Richtlijn: Huidafwijkingen (2012)

5a/b Zonnebrandcrème en kleding

Inleiding
De zon geeft vaak een ontspannen en plezierig gevoel. Ook draagt de zon bij aan de vorming van vitamine D, wat gunstige effecten heeft.
Te veel zon kan leiden tot huidverbranding en huidverbranding is een risicofactor voor het ontstaan van huidkanker (naevi). Daarom worden maatregelen aanbevolen om huidverbranding te voorkomen. Juist de JGZ kan hier vanaf de jonge leeftijd een rol in spelen door voorlichting en advies te geven.

Samenvatting van de literatuur
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 2000 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal. Hierbij werd de zoekactie niet beperkt tot zoeken op studiedesign. De zoekactie leverde 96 abstracts op. Na screening op inhoud bleven er 30 titels over, waarvan de full text werd beoordeeld. Na beoordeling van de full text bleven er 1 RCT en 4 cross-sectionele studies over. De hoofdredenen voor het niet includeren van de overige studies was gelegen in het design van de studies (niet-systematische review) of de studies waren niet gerelateerd aan de uitgangsvraag en/of doelgroep.
De RCT van Gallagher (2000) keek naar het effect van breedspectrumzonnebrandcrèmegebruik en de ontwikkeling van nieuwe naevi bij blanke kinderen. De kwaliteit van de RCT is beoordeeld als matig, omdat vele aspecten niet omschreven zijn. Daarnaast moet opgemerkt worden dat de follow-up van deze studie slechts 3 jaar omvatte. Er bestaat daardoor een kans op vertekening van de resultaten. De 4 cross-sectionele studies (Cercator 2008, Bauer 2005, Wachsmuth 200, Whiteman 2005) keken naar de relatie tussen het gebruik van zonnebrandcrème en het dragen van kleding en het aantal naevi of huidverbranding. Een kenmerk van een cross-sectioneel design is dat er kans bestaat op vertekening van de resultaten. De voornaamste redenen hiervoor zijn dat er maar op 1 punt in de tijd gemeten wordt en dat deelnemers gebeurtenissen in het verleden moeten noteren (recall bias). Een ander kenmerk van het design is dat een oorzaak-gevolgrelatie niet met zekerheid gevonden kan worden.

Zonnebrandcrème
De RCT van Gallagher (2000, n=458), waarin na 3 jaar het effect van breedspectrumzonnebrandcrèmegebruik (tegen zowel uv A- als uv B-straling) werd bekeken bij blanke kinderen, concludeerde dat de kinderen waaraan de zonnebrandcrème was aangeboden minder naevi hadden ontwikkeld in vergelijking met de kinderen die geen zonnebrandcrème aangeboden hadden gekregen. Daarnaast rapporteerden ze dat zonnebrandcrèmegebruik met name belangrijk is voor kinderen met moedervlekken. De cross-sectionele studie van Cercator (2008, n=2894) keek naar de relatie tussen huidverbranding en het gebruik van zonnebrandcrème. Deze studie met een grote populatie vond geen beschermend effect voor huidverbranding door gebruik van zonnebrandcrème. De andere 3 cross-sectionele studies keken naar de relatie tussen het aantal naevi en zonnebrandcrèmegebruik. De grote studie van Bauer (2005) met 1812 kinderen in de leeftijdrange van 2 tot 7 jaar vond geen dosisresponsrelatie tussen het gebruik van zonnebrandcrème en het aantal naevi bij kinderen. Wachsmuth (2005), met een veel kleinere populatie van 221 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14,4 jaar, concludeerde dat kinderen die altijd een hoge beschermingsfactor (> 15) gebruikten meer naevi hadden dan kinderen die soms een beschermingsfactor (< 10) gebruikten. Daarentegen vond de, eveneens kleine, studie van Whiteman (2005, n=193) dat kinderen in de leeftijd van 1-3 jaar die elke dag zonnebrandcrème gebruikten significant minder naevi hadden dan kinderen die minder vaak zonnebrandcrème gebruikten.

Kleding
De studie van Cercator (2008, n=2894), uitgevoerd in Spanje, vond bij kinderen in de leeftijd van 6-14 jaar geen associatie tussen huidverbranding en het dragen van een T-shirt. Zij vonden wel een beschermend effect van het dragen van een hoed op huidverbranding. De auteurs leggen niet uit waarom een hoed wel beschermend is en een shirt niet. De studie van Whiteman (2005), uitgevoerd in Australië, concludeerde dat kinderen die een hoed dragen in de winter of herfst significant minder naevi hadden op hun hoofd en nek. Deze conclusie werd niet gedeeld met de studie van Wachsmuth (2005). Wachsmuth vond geen relatie tussen het dragen van een hoed en het aantal naevi. Ook werd er geen relatie gevonden tussen het dragen van een T-shirt en het aantal naevi. De studie van Bauer (2005) vond wel een dosisresponsrelatie tussen het dragen van shorts in combinatie met andere kledingstukken en het aantal naevi.

