Richtlijn: Huidafwijkingen (2012)

Onderbouwing

Conclusie

Een aantal specifieke huidafwijkingen (congenitale naevi, café-au-lait-vlekken, hemangiomen, vaatmalformaties, midline laesies) kan wijzen op een onderliggende aandoening. Continue alertheid op vormen van kindermishandeling en automutilatie is belangrijk.

Aangeboren moedervlek (congenitale naevus)

De noodzaak tot verwijzen bij een congenitale naevus hangt onder andere af van de grootte ervan, gerelateerd aan het lichaamsoppervlak van het kind. Hiervoor wordt het oppervlak van de vlakke hand van het kind met gestrekte, tegen elkaar aanliggende vingers (hierna te noemen: ‘de hand van het kind’) gebruikt. Daarnaast hangt de noodzaak tot verwijzen af van het aspect (kleur, verhevenheid, vorm, randen) en van de aanwezigheid van klachten (jeuk, bloeden). In het geval van multipele congenitale naevi worden de verwijscriteria toegepast op de grootste naevus. Deze criteria zijn tot stand gekomen op basis van consensus in de expertgroep, kernredactie en werkgroep. Een richtlijn specifiek over congenitale naevi wordt te zijner tijd ontwikkeld, ondersteund door de NVDV.

Kleiner dan de hand van het kind

Verwijzen naar de huisarts bij familiair voorkomen van een melanoom, bij onrustig aspect (onregelmatig qua kleur, verhevenheid, vorm of randen) en bij klachten (jeuk, bloeden). In andere gevallen is verwijzing medisch gezien niet noodzakelijk.

Groter dan de hand van het kind

Verwijzen naar de huisarts, die afhankelijk van de grootte van de naevus en de lokale situatie kan verwijzen naar de (kinder)dermatoloog, plastisch chirurg of de kinderarts voor beoordeling en/of eventueel verwijderen (neonatale curettage).

Café-au-lait vlekken

De noodzaak tot verwijzen bij café-au-lait-vlekken hangt af van het aantal en de grootte van de café-au-lait-vlekken en de leeftijd van het kind. Café-au-lait-vlekken kunnen geassocieerd zijn met neurofibromatose type I* of het McCune-Albright-syndroom**.

Alle leeftijden

(Via de huisarts) verwijzen naar de dermatoloog of de kinderarts (afhankelijk van de lokale situatie) bij toename van het aantal café-au-lait-vlekken ten opzichte van eerdere inspectie en bij ≥ 2 café-au-lait-vlekken in combinatie met andere symptomen van neurofibromatose type 1* of een positieve familieanamnese. Belangrijk is om te vragen naar het voorkomen van dezelfde huidafwijkingen in de familie.
Tevens: bij 1 café-au-lait-vlek > 10 cm.

< 10 jaar

(Via de huisarts) verwijzen naar de dermatoloog of de kinderarts (afhankelijk van de lokale situatie) bij ≥ 6 café-au-lait-vlekken ≥ 0,5 cm (kleinere vlekken tellen niet mee).

> 10 jaar

(Via de huisarts) verwijzen naar de dermatoloog of de kinderarts (afhankelijk van de lokale situatie) bij ≥ 6 café-au-lait-vlekken ≥ 1,5 cm (kleinere vlekken tellen niet mee).

* Ook wel ziekte van Von Recklinghausen genoemd. Dit is een erfelijke aandoening. Andere symptomen zijn: axillaire ‘freckling’ (sproetjes in oksels en liezen, niet ten gevolge van de zon), neurofibromen (bultjes in de huid, met name op romp, in hals, op armen en benen), oogafwijkingen (zoals Lisch-noduli, dit zijn irismoedervlekjes, geelbruine bolletjes op de iris), houterig bewegen, problemen met praten, ontwikkelingsachterstand en pubertas praecox.

** McCune-Albright-syndroom: hierbij meestal één grotere café-au-lait-vlek met rand van een ‘schiereiland’, vervroegde puberteit (pubertas praecox, meisjes > jongens); endocriene stoornissen (parathyreoïdie) en botafwijkingen (polyostotic fibrous dysplasia).

Aardbeivlekken (hemangiomen)

De noodzaak tot verwijzing bij hemangiomen hangt af van de locatie, het aantal, het klinische aspect, de groeisnelheid en de leeftijd van het kind. Afhankelijk van de bevindingen wordt met spoed, versneld of regulier verwezen. Een spoedverwijzing door de JGZ zal niet frequent plaatsvinden, maar is wel van groot belang bij genoemde indicaties. Bij twijfel over de groei van een hemangioom (bijvoorbeeld snellere groei dan verwacht) moet overwogen worden of het kind eerder teruggezien moet worden dan het eerst- volgende reguliere consult. Dit moet aan de ouder worden uitgelegd.

