Richtlijn: Opsporen oogafwijkingen (2019)

Onderbouwing

Uitgangsvragen

  • Wat is de kosteneffectiviteit van oogscreening en van de onderdelen (visusmetingen) van het huidig oogscreeningsprogramma?
  • Wat is de uiterste leeftijd voor een succesvolle amblyopiebehandeling?
  • Welke visusmeting is het meest betrouwbaar en geschikt en voor welke leeftijd?
  • Wat zijn de sensitiviteit en de specificiteit van de visuskaarten?
  • Hoe moeten de visusmetingen volgens de richtlijnen en geldende standaard gedaan worden? En hoe wordt er daarna gehandeld?
  • Wat is de effectiviteit van het meermaals afnemen van Landolt-C of APK-TOV in vergelijking met één keer afnemen om onnodig doorverwijzen te voorkomen?
  • Wat is de effectiviteit van de huidige verwijscriteria van Landolt-C (en zo nodig APK-TOV) voor 36 maanden oude kinderen?
  • Wat is de beste uitleg welke gegeven moet/kan worden aan kinderen voor de APK-TOV en de Landolt-C-kaart om ze goed voor te bereiden waardoor de validiteit van de test wordt verhoogd?

Methode

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, zijn drie systematische zoekacties verricht in de Cochrane Library en in de databases Medline en Embase:

  • een zoekactie naar systematische reviews van gerandomiseerd onderzoeken met controlegroep (RCT’s) en observationeel onderzoek waarin screenen vergeleken werd met niet screenen bij kinderen ouder dan 4 maanden; deze omvatte zowel screenen m.b.v. visusmeting als screenen m.b.v. oogstands- en motiliteitsonderzoek (ook beschreven in thema 2);
  • een zoekactie naar (systematische reviews) van gerandomiseerd onderzoeken met controlegroep (RCT’s) en observationeel onderzoek waarin gekeken werd naar de invloed van leeftijd op de uitkomst van een amblyopiebehandeling;
  • een zoekactie naar systematische reviews en primaire studies waarin de diagnostische accuratesse van één van de volgende visusmetingen onderzocht werd bij kinderen: Amsterdamse Plaatjeskaart (APK), LEA Symbolen kaart (LH), H-O-T-V kaart, E-Haken en Landolt-C vanaf 2008. Het al eerder genoemde rapport van IQWIG (2008) werd als bron gebruikt voor publicaties van vóór 2008.

Onderbouwing

Screenen

Acht systematische reviews over oogscreening werden geïncludeerd. Eén ervan betrof een overzicht van systematische reviews (Public Health Ontario 2016), waarin zes van de overige geïncludeerde systematische reviews waren opgenomen (Chou 2011, Mathers 2010, Powell 2004; Powell 2009, Schmucker 2009, West 2011) plus nog één andere systematische review (Carlton 2008). Daarnaast is er in 2015 een rapport gepubliceerd over screening op visuele afwijkingen bij kinderen onder de zes jaar (een actualisering van een rapport uit 2008, waarvoor de al eerdergenoemde systematische review van Schmucker (2009) de basis vormt van het deel van het rapport over screeningsprogramma’s) (IQWIG 2015). Deze systematische reviews bespraken in totaal 10 vergelijkende primaire studies, waaronder twee gerandomiseerd onderzoeken met controlegroep (RCT’s) en één prospectieve observationele studie.

Op basis van de gevonden literatuur is het niet mogelijk om onderscheid te maken tussen screenen op oogstand en oogmotiliteit en screenen op visus, aangezien in de meeste studies het onderzochte screeningsprogramma bestond uit een combinatie van onderzoeken naar oogstand, motiliteit en visus. Screeningsprogramma’s die ten minste onderzoek naar oogstand/oogmotiliteit of visus bevatten werden in dit literatuuroverzicht opgenomen.

Voor de vergelijking screening versus geen screening was er één retrospectieve cohortstudie (Eibschitz-Tsimhoni 2000) die de uitkomst prevalentie van amblyopie (gedefinieerd als Snellen visus <5/10) op 7- jarige leeftijd rapporteerde. De studie laat een statistisch significant verschil zien in het voordeel van screenen op de leeftijd van 1 tot 2,5 jaar ten opzichte van niet screenen ( 1,0 % versus 2,6 %, p < 0.01).

