Richtlijn: Astma (2020)

Uitgangsvraag/vragen die hebben geleid tot de onderbouwing en aanbevelingen

JGZ-professionals hebben behoefte aan actuele kennis over het effect van roken en borstvoeding op astma ontwikkeling. Dit heeft geleid tot de volgende uitgangsvragen:

1. Wat is bij jeugdigen het effect van borstvoeding op het risico op piepen en/of astma?
2. Wat is bij jeugdigen in de leeftijd van 0-18 jaar en bij jeugdigen met astma het effect van blootstelling aan tabaksrook?
3. Met welke actuele instrumenten kunnen JGZ-professionals ouders bewust maken van de gevolgen van roken voor hun kind?
4. Welke strategieën zijn effectief bij het voorlichten van ouders over de schadelijke effecten van roken op hun (ongeboren) kind?
5. Wanneer (zowel contactmoment als leeftijd) moeten JGZ-professionals ouders en kind informeren over de schadelijke effecten van roken?

Methoden

De beantwoording van uitgangsvragen 1 en 2 vond plaats via eigen, systematisch literatuuronderzoek. In oktober/november 2018 werd naar literatuur gezocht in de databases van Pubmed, Scopus/Web of Science en de Cochrane collaboration. Als belangrijkste uitkomstmaat werd de incidentie van luchtwegklachten waaronder episodisch piepen en astma benoemd. Aanvullend werd in de literatuur gezocht naar (systematische reviews van) studies omtrent het effect van een dieet tijdens zwangerschap en lactatie, het gebruik van hypoallergene kunstvoeding, kunstvoeding met prebiotica of sojavoeding.

De uitgangsvragen 3 t/m 5 zijn beantwoord door het raadplegen van databanken met (effectieve) interventies, bestaande richtlijnen en overzichtsstudies over de effectiviteit van interventies. 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs over de invloed van roken en borstvoeding op het ontstaan van episodisch piepen en/of astma varieert van matig tot zeer laag (Bijlage 1 <LINK>).

Onderbouwing

Effect van voeding tijdens zwangerschap en lactatie

Suppletie van vetzuren (n-3 LCPUFA via visolie) in het derde trimester van de zwangerschap beschermt mogelijk tegen episodisch piepen door het kind in de eerste levensjaren (o.a. Bisgaard 2016). De literatuur hierover is echter niet eenduidig (GINA-richtlijn 2019). Dat geldt ook voor het effect van bijvoorbeeld de consumptie van groente en fruit, suppletie van vitamine C of vitamine D op het ontstaan van episodisch piepen en astma (GINA-richtlijn 2019). Aanpassing van de voeding en suppletie met bijvoorbeeld visolie tijdens zwangerschap en lactatie met als doel om astma en allergie bij het kind te voorkomen, wordt daarom door deskundigen vooralsnog niet aanbevolen (GINA-richtlijn 2019). 

Effect van zuigelingenvoeding

In de literatuur is enig bewijs dat borstvoeding het risico op astma bij jeugdigen in de leeftijd van vijf tot achttien jaar vermindert. Maar het grootste beschermende effect wordt gevonden in lage-inkomenslanden (Lodge 2015 en Bijlage 1 ). Het gebruik van hypoallergene kunstvoeding, kunstvoeding met prebiotica of sojavoeding verlaagt de kans op astma (in vergelijking met standaard kunstvoeding) niet (Kramer 2012, Osborn 2018, Osborn 2013, Osborn 2004). Tot slot zijn er aanwijzingen dat het vroeg introduceren van pinda en kippenei leidt tot een lagere kans op voedselallergie en daarmee mogelijk ook op andere uitingen van allergie waaronder astma (NVK Standpunt “Vroege introductie van hoog-allergene voeding bij zuigelingen ter preventie van voedselallergie” 2017),  zie verder de JGZ Richtlijn “Voedselovergevoeligheid” .

Effect van blootstelling aan tabaksrook

Het is aannemelijk dat blootstelling aan tabaksrook (tijdens de zwangerschap en/of daarna) door meeroken (‘tweedehands’ rook) bij jeugdigen het risico op episodisch piepen en astma tijdens de kinderjaren verhoogt (Neuman 2012, Burke 2012, Silvestri 2015, Tinuoye 2013, zie verder Bijlage 1). 