Spoed

Met spoed verwijzen naar de huisarts of rechtstreeks naar een kinderarts of kinderdermatoloog/gespecialiseerd centrum, afhankelijk van de lokale situatie (doel: kind wordt binnen 1-2 dagen gezien in 2e lijn), wanneer aan een van de volgende criteria wordt voldaan. Voor behandeling kan naar de plastisch chirurg verwezen worden.

  • Klinisch aspect: bij grote ulceratie (gaat veelal gepaard met pijn) of kleine ulceratie die niet overgaat na een week.
  • Locatie: in het geval van (dreigende) directe belemmering van orgaanfuncties, hemangiomen in de buurt van oog, oor, neus, mond, luchtwegen, plasbuis of anus.
  • Groeisnelheid: erg snel groeiende hemangiomen (waarbij dagelijks of al na enkele dagen verschil is te zien).
Versneld

Versneld verwijzen naar de huisarts of rechtstreeks naar een kinderarts of kinderdermatoloog/gespecialiseerd centrum, afhankelijk van de lokale situatie (doel: kind wordt in de 2e lijn op het eerstvolgende spreekuur gezien binnen 1-2 weken en komt niet op een wacht- lijst), wanneer niet aan de criteria voor spoedverwijzing, maar wel aan een van de volgende criteria wordt voldaan. Voor behandeling kan naar de plastisch chirurg verwezen worden.

  • Locatie, waarbij de grootte en precieze plek ook een rol spelen. Dit is naar de beoordeling van de JGZ- professional. Wanneer er op korte termijn geen belem- mering of obstructie van orgaanfuncties dreigt bij een klein hemangioom en deze niet in de midline ligt, kan de jeugdarts/verpleegkundig specialist ervoor kiezen het kind zelf terug te zien binnen een periode van enkele weken om de groei van het hemangioom en de noodzaak voor verwijzing te beoordelen. Het gaat om: hemangiomen in het gelaat, het baardgebied en het centrum van de hals en hemangiomen op het onderste deel van de rug en in het luiergebied. 
  • Bij meer dan 4 hemangiomen; deze kunnen zeer klein zijn. Dit kan een aanwijzing zijn voor interne hemangiomen (verwijzen voor echo-onderzoek van de lever).
Regulier

Verwijzen naar de huisarts wanneer niet aan de criteria voor spoedverwijzing of versnelde verwijzing, maar wel aan een van de volgende criteria wordt voldaan:

  • Locatie:  hemangiomen in/bij plooien, omdat dit belemmeringen kan geven en meer kans op bloedingen en ulceratie (oksel, lies, nekplooi, armplooien e.d.)
  • Leeftijd: indien regressie niet (volledig) heeft plaats- gevonden voor de 4e verjaardag (in verband met de mogelijkheid tot behandeling van (rest)laesies met als doel preventie van pesten en het evalueren of de juiste diagnose is gesteld)

In alle andere gevallen dient GEEN verwijzing plaats te vinden en kan volstaan worden met uitleg over een hemangioom en geruststelling van de ouder. Bij een kleine ulceratie kan overwogen worden om deze gedurende een week te behandelen met zinkolie ter indroging, met eventueel paracetamol ter pijnstilling. Dit kan door de JZG geadviseerd worden (expert-opinie).

Ouders kunnen gewezen worden op www.hevas.eu: de website van de Nederlandse ouder- en patiëntenvereniging voor hemangiomen en vasculaire malformaties. Op deze site staan alle gespecialiseerde teams in Nederland en België vermeld, zoals een informatieve website voor ouders (www.aardbeesie.nl).

Ouders, maar ook professionals, kunnen ook gewezen worden op de Hemangioom-Test via www.aardbeivlek.nl. Voor het doen van de Hemangioom-Test en een digitaal consult moeten persoonlijke gegevens ingevoerd worden. Ouders en professionals kunnen vervolgens antwoord krijgen op de vragen: 1) heeft het kind een hemangioom, 2) is verwijzing naar een gespecialiseerd centrum in de omgeving van de patiënt noodzakelijk, en 3) dient deze verwijzing met spoed te gebeuren.

Kinderen met een hemangioom kunnen voor de behandeling samen met een zorgverlener digitale coaching krijgen via het Digitale Huidhuis.nl dat nu nog in ontwikkeling is en waarschijnlijk vanaf eind 2012 te vinden is via http://www.huidhuis.nl/. Dit dossier is van de patiënt en de patiënt en/of zijn ouders geven de zorgverlener(s) toegang tot het dossier.

