Richtlijn: Huidafwijkingen (2012)

6A, a/b Preventie en invloed van barrièrefunctie

Inleiding
Met een kans van 1 op 4 in de leeftijd van 3 weken tot 2 jaar (de luierperiode) met een piek tussen 9 en 12 maanden is luierdermatitis een veel voorkomend verschijnsel binnen de jeugdgezondheidszorg (Atherton 2004). De vochtige, warme omgeving, inwerking van urine en feces samen met de schurende werking van de luier geven irritatie van de huid. Vragen hierover zijn dan ook aan de orde van de dag. Het geheel voorkomen van luierdermatitis is bijna niet mogelijk, daar het onlosmakelijk verbonden lijkt met deze onzindelijke periode in de ontwikkeling.

Samenvatting van de literatuur
Er is voor de subvraag over preventie van luierdermatitis een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 1980 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal. Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s. De zoekactie leverde 115 abstracts op. Na screening op inhoud en studiedesign (review of RCT) bleven er 16 titels over waarvan de full text werd beoordeeld. Na beoordeling van de full text bleven er 3 studies over (2 RCT’s, 1 review). De review van Davies (2005) keek naar het effect van vitamine A voor preventie van luierdermatitis, de studie van Akin (2001) vergeleek het effect van luchtdoorlatende luiers in vergelijking met het effect van niet-luchtdoorlatende luiers en de studie van Tio (1988) vergeleek het effect van wegwerpluiers in vergelijking met het effect van katoenen luiers.
Voor de beantwoording van de vraag over de invloed van de barrièrefunctie van de huid is geen systematische zoekactie verricht in bovenstaande databases, omdat ‘invloed van de barrièrefunctie van de huid’ te algemeen gesteld was. Uit de zoekacties voor het beantwoorden van de andere subvragen van uitgangsvraag 6 werden 2 artikelen gevonden waarin het onderwerp gerelateerd was aan deze subvraag. Van deze twee artikelen werd de full text beoordeeld. Na de beoordeling bleef er 1 artikel over (Odio 2001).

Vitamine A versus placebo
Voor deze vergelijking kwam 1 review naar voren (Davies 2005). Deze review vond slechts 1 studie om deze vraag te kunnen beantwoorden. De methodologische kwaliteit van deze studie was matig, waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn. De conclusie van de studie was dat er geen significant verschil in ernst en duur van luierdermatitis was tussen de groep die een crème gebruikte met vitamine A en de groep die een crème gebruikte zonder vitamine A.

Wegwerpluiers versus katoenen luiers
De methodologische kwaliteit van de studie van Tio (1988) was matig, waardoor er een grote kans bestaat op vertekening van de resultaten. De conclusie was dat na 12 weken de kinderen die gebruik maakten van wegwerpluiers significant minder huidirritatie en luieruitslag hadden dan kinderen die gebruik maakten van katoenen luiers.

Luchtdoorlaatbare luiers versus niet-luchtdoorlaatbare luiers
De studie van Akin (2001) was van lage methodologische kwaliteit. In deze studie werd een significant verschil gevonden op incidentie van luierdermatitis in het voordeel van kinderen die luchtdoorlaatbare luiers droegen.

Wegwerpdoekjes versus katoenen washandjes met water
In de studie van Odio (2001) werd onder 82 baby’s het effect van dagelijks gebruik van wegwerpbabydoekjes (onder andere met water en aloë) vergeleken met dagelijks gebruik van katoenen washandjes met water. De conclusie van de studie was dat het gebruik van wegwerpbabydoekjes een statistisch significante grotere reductie liet zien in roodheid van de huid van de billen in vergelijking met het gebruik van katoenen washandjes met water. Een kanttekening van deze studie was de lage methodologische kwaliteit. De kans dat de gevonden resultaten vertekend zijn is in grote mate aanwezig.