Voor de vergelijking van screening vóór de schoolleeftijd aan de ene kant versus geen screening vóór de schoolleeftijd (maar bijvoorbeeld screening op latere leeftijd) aan de andere kant, werd in de prospectieve cohortstudie van Williams en collega’s (2003) geen statistisch significant verschil gevonden in prevalentie van amblyopie (gedefinieerd als Snellen visus <6/12) op 7,5-jarige leeftijd (0,7 % versus 1,3 %, gecorrigeerde p-waarde: 0.55).

Kosten en utiliteit werden gerapporteerd in het overzicht van systematische reviews van Public Health Ontario (2016). Eén van de hierin opgenomen systematische reviews concludeerde op basis van één RCT en twee observationele studies dat, ondanks de lage absolute kosten van amblyopiepreventie door screening op de leeftijd van drie of vier jaar, geen enkele vorm van screening kosteneffectief is gezien de geschatte kosten per gewonnen QALY (quality adjusted life year), tenzij visusverlies van één oog in de evaluatie meegenomen werd. Met uitzondering van evidence over QALY’s vonden we geen systematische reviews met kwaliteit van leven als uitkomstmaat.

Uiterste leeftijd amblyopiebehandeling

Er werd één systematische review geïncludeerd (IQWiG 2015; Schmucker 2010). Zes ingesloten studies in deze review rapporteerden over vroege versus late behandeling van amblyopie of amblyogene factoren.

Bij een directe vergelijking binnen een RCT werd geen statistisch significant verschil gevonden bij uitstellen van een amblyopiebehandeling met een jaar: van behandelen op 4-jarige leeftijd naar behandelen op 5-jarige leeftijd; brilcorrectie en occlusietherapie versus aanvankelijk geen behandeling versus aanvankelijk alleen brilcorrectie zonder occlusietherapie: gemiddelde logMAR visus 0,17 (standaarddeviatie 0,13) versus 0,17 (0,15) versus 0,20 (0,16), p=0,996). Bij een directe vergelijking binnen een andere RCT werden tussen vier leeftijdscategorieën (3 tot 4 jaar, 4 tot 5 jaar, 5 tot 6 jaar en 6 tot 7 jaar) geen statistisch significante verschillen gezien in visusverandering ten opzichte van baseline na 15 weken behandeling van amblyopie met acupunctuur en brilcorrectie versus alleen brilcorrectie.

Een indirecte vergelijking tussen twee gerandomiseerd onderzoeken met controlegroep (RCT’s) (behandeling met occlusie, brilcorrectie en visuele activiteiten dichtbij versus alleen brilcorrectie in de leeftijdsgroep 3 tot 7 jaar en de leeftijdsgroep 7 tot 17 jaar) gaf geen statistisch significante verschillen tussen vroege (leeftijd 3 tot 7 jaar) en late (leeftijd 7 tot 17 jaar)  amblyopiebehandeling voor de uitkomst verbetering van twee regels op de visuskaart (odds ratio (OR) vroeg versus laat =2,56, 95 % betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,85–7,67) en ook niet voor de uitkomst uiteindelijke visus (visus ≥ 0,80: OR=0,70, 95 %-BI 0,13 –3,77; visus ≥ 0,50: OR= 0,71, 95 %-CI 0,24 –2,05)

In een directe vergelijking werd in twee niet-RCT’s behandeling van amblyogene factoren op de leeftijd van ongeveer een jaar vergeleken met een behandeling twee jaar later. Er werd na bijna drie jaar follow-up een significant verschil ten gunste van vroege behandeling gevonden voor de uitkomsten rest amblyopie (gedefinieerd als ratio van visus van slechte oog en visus van goede oog; 86,7 % versus 82,6 %, p = 0,023) en de uitkomst prevalentie van amblyopie (37,9 % versus 66,7 %; p < 0,05).

Naast de systematische review, werden in totaal 11 studies geïncludeerd waarin de invloed van leeftijd op de uitkomst van een amblyopiebehandeling onderzocht werd (Awan 2010, Beck 2003, Chen 2007, Flynn 1998, Flynn 1999, Hussein 2004, Lithander 1991, Lokesh 2015, Mazow 2000, Stewart 2005, Wallace 2015), waaronder drie met een prospectieve opzet (Chen 2007, Stewart 2005, Wallace 2015) en twee publicaties waarin gebruik wordt gemaakt van gepoolde datasets (Flynn 1998, Flynn 1999).

