Richtlijn: Opsporing visuele stoornissen (2010)

De JGZ tracht door middel van screening afwijkingen aan het oog en het gezichtsvermogen vroegtijdig op te sporen. Hiervoor is nodig dat degenen die het onderzoek uitvoeren de juiste methoden op de juiste wijze hanteren. In deze richtlijn komt het volledige oogheelkundige screeningsprogramma voor jeugdigen van 0-19 jaar aan de orde waarmee de JGZ afwijkingen aan het oog en het gezichtsvermogen vroegtijdig kan opsporen. De bedoeling is te komen tot een uniforme werkwijze gebaseerd op de thans geldende wetenschappelijke inzichten en het vergroten van de deskundigheid van de JGZ professionals met betrekking tot dit onderdeel van hun werk.

Thema's

Om snel te kunnen vinden wat je zoekt is de richtlijn opgedeeld in thema's. Elke thema begint met de aanbevelingen, zo nodig voorafgaand door een korte inleiding. Wil je weten waar op de aanbevelingen zijn gebaseerd, klik dan door naar de onderbouwing.

  1. Oogafwijkingen bij kinderen
  2. Gevolgen van visuele stoornissen voor het functioneren van een kind
  3. Opsporing van visuele stoornissen door de JGZ
  4. Interventies door de JGZ
  5. Opsporing van visuele stoornissen bij risicogroepen
  6. Effectiviteit van screening en behandeling

Samenvatting

JGZ-richtlijn Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar samenvatting

JGZ-richtlijn opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar kaart

Meer informatie

Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken (LESA) Visuele Soornissen.

Folder Zicht op het zien van uw Leerlingen (voor scholen) (2007).

Per 1 januari 2014 is door het Zorginstituut Nederland (voorheen CVZ) vastgesteld dat de orthoptist gelijk gesteld is aan de medich specialist op 5 indicatiegebieden:

  • amblyopie
  • strabismus
  • diplopie
  • asthenopie
  • refractieafwijkingen

Voor deze oogafwijkingen mogen kinderen ook verwezen worden naar de orthoptist. Dit betreft verzekerde zorg uit de basisverzekering.

Veelgestelde vragen

Wanneer een kind slechts 2 van de 4 middelste symbolen correct benoemt, wordt nog een kans gegeven door een van de andere symbolen van hetzelfde formaat te laten benoemen. Hiermee krijgt een kind uiteindelijk per symboolgrootte 5 kansen, waarvan er 3 goed benoemd moeten worden.

 

De APK kaart met vliegtuig en vis is de zogenaamde ‘Sem Franken’ kaart. Deze kaart is niet officieel aanvaard. Met name de poes wordt op deze kaart vervormd weergegeven. De werkgroep adviseert om de Sem Franken kaart niet te gebruiken.

 

Voor zover de werkgroep bekend, is er geen wetenschappelijke publicatie mbt tot de fout-positieven, de fout-negatieven en de voorspellende waarde van de APK-TOV bij gebruik op 3 meter bij 3 jaar en 9 maanden. In het RAMSES-onderzoek was de voorspellende waarde voor amblyopie 18-32% bij gebruik van de APK-TOV op de leeftijd van 3 jaar en 9 maanden, er is echter niet beschreven op welke afstand getest werd. Vanuit een theoretisch perspectief is er wel enige onderbouwing te geven: De waarde van de APK-TOV op 3 meter bij 3 jaar en 9 maanden is duidelijk beperkter dan de waarde van de Landolt-C, die echter alleen gebruikt kan worden op 5 meter. Op 3 meter kun je met de APK-TOV slechts testen tot 3/3 (is ongeveer vergelijkbaar met 0,5 bij de Landolt-C kaart), waardoor je de visusverschillen 0,5/0,8 en 0,65/1,0 mist die je er met de Landolt-C wel uithaalt. Wanneer je de APK-TOV op 4 meter gebruikt, kun je testen tot 4/3 (is ongeveer 0,65 op de landolt-C) en wordt het dus al iets beter. De reden om de APK-TOV op 3 meter als alternatief aan te bieden is puur praktisch (je moet toch iets wanneer je geen 5 meter hebt). Wanneer je geen 5, maar wel 4 meter hebt, heeft het dus wel de voorkeur om op 4 meter te testen.

