Richtlijn: Motorische ontwikkeling (2019)

Verantwoording

Wetenschappelijke bewijsvoering

De eerste stap bij de ontwikkeling van de richtlijn bestond uit een systematisch literatuuronderzoek in de database Embase voor de verschillende uitgangsvragen. Hierbij is gebruik gemaakt van de expertise van de informatiespecialist van het Erasmus MC, Wichor Bramer. De gevonden artikelen werden door twee leden van het kernteam (StW en JdB) beoordeeld op relevantie op basis van titel en abstract. Bij verschil van mening tussen de twee beoordelaars werd in onderling overleg en zo nodig met de projectleider (MdK) consensus bereikt. Relevante artikelen werden gewaardeerd aan de hand van drie aspecten: methodologische kwaliteit, toepasbaarheid in de praktijk en toepasbaarheid binnen de Nederlandse gezondheidszorg. De kwaliteit van bewijs, ook wel aangeduid als de mate van zekerheid van de effectgrootte, werd beoordeeld met behulp van GRADE185. GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering toekent aan de kwaliteit van bewijs op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (zie tabel 1). Een belangrijk verschil tussen GRADE en andere beoordelingssystemen, zoals het niveau I-IV systeem of A1-D systeem, is dat GRADE niet alleen kijkt naar het studie design maar ook andere factoren overweegt die de kwaliteit van bewijs bepalen (zie tabel 1). 

Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen over interventies beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Bij studies naar mijlpalen en risicofactoren met betrekking tot de motorische ontwikkeling werd afgezien van een gradering van de kwaliteit van bewijs. Dat geldt ook voor studies naar de validiteit, betrouwbaarheid en normering van screenings- en diagnostische instrumenten. De studies zijn wel volgens de GRADE-systematiek beoordeeld.

Daarnaast is de Nederlandstalige literatuur die betrekking heeft op de Nederlandse situatie intensief bestudeerd. Het ging hierbij vooral om literatuur over het Van Wiechenonderzoek (VWO) en de Baecke-Fassaert Motoriektest (BFMT). Deze tests worden beiden toegepast binnen de Nederlandse JGZ.

Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte voor een uitkomstmaat volgens GRADE

Mate van zekerheid over effectgrootte Omschrijving
Groot Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Matig Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Gering Het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.
Zeer gering Het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Tabel 2. Criteria op basis waarvan de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte worden bepaald.

Type bewijs

RCT start in de categorie 'hoog'
Observationele studie start in de categorie 'laag'
Alle overige studietypen starten in de categorie 'zeer laag'

Afwaarderen 'Risk of bias' -1 Ernstig
-2 Zeer ernstig
Inconsistentie -1 Ernstig
-2 Zeer ernstig
Indirect bewijs -1 Ernstig
-2 Zeer ernstig
Onnauwkeurigheid -1 Ernstig
-2 Zeer ernstig
Publicatiebias -1 Waarschijnlijk
-2 Zeer waarschijnlijk
Opwaarderen Groot effect +1 Groot
+2 Zeer groot
Dosis response relatie +1 Bewijs voor gradiënt
Alle plausibele confounding +1 zou een effect kunnen reduceren
+1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien

Aanbevelingen in deze richtlijn zijn, waar mogelijk, gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Ze zijn verder aangevuld met kennis, ervaring en meningen van de leden van de projectgroep en werkgroep. Voor het formuleren van aanbevelingen moet men ook rekening houden met voorkeuren van kinderen/jongeren en hun ouders, kosten, beschikbaarheid, randvoorwaarden of organisatorische aspecten. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met voorgaande genoemde aspecten.In alle fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Zoekstrategie

Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in Embase. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie (bijlage 6). Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook publicaties meegenomen uit de archieven van de leden van de projectgroep en werkgroep, mits zij voldeden aan de inclusiecriteria.

