel op de professionals in de CJG’s als op de leidinggevenden (coördinatoren en managers) en de bestuurders en directies. Dit impliceert dat voor elk thema altijd gekeken wordt wat dat vraagt van en betekent voor professionals, managers en bestuurders. Maar ook wat dat betekent voor de samenwerking in de keten. En hoe de integrale inzet van professionals en managers eruitziet die dat proces faciliteren. Bestuurders moeten dit proces mandateren.
  2. De kern van de verdere professionalisering van het CJG moet zich richten op de processen van en tussen professionals (het primaire werkproces, vraaggericht werken, samenwerking op alle niveaus, ketenzorg, informatie delen, cultuurverandering, verandermanagement, etc.), die het mogelijk maken dat het CJG maximaal van betekenis kan zijn voor jeugdigen en ouders waar het gaat om opvoeden en opgroeien, ontwikkeling en gezondheid.
  3. De verdere professionalisering moet zich afspelen op de werkplaats van de professionals, dus in de gemeenten en in de CJG’s. De kaders voor het CJG zijn in grote lijnen gezet. Op onderdelen is doorontwikkeling nodig. De verandering is geëntameerd, maar moet nu daadwerkelijk worden doorgezet op uitvoeringsniveau. Daarom zal de focus moeten liggen op de ondersteuning van professionals, leidinggevenden en bestuurders in de praktijk en in hun directe werkomgeving. Daarbij spelen inspiratie, ontmoeting, feedback en praktijkervaring middels handelingsgericht leren een even grote rol als kennis en informatie. Kennisopbouw en -ontwikkeling leiden tot gezamenlijke verdieping van het werk en dat is ook in het kader van de CJG’s van belang. Er is kortom sprake van zowel professionalisering an de uitvoering van de preventieve zorg van het CJG als van professionalisering van de organisatie.

Daarnaast hebben professionals baat bij een goede ondersteuning in hun werk. Bijvoorbeeld door te beschikken over een up-to-date sociale kaart die professioneel is opgezet en op gezette tijden wordt bijgehouden. Ook behoeven zij intervisie met collega’s met andere culturele achtergronden, zodat men hierover kennis kan uitwisselen. Een onderdeel van profes- sionalisering is ook kennis hebben van en inzicht in de verschillende structuren zoals de onder- wijszorgstructuur. Dit is nodig om meer handelingsgericht en preventief te kunnen werken.

Thema: instrumenten, methoden en programma’s bij het voorkomen, signaleren en interveniëren van opvoedingsproblemen

• De JGZ moet zich blijven inspannen om alle gezinnen te bereiken. Regelmatig blijkt dat de meeste en grootste problemen zich voordoen bij gezinnen die niet bereikt worden met signaleringsinstrumenten en interventies (of gezinnen die de interventies niet voltooien) (Hermanns, 2008). Zo leidt het gebruik van schriftelijke signaleringsintrumenten zoals de NOSIK tot een non-respons van enkele tientallen procenten. Bij face-to-facescreenings (zoals het DMO-protocol) wordt ruim boven de 90% respons gescoord en bij huisbezoek nog hoger. Veel interventies gericht op opvoedingsondersteuning bevatten huisbezoeken (zoals de SPARK). Interventies waarvan groepsgewijze bijeenkomsten een onderdeel uitmaken (zoals bij Triple P het geval kan zijn) hebben een selectief bereik en een notoir hoge non-show.
• Het bereik binnen de JGZ wordt expliciet verhoogd middels een ‘beleid buiten beeld’ dat gericht is op:
  - het verschaffen van periodieke overzichten van ouders en jongeren waarmee geen contact (meer) is (o.a. ‘niet-verschijnenbeleid’);
  - het opsporen en contact herstellen en zo nodig toeleiden naar zorg (o.a. ‘outreachend werken’, ‘vangnet jeugd’ en de methodiek ‘Bemoeizorg’).
• De stap van signaleren tot interveniëren verloopt veelal nog niet gestructureerd. Er zal samen met het gezin een analyse gemaakt moeten worden waarin bekeken wordt óf er problemen zijn en hoe die beoordeeld moeten worden (aard en ernst). Deze analyse zal cultureelsensitief moeten zijn. Afhankelijk van de resultaten van de analyse zal gekeken moeten worden óf er een interventie moet plaatsvinden en, zo ja, welke interventie het meest geschikt is. Om dit gestructureerd te laten verlopen zou bijvoorbeeld een ‘interventiewijzer’ behulpzaam kunnen zijn.