In vier studies concludeerden de auteurs dat leeftijd (bij eerste bezoek of bij start behandeling) geassocieerd was met succes van de amblyopiebehandeling (Awan 2010, Flynn 1998, Flynn 1999, Hussein 2004) en in vijf studies vond men geen relatie tussen leeftijd en het slagen van de amblyopiebehandeling (Beck 2003, Chen 2007, Lithander 1991, Lokesh 2015, Mazow 2000). De twee overige studies (Stewart 2005, Wallace 2015) vonden wél een relatie tussen leeftijd en de totale visusverbetering in het behandelde oog, maar niet tussen leeftijd en herstel van amblyopie (rest amblyopie).

Visusmetingen

Zes studies werden geïncludeerd (Adhikari 2011; Bertuzzi 2006; Bušić 2016; Friendly 1978; Lai 2013; Ore 2008/2009). Twee van de publicaties beschrijven de diagnostische accuratesse van de LH visusmeting (Bertuzzi 2006; Bušić 2016), vier de E-Haken visusmeting (Friendly 1978; Lai 2013; Ore 2008; Ore 2009) en één de H-O-T-V visusmeting (Adhikari 2011). Er werden geen diagnostische test accuratesse studies over APK- of Landolt C visusmeting gevonden. De referentiestandaard was in alle studies een standaard oogheelkundig onderzoek dat ten minste een beoordeling van de oogstand, spleetlamponderzoek, cycloplegische refractie (skiascopie) en fundoscopie omvatte. De aandoeningen waarop gescreend werd, waren specifiek refractieafwijkingen in twee studies (Friendly 1978; Lai 2013) en een combinatie van verschillende oogafwijkingen die de visus kunnen beïnvloeden (refractieafwijkingen, strabismus, amblyopie, pathologie) in de overige vier studies.

Twee studies presenteerden resultaten voor de accuratesse van de LEA Symbolen visusmeting (verwijscriterium 0.8) voor het opsporen van oogafwijkingen die de visus kunnen beïnvloeden bij kinderen tussen 38 en 54 maanden oud (Bertuzzi 2006; Bušić 2016). Er werden in totaal 671 kinderen onderzocht. Beide studies vonden een sensitiviteit van 0,96. De specificiteit was 0,83 (95 % BI 0,75 tot 0,88) in de ene studie en 0,12 (95 % BI 0.08 tot 0,16) in de andere. De prevalentie van oogafwijkingen in de onderzochte populaties waren respectievelijk 16 % en 42 %. Eén van de studies presenteerde ook resultaten voor het verwijscriterium visus 0.63, namelijk een sensitiviteit van 0,78 (95% BI 0,56 tot 0,92) en een specificiteit van 0,93 (95 % BI 0,87 tot 0,97) bij een prevalentie van 16% (Bertuzzi 2006). De LEA Symbolen visusmeting kon bij 94 % van de kinderen in de ene studie en bij 96 % van de kinderen in de andere studie succesvol worden afgenomen. Deze laatste studie rapporteert een succesvolle testafname bij 93% van de kinderen van 38 tot 42 maanden oud, bij 97 % van de kinderen van 43 tot 48 maanden oud en bij 100 % van de kinderen van 49 tot 54 maanden oud.

Drie studies presenteerden resultaten voor de accuratesse van de E-Haken visusmeting voor het opsporen van oogafwijkingen die de visus kunnen beïnvloeden; twee van deze studies keken alleen naar de screening op refractieafwijkingen (Friendly 1978; Lai 2013) en de andere studie keek naar een combinatie van oogafwijkingen (Ore 2008/2009). Er werden verschillende leeftijdsgroepen en verwijscriteria bestudeerd, zie Tabel 1. Eén studie keek ook naar het percentage kinderen bij wie de E-Haken visusmeting succesvol kon worden afgenomen. Dat was 86% bij kinderen van 2,5-6 jaar oud en 74% in de groep kinderen jonger dan 4 jaar (Friendly 1978).