Vaatmalformaties

De noodzaak tot verwijzing bij vaatmalformaties hangt af van de locatie, het klinische aspect en bijkomende symptomen. Er zijn verschillende syndromen die gepaard gaan met vaatmalformaties. Zoals het syndroom van Sturge-Weber* (waarbij zich een wijnvlek rondom en/of boven het oog bevindt), cutis marmorata teleangiectatica congenita (ook wel syndroom van Van Lohuizen, met een kenmerkend marmer-/netwerkachtig patroon; hier kunnen zich ook andere afwijkingen bij voordoen, zoals verhoogde oogdruk of te lange of te korte ledematen) of het syndroom van Klippel-Trenaunay (waarbij onder andere verdunning/verdikking of verkorting/verlenging van een ledemaat plaatsvindt, het ledemaat waar zich tevens de wijnvlek bevindt).

Alle leeftijden

Verwijzen naar de huisarts wanneer aan een van de vol- gende criteria wordt voldaan:

  • Locatie: gelaat, trigeminusgebied (voorhoofd, boven- kaak, onderkaak), in of juist naast de middenlijn van het lichaam.
  • Klinisch aspect: ‘vlekkerig’, asymmetrisch ‘netwerk- vormig’ patroon.
  • Bijkomende symptomen: hypo- of hypertrofie van een ledemaat (in het geval van een vaatmalformatie op/in de betreffende ledemaat).

* Het Sturge-Weber-syndroom is een erfelijke aandoening. Het syndroom is, behalve aan deze wijnvlek, herkenbaar aan epilepsie, krachtsvermindering aan arm of been aan de andere kant van de wijnvlek en lichamelijke en geestelijke ontwikkelingsstoornissen. Bovendien kan al bij de geboorte glaucoom (verhoogde oogboldruk) aanwezig zijn of zich later ontwikkelen. Ook kan de oogbol aan de kant van de wijnvlek vergroot zijn (buphthalmus).

Midline laesies

Een groot aantal huidafwijkingen (zwelling, putje, verkleuring, beharing, recidiverende ontsteking met of zonder uitvloed, skin tag) die vanaf de geboorte aanwezig zijn en gelegen zijn in of juist naast de middenlijn van het lichaam (ook hemangiomen en vaat- malformaties in of juist naast de middenlijn van het lichaam vallen hieronder) zijn reden voor verwijzing naar de huisarts1, vanwege de kans op een sluitingsdefect. De afwijking kan van stuit tot hoofd/hals gelegen zijn. Het gaat bijvoorbeeld om een ‘open ruggetje’, maar ook om een streng van borstbeen naar navel (umbilicale raphe) of een gespleten sternum. Deze laatste gaan soms gepaard met huid-/vaatafwijkingen in het gelaat of een afwijkende ligging van de grote vaten tussen hart en hersenen. Solitaire huidintrekkingen met een diameter kleiner dan 5 mm, gelegen in de mediaanlijn (de zogenaamde dimple, met goed zichtbare bodem), lichte beharing, de mongolenvlek en een moedervlek vormen hierop een uitzondering. Hierbij is de kans op een occult sluitingsdefect gering en daarom hoeft hierbij niet verwezen te worden. Uiteraard dient men altijd alert te zijn op de mentale en motorische ontwikkeling en bij twijfel alsnog te verwijzen. Bij verwijzing wordt met beeldvormend onderzoek bepaald of de onderliggende botdelen goed gesloten zijn.  

1 In de recente JGZ Richtlijn Houding & Bewegen (2020) is dit advies aangepast en wordt er geadviseerd om te verwijzen naar de kinderarts in plaats van de huisarts. Vanwege recente literatuur en de mogelijkheid tot rechtstreeks verwijzen is gekozen voor deze aangepaste aanbeveling. 

Kindermishandeling

Of en wanneer aan de huid zichtbare signalen reden zijn tot actie is sterk afhankelijk van de context waarin de signalen zich voordoen, van de overige bevindingen bij anamnese (risicofactoren) en van lichamelijk onderzoek. Nader onderzoek binnen de JGZ is in ieder geval geïndiceerd. Hierbij moet zowel aandacht worden besteed aan kindfactoren, zoals groei, ontwikkeling en gedragsproblemen, als aan omgevingsfactoren (zowel risicofactoren als beschermende factoren). Laagdrempelig overleg met de huisarts en regelmatige follow-up zijn echter essentieel. Voor een uitgebreide beschrijving van dit nadere onderzoek binnen de JGZ en van de eventueel te nemen vervolgstappen wordt verwezen naar de JGZ-richtlijn ‘secundaire preventie van kindermishandeling’, de KNMG- meldcode Kindermishandeling (2010) en de V&VN-meldcode (2011). Ook de termijn waarop wordt verwezen, is sterk afhankelijk van de bevindingen.