Instrumenten om ouders bewust te maken van de schadelijke gevolgen van roken voor hun kind

Het is aannemelijk dat motiverende gespreksvoering effectief is en (vergeleken met standaardzorg) leidt tot een hoger percentage stoppers met roken (Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning, herziening 2016). 

Strategieën ter preventie van blootstelling aan tabaksrook

Preventie van luchtwegklachten door het verminderen van blootstelling aan tabaksrook is een zinvolle maatregel (Behod 2018). Volgens de richtlijn “Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning” (herziening 2016) is het effectief als zorgverleners een stoppen met roken advies op maat geven. 

Aanbevelingen in deze richtlijn over stoppen met roken ondersteuning zijn verder dat zorgverleners:

• op zijn minst een stoppen met roken advies geven als er zich aan roken gerelateerde klachten en aandoeningen voordoen;
• dit advies ook geven bij elke nieuwe patiënt/cliënt die blijkt te roken;
• dit advies herhalen als de roker niet gemotiveerd is om te stoppen of als er aan roken gerelateerd klachten of aandoeningen zijn.

Terugvalpreventie (bijvoorbeeld als ouders voor of tijdens de zwangerschap gestopt zijn met roken) maakt ook onderdeel uit te van de stoppen-met-roken begeleiding.

EFFECT VAN BORSTVOEDING 

EFFECT VAN BLOOTSTELLING AAN TABAKSROOK

INSTRUMENTEN OM OUDERS BEWUST TE MAKEN VAN DE SCHADELIJKE EFFECTEN VAN ROKEN

STRATEGIEËN TER PREVENTIE VAN BLOOTSTELLING AAN TABAKSROOK

Overwegingen

Borstvoeding

Het is onzeker of borstvoeding de kans op astma verlaagt. Vanwege de vele gezondheidsvoordelen wordt borstvoeding aangeraden (Victora 2016, Hansen 2016), maar niet vanwege de bescherming tegen astma.

Rookvrij opgroeien

Activiteiten gericht op het motiveren en ondersteunen van (aanstaande) ouders, jeugdigen en hun nabije omgeving om niet te (beginnen met) roken of om te stoppen met roken zijn zinvol en belangrijk:

• Roken door de moeder tijdens de zwangerschap is schadelijk. Het is één van de oorzaken van perinatale sterfte en perinatale problemen: het verhoogt de kans op een miskraam, een aangetaste placenta en een te klein of te vroeg geboren kind. Ook het risico op congenitale aandoeningen neemt toe door roken tijdens de zwangerschap. Blootstelling aan tabaksrook tijdens de zwangerschap is ook gerelateerd aan het ontstaan van episodisch piepen in de eerste levensjaren.
• Jeugdigen die meeroken hebben niet alleen een verhoogde kans op astma en luchtwegproblemen, maar ook een groter risico op wiegendood en oorontsteking. Meeroken lijkt verder samen te hangen met kanker op de kinderleeftijd en hersenvliesontsteking. Jeugdigen waarvan de ouders roken hebben een grotere kans om ook zelf te gaan roken (Ter Weijde 2015). Consequent buiten roken door ouders/verzorgers voorkomt niet dat jeugdigen blootgesteld worden aan (derdehands) tabaksrook.
• Jongeren die roken beschadigen hun gezondheid op de korte termijn, raken verslaafd aan nicotine, hebben daarnaast een grotere kans op verslaving aan drugs en vertonen ook vaak ander risicovol gedrag (zoals het hebben van onveilige seks, meedoen aan vechtpartijen, alcoholmisbruik). Jongeren die op jonge leeftijd beginnen met roken, blijven meestal roken tijdens hun volwassen leven.

Prenatale periode

De V-MIS is een (minimale) psychosociale stoppen-met-roken interventie gericht op zwangere vrouwen en hun partners die is gebaseerd op de techniek van motiverende gespreksvoering. Deze interventie kan worden ingebed in bredere leefstijlprogramma’s, zoals “Voorzorg”. De interventie “Voorzorg” is volgens goede aanwijzingen effectief in onder meer het verminderen van roken tijdens de zwangerschap en van roken in het bijzijn van het kind (Mejdoubi 2014). Zie website voor meer info.