Overige overwegingen

De richtlijntekst is zoveel mogelijk gebaseerd op bewijs uit de literatuur. Het bleek niet altijd mogelijk bewijs te vinden omdat er geen literatuur voorhanden was, of de kwaliteit van de gevonden literatuur onvoldoende of onbekend was. Als het niet mogelijk was uit te gaan van eigen, door het kernteam uitgevoerd, systematisch literatuuronderzoek werd gebruik gemaakt van, of verwezen naar richtlijnen, protocollen en verslagen van nationale en internationale gezondheidsorganisaties, beroepsorganisaties en wetenschappelijke verenigingen. Ook zijn meerdere experts geraadpleegd in diepte-interviews. Leverde ook dit geen resultaat op, dan werd gezocht naar consensus binnen de werkgroep. 

Kennislacunes 

Tijdens het opstellen van de richtlijn bleken er kennislacunes te bestaan.

Zo geldt bij het VWO voor zowel à terme als prematuur geboren kinderen het volgende:

  • De betrouwbaarheid en validiteit van het VWO zijn onbekend, ook als het gaat om het opsporen van motorische ontwikkelingsproblemen.
  • Er zijn kanttekeningen bij de P90-waarden zoals deze momenteel gehanteerd worden. Ze wijken bijvoorbeeld vaak af van de P90-waarden van de onlangs herziene Bayley-III-NL.
  • Het is onbekend welke kenmerken van het VWO op welke leeftijd het belangrijkst zijn bij het herkennen van motorische ontwikkelingsproblemen. Ook is onduidelijk welke kenmerken eventueel overbodig zijn en welke kenmerken eventueel toegevoegd zouden moeten worden.
  • Het is onbekend of de wijze waarop gescoord wordt in het VWS, adequaat weerspiegelt hoe het kind zich motorisch ontwikkelt. Bij het VWO wordt negatief gescoord bij hetzij het niet kunnen uitvoeren (volgens JGZ-professional of ouder) van een bepaalde motorische vaardigheid, hetzij bij onvoldoende kwaliteit ervan. Onduidelijk is of dit iedere keer adequaat (dat wil zeggen conform instructies) wordt geregistreerd in het digitaal dossier. Ten aanzien van prematuren zijn deze problemen met scoren nog groter, al geeft de JGZ-richtlijn ‘Te vroeg en/of small for gestational age’ hier wel aanbevelingen voor.
  • Tot slot is onduidelijk of en tot welke leeftijd de VWO kenmerken gecorrigeerd moet worden voor de zwangerschapsduur bij prematuur geboren kinderen.

Gezien bovenstaande kennishiaten, verdient onderzoek naar het VWO (en het hieraan gekoppelde VWS), hoge prioriteit. Omdat gebleken is dat bij een enkele JGZ-organisatie de ASQ op bepaalde momenten wordt uitgevoerd in plaats van het VWO, is het nuttig dat de validiteit van het VWO, de ASQ, en mogelijk ook andere testen met elkaar worden vergeleken.

Wat de BFMT geldt zowel voor à terme als prematuur geboren kinderen het volgende.

  • De betrouwbaarheid en validiteit zijn onvoldoende onderzocht. Ook is onduidelijk of de huidige gebruikte afkappunten voldoen.
  • Onbekend is welke elementen noodzakelijk zijn voor een voldoende sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde (positive predictive value = PPV) en negatief voorspellende waarde (negative predictive value = NPV). Onbekend is ook of deze elementen verschillen voor relatief jongere en relatief oudere kinderen (in de range van 5 tot 6;6 jaar).
  • Onbekend is of bepaalde onderdelen van de BFMT verouderd zijn doordat bepaalde activiteiten door kleuters nog nauwelijks worden geoefend (zoals veters strikken).
  • Onbekend is of de testeigenschappen (van met name de BFMT) kunnen worden verbeterd door het uitvoeren van een extra test, zoals bijv. de 4-vaardighedenscan, met het oog op stapsgewijze screening/diagnostiek.

