Richtlijn: Extremiteiten (2019)

Onderbouwing hypermobiliteit

Uitgangsvragen

  • Welke kennis over specifieke aandoeningen aan extremiteiten moeten JGZ-professionals hebben om afwijkingen aan extremiteiten te signaleren? (Beschrijving aandoening)
  • Hoe kunnen JGZ-professionals de normale, leeftijdsgebonden variatie in extremiteiten, zoals bij O- en X-benen, platvoeten en groeipijn, onderscheiden van aandoeningen? (Anamnese en (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
  • Hoe moeten JGZ-professionals lichamelijk onderzoek uitvoeren om afwijkingen aan extremiteiten betrouwbaar te signaleren? ((Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
  • Wat zijn alarmsignalen bij afwijkingen aan extremiteiten van kinderen die JGZ-professionals moeten kennen om tijdig door te verwijzen? (Alarmsignalen)
  • Welke adviezen kunnen JGZ-professionals geven aan ouders en kinderen bij vragen en signalering van afwijkingen aan extremiteiten om klachten of problemen te voorkomen of te verhelpen? (Beleid door JGZ-professionals)
  • Welke verwijscriteria moeten JGZ-professionals gebruiken om kinderen met beperkingen door afwijkingen aan extremiteiten tijdig door te verwijzen naar de juiste zorgverlener? (Beleid door JGZ-professionals)

Onderbouwing

Het onderwerp hypermobiliteit is opgenomen in de richtlijn omdat het een onderwerp is waar JGZ-professionals vragen over krijgen. JGZ-professionals kunnen de hypermobiliteit tegenkomen tijdens hun contactmomenten, maar hoeven het niet actief op te sporen. 

Beschrijving aandoening

Hypermobiliteit kan worden gezien als een uiterste in de normaalverdeling van zeer stijve tot zeer soepele gewrichten.

De gerapporteerde prevalenties van hypermobiliteit variëren van 7,8% tot 58,7% [13]. Verschillen worden veroorzaakt door de gehanteerde onderzoeksmethode, afkapwaarden en de leeftijd van de onderzochte populatie. In Nederland zijn twee studies uitgevoerd naar de prevalentie van hypermobiliteit, beide studies gebruikten de Beighton score (afkapwaarde ≥ 4) voor het vaststellen van de mate van hypermobiliteit. Rikken vond een prevalentie van 15,5% in de leeftijdsgroep 4-13 jaar en 13,4% in de leeftijdsgroep 12-17 jaar [14]. Meisjes waren vaker hypermobiel dan jongens (respectievelijk 18,3% vs. 12,9% in de groep 4-13 jarigen en 19,1% vs. 7,6% in de groep 12-17 jarigen). Van der Giessen rapporteerde een prevalentie van 20,8% in de leeftijdsgroep 4-12 jaar [15]. 

Hypermobiliteit neemt af met de leeftijd, komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en bij mensen van Aziatische en Afrikaanse afkomst [15-17].

Hoewel hypermobiliteit in principe fysiologisch is, kan hypermobiliteit aanleiding geven tot klachten en symptomen. Echter, niet alle jeugdigen met hypermobiliteit hebben een probleem, en niet alle jeugdigen met hypermobiliteit hebben behandeling nodig. In sommige situaties kan hypermobiliteit zelfs een voordeel zijn, bijvoorbeeld voor muzikanten en dansers. 

In zeldzame gevallen kan hypermobiliteit een symptoom zijn van een syndroom, zoals het Ehlers-Danlos syndroom, het Marfan syndroom, het Downsyndroom of osteogenesis imperfecta. 