 

Met de Landolt-C kaart worden meer exacte visuswaarden bepaald dan met de APK(-TOV) kaart, je kunt er verder mee doortesten en je haalt visusverschillen er beter uit. Daarnaast is de visusbepaling op de leeftijd van 3 jaar en 9 maanden ook een nulmeting voor de visusbepaling op de leeftijd van 5-6 jaar, hetgeen alleen kan wanneer op beide momenten dezelfde methode wordt gebruikt.

 

Op de eerste bladzijde van symboolgrootte 0,32 (en ook bij 0,40) is het meest linker symbool een rondje. Soms wordt gedacht dat het Is het niet handiger is om ook een ander symbool te laten benoemen, aangezien de symbolen bij een verminderde visus al snel als ‘rondje’ gezien worden. 

Om de instructie zo eenvoudig en eenduidig mogelijk te houden, is ervoor gekozen om bij iedere symboolgrootte hetzelfde symbool te laten benoemen (het meest linker symbool van de eerste bladzijde). Hiermee is aangesloten bij de oorspronkelijke (engelstalige) instructie die bij het LH Crowded Symbol Book werd meegeleverd ten tijde van de proefimplementatie van de herziene richtlijn.
Tevens is het meest linker symbool van de bladzijde het makkelijkste symbool om aan te wijzen voor rechtshandigen. Er is geen bezwaar om van deze instructie af te wijken en een ander symbool te laten benoemen dan het meest linker symbool van de eerste bladzijde. Het gaat erom dat je een routine ontwikkelt die voor jou werkt en waarmee je zo snel mogelijk een betrouwbare uitslag van de visustest verkrijgt. Bij twijfel over de gezichtsscherpte van een kind kun je ervoor kiezen om bij symboolgrootte 0,32 en 0,40 behalve het meest linker symbool van de eerste bladzijde, ook nog een ander symbool te laten benoemen (op dezelfde dan wel een andere bladzijde met dezelfde symboolgrootte). Je kunt er ook voor kiezen om gelijk een ander symbool te laten benoemen dan het meest linker op de eerste bladzijde.

 

Op basis van een klein onderzoek op een consultatiebureau geeft de richtlijn op pagina 40 het advies om niet met een spiegel te werken. Echter, andere ervaringen uit zowel de tweede lijn als van het consultatiebureau laten zien dat het onderzoek met spiegels in handen van een ervaren onderzoeker toch beter is dan een visusonderzoek op een afstand van drie meter.

Praktische oplossingen, zoals diagonaal in een kleine kamer of wisseling van onderzoeksruimte behouden de voorkeur. Maar als deze niet mogelijk zijn kan men afwijken van de richtlijn en een spiegel gebruiken. Op de leeftijd van 3 jaar en 9 maanden is het dan bijvoorbeeld mogelijk om toch de visus met Landolt Ringen te meten.

 

Herhalingsonderzoek hoeft niet door de jeugdarts gedaan te worden, mits aan de volgende voorwaarden wordt voldaan: 1) Als de visus daartoe aanleiding geeft, dient een VOV-onderzoek te worden gedaan (liefst gelijk aansluitend aan het eerste afwijkende visusonderzoek, maar mag ook bij het herhalingsonderzoek) 2) Het VOV-onderzoek dient te worden uitgevoerd door een daartoe gekwalificeerde professional

 

Ja. In de praktijk is aanwijzen op een voorbeeldkaart bij driejarigen soms de enige manier om een indruk te krijgen van de visus van een kind en dan is het zeker beter dan niets. Tips om kinderen aan het praten te krijgen (en aanwijzen hopelijk niet nodig is): - Verlegen kinderen het antwoord in het oor van moeder laten fluisteren en moeder het antwoord laten herhalen - Soms lukt het om het ijs te breken door te vragen of het een krokodil is. 

 

In principe is zowel de informatie op de overzichtskaart als de informatie in de samenvatting juist. De reden dat in de samenvatting op pag 14 en 17 niet vermeld staat dat je VOV moet doen bij een twijfelachtige uitslag van de visusbepaling, is dat de betreffende paragrafen over de visusbepaling met de APK-TOV en de Landolt-C gaan (en niet over het VOV). Op pag 9, waar het standaard onderzoeksprogramma staat beschreven, wordt wel genoemd dat je bij 3 jaar, 3 jaar en 9 maanden en 5-6 jaar VOV moet doen ‘wanneer de visusbepaling daartoe aanleiding geeft’ (dus niet standaard bij alle kinderen maar alleen als je twijfelt aan de visus). En op pag 12, in de paragraaf over het VOV, staat dan weer uit welke onderdelen het VOV bestaat bij 3 jaar, 3 jaar en 9 maanden en 5-6 jaar. Omdat de werkgroep niet van artsen wil eisen dat ze kinderen voor een VOV-onderzoek ongepland tussendoor zien wanneer een visustest bij een verpleegkundige of doktersassistente twijfelachtig is, is in het stroomdiagram (waarin alle informatie over de verschillende onderdelen uit verschillende paragrafen van de richtlijn bij elkaar komt) gekozen voor de term zo spoedig mogelijk. Dit betekent tijdens dezelfde zitting of op korte termijn een nieuwe afspraak.