Conclusie(s)

Overige overwegingen
Hoewel in onze huidige maatschappij het gebruik van katoenen luiers niet veel meer voorkomt, lijkt er inderdaad enig bewijs voor te zijn dat absorberende luiers de voorkeur genieten boven katoenen luiers en dat binnen het aanbod van alle soorten luiers de luchtdoorlatende luiers de voorkeur genieten boven de niet-luchtdoorlatende luiers.
Punt van aandacht is dat de goede kwaliteit van de luiers niet moet leiden tot het langdurig dragen van dezelfde luier. Regelmatige verschoning en het schoonmaken van de billen met water of een zeepvrije cleanser of olie lijkt internationaal een aangenomen werkwijze (Lund 1999, Atherton 2005).
Aan de lucht laten drogen en/of zonder luier lopen is in ons koude klimaat geen praktische oplossing en bovendien niet praktisch voor de ouder, met als gevolg een geringe compliance (Scheinfeld 2005, Singh 2003, expert-opinion, practice-based). Uit de studie van Odio (2001) komt enige evidence dat het schoonmaken van de billen met wegwerpdoekjes is te verkiezen boven het schoonmaken met lauw water en een washandje.
De guidance Nappy Rash van de Clinical Knowledge Summaries (NHS 2009) geeft als practice-based advies de billen te reinigen met lauw water en daarna droog te deppen met een zacht doekje of het gebruik van billendoekjes zonder zeep of alcohol om op die manier de huid zo min mogelijk te beschadigen. Beide methoden geven het gewenste resultaat.
Een verdere bescherming van de barrièrefunctie van de huid lijkt op grond van pathofysiologische overwegingen aan te raden. Dit kan gebeuren door het aanbrengen van een beschermende zalf, bijvoorbeeld zinkzalf (NHS 2009). Bij verkeerde toepassing (overdreven dik aanbrengen, te hard wrijven bij het verwijderen van de zalf) zal de frictie toenemen in plaats van afnemen, wat een negatief effect heeft op de barrièrefunctie van de huid (practice-based). Verwijderen is makkelijker met een beetje olie.

Aanbeveling(en)
Voor het voorkomen van luierdermatitis wordt aangeraden wegwerpluiers te gebruiken, de luier regelmatig te verschonen en de huid - in ieder geval bij geringe roodheid - te reinigen na iedere urine-/feceslozing met billendoekjes zonder zeep en/of alcohol of met een katoenen washandje met lauw water (eventueel met een zeepvrije wasgel). Bescherming van de huid door het dun aanbrengen van zinkzalf kan worden overwogen, zeker bij het ontstaan van geringe roodheid. 

Literatuur

• Tio TT, de Waard- van der Spek FB, Oranje AP, Bilo RA, Stolz E, Voorhoeve HW. Prevention of diaper rash and the influence of the diaper used; a comparative study. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1988;132:960-963.
• Akin FS. Effects of breathable disposable diapers: Reduced prevalence of Candida and common diaper dermatitis. Pediatric Dermatology 2001;18:282-290. 
• Atherton DJ. A review of the pathophysiology, prevention and treatment of irritant diaper dermatitis. Current medical research and opinion 2004;20:645-649.
• Atherton DJ. Maintaining healthy skin in infancy using prevention of irritant napkin as a model. Community practitioner 2005;78:255-257.
• Davies MW, Dore AJ, Perissinotto KL. Topical Vitamin A, or its derivatives, for treating and preventing napkin dermatitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;4. Art. No: CD004300.
• National Health Service UK. Nappy Rash Clinical Knowledge Summaries, 2009.
• Lund C, Kuller J, Lane A, et al. Neonatal skin care: The scientific basis for practice. JOGNN 1999;28:241-254.
• Odio M, Streicher–Scott J, Hansen RC. Disposable baby wipes: efficacy and skin mildness. General dermatology 2001;13:107 –121. 
• Scheinfeld N, Scheinfeld N. Diaper dermatitis: a review and brief survey of eruptions of the diaper area. American Journal of Clinical Dermatology. 2005;6:273-281.
• Singh N, Purthi PK, Sachdev A, et al. Disposable diapers: safe and effective. Indian Journal of Pediatrics 2003;70:721-722.