Wat betreft de JGZ-praktijk geldt dat:

  • Het niet bekend is, ondanks de inhoud van de opleiding tot jeugdarts en bestaande scholingen en trainingen in hoeverre JGZ-professionals het VWO en de BFMT adequaat afnemen, het neurologisch onderzoek op indicatie adequaat uitvoeren, en of zij hun vaardigheden en kennis voldoende onderhouden;
  • Het niet bekend is welke competenties vereist zijn voor het adequaat uitvoeren van motorische testen, de interpretatie en de hierop ingezette vervolgacties;
  • Onbekend is hoe de uitvoering van het monitoren en beoordelen van de motorische ontwikkeling door JGZ-professionals, al dan niet in samenwerking met scholen, is geïmplementeerd;
  • Niet duidelijk is of testen die door vakleerkrachten op school kunnen worden uitgevoerd betere of minder goede testeigenschappen (dat wil zeggen betrouwbaarheid, validiteit, discriminerend vermogen) hebben dan de BFMT;
  • Niet precies bekend is van alle JGZ-organisaties welke keuzes zij en gemeenten in het kader van flexibilisering en bezuinigingen hebben gemaakt ten aanzien van de uit te voeren contactmomenten en de daarbij behorende uitvoering van de motoriektesten, en welke keuze het meest kosteneffectief is. Daarom is ook niet duidelijk of het aantal contactmomenten en/of de tijdstippen waarop deze worden uitgevoerd, nog wel toereikend zijn om het VWO en de BFMT af te nemen op de wijze zoals deze bedoeld zijn, namelijk voor de monitoring van de (motorische) ontwikkeling. 

Bij de huidige ontwikkelingen in de flexibilisering binnen de JGZ, is de evidence ten aanzien van de uitvoering van (kenmerken van) het VWO en de BFMT niet in ogenschouw genomen. Gezien het feit dat beide testen al vele jaren dagelijks vele keren worden toegepast, is het noodzakelijk hiernaar en naar eventuele alternatieven zo spoedig mogelijk goed onderzoek te verrichten. Als er dan keuzes moeten worden gemaakt, berusten deze op inhoudelijk verantwoorde gronden. Verder weten we onvoldoende in welke mate het ontbreken van zorgen bij ouders over de motorische ontwikkeling van hun kind voorspellend is voor een normale motorische ontwikkeling. Ook is onbekend welke testen en vragenlijsten kunnen worden gecombineerd om met hoge voorspellende waarde te kunnen inschatten of een kind een motorisch ontwikkelingsprobleem heeft. 

De relatie van SES, etniciteit en culturele traditie met zowel grof- als fijnmotorische ontwikkeling in Nederland is onvoldoende onderzocht.

Er worden in de praktijk verschillende methoden gebruikt om motorische ontwikkelingsproblemen bij schoolkinderen te signaleren. Bovendien is de setting waarin dit plaatsvindt verschillend, bijvoorbeeld JGZ versus school. Onbekend is op welke wijze het signaleren van motorische ontwikkelingsproblemen het meest (kosten-)effectief is. Hiernaar is onderzoek is nodig.

Wat betreft de behandeling is voor de JGZ-praktijk en scholen van belang dat een effectevaluatie van motor remedial teaching (MRT) ontbreekt. Ook van veel andere behandelingen gericht op de motorische ontwikkeling ontbreekt een effectevaluatie, maar dat gaat buiten het bestek van een richtlijn binnen de JGZ. Onbekend is verder tot welke leeftijd het zinvol is de motorische ontwikkeling te volgen met het oog op het aanbieden van een effectieve interventie.

Belangenverstrengeling

Alle deelnemers aan de projectgroep en werkgroep hebben een onafhankelijkheidsverklaring ingevuld. Er hebben zich geen leden gemeld met een mogelijke belangenverstrengeling.


Pagina als PDF