0-12 jaar

Het onderwerp roken wordt met ouders van jeugdigen in de leeftijd van nul tot 12 jaar bij voorkeur besproken volgens de methode “Rookvrij Opgroeien” (voorheen “Roken? Niet waar de kleine bij is!”). Deze methode is ook gebaseerd op de techniek van motiverende gespreksvoering.

Methode “Rookvrij Opgroeien”

Materialen

Het Trimbos-Instituut ontwikkelde een handreiking “Rookvrij Opgroeien (0-12 jaar)” voor de JGZ. In de handreiking wordt beschreven hoe de JGZ-professional het onderwerp roken waardevrij en op respectvolle wijze bij ouders bespreekbaar kan maken. Er is ook een e-learning “Rookvrije Start” beschikbaar. De bestaat uit negen hoofdstukken en bevat verfilmde casussen die laten zien hoe een gesprek over stoppen met roken vorm kan krijgen. De duur van het doorlopen van een hoofdstuk varieert van 10 tot 40 minuten. Als de cursist ambassadeur “Rookvrije Start” wordt, is deelname gratis, anders zijn de kosten 25 euro per persoon. Voor organisaties is het mogelijk meerdere licenties aan te schaffen.

Het Trimbos Instituut heeft een bureaukaart ontwikkelt die professionals kan helpen om het onderwerp ter sprake te brengen.

Stappenplan

Preventie en voorlichting op maat vindt volgens de methode “Rookvrij Opgroeien” stapsgewijs plaats:

Stap 1: Breng het rookprofiel in kaart/vraag toestemming

Stap 2: Stel de ‘waaromvraag’. Vat de redenen samen. Vraag door totdat het compleet is.

Stap 3: Peil de motivatie om te stoppen met roken. 

Stap 4: Peil het vertrouwen dat het gaat lukken om te stoppen en vraag naar barrières en bevorderende factoren. 

Stap 5: Geef informatie (als er toestemming is) en een stopadvies en verwijs gemotiveerde ouders door voor hulp bij stoppen met roken.

Bij het eerste contact (bijvoorbeeld tijdens het zuigelingenhuisbezoek) vraagt de professional na en registreert of astma of allergie bij de ouders voorkomt. Tevens wordt het rookprofiel in kaart gebracht:

Hebben de ouders in de afgelopen zeven dagen gerookt?
Wordt er in de nabije omgeving van de jeugdige gerookt? Bijvoorbeeld door oppas, opa’s, oma’s, andere familieleden?
Hebben de ouders in het half jaar voor of tijdens de zwangerschap gerookt?
Als de ouder(s)  tijdens het eerste contact of daaropvolgende contacten aangeeft (aangeven) dat hij/zij rookt (roken) of als de JGZ-professional besluit het gesprek over roken aan te gaan, dan wordt het onderwerp roken bespreekbaar gemaakt. 

De rookstatus en de motivatie om te stoppen worden bijgehouden in het JGZ-dossier, evenals de gegeven voorlichting en adviezen en evt. verwijzing voor stoppen met roken-hulp (zie onder).

Uitvoering

Roken bespreekbaar maken/houden

Volgens de methode “Rookvrij Opgroeien” vraagt de JGZ-professional eerst om toestemming om het onderwerp roken ter sprake te brengen: “Ik wil het graag met u over roken hebben, vindt u dat goed?” Als de ouder(s) aangeeft (aangeven) dat niet te zien zitten (bijvoorbeeld omdat hij/zij best weet dat roken slecht is maar stoppen niet lukt) dan wordt dat gerespecteerd. Maar haak niet te snel af. Vraag dan of het een andere keer mag. 

Als de ouder(s) het goed vindt (vinden) dan wordt het onderwerp roken besproken. Vraag bijvoorbeeld eerst waarom iemand rookt (“kunt u mij vertellen waarom u rookt?”). Redenen om te roken kunnen zijn: roken is de norm, verlichting van stress en persoonlijke problemen, vanwege behoefte aan ontspanning, etc.. Probeer vervolgens de bereidheid tot stoppen met roken te peilen (“Wat is uw motivatie om te stoppen?”, “Waarom zou u willen stoppen met roken?”). Bespreek voor- en nadelen van stoppen met roken. Benadruk de gezondheid van het kind. Peil ook het vertrouwen dat het zal lukken om te stoppen (“Stel dat u ooit zou stoppen met roken, hoe groot acht u de kans dat het echt gaat lukken op schaal 0-10?”)