Het Ehlers-Danlos syndroom (prevalentie 0,2:1.000) is een groep erfelijke bindweefselaandoeningen, die gepaard gaan met hypermobiele gewrichten en een kwetsbare rekbare huid. 
Het Marfan syndroom (prevalentie 0,2-0,3:1.000) is een erfelijke multisysteemaandoening, waarbij de belangrijkste aangedane orgaansystemen zijn: het hart en de aorta, het skelet en de ogen. Er is vaak sprake van een grote lengte (zie JGZ Richtlijn Lengtegroei), slanke bouw, pectus excavatum (trechterborst) en arachnodactylie (lange dunne vingers). 
Osteogenesis imperfecta (prevalentie 0,07:1.000) is een erfelijke aandoening van het bindweefsel, waarbij de botten zwakker zijn en een andere vorm kunnen krijgen, en waarbij een achterstand in de groei kan ontstaan. Vaak zijn de sclerae (het oogwit) blauw van kleur, en kan het gebit zwakker zijn.

Hypermobiliteit kan gepaard gaan met een diversiteit aan andere problemen, zoals [18]:

  • Vermoeidheid
  • Vertraagde motorische ontwikkeling (zie JGZ Richtlijn Motorische ontwikkeling (in ontwikkeling)): op latere leeftijd loslopen, verminderde coördinatie, ‘onhandigheid’ (struikelen, vallen, stoten).
  • Gewrichtsklachten, vooral na langdurig staan en lopen, soms gepaard gaand met zwellingen rond de gewrichten.
  • Groeipijn
  • (Sub)luxatie gewrichten
  • Rugklachten
  • Platvoeten
  • Zindelijkheidsproblematiek (chronische obstipatie, enuresis nocturna)
  • Snel bloeduitstortingen (blauwe plekken) krijgen

Als er sprake is van hypermobiliteit met spier- of gewrichtsklachten en vermoeidheid dan wordt dit het hypermobiliteit syndroom genoemd. In de literatuur wordt ook wel gepleit om te spreken van ‘hypermobiliteit met pijn’ in plaats van hypermobiliteit syndroom om het ‘labelen’ van kinderen met een diagnose te voorkomen [19].

De relatie tussen hypermobiliteit en spier- en/of gewrichtsklachten wordt in wisselende mate gerapporteerd: 2-50% van de jeugdigen met hypermobiliteit zou spier- en/of gewrichtsklachten hebben [18]. Deze wisselende prevalentie hangt onder andere samen met de (wisselende) criteria voor hypermobiliteit, waarbij studies die een hoge prevalentie van hypermobiliteit vinden vaak geen relatie vinden met spier- en gewrichtsklachten [18]. Sommige studies beschrijven een prevalentie van hypermobiliteit >50%, waarbij men twijfels mag hebben over de gebruikte test en de waarde van de bevindingen.

De behandeling van jeugdigen met hypermobiliteit die gepaard gaat met klachten is vaak multidisciplinair, en is primair gericht op het behoud van lichamelijke activiteit en participatie door middel van oefenen en trainen. De kinderfysiotherapeut of kinderoefentherapeut** speelt hierin een belangrijke rol. Het hoofddoel van de behandeling van de kinderfysiotherapeut is het verbeteren en behouden van de spierkracht, het uithoudingsvermogen en de coördinatie van de jeugdige, zodat deze geen (of zo min mogelijk) beperkingen ondervindt in het dagelijks leven. Deelname aan sportactiviteiten draagt ook bij aan het verbeteren en behouden van de spierkracht en het uithoudingsvermogen, waarbij een goed advies ten aanzien van de sportkeuze en de intensiteit het risico op blessures kan verminderen. Indien er problemen zijn bij het doseren van de activiteiten en energie kan de ergotherapeut een rol spelen. Vanwege vermoeidheidsklachten kan er soms sprake zijn van schoolverzuim. Adviezen over een gelijkmatige verdeling van rustmomenten en activiteiten over de dag en een goed slaappatroon/goede slaaphouding kunnen bijdragen om de jeugdige zo veel mogelijk gewoon naar school te laten gaan. De ergotherapeut kan hierin adviseren en begeleiden. 

Bij schoolverzuim door ziekte is het een taak van de JGZ om samen met de ouders/jeugdige, school en behandelaars te bepalen hoe het onderwijs optimaal gevolgd kan worden: wat heeft de jeugdige nodig om wel naar school te gaan? Voor de begeleiding bij schoolverzuim kan bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van de onderbouwde interventie M@zl.