Tabel 1 Overzicht van de diagnostische accuratesse en % succesvolle testafname voor de E-Haken visusmeting in verschillende populaties en bij verschillende verwijscriteria

Studie Leeftijd Verwijscriteria Aandoening n Prevalentie Sensitiviteit (95%CI) Specificiteit (95%CI)
Friendly 1978 < 48 mnd een oog <10/15 refractie-afwijking 70 27% 0,79 (,054 tot 0,94) 0,86 (0,74 tot 0.94)
Lai 2013 ≤ 48 mnd een oog ≤0,75 refractie-afwijking 495 ? 0,81 0,78
Friendly 1978 2,5-6 jaar een oog <10/15 refractie-afwijking 178 19% 0,76 (0,58 tot 0,89) 0,92 (0,87 tot 0.96)
Lai 2013 ≥ 60 mnd een oog ≤ 0,85 refractie-afwijking 505 ? 0,92 0,76
Ore 2008 / 2009 6-7 jaar (879) 13-14 jaar (983) een oog <6/6 oogafwijkingen 1862 23% 0,72 (0,66 tot 0,79)* 0,77 (0,71 tot 0,82)*
Ore 2008 / 2009 6-7 jaar (879) 13-14 jaar (983) beide ogen ≤  6/12 oogafwijkingen 1862 23% 0,59 (0,52 tot 0,66)* 0,85 (0,79 tot 0,89)*
Ore 2008 / 2009

6-7 jaar

een oog <6/6 oogafwijkingen 879 16% 0,71 (0,60 tot 0,82)* 0,66 (0,58 tot 0,73)*
Ore 2008 / 2009 6-7 jaar beide ogen ≤ 6/12 oogafwijkingen 879 16% 0,59 (0,49 tot 0,73)* 0,74 (0,65 tot 0,80)*
Ore 2008 / 2009 13-14 jaar een oog <6/6 oogafwijkingen 983 28% 0,73 (0,65 tot 0,82)* 0,90 (0,85 tot 0,93)*
Ore 2008 / 2009 13-14 jaar beide ogen ≤ 6/12 oogafwijkingen 983 28% 0,58 (0,48 tot 0,87)* 0,96 (0,93 tot 0,98)*
*% gecorrigeerd voor clustering (school)

Eén studie presenteerde resultaten voor de accuratesse van de HOTV visusmeting (verwijscriterium 6/12 beide ogen) voor het opsporen van oogafwijkingen die de visus kunnen beïnvloeden bij 528 kinderen van gemiddeld 5,25 jaar oud (standaarddeviatie 1,376) (Adhikari 2011). De prevalentie oogafwijkingen bedroeg 0,9 % en de gerapporteerde sensitiviteit is 0,80 (95 % BI 0,28 tot 0,99) en de specificiteit 0,99 (0,98 tot 1,00). De test kon bij 96 % van de kinderen succesvol worden afgenomen.

Kwaliteit van bewijs

Screenen

Hoewel de kwaliteit van de gevonden systematische reviews goed was, kennen de primaire studies waarop de conclusies gebaseerd zijn, methodologische beperkingen en is er een grote variatie met betrekking tot de inhoud en uitvoering van de onderzochte screeningsprogramma’s. Bovendien is de studiepopulatie van een aantal studies klein, al worden de exacte aantallen door de meeste systematische reviews niet genoemd. Hierdoor werd de kwaliteit van de bewijskracht als zeer laag beoordeeld.

Leeftijd amblyopiebehandeling

Vanwege methodologische beperkingen, heterogeniteit en indirectheid werd de kwaliteit van het bewijs beoordeeld als zeer laag.

Visusmetingen

Methodologische beperkingen, kleine onderzochte populaties (imprecisie) en lage of juist hoge prevalentie van de aandoening waarop gescreend werd (indirectheid) waren de voornaamste redenen om de kwaliteit van het bewijs met één of meerdere niveaus te verlagen

Conclusies
Zeer laag (GRADE)

Er zijn aanwijzingen dat screenen op oogafwijkingen leidt tot een lagere prevalentie van amblyopie op de leeftijd van 6,5 à 8 jaar vergeleken met niet-screenen.

Een verschil tussen wel en niet screenen vóór de schoolleeftijd kon niet worden aangetoond, noch worden verworpen.

Er zijn aanwijzingen dat screenen op oogafwijkingen vóór de schoolleeftijd niet kosteneffectief is vergeleken met niet-screenen vóór de schoolleeftijd..