Signalen kindermishandeling

Er zijn veel lichamelijke en gedragsmatige signalen die mogelijk wijzen op kindermis- handeling. In het kader van de richtlijn ‘huidafwijkingen’ beperken we ons tot aan de huid zichtbare signalen. Tot 90% van de alle fysiek mishandelde kinderen heeft huidafwijkingen ten gevolge van de mishandeling. Deze signalen zijn veelal niet specifiek, ze kunnen ook het gevolg zijn van een ongeval of ziekte.

A. signalen van verwaarlozing

  • slechte lichamelijke verzorging (vuil, ongewassen kind met penetrante lichaamsgeur);
  • ernstige luieruitslag;
  • onverzorgde wonden;
  • structureel inadequate behandeling van huidafwijkingen, denk aan langer bestaand uitgebreid eczeem met krabeffecten dat slechts wordt behandeld met indifferente crèmes/zalven en/of alternatieve therapie ondanks uitblijven van resultaat (= zorgtekort).

B. signalen van lichamelijke mishandeling
Bij lichamelijk letsel moet als oorzaak gedacht worden aan toegebracht letsel als:

  • het letsel een herkenbare vorm heeft, bijvoorbeeld de afdruk van een hand, vingers, tanden, een riem of sigaret;
  • het letsel op een plaats wordt aangetroffen waar op basis van een ongeval geen letsel verwacht wordt (zie tabel 4 en 5);
  • de anamnese geen of onvoldoende verklaring geeft voor vorm, grootte of plaats van het letsel;
  • er een verklaring voor het letsel gegeven wordt die niet bij het ontwikkelingsniveau van het kind past (bijvoorbeeld een baby van 3 maanden die van de commode af valt terwijl een baby van 3 maanden nog niet kan omrollen).

Hieronder volgen voorbeelden van verwondingen die kunnen wijzen op lichamelijke mishandeling en verwaarlozing.

Hematomen: Blauwe plekken bij jonge kinderen (< 6 maanden, die nog niet mobiel zijn) zijn zeer zeldzaam en kunnen duiden op kindermishandeling indien de anamnese geen begrijpelijke verklaring geeft. Tabel 4 geeft voorkeurslokalisaties weer voor letsel ten gevolge van kindermishandeling versus ongevalletsels. Hematomen zijn niet te dateren. Ook kunnen verschillende hematomen zich bij eenzelfde persoon verschillend gedragen, waardoor je ook niet kunt spreken van hematomen van verschillende data. Het enige wat duidelijk is, is dat een hematoom dat geel verkleurd is langer dan 18 uur geleden ontstaan is. Het omgekeerde geldt echter niet. Dat wil zeggen: als een blauwe plek nog niet geel is, dan mag men niet aannemen dat daarom de blauwe plek minder dan 18 uur oud is. Zowel bij de beoordeling van de kleur op foto’s als bij het lichamelijk onderzoek spelen verschillen tussen beoordelaars onderling echter ook een rol, waardoor ook deze regel met voorzichtigheid gehanteerd moet worden.

Brandwonden: Ongeveer 10% van de in brandwondencentra opgenomen patiënten is slachtoffer van kindermishandeling. Nadat een gedetailleerde anamnese is afgenomen, dient u zich af te vragen of:

  • Een reconstructie van het verhaal hetzelfde letsel zou geven: een theepot die omvalt zal bijvoorbeeld een brandwond op de thorax geven, niet op de rug.
  • Het verhaal past bij het ontwikkelingsstadium van het kind.
  • De opgegeven temperatuur van de vloeistof of het voorwerp past bij het letsel.
  • De duur van de expositie past bij het letsel (waarbij men zich dient te realiseren dat een kind zich ‘reflexmatig’ zal verwijderen van de verbrandingsbron indien motorisch en cognitief capabel).
  • Ouders adequaat gereageerd hebben.
  • Er getuigen zijn geweest.

(Zie tabel 5 voor lokalisatie, vorm en patroon.)

Snij- en krabwonden: Denk hierbij ook aan automutilatie.

Bijtwonden: Bijten is een heel ernstige vorm van mishandeling, maar ook iets wat kinderen elkaar vaak aandoen op bijvoorbeeld een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf. Het is dan van belang om je af te vragen of de lokalisatie van de bijtwond logisch is bij bijtwonden veroorzaakt door kinderen (bijvoorbeeld meestal op de arm) en of de grootte van de afdruk overeenkomt met een nog niet gewisseld gebit.

