Richtlijn: Astma (2020)

Onderbouwing

Uitgangsvraag/vragen die hebben geleid tot de onderbouwing en aanbevelingen

JGZ-professionals willen weten wanneer te verwijzen. Dit heeft geleid tot de volgende uitgangsvraag:

  1. Op basis van welke criteria moeten JGZ-professionals jeugdigen met astma(tische klachten) verwijzen naar de eerste- of tweede lijn? 

Methoden

Beantwoording van deze uitgangsvraag vond plaats op grond van bestaande overzichten, richtlijnen en standaarden over het signaleren en diagnosticeren van astma bij jeugdigen in de leeftijden van nul tot zes jaar en van zes jaar en ouder. Aanvullend is in de literatuur gezocht naar (systematische overzichten van) studies omtrent de diagnostische waarde van het gebruik van risicofactoren, spirometrie en FeNo-meting (‘fraction exhaled nitric oxide’) voor het signaleren van astma in de standaard populatie jeugdigen.

Kwaliteit van bewijs

Voor onderstaande tekst is gebruik gemaakt van de NVK Richtlijn “Astma bij kinderen” (2013), de gelijknamige NHG standaard“(Bindels 2014), de Britse richtlijn over astma (SIGN 2016) en de GINA richtlijn (2019).

Onderbouwing

Risicofactoren

Er is in de literatuur momenteel geen enkele risicofactor, combinatie van risicofactoren of predictieregel beschikbaar waarmee jeugdigen met een relatief hoge kans op astma op accurate wijze gesignaleerd kunnen worden (Eysink 2005, Hafkamp-de Groen 2013, Rodríguez-Martínez 2017). 

Luchtwegklachten

Op grond van luchtwegklachten kan bij een jeugdige een vermoeden van astma ontstaan. Over de benodigde frequentie van het aan de orde stellen van luchtwegklachten om astma effectief te signaleren en over de frequentie waarmee preventief medisch onderzoek in het algemeen het beste plaats kan vinden is geen literatuur gevonden. Om deze reden is de aanbeveling over de frequentie van het navragen van luchtwegklachten gebaseerd op ‘expert opinion’.

Spirometrie

Meting van de longfunctie met behulp van spirometrie voor en na het geven van een luchtwegverwijder wordt in de tweedelijnszorg, samen met een anamnese en aanvullend lichamelijk onderzoek en op indicatie een inspanningstolerantietest, wel gebruikt om astma aannemelijk te maken (bepaling reversibiliteit). Spirometrie door JGZ-professionals is haalbaar bij jeugdigen vanaf vijf á zes jaar, maar vanwege de gebleken lage voorspellende waarde wordt spirometrie niet aanbevolen voor het signaleren van astma in de JGZ (Abramson 2003).

FeNO-meting

Bij jeugdigen en volwassenen met astma is de hoeveelheid NO in de uitademingslucht verhoogd. FeNO-meting zegt iets over de mate van ontsteking. De plaats van FeNO-meting bij het signaleren en het monitoren van astma is niet duidelijk (Petsky 2016). 

Conclusie uit de literatuur

SIGNALERINGSINSTRUMENTEN/TECHNIEKEN

Bewijsniveau Conclusie
- Er is in de literatuur geen methode of techniek beschikbaar waarmee in een standaard populatie nul tot achttien jarigen met voldoende accuratesse vastgesteld kan worden of er bij de jeugdige sprake is van een relatief hoge kans op astma of niet.

Overwegingen

Diagnose ‘astma’

Nul tot zes jaar
Veel jeugdigen in de leeftijd van nul tot zes jaar piepen wel eens, vooral tijdens bovenste luchtweginfecties. Slechts een minderheid van hen ontwikkelt astma. Bij jeugdigen tot ongeveer zes jaar wordt daarom meestal de term ‘prikkelbare luchtwegen’ gebruikt. Het is belangrijk om aan ouders uit te leggen dat het bestaan van symptomen op jonge leeftijd niet betekent dat het kind later astma zal hebben/krijgen.

Zes jaar of ouder
Vanaf de leeftijd van vijf á zes jaar kan de diagnose ‘astma’ wel worden gesteld. Deze groep vertoont vaker het karakteristieke klachtenpatroon dat past bij astma (GINA richtlijn 2019). 