Anamnese

In de anamnese bij jeugdigen met het vermoeden van hypermobiliteit wordt nagevraagd of er sprake is van (pijn)klachten. Zo ja, vraag dan naar de aard, timing en locatie van de pijn, verergerende factoren, en eventuele beperkingen in sport of vrijetijdsbesteding.

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Er zijn verschillende methoden om hypermobiliteit vast te stellen. De meest gebruikte methode is de Beighton-score. Daarnaast wordt soms gebruik gemaakt van de Brighton-criteria of de Bulbena-score. De Brighton-criteria bevatten naast items over hypermobiliteit ook items over gewrichts- en andere klachten, en zijn meer gericht op het vaststellen van het hypermobiliteit syndroom. Geen van deze methoden is gevalideerd voor het vaststellen van hypermobiliteit bij jeugdigen. De Beighton-score is om praktische redenen, waaronder de duur van de test, goed bruikbaar binnen de JGZ.

De Beighton-score bestaat uit 5 items, waarop maximaal 9 punten kunnen worden gescoord (tabel 1). Bij een score ≥4 is er sprake van hypermobiliteit. In de literatuur worden verschillende afkappunten gehanteerd (bijvoorbeeld ook ≥5, ≥6), waaruit blijkt dat een absoluut afkappunt niet bekend is.

Tabel 1. Het bepalen van de Beighton-score. In de JGZ te gebruiken bij jeugdigen > 6 jaar met klachten van vermoeidheid in combinatie met rug- en/of gewrichtsklachten.

Er wordt gescoord met een 1, indien er sprake is van hypermobiliteit in dat gewricht. De score 0 wordt gegeven indien er geen sprake is van hypermobiliteit van het gewricht.

Item Links Rechts

Pink

Kun je met je arm en hand plat op de tafel je pink zo ver mogelijk naar je toe bewegen?

Positief als de pink >90° dorsaalflexie maakt

1 1

Duim

Kun je met een gestrekte arm je duim tegen je onderarm aandrukken?

Positief als de duim de onderarm raakt

1 1

Elleboog

Hoe ver kun je met een uitgestrekte arm je elleboog overstrekken?

Positief bij hyperextensie van de elleboog > 10°

1 1

Knie

Hoe ver kun je je knieën overstrekken terwijl je staat?

Positief bij hyperextensie van de knie > 10°

1 1

Wervelkolom

Kun je met gestrekte knieën voorover buigen en met je handpalmen plat op de grond komen?

Positief als de handpalmen plat op de grond komen met de knieën gestrekt

1
Totaal (max. 9)

Alarmsignalen

Indien er sprake is van hypermobiliteit in combinatie met bevindingen zoals pectus excavatum (trechterborst), arachnodactylie (lange dunne vingers), grote lengte, zeer rekbare huid, of blauwe sclerae dient de mogelijkheid van een syndroom, zoals het Ehlers-Danlos syndroom, het Marfan syndroom of osteogenesis imperfecta, te worden overwogen.

