Richtlijn: Motorische ontwikkeling (2019)

Aanbevelingen

JGZ-professionals hebben kennis van:

• Het normale en afwijkende patroon van het behalen van de motorische mijlpalen;
• De grote variatie in tempo en kwaliteit die hierin bestaat bij kinderen die zich normaal ontwikkelen;
• De alarmsignalen die kunnen wijzen op een motorisch ontwikkelingsprobleem (bijlage 2)

JGZ-professionals baseren hun oordeel over de motorische ontwikkeling (pluis/niet pluis) niet alleen op het tempo waarin de mijlpalen worden bereikt, maar ook op de kwaliteit van bewegen en op basis van observatie, onderzoek en anamnese^*.

^*Voor criteria voor de kwaliteit van bewegen bij het van Wiechenonderzoek en de Baecke Fassaert Motoriek Test zie Ontwikkelingsonderzoek in de Jeugdgezondheidszorg, Laurent de Angulo¹⁵

Uitgangsvraag

Wat is normaal en afwijkend patroon van het behalen van de motorische mijlpalen? In welke mate hangt deze samen met geslacht en etniciteit?

Wetenschappelijke onderbouwing

Methode

De verantwoording van literatuursearches en de searchstrategieën staan nader omschreven in bijlage 6.

Conclusies

^a1 hoog; 2 matig; 3 laag; 4 zeer laag; - ontbreekt

Normaal patroon van het behalen van motorische mijlpalen

Een ontwikkelingsmijlpaal is de leeftijd waarop een kind vaardigheden (zoals glimlachen, loslopen en zwaaien) voor het eerst beheerst. Voorbeelden van mijlpalen in de grove motoriek zijn: rolt zich om van rug naar buik en omgekeerd, zit stabiel los, kruipt vooruit (buik op de grond), loopt los, kan minstens vijf seconden op één been staan. Enkele voorbeelden van mijlpalen in de fijne motoriek zijn: pakt blokje over, pakt propje met duim en wijsvinger, houdt potlood met vingers vast. Kennis over de mijlpalen is van belang voor het tijdig identificeren van een motorische ontwikkelingsachterstand¹⁵. Elk kind dat zich normaal ontwikkelt, maakt ongeveer dezelfde volgorde van houdings- en bewegingspatronen door. De mijlpalen voor de grove motoriek in het eerste levensjaar zijn onderbouwd in de WHO Multicentre Growth Reference study^67,68. In Ghana, India, Noorwegen, Oman en de VS zijn 816 kinderen gevolgd. De leeftijd waarop zij zes veel gehanteerde mijlpalen bereikten, werden in deze studie systematisch vastgelegd. Deze gegevens zijn bedoeld als internationale referentiewaarden voor individuele (groei en) ontwikkeling, en om vast te stellen of er zorgen zijn over de ontwikkeling van een kind. Tabel 1 geeft de mediane leeftijd en de spreiding van de leeftijden weer waarop mijlpalen werden bereikt.

Van de kinderen bereikte 90% vijf mijlpalen in dezelfde volgorde, maar 4,3% van de kinderen kroop nooit op handen en knieën. De leeftijden waarop de zes mijlpalen werden bereikt, bleken te overlappen. De kleinste variatie werd gezien in de leeftijd waarop de mijlpaal ‘loszitten’ (spreiding 5,4 maanden) werd bereikt en de grootste variatie in ‘loslopen’ (spreiding 9,5 maanden) en ‘losstaan’ (spreiding 10,0 maanden). 

Het is onduidelijk in hoeverre de leeftijd waarop gezonde, op tijd geboren kinderen mijlpalen bereiken een voorspeller is voor de algehele of motorische ontwikkeling. Taanila en collega’s⁷⁴ vonden, in een cohort van ruim 12.000 kinderen in Noord-Finland, dat schoolprestaties op 16 jaar en het behaalde opleidingsniveau op 31 jaar beter waren als vroege mijlpalen (staan, lopen, zindelijkheid) sneller werden bereikt. Dit resultaat werd niet bevestigd door andere onderzoekers in een veel kleiner cohort van 222 gezonde en op tijd geboren Zwitserse kinderen⁷⁵.