Karakteristiek klachtenpatroon

De volgende verschijnselen zijn karakteristiek voor astma en maken de diagnose ‘astma’ meer waarschijnlijk (GINA richtlijn 2019):

  • Twee of meer van de volgende symptomen zijn aanwezig: piepen (kernsymptoom), benauwdheid/kortademigheid, hoesten;
  • Symptomen zijn ’s nachts of in de vroege ochtend vaak erger;
  • Symptomen variëren, zowel in de tijd en als in ernst;
  • Symptomen worden uitgelokt door inspanning, blootstelling aan allergenen, mist, kou of irriterende stoffen zoals uitlaatgassen, sigarettenrook of sterke geuren.

De volgende verschijnselen maken de diagnose minder waarschijnlijk:

  • Alleen symptomen ten tijde van verkoudheid/bovenste luchtweginfectie;
  • Alleen hoesten, zonder piepen en benauwdheid/kortademigheid;
  • Chronische productie van slijm;
  • Benauwdheid/kortademigheid gecombineerd met duizeligheid, licht in het hoofd zijn, of perifere tintelingen (veelal stress gerelateerd).

Signaleren

Luchtwegklachten

De JGZ-professional is tijdens contacten met ouders en jeugdigen alert op het bestaan van luchtwegklachten bij de jeugdige:

  • Piepen (kernsymptoom van astma)
  • Benauwdheid/kortademigheid
  • Nachtelijk hoesten.

De werkgroep beveelt aan om luchtwegklachten in de leeftijdsperioden 1 t/m 4 jaar, 4 t/m 11 jaar en 12 t/m 17 jaar ten minste éénmaal per periode aan de orde te laten komen. JGZ-organisaties bepalen zelf op welke wijze dit wordt gedaan. 

Bij aanwezigheid van één of meer luchtwegklachten (piepen, benauwdheid/kortademigheid, nachtelijk hoesten) wordt nader onderzocht of er sprake kan zijn van astma. De JGZ-professional neemt hiertoe een specifieke astma anamnese af, de jeugdarts of de verpleegkundig specialist voert gericht lichamelijk onderzoek uit (Tabel 2.1 ). Zo nodig wordt een extra contact afgesproken. De frequentie, ernst en patroon van de luchtwegklachten worden anamnestisch achterhaald en aanwijzingen voor allergie en/of een verhoogde gevoeligheid voor niet-allergische prikkels worden nagegaan. Ook wordt nagegaan of andere aandoening(en) zoals allergische rinitis, rinosinusitis of andere KNO-problematiek een rol kunnen spelen bij het ontstaan of onderhouden van de klachten. Aandachtspunt bij de astma anamnese is dat jeugdigen het soms lastig vinden om luchtwegklachten onder woorden te brengen. Termen als ‘piepen’ en ‘benauwdheid’ hebben voor een jeugdigen niet altijd dezelfde betekenis als voor professionals. 

Astma wordt ook overwogen als er bij de jeugdige sprake is van minder specifieke klachten zoals verminderde activiteit (rennen, spelen, lachen), snelle vermoeidheid, bij een ongezonde algemene indruk (bleek zien, wallen onder de ogen) en bij schoolverzuim.

Astmacontrole

Doel van de behandeling door de huisarts of de kinder(long)arts/verpleegkundig specialist kinderlongziekten is een goede astmacontrole (d.w.z. geen exacerbaties (astma-aanvallen), maximaal twee maal per week symptomen overdag, geen nachtelijke symptomen, geen beperking activiteiten en participatie, maximaal twee maal per week snelwerkende luchtwegverwijder gebruikt), met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en zo min mogelijk bijwerkingen, een en ander in afstemming met wensen en verwachtingen van jeugdigen en hun ouders. De behandelend huisarts of kinder(long)arts/verpleegkundig specialist kinderlongziekten monitort en evalueert de astmacontrole regelmatig. Om een goede astmacontrole te behouden of te bereiken zijn regelmatig (kleine) aanpassingen in het beleid nodig. Slechte therapietrouw, onjuiste inhalatietechniek, aanhoudende provocatie door omgevingsprikkels (de ‘TIP-aandachtspunten’) en co-morbiditeit zoals allergische rinitis kunnen de werkzaamheid op negatieve wijze beïnvloeden.