6A, d Behandeling

Samenvatting van de literatuur
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 1980 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal.
Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s. De zoekactie leverde 66 abstracts op. Na screening op inhoud en studiedesign (review of RCT) bleven er 10 titels over, waarvan de full text werd beoordeeld. Na beoordeling van de full text bleven er 6 studies over (6 RCT’s). 2 studies vergeleken miconazolnitraatzalf met zinkzalf (Concannon 2001, Spraker 2006), 1 studie vergeleek het effect van zinkzalf met het effect van eosine (Arad, 1999), 1 studie vergeleek het effect van zinktabletten met calciumsulfaat in combinatie met cellulose in tabletvorm (Collipp 1989), in 1 studie werd het effect van oxyquinolinezalf met het effect van een gebruikelijke zalf (DESITIN of A&D-zalf) vergeleken (Minnich 1991) en in 1 studie werd het effect van orale nystatine in combinatie met nystatinezalf vergeleken met een orale placebo in combinatie met nystatinezalf (Munz 1982). Alleen de studies waarin het gebruik van miconazolnitraatzalf werd vergeleken met het gebruik van zinkzalf zijn meegenomen in de wetenschappelijke onderbouwing van deze vraag, omdat de andere behandelingen niet toegepast worden in Nederland.

Miconazolnitraatzalf versus zinkzalf
De methodologische kwaliteit van beide studies was matig (Concannon 2001, Spraker 2006) met onder andere een slechte beschrijving van de randomisatieprocedure, co-interventies, compliance, blindering en drop-outrates. Door de matige methodologische kwaliteit bestaat er een kans op vertekening van de resultaten.
Beide studies hanteerden een andere uitkomstmaat. In de studie van Concannon waren de uitkomstmaten het aantal plekken van luierdermatitis en de ernst van de luierdermatitis. Onduidelijk is hoe luierdermatitis werd gedefinieerd, mogelijk werden hierin candida-infecties meegenomen. In beide studies was de conclusie dat na 7 dagen het gebruik van miconazolzalf resulteerde in significant minder plekken waar luierdermatitis zichtbaar was en significant minder ernstige luierdermatitis in vergelijking met het gebruik van zinkzalf. De uitkomstmaat van Spraker (2006) was de incidentie van volledig genezen luierdermatitis na 14 dagen. Hun conclusie was dat het gebruik van miconazolnitraat resulteerde in een significant hogere incidentie van genezen luierdermatitis in vergelijking met het gebruik van zinkzalf. Beide studies (Concannon 2001, Spraker 2006) laten een significant effect zien van miconazolzalf. Gegeven de verschillende presentaties van de data zijn deze lastig met elkaar te vergelijken.

Conclusie(s)

Overige overwegingen
Betreffende de behandeling van luierdermatitis is redelijk onderzoek gedaan, maar niet afdoende om tot een verantwoord wetenschappelijk onderbouwd advies te komen.
Bij luierdermatitis is primair de barrièrefunctie aangetast door frictie en irritatie door faeces en urine. Hoe meer de huidbarrière is aangetast, des te groter wordt het risico op een secundaire infectie, meestal candida. Aanscherping van de hygiënische maatregelen (zie preventie) en een goede bescherming/afdekken van de huid (zie preventie) is gewenst. Bij een nattende luierdermatitis is kortdurende applicatie van zinkolie effectief gebleken wegens het sterk indrogende effect. Zinkolie dient evenals zinkzalf verwijderd te worden met een olie (zonnebloemolie, olijfolie et cetera), om op die manier het herstel van de huid niet te belemmeren. Na korte tijd (24 uur, soms 2-3 dagen: tot de huid minder vurig rood is) wordt overgegaan op zinkzalf. Schoonmaken van de huid dient bovendien alleen te geschieden als dit nodig is bij faeces. De compliance van dit beleid lijkt sterk afhankelijk te zijn van een goede uitleg waarom en bijbehorende instructie aan de ouders (practice-based).
Secundair ontstaat veelal een kolonisatie met candida, dit is vaker het geval indien de luierdermatitis hardnekkig is. Daardoor blijkt in de praktijk een combinatie van zinkolie/-zalf met miconazol effectief (Farmacotherapeutische richtlijn, Scheinfeld (2005) en expert opinion).
Het gebruik van uierzalf en maïzena hebben in de praktijk ongewenst bijwerkingen gegeven door ongewenste bestanddelen in uierzalf en het risico op granulomen door maizena (expert opinion).
Deze gegevens komen overeen met de expert opinion zoals beschreven in de Clinical Knowledge Summaries-guidance (CKS-guidance) Diaper Rash van de National Health Service United Kingdom ( NHZ, 2009). Hierin wordt aanbevolen eerst met een antischimmelmiddel te starten en pas na enige minuten het barrièrepreparaat aan te brengen. Uit praktische overwegingen wordt vervolgens tot een combinatiepreparaat besloten. Tevens wordt in deze guidance het gebruik van talkpoeder afgeraden in verband met de toenemende frictie.
Het gebruik van kortdurend hydrocortison 0,5/1% in een combinatiepreparaat wordt door de experts in de CKS-guidance aanbevolen bij hardnekkige klachten, de evidence hiervoor is niet aangetoond.