Conclusie(s)

Overige overwegingen
Uit de literatuur blijkt dat huidverbranding door de zon een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van huidkanker. Het gaat om het aantal zonverbrandingen in alle leeftijdsgroepen en niet alleen om zonverbranding in de kindertijd (Dennis, 2008).
Het verband tussen het gebruik van zonnebrandcrème en het ontstaan van huidkanker in de literatuur is niet eenduidig (Antoniou et al., 2008). In de literatuur wordt gerapporteerd dat het gebruik van zonnebrandcrème een vals gevoel van veiligheid geeft omdat gebruikers langer en intensiever in de zon verblijven (Hart 2008, Antoniou et al. 2008, Van Praag et al. 2000, Autier et al. 2007). Ook wordt gerapporteerd dat de beschermingsfactor van een zonnebrandmiddel wordt beïnvloed door de hoeveelheid zonnebrandmiddel die wordt gebruikt (Faurschou and Wulf 2007); 2 mg/cm2 wordt aangeraden door de fabrikant terwijl meestal 0,5-1 cm2 wordt aangebracht door de gebruiker; daarmee neemt de beschermingsfactor af (Van Praag et al. 2000, Faurschou and Wulf 2007).
Zonlicht heeft ook gunstige effecten. De zon draagt bij aan het welbevinden van mensen. Blootstelling aan de zon draagt bij aan de vitamine D-behoefte; vitamine D heeft een gunstig effect op de botstofwisseling en spierfunctie. Daarnaast draagt vitamine D bij aan het terugdringen van diverse vormen van kanker. Het advies (Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding (2010)) is om tussen 12.00 uur en 15.00 uur niet te zonnebaden als hoofd, handen en onderarmen onbedekt zijn. Hierbij is vanaf het begin erkend dat het volledig mijden van zonblootstelling onpraktisch en onwenselijk is. Daarom adviseert KWF Kankerbestrijding thans een dagelijkse blootstelling van hoofd en handen aan de zomerzon gedurende zo’n 15 minuten. Is meer huid blootgesteld, dan volstaat minder tijd. Normaal gebruik van antizonnebrandcrèmes in de zomer blijkt geen wezenlijk effect te hebben op de vitamine D-status.
Het belang van het dragen van beschermende kleding met uv-protectie, hoedjes en zonnebrillen wordt ondergewaardeerd in de literatuur (Gefeller and Phalberg 2002). Een Europese werkgroep heeft een standaard ontwikkeld voor het testen en labelen van zonbeschermende kleding (Gamblicher et al. 2006). Natte kleding laat meer straling door dan droge kleding en donkere kleding is meer beschermend dan lichte kleding. Ook het materiaal is van invloed, zo is katoenen kleding meer beschermend dan polyester kleding.
In vele landen zijn programma’s ter preventie van zonverbranding ontwikkeld. Daarbij lijkt consensus te bestaan over een combinatie van maatregelen, zoals het vermijden van direct zonlicht met name tussen 12.00 en 15.00 uur, het opzoeken van de schaduw, het gebruik van zonbeschermende kleding, hoedjes en zonnebril en het gebruik van zonnebrandcrème (Van Praag et al. 2000, Berneburg and Surber 2009, Hart et al. 2008).
Gebruik een antizonnebrandmiddel met een hoge beschermingsfactor die past bij het huidtype van uw kind (minimaal factor 20). Voor kinderen met huidaandoeningen zoals eczeem is het belangrijk dat de crème de huid niet extra uitdroogt en irriteert. Aangeraden wordt om het product uit te proberen op een rustige huid, bijvoorbeeld aan de binnenkant van de onderarm. Als er na 3-5 dagen smeren geen reactie op de huid is te zien, dan kan de crème veilig worden gebruikt. Zonnebrandcrème is gemiddeld een jaar houdbaar, daarna loopt de beschermingsfactor terug.
Zonbeschermende kleding met uv-protectie is verkrijgbaar via verschillende winkels op internet.

Aanbeveling(en)
De werkgroep De werkgroep van de ontwikkeling van de richtlijn raadt aan om de richtlijnen van het KWF nadrukkelijk te volgen, zodat ouders eenduidige informatie krijgen over het voorkomen van zonverbranding. Zie hiervoor ook kwfkankerbestrijding (gelezen op 9 augustus 2010, link aangepast op 12-10-2022).