Bronnen: Public Health Ontario 2016; IQWiG 2015

Zeer laag (GRADE)

Een verschil in effect van amblyopiebehandeling op jonge leeftijd ten opzichte van amblyopiebehandeling op late(re) leeftijd op de uiteindelijke visus kon niet worden aangetoond, noch worden verworpen. Er zijn wel aanwijzingen dat behandeling van amblyogene risicofactoren op de leeftijd van ongeveer een jaar effectiever is dan op de leeftijd van ongeveer drie jaar.


Bron: IQWiG 2015

Zeer laag (GRADE)

Er is tegenstrijdigheid over de relatie tussen leeftijd waarop behandeld wordt en het slagen van de amblyopiebehandeling.

Bronnen: Awan 2010; Beck 2003; Chen 2007; Flynn 1998; Flynn 1999; Hussein 2004; Lithander 1991; Lokesh 2015; Mazow 2000; Stewart 2005;  Wallace 2015.

Zeer laag (GRADE)

Bij kinderen van 38-54 maanden oud zal bij screening met de LEA Symbolen visusmeting (verwijscriterium 0,8) 4 % van de kinderen met een oogafwijking ten onrechte niet verwezen worden en zal 17-88 % van de kinderen zonder oogafwijking ten onrechte verwezen worden. Bij verwijscriterium 0,63 zal 22 % van de kinderen met een oogafwijking ten onrechte niet verwezen worden en zal 7 % van de kinderen zonder oogafwijking ten onrechte verwezen worden.

In 4-6 % van de gevallen zal de test geen bruikbare meting opleveren.

Bronnen: Bertuzzi 2006, Bušić 2016

Matig (GRADE)

Bij kinderen van 4 jaar of jonger zal bij screening met de E-Haken visusmeting 19-21 % van de kinderen met een refractieafwijking ten onrechte niet verwezen worden en zal 14-22 % van de kinderen zonder refractieafwijking ten onrechte verwezen worden.

Bronnen: Friendly 1978, Lai 2013

Zeer laag (GRADE)

Bij kinderen van 2,5-6 jaar oud zal bij screening met de E-Haken visusmeting 24 % van de kinderen met een refractieafwijking ten onrechte niet verwezen worden en zal 8 % van de kinderen zonder refractieafwijking ten onrechte verwezen worden.

In 14 % van de gevallen zal de test geen bruikbare visusmeting opleveren; in de groep kinderen jonger dan 4 jaar is dat 26 %.

Bron: Friendly 1978

Zeer laag (GRADE)

Bij kinderen van 5 jaar en ouder zal bij screening met de E-Haken visusmeting 8 % van de kinderen met een refractieafwijking ten onrechte niet verwezen worden en zal 24 % van de kinderen zonder refractieafwijking ten onrechte verwezen worden.

Bron: Lai 2013

Laag (GRADE)

Bij kinderen van 6-7 jaar zal bij screening met de E-Haken visusmeting (verwijscriterium 6/6) 29 % van de kinderen met een oogafwijking ten onrechte niet verwezen worden en zal 34% van de kinderen zonder oogafwijking ten onrechte verwezen worden.

Bij verwijscriterium 6/12 beide ogen zal 41 % van de kinderen met een oogafwijking ten onrechte niet verwezen worden en zal 26 % van de kinderen zonder oogafwijking ten onrechte verwezen worden.

Bron: Ore 2008/2009

Laag - matig (GRADE)

Bij kinderen van 13-14 jaar zal bij screening met de E-Haken visusmeting (verwijscriterium 6/6) 27 % van de kinderen met een oogafwijking ten onrechte niet verwezen worden en zal 10% van de kinderen zonder oogafwijking ten onrechte verwezen worden.  

Bij verwijscriterium 6/12 beide ogen zal 42 % van de kinderen met een oogafwijking ten onrechte niet verwezen worden en zal 4 % van de kinderen zonder oogafwijking ten onrechte verwezen worden.  

Bron: Ore 2008/2009

Zeer laag (GRADE)

Bij kinderen van 3-7 jaar oud met een laag risico op oogafwijkingen zal bij screening met de HOTV visusmeting (verwijscriterium 6/12) 20 % van de kinderen met een oogafwijking ten onrechte niet verwezen worden en zal 1% van de kinderen zonder oogafwijking ten onrechte verwezen worden.  In 4% van de gevallen zal de test geen bruikbare meting opleveren.