Aanbeveling(en)
Bij luierdermatitis wordt, naast het regelmatig verschonen van de luier, schoonmaken met zachte babydoekjes (zonder alcohol en parfum) of een zachte washand met water, het gebruik van een zinkoxidesmeersel (zinkolie of zinkzalf, beide te verwijderen met olie) aanbevolen. Ouders dienen hiertoe een goede instructie te krijgen. Bij klachten of bij aanhoudende luierdermatitis is er veelal een candida-infectie aanwezig en dient miconazol 2% zalf, 2 dd, gedurende 2/3 weken, aan dit beleid toegevoegd te worden.
Het gebruik van uierzalf, maïzena en poeder dient te worden ontraden, gezien de ongewenste bestanddelen in de uierzalf, het risico op granulomen door maïzena en de toename van frictie door poeder.

Literatuur

• Arad A, Mimouni D, Ben-Amitai D, et al. Efficacy of topical application of eosin compared with zinc oxide paste and corticosteroid cream for diaper dermatitis. Dermatology 1999;199:319-322.
• Collipp PJ. Effect of oral zinc supplements on diaper rash in normal infants. Journal of MAG 1989;621-623.
• Concannon P, Gisoldi E, Phillips S, et al. Diaper dermatitis: a therapeutic dilemma. Results of a double-blind placebo controlled trial of miconazole nitrate 0.25%. Pediatric Dermatology 2001;18:149-155.
• Minnich SM, Moeschberger M, Anderson J. Effect of oxyquinoline ointment on diaper dermatitis. Dermatology Nursing 1991;3:25. 
• National Health Service UK. Nappy Rash Clinical Knowledge Summary, 2009. 
• Spraker MK, Gisoldi EM, Siegfried EC, et al. Topical miconazole nitrate ointment in the treatment of diaper dermatitis complicated by candidiasis. Cutis 2006;77:113-120.

6B, b Medicamenten

Inleiding
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 1980 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal.
Hierbij werd gezocht naar systematische reviews en RCT’s. De zoekactie leverde 104 abstracts op. Na screening op inhoud en studiedesign (review of RCT) bleven er 4 titels over, waarvan de full text werd beoordeeld. Na beoordeling van de full text bleven er 4 studies over (4 RCT’s). 3 studies vergeleken het effect van miconazolzalf in vergelijking met nystatine op orale spruw (Hoppe 1994, Hoppe 1997, Schaad 1983). 1 studie onderzocht het effect van fluconazol in vergelijking met nystatine op orale spruw (Goins 2002).

Samenvatting van de literatuur
Miconazol versus nystatine
3 studies vergeleken het effect van het gebruik van miconazolzalf met het effect van het gebruik van nystatinezalf op orale spruw (Hoppe 1994, Hoppe 1997, Schaad 1983). De methodologische kwaliteit van 2 studies was laag en de onderzoekspopulatie was klein (n= 26 en n= 27) (Hoppe 1994, Schaad 1983). Deze gegevens kunnen leiden tot vertekening van de resultaten. De studie van Hoppe uit 1997 omvatte een studiepopulatie van 183 kinderen, maar ook de methodologische kwaliteit van deze studie was matig. Alle 3 de studies rapporteerden dat het gebruik van miconazolzalf resulteerde in significant minder aanwezigheid van orale spruw in vergelijking met het gebruik van nystatinezalf.

Fluconazol versus nystatine
In de studie van Goins, met een lage methodologische kwaliteit en een kleine onderzoekspopulatie (n=47), werd een significant effect gevonden op afwezigheid van orale spruw bij de inname van fluconazolsuspensie ten opzichte van het aanbrengen van nystatinesuspensie. Dit resultaat kan door de lage methodologische kwaliteit van de studie vertekenend zijn.

