Richtlijn: Extremiteiten (2019)

Onderbouwing tenenloop

Uitgangsvragen

  • Welke kennis over specifieke aandoeningen aan extremiteiten moeten JGZ-professionals hebben om afwijkingen aan extremiteiten te signaleren? (Beschrijving aandoening)
  • Hoe kunnen JGZ-professionals de normale, leeftijdsgebonden variatie in extremiteiten, zoals bij O- en X-benen, platvoeten en groeipijn, onderscheiden van aandoeningen? (Anamnese en (Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
  • Hoe moeten JGZ-professionals lichamelijk onderzoek uitvoeren om afwijkingen aan extremiteiten betrouwbaar te signaleren? ((Aanvullend) lichamelijk onderzoek)
  • Wat zijn alarmsignalen bij afwijkingen aan extremiteiten van kinderen die JGZ-professionals moeten kennen om tijdig door te verwijzen? (Alarmsignalen)
  • Welke adviezen kunnen JGZ-professionals geven aan ouders en kinderen bij vragen en signalering van afwijkingen aan extremiteiten om klachten of problemen te voorkomen of te verhelpen? (Beleid door JGZ-professionals)
  • Welke verwijscriteria moeten JGZ-professionals gebruiken om kinderen met beperkingen door afwijkingen aan extremiteiten tijdig door te verwijzen naar de juiste zorgverlener? (Beleid door JGZ-professionals)

Het onderwerp tenenloop is opgenomen in de richtlijn omdat het een onderwerp is waar JGZ-professionals vragen over krijgen. Bij kinderen t/m 3 jaar dient het looppatroon actief beoordeeld te worden. Het looppatroon wordt beoordeeld met behulp van het Van Wiechen onderzoek.

Beschrijving aandoening

Tenenloop (of tenengang) komt relatief vaak voor bij kinderen die recent zijn gaan lopen, in de loop van enkele maanden verdwijnt dit looppatroon ook weer. Veel auteurs beschouwen het als een normale variatie in de motorische ontwikkeling tot de leeftijd van ongeveer twee jaar. Oudere kinderen lopen ook wel uit gewoonte op hun tenen, bijv. als ze enthousiast of opgewonden zijn.

Tenenloop kan veroorzaakt worden door neuromusculaire aandoeningen zoals cerebrale parese, spierdystrofie van Duchenne of te korte achillespezen. Ook sterk hypotone kinderen neigen tot tenengang [2]. Er zijn vermoedens dat het gebruik van een loopstoel bij jonge kinderen bijdraagt aan het ontwikkelen van tenenloop [3]. Er is echter onvoldoende bewijs ter ondersteuning van dit vermoeden. Pin et al. vonden aanwijzingen voor een voorbijgaande motorische achterstand bij het gebruik van een loopstoel, de meeste kinderen liepen los op een normale leeftijd [4]. Het gebruik van een loopstoel geeft een verhoogde kans op ongevallen. VeiligheidNL raadt het gebruik van loopstoeltjes af.

De beoordeling van het looppatroon is onderdeel van het Van Wiechen onderzoek op de (aanbevolen) leeftijden 15 maanden, 18 maanden, 2 jaar en 3 jaar. De aanwezigheid van tenenloop maakt onderdeel uit van de beoordeling. Op de leeftijd van 18 maanden en 2 jaar is de beoordeling van het item ‘loopt los’ negatief als het kind > 50% van de tijd op de tenen loopt. 

Als er sprake is van aanhoudende tenenloop zonder dat er een onderliggende oorzaak wordt gevonden, wordt dit ‘idiopathische tenenloop’ of ‘habituele tenenloop’ genoemd. Engstrom vermeldt een prevalentie van idiopathische tenenloop van 2,1% (30/1436) bij gezonde Zweedse kinderen van 5,5 jaar [5]. Tenenloop komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes, vaak is er ook een positieve familieanamnese [6,7]. Tenenloop komt vaker voor bij kinderen met andere ontwikkelingsproblematiek zoals Autisme Spectrum Stoornis (ASS), globale ontwikkelingsachterstand of taalontwikkelingsachterstand (TOS) [5,8]. Daarnaast kan tenenloop een uiting van spanning zijn voor sommige kinderen (zoals het spreekwoord ‘op de tenen lopen’ ook bedoelt).

Er is geen bewijs voor functionele problemen op latere leeftijd als gevolg van idiopathische tenenloop [9]. Wel is de beweeglijkheid van de enkel in het begin vaak normaal, maar in de loop van de tijd kan een beperking in de dorsaalflexie van de enkel ontstaan op basis van een verkorte achillespees.  

Er is discussie over het effect van de behandeling van idiopathische tenenloop. Idiopathische tenenloop verdwijnt in het algemeen vanzelf met het ouder worden van het kind. Het al dan niet dragen van (confectie) schoenen heeft geen effect op tenenloop. Mogelijke behandelingsmethoden zijn kinderfysiotherapie, gipsbehandeling, spalken, Botox injecties en operatieve verlenging van de achillespees. <PM Cochrane is een meta-analyse naar het effect van de behandelingen gestart maar resultaten zijn (29-11-2018) nog niet gepubliceerd>.