Aan de hand van onderstaande tabellen 4 en 5 kan worden ingeschat in hoeverre ‘het verhaal’ consistent is met het klinische beeld (anders gezegd: kan worden ingeschat of een bepaalde verwonding logischerwijs kan worden verklaard door hetgeen volgens kind of ouder is gebeurd).

Tabel 4. Lokalisatie van hematomen en andere huidletsels ten gevolge van kindermishandeling versus ongevalletsels (bron: RAC Bilo, AP Oranje. Het ongelukshuidje; medische aspecten van kindermishandeling, 2e druk. Zwolle: Ziekenhuis de Weezenlanden, 1998)

 

Kindermishandeling

Accidenteel

Hoofd/hals

  • zijkanten van het gezicht
  • oren en nek
  • voorhoofd
  • onder de kin

Borst/buik/rug

  • romp
  • genitalia
  • billen
  • heupen (crista iliaca)
  • spinae vertebralis

Ledematen

  • bovenarmen
  • bovenbenen, voor- en binnenzijde
  • onderarmen en ellebogen
  • schenen en knieën

 

Tabel 5. Lokalisatie, vorm en patroon van brandwonden bij kindermishandeling versus accidentele verbrandingen (aangepast naar: RAC Bilo, AP Oranje. Het ongelukshuidje; medische aspecten van kindermishandeling, 2e druk. Zwolle: Ziekenhuis de Weezenlanden, 1998)

 

Kindermishandeling

Accidenteel

Lokalisatie

  • handpalmen en voetzolen
  • enkels en polsen
  • genitalia
  • perineum
  • billen
  • gewoonlijk voorzijde van het lichaam
  • lokalisatie overeenkomstig de gegeven verklaring

Begrenzing

  • scherp begrensde laesie ‘sok of handschoen’ (of juist rond: ‘sigarettenpeuk’)
  • onscherpe grens met gerelateerde irregulaire spatverbrandingen

Symmetrie

  • vaak symmetrisch
  • in het algemeen asymmetrisch

Anamnese

  • verbranding niet zelden ouder dan uit de anamnese blijkt
  • meerdere laesies van verschillende leeftijd en aard, geen adequate verklaring
  • leeftijd en anamnese in overeenstemming
  • eenmalig trauma, geen andere letsels

Wondverzorging

  • wond verwaarloosd en/of geïnfecteerd
  • adequaat

Automutilatie

We spreken van automutilatie (zelfbeschadiging of zelfverminking) bij zelf toegebrachte verwondingen met de handen, meestal door een scherp voorwerp of bijvoorbeeld door bijtende stoffen. De ernst varieert enorm van nauwelijks zichtbaar (huid krassen met scherp voorwerp) tot zeer ernstig (bijvoorbeeld leidend tot amputatie). Bij automutilatie kan er sprake zijn van achterliggende psychosociale problematiek. Dit is een reden om nader onderzoek te doen. Beschadiging van de eigen huid komt meestal voor op makkelijk te bereiken plaatsen, met name het gelaat, de armen, de borst en de benen. Kenmerken zijn: de lineaire/symmetrische verspreiding, secundaire infecties en de langzame genezing. Soms valt op dat shirts met lange mouwen worden gedragen. Minder bereikbare delen van de huid kunnen echter ook bij de beschadiging worden betrokken, vooral wanneer de patiënt de vrees koestert dat de hulpverlener zelfbeschadiging vermoedt. Trichotillomanie (hierbij heeft de persoon een overmatige aandrang om zijn haren uit te trekken, zowel hoofdhaar, wimpers en wenkbrauwen als haar op andere delen van het lichaam) kan ook een vorm van automutilatie zijn.

Referenties

RAC Bilo, AP Oranje. Het ongelukshuidje. Medische aspecten van kindermishandeling (2e uitgebreide en herziene druk). Zwolle: Ziekenhuis de Weezenlanden, 1998.

KNMG. Artsen en kindermishandeling. Meldcode en stappenplan. Utrecht: KNMG, 2008.

Meldcode V&VN. Kindermishandeling en Huiselijk Geweld. Stappenplan voor verpleegkundigen en verzorgenden. feb 2011. ISBN 978-78995-16-6.

MM Wagenaar-fischer, N Heerdink-Obenhuijsen,  M Kamphuis, J de Wilde (red). JGZ-richtlijn secundaire preventie kindermishandeling, juli 2010.


Pagina als PDF