Tien tips voor verstandig zonnen:

• Kleding (ook een petje/hoedje) biedt de beste bescherming tegen de zon. 
• Smeer uw kind een half uur voor het naar buiten gaan in, zodat de zonnebrandcrème in kan werken. 
• Herhaal het insmeren elke twee uur, zeker vlak na het zwemmen. 
• Gebruik minimaal beschermingsfactor 20-30.
• Smeer gevoelige zones zoals neus, oren en nek extra in.
• Waterproofproducten verdwijnen deels bij het afdrogen of spelen in het water en zand. Smeer kinderen daarom regelmatig in.
• Geef ten slotte als ouder het goede voorbeeld.
• Ter bescherming van de ogen wordt een zonnebril geadviseerd; voor jongere kinderen kan een hoedje met zonneklep bescherming bieden. 

Literatuur

• Antoniou C, Kosmadaki MG, Stratigos AJ & Katsambas AD. Sunscreens--what's important to know. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2008;22:1110-1118.
• Autier P, Boniol M, Dore JF. Sunscreen use and increased duration of intentional sun exposure: still a burning issue. International Journal of Cancer.2007;121:1-5.
• Berneburg M, Surber C. Children and sun protection. The British Journal of Dermatology 2009;161(Suppl 3):33-39.
• Bauer J, Büttner P, Wiecker TS, et al. Effect of sunscreen and clothing on the number of melanocytic nevi in 1,812 German children attending day care. American Journal of Epidemiology 2005;161:620-627.
• Cercato MC, Nagore E, Ramazzotti V, et al. Self and parent-assessed skin cancer risk factors in school-age children. Preventive Medicine 2008;47:133-135.
• Dennis LK, Vanbeek MJ, Beane Freeman LE, et al. Sunburns and risk of cutaneous melanoma: does age matter? A comprehensive meta-analysis. Annals of Epidemiology 2008;18:614-627.
• Faurschou A, Wulf HC. The relation between sun protection factor and amount of suncreen applied in vivo. The British Journal of Dermatology 2007;156:716-719.
• Gallagher RP, Rivers JK, Lee TK, et al. Broad-spectrum sunscreen use and the development of new nevi in white children: A randomized controlled trial. JAMA 2000;283:2955-2960.
• Gambichler T, Laperre J, Hoffmann K. The European standard for sun-protective clothing: EN 13758. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2006;20:125-130.
• Gefeller O, Pfahlberg A. Sunscreen use and melanoma: a case of evidence-based prevention? Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine 2002;18:153-156; discussion 156.
• Hart KM, Demarco RF. Primary prevention of skin cancer in children and adolescents: a review of the literature. Journal of Pediatric Oncology Nursing 2008;25:67-78.
• van Praag MC, Pavel S, Menke HE et al. Protection from sunlight, particularly for children. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde 2008;144:830-834.
• Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Relatie kanker, zonlicht en vitamine D. KWF Kankerbestrijding 2010. 
• Wachsmuth RC, Turner F, Barrett JH, et al. The effect of sun exposure in determining nevus density in UK adolescent twins. Journal of Investigative Dermatology 2005;124:56-62.
• Whiteman DC, Whiteman CA, Green AC. Childhood sun exposure as a risk factor for melanoma: A systematic review of epidemiologic studies. Cancer Causes and Control 2001;12:69-82.

5c Schaduw

Inleiding
Bescherming tegen huidverbranding is belangrijk omdat huidverbranding een risicofactor is voor het ontstaan van huidkanker op latere leeftijd. Het opzoeken van de schaduw is een maatregel die vaak geadviseerd wordt.

Samenvatting van de literatuur
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 2000 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal. Hierbij werd de zoekactie niet beperkt tot zoeken op studiedesign. De zoekactie leverde 101 abstracts op. Na screening op inhoud bleven er 10 titels over, waarvan de full text werd beoordeeld. Na beoordeling van de full text bleven er geen studies over. De hoofdreden voor het niet includeren van de studies was gelegen in het feit dat de studies geen antwoord gaven op de uitgangsvraag.

Overige overwegingen
Uit onderzoek blijkt dat er een duidelijke relatie is tussen uv-straling en huidkanker (KWF 2002; 2010). De zonkracht, bepaald door de uv-straling, is het grootst tussen 12.00 en 15.00 uur (KWF, 2009). Ook in de schaduw kan nog 80% van de uv A-straling de aarde bereiken (Berneburg et al. 2009). Als het bewolkt is, wordt de zonkracht ongeveer 35% minder (KWF 2010). Daarom wordt in verschillende preventieprogramma’s aangeraden de zon te mijden op momenten dat de zonkracht het grootst is en dan de schaduw op te zoeken.