Conclusie(s)

Overige overwegingen
Candida albicans is in een groot percentage (80%, Amir 1991) aanwezig bij gezonde individuen zonder dat dit klachten geeft.
Onder bepaalde omstandigheden vindt overgroei plaats van de normale flora en geeft het klachten. Predisponerende factoren hiervoor zijn: onrijp immuunapparaat (neonaat), voorafgaand antibioticagebruik, graviditeit, beschadigde tepels bij de moeder (Tanguay 1994, Amir 1991).
Door een candida vaginitis bij de moeder, aanwezig bij de bevalling, kan er spruw bij de baby ontstaan. Deze candida kan vervolgens doorgroeien in het maag-darmkanaal en op de huid van de nates. Symptomen bij de baby kunnen achtereenvolgens zijn: spruw (pijnlijke mond, slecht drinken), darmkrampen (onrustig kind) en een luierdermatitis (met candida als primaire oorzaak).
Tijdens het begin van de lactatie treedt vaak een irritatie/lichte beschadiging van de tepel op die een candida-overgroei kan geven. De candida-overgroei op de tepel geeft een rode, pijnlijke tepel die bovendien een porte d’entrée geeft voor een mastitis. NB: Ter bevordering/instandhouding van de borstvoeding is het dus van groot belang dat er ook snel behandeling plaatsvindt bij de moeder.
Bij behandeling van de baby zal er steeds opnieuw re-infectie plaats kunnen vinden via de besmette tepel van de moeder, zodat altijd beiden behandeld dienen te worden (Johnstone 1989). Er is een uitgebreide discussie over het al of niet aanwezig zijn van de candida in de moederborst bij langdurige en resistente pijnklachten, die een indicatie zouden zijn voor een systemische behandeling. Hale (2009) deed uitgebreid onderzoek hiernaar en komt tot de veronderstelling dat de pijn in de moederborst niet zou worden veroorzaakt door candidagroei in de borst (melkkanalen).
Voor de keuze van de behandeling van spruw zijn 2 factoren van belang: de werkzaamheid van het middel en de aard van de substantie. Miconazol komt als best werkzame middel naar voren en blijkt effectiever dan nystatine. Fluconazol zou mogelijk effectiever zijn dan nystatine, dit is echter eenmalig aangetoond in een studie met een lage methodologische kwaliteit. Bovendien gaat fluconazol bij systemische behandeling in grote mate over in de moedermelk en wordt het om die reden door de fabrikant ontraden. Tevens geeft het in de mond van de zuigeling een te lage dosis om de lokale candida-infectie te bestrijden.
In de dagelijkse praktijk worden in Nederland miconazol orale gel en nystatinesuspensie gebruikt, waarbij de ervaring leert dat nystatinesuspensie matig werkzaam is.
Nadeel van miconazol orale gel is dat er een aantal kinderen met asfyxie is gemeld (Lareb), ook nadat een uitvoerige instructie was gegeven (De Vries 2004). Praktische ervaring leert dat miconazol orale gel gecombineerd met een goede instructie van het gebruik (met vinger of wattip op de laesies aanbrengen) een veilig en het best werkzame middel is (good practice). Echter miconazol orale gel is in Nederland vanwege dit gevaar voor verstikking alleen geregistreerd voor gebruik vanaf de 4e levensmaand en bij prematuritas moet deze leeftijdsgrens met 1-2 maanden verlengd worden.
Over de duur van het smeren bestaat geen evidentie en er worden dan ook in de praktijk verschillende adviezen gegeven. Bekend is dat na het verdwijnen van de laesies enkele dagen moet worden doorgesmeerd om recidief te voorkomen (bij miconazol 2-3 dagen, bij nystatine 7 dagen).
Ook gentiaanviolet wordt gebruikt voor de behandeling van spruw (aanstippen van de laesies). Mogelijk door een vermeend risico op kanker (carcinogeen effect, aangetoond bij hoge doseringen in dieren) en een lastige verkleuring is dit gebruik verminderd. In de literatuur wordt melding gemaakt van een goed effect van gentiaanviolet (2-5%), met name bij hardnekkige spruw (Utter, Wilson 1991).