Het JGZ-team draagt bij aan het bereiken of behouden van een goede astmacontrole door tijdens contacten met jeugdigen die bekend zijn met astma medicatie en hun ouders aandacht te besteden aan sociaal-medische aspecten en symptomen van astma. Voor de afgelopen periode van vier weken worden daartoe de volgende aspecten nagevraagd:

Sociaal-medisch:

  • Welbevinden, vermoeidheid, slapen;
  • Mate van beperking activiteiten (bijvoorbeeld sporten) en participatie door astma;
  • Schoolverzuim, meekomen op school (concentratie, vermoeidheid, verschijnselen of aanvallen op school);
  • Gebruik van medicatie (therapietrouw), naleven adviezen om klachten te verminderen, effect van behandeling.

Astmacontrole:

  • Optreden van exacerbaties (astma-aanvallen) in de afgelopen vier weken (nee/ja).
  • Nachtelijke symptomen (nee/ja);
  • Symptomen overdag (aantal keer per week);
  • Gebruik snelwerkende luchtwegverwijder (aantal keer per week).

Op grond van deze informatie onderscheidt de JGZ-professional of er bij de jeugdige sprake is van een goede of een gedeeltelijke/onvoldoende astmacontrole, zie Tabel 2.2 . Aandachtspunt in de communicatie hierover is dat het voor ouders en jeugdigen vaak niet duidelijk is wat met de term ‘astmacontrole’ wordt bedoeld (GINA-richtlijn 2019). Als deze term tijdens het contact met ouders en/of jeugdigen wordt gebruikt is daarom uitleg nodig. 

Jongeren van twaalf tot achttien jaar met astma zijn niet altijd meer onder behandeling voor hun astma en zijn vaak minder therapietrouw, bijvoorbeeld omdat zij het nut van behandeling niet inzien of omdat zij niet anders willen zijn dan leeftijdsgenoten. Bij jongeren met astma is het verder extra belangrijk om de risico’s van (beginnen met) roken te bespreken. Zo nodig wordt hiervoor een extra contact afgesproken.

Verwijzen

 

0 - 6 jaar
  • Herhaalde episodes (twee of meer keer in het afgelopen jaar) van expiratoir piepen, waarbij het niet uitmaakt of er een relatie is met verkoudheden, bovenste luchtweginfecties en/of hoesten;
  • Aanwijzingen dat allergische prikkels luchtwegklachten uitlokken.
6 jaar of ouder
  • Herhaalde episodes (twee of meer keer in het afgelopen jaar) van expiratoir piepen en benauwdheid/kortademigheid (twee of meer keer in afgelopen jaar), al dan niet met hoesten, vooral als deze symptomen:
    - Vaker voorkomen en terugkeren;
    - ‘s Nachts of in de vroege ochtend het ergst zijn;
    - Worden uitgelokt door inspanning, blootstelling aan allergenen, sigarettenrook, koude of vochtige lucht of irriterende stoffen zoals uitlaatgassen, rook of sterke geuren.

Aanwijzingen die de diagnose ‘astma’ waarschijnlijker maken: 

  • Voorgeschiedenis met atopische aandoening (in het bijzonder eczeem, allergische rinitis);
  • Atopische aandoening(en) en/of astma in de familie;
  • Verlengd expirium met piepende rhonchi over meerdere longvelden bij auscultatie.

De jeugdarts of de verpleegkundig specialist verwijst naar de huisarts bij één of meer van onderstaande verwijscriteria (afgeleid van de GINA richtlijn 2019). De huisarts verwijst zo nodig door naar de kinder(long)arts. 

Jeugdigen met exacerbaties en/of een gedeeltelijke/onvoldoende astmacontrole (zie Tabel 2.2 <LINK>) worden door de jeugdarts of de verpleegkundig specialist terug verwezen naar de behandelend huisarts of de behandelend kinder(long)arts/verpleegkundig specialist kinderlongziekten.  

In een verwijsbrief verstrekt de jeugdarts/verpleegkundig specialist relevante gegevens: optreden van exacerbaties, klachten en symptomen van de jeugdige, de voorgeschiedenis, de mate van astmacontrole, de therapietrouw, (mogelijk) uitlokkende factoren, co-morbiditeit en sociaal-medische aspecten. 

Bij een goede astmacontrole richt de JGZ-professional zich op de sociaal-medische begeleiding van de jeugdige met astma (zie Thema 4 <LINK>).


Pagina als PDF