Verschil tussen jongens en meisjes

Uit literatuur en vanuit de praktijk lijken er verschillen te zijn in motorische ontwikkeling tussen jongens en meisjes. Door de opzet van de meeste studies (voornamelijk studies met een dwarsdoorsnede-opzet) kan echter niet worden uitgesloten dat sociale en culturele factoren (mede)verantwoordelijk zijn voor deze verschillen. Zo vonden Giagazoglou en collega’s⁶⁹ in een groep van 412 Griekse kinderen van 4-6 jaar oud dat geslacht een verklarende factor was bij verschillen in balvaardigheden; jongens scoorden beter dan meisjes. De ontwikkeling van balans en algehele motorische ontwikkeling verschilden niet tussen jongens en meisjes. Hardy en collega’s⁷⁰ vonden vergelijkbare resultaten in een groep van 425 Australische kinderen van 2-5 jaar oud; meisjes scoorden beter op vaardigheden als rennen, hinkelen en springen, terwijl jongens beter waren in het slaan, gooien en vangen van een bal. De uitkomsten werden gecorrigeerd voor onder andere sociaal-economische status. Toch is er in de longitudinale WHO Multicentre Growth Reference geen statistisch significant verschil tussen jongens en meisjes gevonden⁶⁸.

Tabel 1. Internationaal veel gehanteerde mijlpalen en mediane leeftijd waarop mijlpalen worden behaald⁶⁷

Verschillen tussen bevolkingsgroepen

Mayson en collega’s⁷⁶ voerden een review uit om te onderzoeken of er verschillen bestaan tussen etnische groepen in de ontwikkeling van de grove motoriek. Ze besteedden vooral aandacht aan verschillen tussen kinderen van Aziatische en Europese achtergrond. Na een systematisch literatuuronderzoek identificeerden zij 11 relevante artikelen. Ze vonden inderdaad aanwijzingen voor verschillen tussen kinderen met een verschillende achtergrond, inclusief kinderen van Aziatische en Europese oorsprong. De verschillen waren echter niet consistent. Mayson en collega’s⁷⁶ concludeerden naar aanleiding van de review dat er aanwijzingen zijn dat verschillen tussen groepen bestaan. Er is echter meer onderzoek nodig om verschillen tussen groepen in kaart te brengen, zodat kinderen met achterstanden beter gesignaleerd zullen kunnen worden.

Er zijn diverse onderzoeken gedaan naar etnische verschillen in de motorische ontwikkeling, meestal met een dwarsdoorsnede onderzoeksopzet^71,72, waardoor causaliteit niet kan worden aangetoond. In de longitudinale WHO Multicentre Growth Reference werden geen significante verschillen tussen landen gevonden in het bereiken van mijlpalen⁶⁸. Kelly en collega’s⁷¹ onderzochten etnische verschillen in het bereiken van mijlpalen in het Millennium Cohort (N=15.994; 8.212 jongens en 7.782 meisjes; gemiddelde leeftijd 9,2 maanden). Afro-Amerikaanse kinderen en Indiase kinderen vertoonden minder vaak een achterstand in het bereiken van mijlpalen dan blanke kinderen (odds ratio’s respectievelijk 0,31 [95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,18-0,55] en 0,550 [95%-BI 0,33-0,93]). De onderzoekers konden hier geen verklaring voor vinden.

Kinderen uit Bangladesh en Pakistan hadden een verhoogd risico op een vertraging in de fijne motoriek (odds ratio’s respectievelijk 1,69 [95%-BI 1,21-2,35] en 2,17 [95%-BI 1,17-4,02]). Dit verschil kwam echter voort uit verschillen in sociaaleconomische status en culturele traditie. Angulo-Barroso en collega’s⁷² vergeleken in een dwarsdoorsnedeonderzoek de grove en fijne motoriek van 9-jarige kinderen woonachtig in stedelijke gebieden in China, Ghana en de Verenigde Staten (Afro-Amerikanen). Ghanese kinderen hadden de beste motorische vaardigheden, zowel wat betreft hun grove als fijne motoriek. Amerikaanse kinderen hadden de slechtste motorische vaardigheden. Ook hier geldt dat door de opzet van de meeste studies (voornamelijk dwarsdoorsnede opzet) niet uitgesloten kan worden dat andere factoren zoals sociale en culturele factoren medeverantwoordelijk zijn voor het ontstaan van deze verschillen.