Als ouder(s) niet gemotiveerd is (zijn) om te stoppen met roken of als de jeugdige luchtwegproblemen heeft dan bespreekt de JGZ-professional het onderwerp (na toestemming) herhaaldelijk tijdens de daaropvolgende contacten. Herhaling is belangrijk omdat ouders die eerder nog niet wilden stoppen, er later misschien wel open voor staan. 

Als de ouder(s) toestemming geeft (geven), dan kan de JGZ-professional informatie geven over de gevaren van meeroken. Vertel niet te veel, benoem één of twee risico’s van meeroken. Door moeders veelgenoemde redenen om te stoppen met roken zijn: de gezondheid van hun kind, de wens om een goede ouder te zijn en het besef dat als ouders zelf roken dit ervoor kan zorgen dat hun kind later ook gaat roken (Pharos 2017). Houd bij het overbrengen van informatie rekening met het geletterdheid niveau en de omstandigheden waarin ouders verkeren zodat de boodschap ook helder overkomt. Een andere benadering is om de ouders zelf te vragen wat hij/zij over meeroken weet. Maak bij het bespreken van de risico’s van meeroken ook duidelijk dat jij als JGZ-professional de ouder adviseert om te stoppen met roken.

De toon van de boodschap is belangrijk. Deze maakt of ouders zich gemotiveerd voelen om te stoppen of niet. Als de boodschap te confronterend is of te negatief kan deze het doel voorbijschieten. Een subtielere benadering heeft dan mogelijk meer effect (Pharos 2017).

Als de ouder(s) zelf niet rookt (roken), maar er wel gerookt wordt in de omgeving van het kind, dan kan de professional toestemming vragen om iets te vertellen over de risico’s van meeroken. Adviseer ouders om dit indien mogelijk bespreekbaar te maken met de omgeving. Aan ouders kunnen folders meegegeven worden die ze aan hun rokende familie of vrienden kunnen uitdelen. Deze website bevat onder meer informatie over meeroken. In de toolkit staan materialen voor ouders over stoppen met roken.

Terugvalpreventie

Herhaling van de boodschap kan voorkomen dat ouders die voor of tijdens de zwangerschap zijn gestopt met roken, terugvallen. Irritaties, stress en verveling maar ook belangrijke levensgebeurtenissen (overlijden, scheiding, ontslag etc.) kunnen ervoor zorgen dat ouders weer beginnen met roken. Complimenteren, vragen naar moeilijke situaties en verwijzen voor extra ondersteuning kan ouders helpen rookvrij te blijven. 

12-18 jaar

Van alle leerlingen in het voortgezet onderwijs rookt 2% dagelijks; op 16-jarige leeftijd is dit 4%. 17% heeft ooit gerookt. Jongens zijn vaker dagelijkse rokers dan meisjes (Bron: HBSC/ Leefstijlmonitor, UU, Trimbos-instituut, SCP i.s.m. RIVM, 2017). Jeugdigen hebben niet alleen een verhoogde kwetsbaarheid om te beginnen met roken, maar ook om door te gaan met roken als de eerste sigaret eenmaal gerookt is. Het is daarom van belang om bij jeugdigen het ‘niet-starten’ met roken bespreekbaar te maken. Er zijn hiervoor collectieve mogelijkheden, veelal uitgaande van school. Als de jeugdige al rookt dan kan het stappenplan zoals hierboven beschreven voor ouders van jeugdigen van 0-12 jaar behulpzaam zijn. 

Collectieve preventie

Preventieve interventies gericht op het voorkomen dat jeugdigen beginnen met roken worden meestal uitgevoerd in het voortgezet onderwijs. Het merendeel van de programma’s bestaat uit voorlichting over de gevaren van roken, uitleg over de sociale invloeden die aanzetten tot roken – van vrienden, maar ook via de media – en het aanleren van vaardigheden om weerstand te bieden tegen bijvoorbeeld groepsdruk. In de databank van het RIVM (CGL) zijn enkele schoolinterventies opgenomen (Monshouwer 2017): 

• “De gezonde school en genotmiddelen” is een programma dat zich richt op leerlingen in het voortgezet onderwijs (12-18 jaar), ouders en het schoolbeleid.
• “Smokefree Challenge” is een interventie voor de eerste twee leerjaren van het voortgezet onderwijs (12-14 jaar) en heeft de vorm van een klassikale wedstrijd. De interventie kreeg van het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL) de beoordeling “goede aanwijzingen voor effectiviteit”.