 

Het afnemen van een visustest bij jonge kinderen vergt nogal wat vaardigheden en interpretatie. De werkgroep is van mening dat daarvoor inhoudelijke achtergrondkennis nodig is en minimaal HBO niveau.

De werkgroep heeft geen voorkeur voor een specifieke leeftijd, mits het VOV- onderzoek in totaal minimaal tweemaal wordt uitgevoerd en men zich daarbij houdt aan de in de richtlijn genoemde leeftijdsspreiding.

 

In de JGZ-richtlijn Opsporing visuele stoornissen wordt aangegeven dat kinderen die met 10 jaar (PGO groep 7) een onvoldoende visus hebben in principe rechtstreeks naar de opticien kunnen. Uit de praktijk blijkt dat in bepaalde regio's de opticiens kinderen vanaf 10 jaar allemaal verwijzen naar de oogarts, terwijl dat niet echt noodzakelijk is.
Een aantal opticiens heeft aangegeven niet altijd over de benodigde kwaliteit te beschikken om 10-jarige kinderen te onderzoeken. Vandaar dat zij deze kinderen verwijzen naar de oogarts. Bij een GGD is men met een pilot begonnen om de 10-12 jarigen (itt de adviezen in de richtlijn) vanuit de JGZ direct naar de oogarts te verwijzen. De resultaten hiervan zijn nog niet bekend. Het lijkt de adviescommissie het meest zinvol om hier regionale afspraken over te maken. Deze praktijkervaringen als aandachtspunt meegenomen in de knelpuntenanalyse bijeenkomsten van ZonMw (12 maart en 2 april 2014) ten behoeve van de herziening van deze richtlijn.

 

De verwijscriteria bij het visusonderzoek op de leeftijd van 3.9 jaar mbv de APK-TOV zijn aangescherpt ten opzichte van de verwijscriteria die genoemd worden in het boek 'Oogheelkundige screening bij kinderen' van Donkers, waarnaar in de oorspronkelijke standaard werd verwezen. In het boek staat dat bij een testafstand van 5 meter een visus bdz van 5/6 als twijfelachtig wordt beoordeeld, terwijl dit in de herziene richtlijn als onvoldoende wordt beoordeeld. 

De reden om de verwijscriteria voor de APK(-TOV) op de leeftijd van 3,9 jaar aan te scherpen, is om ze (voor zover mogelijk) gelijk te trekken met de verwijscriteria voor de Landolt-C kaart op dezelfde leeftijd (waarbij bdz 0,4 zowel in de eerste standaard als in de herziene richtlijn als onvoldoende wordt aangemerkt).

 

De LESA is opgesteld door een werkgroep van de AJN (jeugdartsen) en het NHG (huisartsen). In de JGZ-richtlijn is ook rekening gehouden met het standpunt van de oogartsen en de orthoptisten. De werkgroep adviseert de verwijsroute zoals genoemd in de richtlijn aan te houden en kinderen tot 10 jaar dus altijd te verwijzen naar de tweede lijn. Deze verwijzing kan de jeugdarts sinds 1 januari 2014 zelfstandig en rechtstreeks doen.

 

Ja, een kind kan een gestoord dieptezien hebben zonder dat er amblyopie in het spel is (andersom kan overigens ook). Wanneer een kind klachten heeft die lijken te berusten op gestoord dieptezien, moet dit serieus genomen worden en is verwijzing op zijn plaats, onafhankelijk van de uitslag van een dieptezientest in de JGZ.

 

Colofon

Autorisatie
Inhoudelijk door de AJN, V&VN fractie jeugd en NVDA
Randvoorwaardelijk door ActiZ en GGD-Nederland

Publicatiedatum: september 2010

Richtlijnontwikkelaar: TNO

Auteurs: E.J.C. Coenen-van Vroonhoven (TNO), V.K. Lantau (Stichting TOV), I.A. van Eerdenburg-Keuning, H.W.M. van Velzen-Mol (TNO)

Deze richtlijn is gefinancierd door ZonMw