Thema: diversiteit
De noodzaak voor het inzetten van instrumenten hangt samen met het nader willen onderkennen van het opvoedingsprobleem om te bepalen wat de passende opvoedingsondersteuning is. Klein Velderman et al. (2007) benoemen de gezinscontext waarbinnen verschillende facetten kunnen worden gemeten om de opvoedingsondersteuning te kunnen specificeren. Deze facetten zijn: de zorgbehoefte van ouders, dan wel behoefte aan opvoedingsondersteuning; ‘risico’s’ in de opvoedingssituatie of verstoorde draagkracht-draaglastverhouding in het gezin; ouderlijke stress; pedagogische problemen c.q. opvoedingsproblematiek; verstoorde ouder-kindrelatie c.q. ouder-kindconflict; risico op kindermishandeling. Hermanns e.a. (2005) stelden dat in Nederland een achterstand bestaat in instrumentontwikkeling, vertalingen ontbreken, er weinig onderzoek is gedaan naar validiteit en de instrumenten niet op grote schaal konden worden toegepast. Nader onderzoek zou hiervoor nodig zijn. Hierbij hoorde ook een traject van implementatie, training, certificering en continue monitoring van de opbrengsten van de instrumenten.

Daar staat tegenover dat ervaren praktijkwerkers de bestaande instrumenten vaak tijdrovend en/of belemmerend vinden in het contact met de ouders. Er is wel de behoefte aan een duidelijke, bij voorkeur korte en eenvoudige lijst, als hulpmiddel bij het in kaart brengen van risicofactoren en beschermende factoren in de opvoedingssituaties, met indicaties voor volgende interventies. Hierin zal een balans gevonden moeten worden. ‘Kort, praktisch, werkzaam en effectief’ lijkt aan te sluiten bij de tevredenheid van de medewerkers en de kwaliteitstoetsing van de wetenschappers. Ook ouders hebben soms moeite met het invullen van vragenlijsten. Tot slot zijn er slechts enkele instrumenten goed onderzocht op toepasbaarheid voor ouders en kinderen met een lage SES en/of niet-westerse achtergrond.

Op verschillende manieren kan via de organisaties van professionals het aanbod van opvoedingsondersteuning aan de ouders worden gepresenteerd. Alle onderstaande vormen zoeken de ouders op in hun eigen situatie en context:

• In een informele sfeer: thuisparty’s, tupperware party’s.
• Met inzet van vrijwilligers.
• Op plaatsen waar ouders komen: ouderavonden of thema-avonden op school, in de opvang, op het consultatiebureau/CJG, etc.
• Met inzet van voorlichters eigen taal en cultuur (vetc’ers)
• Met uitvoering door zelforganisaties (een vereniging of stichting die opgericht en bestuurd wordt door niet-westerse gemeenschappen en die functioneert op basis van vrijwilligheid).
• Sociale media.
• Websites en internetplatforms.
• Schriftelijke en digitale voorlichting.
• Spreekuur.
• Huisbezoek.
• Groepsbijeenkomsten (training, cursus).
• Online of e-hulp.
• Televisie.
• Telefonische voorlichting of advies.
• Ontmoetingsplaatsen (ouderkamer, vadercentrum, moskee/kerk, etc.)
• Praktische steun.