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

  • Bij jeugdigen > 6 jaar met klachten van vermoeidheid in combinatie met rug- en/of gewrichtsklachten bepaalt de jeugdarts of er sprake is van hypermobiliteit.
  • Voor het onderzoek naar hypermobiliteit bepaalt de jeugdarts de Beighton-score (tabel 1).
  • Indien er sprake is van hypermobiliteit in combinatie met bevindingen zoals pectus excavatum (trechterborst), arachnodactylie (lange dunne vingers), grote lengte of blauwe sclerae dan dient de jeugdige te worden verwezen naar de kinderarts.
  • Indien er sprake is van hypermobiliteit in combinatie met klachten dan dient de jeugdige, afhankelijk van de klachten, te worden verwezen naar de huisarts, kinderfysiotherapeut of kinderoefentherapeut.** Indien er sprake is van vermoeidheid die participatie in het dagelijks leven belemmert is samenwerking met de ergotherapeut van meerwaarde.
  • Bij schoolverzuim door hypermobiliteit is het een taak van de JGZ om samen met de ouders/jeugdige, school en behandelaar(s) te bepalen hoe het onderwijs optimaal gevolgd kan worden: wat heeft de jeugdige nodig om wel naar school te gaan? Voor de begeleiding bij schoolverzuim kan bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van de onderbouwde interventie M@zl.
  • Bij jeugdigen met hypermobiliteit bespreekt de JGZ-professional zo nodig (als er vragen zijn over sportbeoefening) met ouders en/of jeugdige dat hypermobiliteit geen beperking in sportactiviteiten hoeft op te leveren. Als er sprake is van verergering van klachten als gevolg van sportactiviteiten of regelmatige blessures kan een verwijzing naar de kinderfysiotherapeut en/of kinderoefentherapeut** en/of sportarts worden overwogen.
  • De JGZ-professional kan (naar aanleiding van vragen van ouders of leerkrachten) in contacten met school benoemen dat hypermobiliteit geen beperking in sportactiviteiten hoeft op te leveren. Indien school een verergering van de klachten als gevolg van sportactiviteiten bemerkt, dient school dit met de ouders te bespreken.

Conclusie

Niveau Conclusie Literatuur
2 Er zijn aanwijzingen dat in de Nederlandse populatie de prevalentie van hypermobiliteit (vastgesteld met de Beighton-score ≥ 4) 16-21% in de leeftijdsgroep 4-13 jaar is en 13% in de leeftijdsgroep 12-17 jaar.

B [14]

B [15]

Overwegingen

JGZ-professionals kunnen jeugdigen met hypermobiliteit signaleren tijdens contactmomenten, maar hoeven niet alle jeugdigen te screenen op hypermobiliteit. 

De JGZ-professional speelt een belangrijke rol in het normaliseren: alle jonge kinderen tot de leeftijd van 4-6 jaar hebben relatief soepele gewrichten. Daarom adviseert de werkgroep om de Beighton-score pas vanaf 6 jaar af te nemen. Tot de leeftijd van 4-6 jaar is het moeilijk te beoordelen of er sprake is van hypermobiliteit, alhoewel deze term wel regelmatig gebruikt wordt bij jonge kinderen. Belangrijke aandachtspunten voor de JGZ-professional bij het jonge kind zijn dysmorfie, andere aanwijzingen voor syndromen en de motorische ontwikkeling.

De JGZ-professional dient zich er van bewust te zijn dat hypermobiliteit aanleiding kan geven tot klachten en de jeugdarts dient zo nodig te onderzoeken of er sprake is van hypermobiliteit met behulp van de Beighton-score. De werkgroep vindt het belangrijk dat JGZ-professionals zich bewust zijn van het feit dat hypermobiliteit een normale variatie is, die niet altijd gepaard gaat met klachten en waarvoor behandeling meestal niet noodzakelijk is. 

De werkgroep is van mening dat van de verschillende methoden om hypermobiliteit vast te stellen, de Beighton-score de beste methode is om in de JGZ te gebruiken. De redenen hiervoor zijn dat de test geen aanvullende hulpmiddelen vereist en relatief snel kan worden afgenomen. Daarnaast sluit de test aan bij de door overige beroepsgroepen gebruikte tests (zoals kinderfysiotherapeuten of kinderoefentherapeuten).

Bij de multidisciplinaire behandeling van kinderen met hypermobiliteit die gepaard gaat met klachten is mogelijk ook een rol weggelegd voor de podotherapeut. De podotherapeut kan gericht schoenadvies geven, een schoen/zoolaanpassing in de bestaande schoenen adviseren of podotherapeutische inlays aanmeten. De werkgroep is van mening dat verwijzing naar de podotherapeut geen eerste keus is voor de JGZ, maar dat deze keus wel gemaakt kan worden door de behandelend kinderfysiotherapeut, kinderoefentherapeut of specialist**.

** De JGZ-professional kan op basis van de lokale sociale kaart en in overleg met ouders een keuze maken of naar de kinderfysiotherapeut of de kinderoefentherapeut wordt verwezen.


Pagina als PDF