Aanbeveling(en)
De werkgroep van de ontwikkeling van de richtlijn raadt aan het advies van de KWF te volgen zodat ouders eenduidige informatie krijgen:

• Houd kinderen tussen 12.00 en 15.00 uur zo veel mogelijk uit de volle zon. 
• Het is beter om kinderen jonger dan 12 maanden helemaal niet in de zon te zetten. (Houd baby's en kinderen tot 1 jaar uit de directe zon,) 
• Laat kinderen op zonnige dagen zoveel mogelijk in de schaduw spelen.
• Ga onder de 18 jaar niet zonnebaden (bewust het lichaam blootstellen aan het zonlicht). 
• De ouder moet weten dat in de schaduw nog steeds 80% van de straling aanwezig is en bij bewolkt weer de zonnekracht slechts met 35% afneemt, dus dat zonnebrandcrème noodzakelijk blijft bij de volle zomerzon (zie 5a/b).

Literatuur

• Berneburg M, Surber C. Children and sun protection. The British Journal of Dermatology 2009;161,Suppl 3:33-39.
• Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Relatie kanker, zonlicht en vitamine D. KWF Kankerbestrijding 2010.
• Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Ultraviolette Straling en Huid. Kanker. KWF Kankerbestrijding 2002.
• KWF Kankerbestrijding. Verstandig zonnen (publieksfolder). 2009.

5d Solaria

Inleiding
Het gebruik van solaria/zonnebanken is wijdverspreid. Met name jongeren maken hier veel gebruik van. Recente studies tonen aan dat er een relatie is tussen het gebruik van de zonnebank en het ontstaan van huidkanker. Daarom wordt het gebruik van zonnebanken door jongeren afgeraden.

Samenvatting van de literatuur
Er is een systematische zoekactie verricht in Medline, Embase en Cinahl vanaf 2000 tot en met 2009 naar artikelen in de Nederlandse, Engelse, Duitse of Franse taal. Hierbij werd de zoekactie niet beperkt tot zoeken op studiedesign. De zoekactie leverde 68 abstracts op. Na screening op inhoud bleven er 16 titels over, waarvan de full text werd beoordeeld. Na beoordeling van de full text bleven er geen studies over. De hoofdreden voor het niet includeren van de studies was gelegen in het feit dat ze geen antwoord gaven op de uitgangsvraag of betrekking hadden op volwassen.

Overige overwegingen
3 reviews gaan in op de relatie tussen het gebruik van solaria en huidkanker. De International Agency for research on Cancer Working Group (2006) concludeert op basis van een review met 19 studies met verschillende populaties dat het gebruik van een zonnebank een verhoogd risico geeft op melanomen (RR 1.15; CI: 1.00-1.31). Apart is gekeken naar het risico van het gebruik van de zonnebank voor de leeftijd van 35 jaar; op basis van 17 studies wordt geconcludeerd dat het een significant verhoogd risico geeft op melanomen (RR 1.75; CI:1.35-2.26). Ook Young (2004) concludeert in een review dat het gebruik van de zonnebank een risicofactor is voor het ontstaan van huidkanker. Uit een grote cohortstudie onder Noorse en Zweedse vrouwen blijkt dat er een verhoogd risico is op melanomen onder mensen die regelmatig gebruik maken van een zonnebank (Autier, 2004).
Daarbij blijkt dat het gebruik van de zonnebank met name onder adolescenten populair is (Autier, 2004). MacNeal & Dinulos (2007) beschrijven het gebruik van de zonnebank onder adolescenten en beschrijven de associatie tussen zonnebankgebruik en ander risicovol gedrag als roken en alcoholgebruik. Verschillende auteurs pleiten ervoor om het gebruik van zonnebanken door jong volwassenen te ontmoedigen of verbieden (IARC 2006, Young 2004, MacNeal & Dinulos, 2007).

Aanbeveling(en)
De werkgroep van de ontwikkeling van de richtlijn raadt aan om de richtlijnen voor zonbescherming van het KWF te volgen, zodat ouders eenduidige informatie krijgen. Daarin staat:
Ga onder de 18 jaar niet naar de zonnebank.

Zie hiervoor kwfkankerbestrijding; gelezen op 9 augustus 2010, link aangepast op 12-10-2022)

Literatuur

• Autier P. Perspectives in melanoma prevention: the case of sunbeds. European Journal of Cancer 1990;40:2367-2376.
• International Agency for Research on Cancer Working Group on artificial ultraviolet (UV) light and skin cancer. The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: A systematic review. International Journal of Cancer. 2007;1201116-1122.
• MacNeal RJ, Dinulos JG. Update on sun protection and tanning in children. Current Opinion in Pediatrics 2007;19:425-429.
• Young AR. Tanning devices--fast track to skin cancer? Pigment Cell Research 2004;17:2-9.