Een omgeving waarin niet gerookt wordt, waarin roken niet ‘normaal’ of ‘gewoon’ is, helpt om niet te gaan roken. Op de websites 'Rookvrij schoolterrein'' en 'Gezonde school'' is meer informatie en zijn ondersteunende materialen te vinden over het rookvrij maken van schoolterreinen. Gemeenten kunnen positief bijdragen door zich aan te sluiten bij de Rookvrije Generatie.

Individuele preventie

In het voortgezet onderwijs worden door middel van online vragenlijsten (bijvoorbeeld Jeugdgezondheidsmonitor “Emovo”) de gezondheid, de leefstijl en het rookgedrag van jongeren gevolgd. Individuele leerlingen vullen de vragenlijst veelal in de tweede en de vierde klas in. Jeugdigen en ouders kunnen een afspraak maken met een JGZ-professional over onderwerpen waarover zij zich zorgen maken of meer informatie over willen. 

Als de professional besluit het gesprek over roken aan te gaan, wordt (net als bij ouders) eerst om toestemming gevraagd om het onderwerp ter sprake te brengen. Nadat toestemming is verkregen, wordt gevraagd waarom de jeugdige rookt. Probeer vervolgens de bereidheid tot stoppen met roken te peilen. Bespreek voor- en nadelen van stoppen met roken. Vraag ook naar het vertrouwen dat het zal lukken om te stoppen. Vervolgens kan de JGZ-professional kort voorlichting op maat over de gezondheids- en sociale effecten van roken geven. De volgende onderwerpen kunnen met de jeugdige worden besproken (zie ook website): 

• Gevolgen voor de gezondheid:
  Lange termijn: (long)kanker en andere longziekten, hart- en vaatziekten, slechte mondgezondheid, slechte weerstand, zwangerschapsproblemen.
  Korte termijn: vervuilen luchtwegen, hoesten, kortademig, slechte conditie.
• Verslaving: ontwenningsverschijnselen (onrustig, minder geconcentreerd, chagrijnig), gewoonte-verslaving (roken na het eten, bij het uitgaan of bij stress), verlies eigen wil.
• Redenen om te gaan roken: invloed van vrienden en media, nieuwsgierigheid, stoerheid, onzekerheid verbergen.
• Gevolgen voor uiterlijk en seks: gele vingers en tanden, haartong, vieze adem, stinkende kleren en haren, erectieproblemen, nadelige combinatie roken en de pil, huidontstekingen, vale huid, snelle veroudering, verminderde vruchtbaarheid man/vrouw.
• Geld: sigaretten zijn duur.
• Sociale norm: roken is niet ‘normaal’ of ‘gewoon’.
• Mythes over roken: roken en stress, roken en gewicht.

Vertel niet te veel, benoem één of twee risico’s. Voor meer informatie over roken en stoppen met roken kan worden verwezen naar de website Rokeninfo.nl. Benadruk ook dat jij als JGZ-professional de jeugdige adviseert om te stoppen met roken. Meer informatie is ook te vinden op Thuisarts.nl 

Mobiele telefoon en internet

Mobiele telefoon en internetinterventies die gepersonaliseerd kunnen worden, kunnen een gunstig effect hebben op het stoppen met roken (Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning, herziening 2016). De Stopstone app, ontwikkelt door het Trimbos Instituut, is een app om jeugdigen te ondersteunen bij stoppen met roken. De app is vrij en gratis beschikbaar in iTunes en Google Play Store (voor Android en iOS). 

Stoppen met roken-hulp in de buurt

In veel gevallen wordt stoppen met roken vergoed door de zorgverzekeraar. Gemotiveerde ouders en jeugdigen worden (met verwijsbrief) verwezen naar een erkende stoppen met roken-hulp in de buurt of naar het programma “Rookvrije Ouders” voor telefonische coaching. Voor adressen voor stoppen met roken-hulp in de buurt, zie website. Aanmelden voor telefonische coaching kan hier.