Richtlijn: Extremiteiten (2019)

Uitgangsvragen

• Welke kennis over specifieke aandoeningen aan extremiteiten moeten JGZ-professionals hebben om afwijkingen aan extremiteiten te signaleren? (Beschrijving aandoening)
• Hoe kunnen JGZ-professionals de normale, leeftijdsgebonden variatie in extremiteiten, zoals bij O- en X-benen, platvoeten en groeipijn, onderscheiden van aandoeningen? (Anamnese en (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Hoe moeten JGZ-professionals lichamelijk onderzoek uitvoeren om afwijkingen aan extremiteiten betrouwbaar te signaleren? ((Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
• Wat zijn alarmsignalen bij afwijkingen aan extremiteiten van kinderen die JGZ-professionals moeten kennen om tijdig door te verwijzen? (Alarmsignalen)
• Welke adviezen kunnen JGZ-professionals geven aan ouders en kinderen bij vragen en signalering van afwijkingen aan extremiteiten om klachten of problemen te voorkomen of te verhelpen? (Beleid door JGZ-professionals)
• Welke verwijscriteria moeten JGZ-professionals gebruiken om kinderen met beperkingen door afwijkingen aan extremiteiten tijdig door te verwijzen naar de juiste zorgverlener? (Beleid door JGZ-professionals)

Onderbouwing

Het onderwerp toeing-in is opgenomen in de richtlijn omdat het een onderwerp is waar JGZ-professionals vragen over krijgen. JGZ-professionals kunnen dit looppatroon signaleren tijdens hun contactmomenten, maar hoeven het niet actief op te sporen. 

Beschrijving aandoening

Toeing-in (met de voeten naar binnen lopen of endorotatiegang) wil zeggen dat een kind met de voeten naar binnen gedraaid loopt. Toeing-in is geen diagnose, het is een fysiologisch verschijnsel of (afhankelijk van de ernst van het beeld) een klinisch symptoom van een anatomische variatie.

Toeing-in kan worden veroorzaakt door endorotatie op drie anatomische niveaus, te weten:

• Bovenbeen: Meestal is femorale anteversie (inwaartse draaiing van het dijbeen) de oorzaak van toeing-in. De stand van de heup ten opzichte van de knie wordt bepaald door de anteversiehoek van de femurhals met de femurschacht. Bij kinderen met (versterkte) femorale anteversie staan behalve de voeten ook de patellae (knieschijven) naar binnen. Bij het ouder worden zal de anteversiehoek kleiner worden en het probleem lost zich dan meestal spontaan op.
• Onderbeen: Minder vaak is tibiale endotorsie de oorzaak van toeing-in. Hierbij staat het onderbeen naar binnen gedraaid. Bij kinderen met (versterkte) tibiale endotorsie staan de patellae recht naar voren. Bij het ouder worden draait de tibia naar buiten en het probleem lost zich meestal spontaan op. Dat wil zeggen, in 90% van de gevallen is de tibiale endotorsie vanzelf verdwenen voordat het kind de leeftijd van 8 jaar bereikt [10].
• Voet: Soms zijn de voeten de oorzaak van toeing-in. Dan staan heup, knie en enkel in normale positie ten opzichte van elkaar, maar is de voorvoet naar binnen gericht. Dit wordt een metatarsus adductus genoemd. Ook een platvoet kan de naar binnen gerichte stand benadrukken.

Toeing-in levert meestal geen functionele problemen op, soms struikelen kinderen vaker dan leeftijdsgenoten. Soms is tijdens het rennen een uitwaartse draaiing van de onderbenen zichtbaar, dit kan opvallend zijn maar het levert geen functioneel probleem op. Uit de literatuur blijkt dat toeing-in geen gevolgen heeft voor de motorische ontwikkeling of slijtage van de gewrichten [7].

Vrijwel alle jonge kinderen lopen in meer of mindere mate met de voeten naar binnen. In de loop van de jaren neemt dit af, tot de leeftijd van 16 jaar (zo lang het kind groeit) is verbetering mogelijk. Ongeveer 30% van de kinderen tussen 2 en 7 jaar loopt met de voeten naar binnen. Bij volwassenen is dit nog 4% [11]. Er is vaak sprake van een positieve familieanamnese.

Actieve behandeling van toeing-in is in de meeste gevallen dan ook niet nodig. Uitleg aan ouders over het normale beloop is gewenst, om te voorkomen dat ouders zorgen blijven houden. Het verwisselen van de linker- en rechterschoen is geen juist advies, dit is oncomfortabel en heeft geen effect op de onderliggende oorzaak.

Anamnese

In de anamnese bij kinderen met toeing-in wordt nagevraagd of er sprake is van klachten zoals vallen, struikelen, pijnklachten of problemen met de schoenen.