Voor behandeling van de moederborst blijkt in de praktijk dat miconazol orale gel door de kleverigheid huidirritatie kan geven en daardoor soms als onaangenaam wordt ervaren. Alternatief is miconazolcrème, die dient te worden verwijderd voordat borstvoeding wordt gegeven. Nystatine is geen eerste keus, omdat dit minder werkzaam is.
Praktisch gezien kan het handig zijn als moeder en baby hetzelfde middel gebruiken (betere compliance) mits moeder geen last heeft van de bovengenoemde huidirritatie.
Daarnaast is de effectiviteit van de behandeling van doorslaggevend belang.

Aangezien het beleid bij spruw met onderstaande aanbevelingen duidelijk is vastgelegd en zowel de jeugdarts als de verpleegkundig specialisten sowieso medicatie mogen voorschrijven, zouden zij voor dit voorschrijven bevoegdheid moeten krijgen. Dit zal met verzekeraars kortgesloten moeten worden. We adviseren de Artsen JGZ Nederland (AJN) dit op te pakken.

Aanbeveling(en)

• Spruw bij de baby die borstvoeding krijgt is een indicatie voor een lokale behandeling van moeder en kind.
• Bij flesvoeding kan, indien er geen klachten zijn, het natuurlijk beloop worden afgewacht.
• Behandeling dient enkele dagen na verdwijnen van de laesies te worden voortgezet (bij miconazol 2-3 dagen, bij nystatine 7 dagen).

Bij kinderen in de eerste 3 levensmaanden (bij prematuren te corrigeren voor de prematuritas en bij ontwikkelings- en/of slikproblemen in de eerste 5 levensmaanden):
Zowel miconazol orale gel als nystatinesuspensie kan worden voorgeschreven. Miconazol orale gel is beter werkzaam, maar hierbij dient men zich ervan bewust te zijn dat het off-label is (niet geregistreerd voor deze leeftijd in verband met relatief verhoogd risico op verstikking). Fluconazol wordt niet aangeraden wegens bijwerkingen. Voor het gebruik van gentiaanviolet wordt aanbevolen terughoudend te zijn.

Bij kinderen vanaf de 4e levensmaand is miconazol orale gel middel van eerste keuze. Een goede instructie over het gebruik is daarbij van groot belang. Nystatinesuspensie is tweede keuze.

Voor de behandeling van de moeder wordt geadviseerd de tepels te behandelen met miconazolcrème, na de borstvoeding aan te brengen en weer te verwijderen voor de borstvoeding. Een alternatief is miconazol orale gel, echter wel na de borstvoeding aan te brengen. Het hoeft vervolgens niet meer voor de borstvoeding verwijderd te worden. Een nadeel kan zijn dat de gel door zijn kleverigheid huidirritatie kan geven, wat door de moeder als onaangenaam wordt ervaren.
Behandeling van de tepels met nystatine, fluconazol of gentiaanviolet wordt niet aangeraden.

Candidiasis nates: doorgroei via het maag-darmkanaal van de candida kan een luierdermatitis veroorzaken die met miconazol behandeld dient te worden (zie bij luierdermatitis).

Het wordt aanbevolen de jeugdarts en verpleegkundig specialist bevoegdheid te geven tot het voorschrijven van de diverse preparaten voor de behandeling bij spruw: miconazol orale gel en nystatine.

Literatuur 

• Goins RA, Ascher D, Waecker N, et al. Comparison of fluconazole and nystatin oral suspensions for treatment of oral candidiasis in infants. Pediatric Infectious Disease Journal 2002;21:1165-1167.
• Hoppe JE. Treatment of oropharyngeal candidiasis in immunocompetent infants: a randomized multicenter study of miconazole gel vs. nystatin suspension. The Antifungals Study Group. Pediatric Infectious Disease Journal 1997;16:288-293.
• Hoppe JEM. Comparison of miconazole gel with nystatin hydroxyethylcellulose gel in the treatment of oral thrush in infants. Monatsschrift fur Kinderheilkunde 1994;142:285-287.
• Schaad UB, Bachmann D. [Prospective comparison of miconazole gel and nystatin suspension in the treatment of oral candidiasis]. Schweizerische Medizinische Wochenschrift Journal Suisse de Medecine 1983;113:1356-1362.
• De Vries TW, Wewerinke ME, De Langen JJ. Bijna-verstikking van een zuigeling door miconazol orale gel. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1598-1600. 
• Formularium.