Anamnese

In de anamnese bij kinderen met tenenloop worden de volgende zaken nagevraagd, o.a. om een onderliggende oorzaak uit te sluiten:

  • Problemen tijdens zwangerschap en bevalling
  • Medische voorgeschiedenis
  • Familieanamnese
  • Ontwikkeling (motoriek, communicatie, cognitief, sociaal-emotioneel)
  • Leeftijd start lopen en tenenloop, inschatting hoeveel % van de tijd tenenloop, in staat om normaal te lopen?
  • Tenenloop uni- of bilateraal?
  • Klachten (zoals pijn of vaak vallen)

(Aanvullend) lichamelijk onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek van kinderen met tenenloop worden de volgende zaken door de jeugdarts onderzocht:

  • Looppatroon. Als er sprake is van een asymmetrisch looppatroon of het kind niet in staat is tot een normaal looppatroon kan dit wijzen op een onderliggende oorzaak.
  • Spiertonus in de benen en kniepees-/voetzoolreflex. Als er sprake is van een verhoogde spiertonus of pathologische reflexen kan dit wijzen op een onderliggende neurologische oorzaak.
  • Dorsaalflexie voet. Houd met één hand het onderbeen van de jeugdige vast, en met de andere hand wordt de voet voorzichtig naar dorsaal gebogen. Dit kan zowel met gebogen als met gestrekte knie worden getest. Indien de voet voorbij de neutrale stand gebogen kan worden is de achillespees voldoende lang.
  • Opstaan vanuit zittende houding op de grond. Als het kind tijdens het opstaan met de handen op de bovenbenen steunt (Gower’s teken) kan dit wijzen op de aanwezigheid van spierdystrofie of een andere spierziekte als onderliggende oorzaak.

Alarmsignalen

Indien er sprake is van tenenloop in combinatie met bevindingen zoals een ontwikkelingsachterstand, asymmetrisch looppatroon, verhoogde spiertonus, pathologische reflexen of Gower’s teken dient de mogelijkheid van een onderliggende oorzaak te worden overwogen en dient te worden verwezen. 

Beleid door JGZ-professionals

(adviezen, verwijscriteria, verwijsmogelijkheden), zie ook het stroomschema in afbeelding 1.

  • Bij kinderen t/m 3 jaar dient het looppatroon actief beoordeeld te worden. Het looppatroon wordt beoordeeld met behulp van het Van Wiechen onderzoek.
  • Indien een kind na de leeftijd van 18 maanden >50% van de tijd op de tenen loopt, dient de jeugdarts na te gaan of er sprake is van alarmsignalen (een ontwikkelingsachterstand, asymmetrisch looppatroon, verhoogde spiertonus, pathologische reflexen of Gower’s teken) of een verminderde dorsaalflexie van de voet. Bij een kind dat nog maar net los loopt kan worden overwogen om deze beoordeling nog even uit te stellen, en (na bijvoorbeeld 3 maanden) nog eens te controleren.
  • Indien er sprake is van tenenloop in combinatie met een ontwikkelingsachterstand dient te worden verwezen naar de kinderarts of Integrale Vroeghulp.
  • Indien er sprake is van tenenloop in combinatie met een asymmetrisch looppatroon, verhoogde spiertonus, pathologische reflexen of Gower’s teken dient te worden verwezen naar de (kinder)neuroloog/kinderarts.*
  • Indien er sprake is van tenenloop in combinatie met een verminderde dorsaalflexie van de voet dient te worden verwezen naar de kinderfysiotherapeut of kinderoefentherapeut. Bespreek met ouders dat zij bij onvoldoende verbetering terugkomen voor een hernieuwde beoordeling, en vraag dit in de verwijsbrief ook aan de kinderfysiotherapeut of kinderoefentherapeut. Bij onvoldoende verbetering dient te worden verwezen naar de (kinder)orthopeed of naar de (kinder)neuroloog/kinderarts* (bij verdenking op neurologische problematiek).
  • Indien er geen sprake is van tenenloop in combinatie met alarmsignalen of een verminderde dorsaalflexie van de voet, dan dient de JGZ het looppatroon te vervolgen (na 3-6 maanden, afhankelijk van de leeftijd van de jeugdige) en extra aandacht te hebben voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind (omdat tenenloop een signaal kan zijn van ontwikkelingsproblematiek of spanning).

Conclusie 

Niveau Conclusie Literatuur
3

De prevalentie van idiopathische tenenloop wordt geschat op 2% bij gezonde kinderen van 5,5 jaar. Bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand of (neuro)psychiatrische diagnose is de geschatte prevalentie 24%.

B [5]
3

Er zijn aanwijzingen dat bij kinderen van 4-14 jaar met idiopathische tenenloop er ook vaker sprake is van andere ontwikkelingsproblematiek zoals ASS, globale ontwikkelingsachterstand of TOS vergeleken met een normpopulatie leeftijdsgenoten.

B [8]

Overwegingen

JGZ-professionals kunnen kinderen met tenenloop tegenkomen tijdens hun contactmomenten. Tenenloop leidt regelmatig tot vragen van de ouders. Over het algemeen kan men de ouders na anamnese en lichamelijk onderzoek geruststellen: als er geen sprake is van afwijkende bevindingen dan is er hoogstwaarschijnlijk sprake van idiopathische tenenloop.

Bij de behandeling van kinderen met idiopathische tenenloop is mogelijk ook een rol weggelegd voor de podotherapeut. De podotherapeut kan gericht schoenadvies geven, een schoen/zoolaanpassing in de bestaande schoenen adviseren of podotherapeutische inlays aanmeten. De werkgroep is van mening dat verwijzing van kinderen met idiopathische tenenloop naar de podotherapeut geen eerste keus is voor de JGZ, maar dat deze keus wel gemaakt kan worden door de behandelend fysiotherapeut, kinderoefentherapeut of specialist.

* De werkgroep heeft de voorkeur voor verwijzing naar een kinderneuroloog. Indien deze in de regio niet beschikbaar is, dan kan als alternatief worden verwezen naar een kinderarts of neuroloog.


Pagina als PDF