Overige overwegingen

Voor het signaleren van een afwijkende motorische ontwikkeling is het van belang kennis te hebben van het normale patroon van het behalen van de motorische mijlpalen. Omdat hiervoor weinig wetenschappelijk onderbouwing bestaat, is er op basis van het Van Wiechenonderzoek (hierna VWO) en de Bayley-III-NL een vergelijkende lijst opgesteld van motoriekkenmerken die in het VWO worden onderzocht, en waarvan de P90–waarde is vermeld. Met de P90-waarde wordt de leeftijd aangegeven waarop 90% van de kinderen de mijlpaal heeft bereikt; dit betekent dat 10% van de kinderen de mijlpaal op latere leeftijd bereikt. Uit de wetenschappelijke onderbouwing⁶⁷ en bijlage 7, blijkt dat er aanzienlijke verschillen bestaan tussen de P90-waarden. Het is van belang dat de JGZ-professional zich ervan bewust is dat de wetenschappelijke literatuur hierover niet eenduidig is. Mede om die reden betwijfelt de werkgroep of de in de WHO genoemde mijlpalen toepasbaar zijn bij kinderen die in Nederland wonen. De werkgroep is daarom van mening dat de WHO-gegevens niet als uitgangspunt kunnen dienen bij het interpreteren van de mijlpalen voor kinderen die in Nederland wonen. De werkgroep verwijst naar de mijlpaalleeftijden naar het handboek ‘Ontwikkelingsonderzoek in de Jeugdgezondheidszorg, het Van Wiechenonderzoek en de Baecke-Fassaert Motoriektest’ van Laurent de Angulo⁷³. 

Touwen⁷⁷ stelde twee lijsten op met alarmsignalen voor een afwijkende ontwikkeling: een lijst voor het eerste levensjaar en een lijst voor de hierop volgende levensjaren. Het uitblijven van een mijlpaal op een bepaalde leeftijd kan een alarmsignaal zijn. De aanwezigheid van een alarmsignaal is altijd reden voor verwijzing. 

Volgens de geraadpleegde experts is het bij enkele fijnmotorische mijlpalen ook van belang naar de kwaliteit van bewegen te kijken, waaronder ‘pakken/grijpen naar maat’, hetgeen wil zeggen dat het kind de grootte van de opening van de hand aanpast aan de grootte van het voorwerp; overpakken; loslaten; wijzen en asymmetrie in bewegen. Wanneer de kwaliteit in bewegen over de jaren niet verbetert, is dat zeker bij deze onderdelen van de motoriek een signaal dat de motorische ontwikkeling extra stimulans of aandacht behoeft. Hierbij wordt opgemerkt dat er geen consensus bestaat over hoe lang deze periode mag duren. Zie aanbevelingen bij het thema Samenwerkingsafspraken

Veel kinderen die achterblijven in het verwerven van voldoende kwaliteit van motorische vaardigheden worden beschreven als houterig en onhandig. Verschillen in de kwaliteit van bewegen worden ook gevonden tussen prematuur en à terme geboren kinderen, waarbij prematuur geboren kinderen frequenter een minder goede kwaliteit van bewegen hebben⁷⁸. Ook bij (lichte) neurologische stoornissen kan er sprake zijn van een afwijkende motorische ontwikkeling. Hieronder vallen stereotype houdings- en bewegingsafwijkingen en asymmetrieën en afwijkingen in spiertonus en spierkracht. Nota bene: Billenschuiven in plaats van gaan kruipen kan een normale variatie zijn in de motorische ontwikkeling (zie bijlage 5).