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek bij kinderen met toeing-in worden de volgende punten onderzocht:

• Tijdens het lopen wordt de mate van toeing-in beoordeeld. Dit kan worden vastgelegd door de hoek te schatten tussen de richting waarin het kind loopt en de stand van de voeten, waarbij een positieve hoek aangeeft dat de voeten naar buiten wijzen, en een negatieve hoek aangeeft dat de voeten naar binnen wijzen (de foot-progression angle). Een normale bevinding is een hoek tot ongeveer -10° [10]. Daarnaast wordt tijdens het beoordelen van het looppatroon gelet op de spierspanning en de coördinatie in de benen.
• In staande houding wordt de stand van de patellae en de stand van de voeten ten opzichte van de patellae beoordeeld. Als er sprake is van (versterkte) femorale anteversie dan zullen zowel de patellae als de tenen naar binnen wijzen. Als het kind de voeten recht naar voren zet dan zullen de patellae ook recht naar voren komen te staan. Als er sprake is van tibiale endotorsie dan staan de voeten naar binnen en de patellae recht naar voren.
• Heuprotatie (i.v.m. femorale anteversie, afbeelding 2): Exorotatie en endorotatie van de heup worden beoordeeld terwijl het kind op de buik ligt met de knie in een hoek van 90°.
• Dij-voet hoek (i.v.m. tibiale endotorsie, afbeelding 3): de hoek tussen de voet en het femur
• wordt beoordeeld terwijl het kind op de buik ligt met de knie in een hoek van 90°.

De jeugdarts laat ouders meekijken tijdens het onderzoek en geeft uitleg over de bevindingen. Hiermee wordt voor ouders duidelijk wat de oorzaak is van het looppatroon.

Afbeelding 2: Beoordelen heuprotatie (i.v.m. femorale anteversie): exorotatie en endorotatie van de heup worden beoordeeld terwijl het kind op de buik ligt met de knie in een hoek van 90°. Het naar buiten draaien van de onderbenen is endorotatie, het naar binnen draaien is exorotatie.

A: bij pasgeborenen is er sprake van versterkte exorotatie van de heupen van ongeveer 80° tot 90° en een verminderde endorotatie van 10° tot 20°.

B: vanaf de leeftijd van ongeveer 4 jaar zijn endo- en exorotatie meestal symmetrisch verdeeld.

C: soms treedt bij kinderen tussen de vier en zes jaar een versterkte femorale anteversie op. Er is dan sprake van een versterkte endorotatie en een verminderde exorotatie. Als de endorotatie van de heupen 70° of meer bedraagt, gaat het kind met de tenen naar binnen lopen.

Afbeelding 3: Beoordelen dij-voet hoek (i.v.m. tibiale endotorsie). De hoek tussen de voet en het femur wordt beoordeeld terwijl het kind op de buik ligt met de knie in een hoek van 90°.

A: de voet is ten opzichte van het bovenbeen 20° buitenwaarts gericht (normale stand). 

B: als er sprake is van een endotorsie van het linker onderbeen, zal de voet ten opzichte van het bovenbeen naar binnen zijn gericht.

Alarmsignalen

Indien er naast toeing-in sprake is van een opvallend lage en/of hoge spierspanning en/of verminderde coördinatie in de benen, dient te worden gedacht aan een neurologische oorzaak en is aanvullend onderzoek wenselijk.

Beleid door JGZ-professionals (adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden)

• Indien er geen alarmsignalen zijn (een opvallend lage en/of hoge spierspanning en/of verminderde coördinatie in de benen) en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek passen bij de leeftijd: geef de ouders uitleg over het natuurlijke beloop en benadruk dat toeing-in geen verhoogde kans geeft op een achterblijvende motorische ontwikkeling of slijtage van de gewrichten. Zowel de verhoogde femorale anteversie als tibiale endotorsie en metatarsus adductus van de voeten corrigeren meestal vanzelf tijdens de groei. Aan ouders wordt uitgelegd dat deze correctie langzaam gaat en dat het dus jaren kan duren (tot de leeftijd van 16 jaar, afhankelijk van de oorzaak) voordat de stand van de voeten merkbaar veranderd is.
• Indien er sprake is van een verergering in plaats van verbetering in de tijd dan dient het kind te worden verwezen naar de (kinder)orthopeed.
• Indien er een verdenking is op een cerebrale parese in verband met een opvallend lage en/of hoge spierspanning en/of verminderde coördinatie in de benen dan dient het kind te worden verwezen naar de (kinder)neuroloog/kinderarts.*

Conclusie 

De literatuursearch heeft geen relevante studies of systematische reviews opgeleverd. Dit onderwerp is beschreven op basis van handboeken en expert opinion.

Overwegingen

De werkgroep is van mening dat toeing-in in de meeste gevallen geen actieve behandeling behoeft. De JGZ-professional speelt een belangrijke rol in het normaliseren: indien er geen alarmsignalen worden gevonden is een goede uitleg aan de ouders zeer belangrijk.

JGZ-professionals krijgen regelmatig vragen van ouders over de zithouding van kinderen, in het bijzonder over de W-zit (ook wel kikkerzit of TV-zit genoemd). Hierbij zitten kinderen met hun benen in de vorm van een ‘W’. De knieën zijn gebogen, de benen zijn van het lichaam afgedraaid. Er is de werkgroep geen bewijs bekend dat dit schadelijk zou zijn voor de ontwikkeling van het kind. Als jonge kinderen soms in de W-zit zitten, en daarnaast deze houding afwisselen met andere zithoudingen, is dat geen probleem. De JGZ-professional kan ouders dan geruststellen dat dit geen kwaad kan. Alleen als kinderen altijd in de W-zit zitten, is het raadzaam om ouders hierop te wijzen en tips te geven om kinderen op andere manieren te laten zitten. De JGZ-professional kan dan overwegen om de mobiliteit van de heupen en de spierspanning in de benen te controleren.

^{* De werkgroep heeft de voorkeur voor verwijzing naar een kinderneuroloog. Indien deze in de regio niet beschikbaar is, dan kan als alternatief worden verwezen naar een kinderarts of neuroloog.}