Bron: Adhikari 2011

- Er werden geen studies gevonden waarin de diagnostische accuratesse van de Amsterdamse Plaatjeskaart bepaald werd. Er werden ook geen studies gevonden waarin de diagnostische accuratesse van de Landolt-C visusmeting bepaald werd.
- Er werden geen studies gevonden waarin de diagnostische accuratesse van een visusmeting uitgevoerd door een niet-oogzorgprofessional vergeleken werd met de diagnostische accuratesse van een visusmeting uitgevoerd door een oogzorgprofessional (ten opzichte van een volledig oogheelkundig onderzoek als referentiestandaard).

Overwegingen

De belangrijkste parameters voor de keuze van de momenten waarop het oogonderzoek met een visusmeting plaats moet vinden zijn de uiterste leeftijd waarop amblyopie behandeling gestart kan worden en succesvol kan zijn en de leeftijd waarop het aantal fout positieve metingen, wat leidt tot onterechte verwijzingen, laag is. Op basis van de evidence synthese is geen antwoord gevonden op de vraag wat de beste leeftijd is om amblyopie op te sporen. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat er een voordeel is van opsporing en behandeling vóór de schoolleeftijd vergeleken met opsporing in de kleuterperiode (4 tot 5,5 jaar).

Om tot besluitvorming te komen over de momenten waarop de visus getest moet worden en de wijze waarop dat moet gebeuren heeft de werkgroep het beschikbare bewijs uit de evidence synthese aangevuld met artikelen die niet voldeden aan de zoekcriteria van de systematische review, maar wel relevant bevonden werden voor het onderwerp. Daarnaast is gekeken naar praktijkervaring.

De werkgroep heeft besloten om in twee leeftijdsperioden de visusmeting bij alle kinderen uit te voeren: ten eerste in de leeftijdsperiode van 42-48 maanden, samenvallend met een vaccinatie moment, en ten tweede in de leeftijdsperiode van 54-66 maanden (doorgaans in groep twee van de basisschool). Op 36 maanden wordt het visusonderzoek niet standaard uitgevoerd bij alle kinderen, maar alleen als daar indicatie voor is en indien de JGZ-professional dit wenst. Er wordt gericht geïnformeerd of de ouders klachten hebben over de ogen / het zicht van hun kind en er wordt uitwendige inspectie gedaan. Bij twijfel over de visus op deze leeftijd kan besloten worden deze te bepalen met de LEA Symbolen kaart.

Bij de overweging om de visusmeting op 36 maanden niet meer standaard uit te voeren bij alle kinderen, is meegewogen dat er op de leeftijd van 36 maanden een relatief hoog percentage mislukte en onvoldoende visusmetingen is, zowel met de APK als met de LEA Symbolen.

In Nederland zijn verschillende onderzoeken gedaan naar visusmeting op 36 maanden. De visusmeting met APK is geëvalueerd bij 8.337 kinderen. Na thuis oefenen van de APK-plaatjes mislukte de test, die afgenomen werd door een getrainde jeugdarts of jeugdverpleegkundige, bij 16.4% en scoorde 15.6% van de kinderen onvoldoende. Bij 40% van de kinderen met een onvoldoende testresultaat en 32% van de kinderen waarbij de test mislukte werd de geadviseerde hertest niet opnieuw gedaan, maar uitgesteld tot het screeningsmoment van 45 maanden (Telleman et al (2019). In een onderzoek van Sloot et al. werd bij 322 kinderen de visus gemeten met E-haken. Op de leeftijd van 36 maanden was het visusonderzoek niet uitvoerbaar bij 22% van de kinderen. Wanneer, op de leeftijd van 45 maanden, na het mislukken van de E-haken kaart vervolgens de LEA-symbolen afgenomen werden was het visusonderzoek nog maar bij 5% niet uitvoerbaar. (Sloot et al, 2016). Ook in de RAMSES studie was het aantal mislukte visusmetingen op 36 maanden hoog (Koning et al., 2013; Tiiam et al., 2011). Buitenlandse studies naar de uitvoerbaarheid van verschillende visusmetingen in relatie tot de testleeftijd laten vergelijkbare resultaten zien. De Diagnostic Test Accuracy studie van Friendly et al (1978) laat zien dat het aantal kinderen waarbij de visusmeting met E-haken geen bruikbare meting oplevert relatief groter is bij jonge kinderen. In een Duitse studie werd gevonden dat bij 44% de visusmeting met de E-haken op de leeftijd van 31-36 maanden en bij 24% op de leeftijd van 37-48 maanden mislukte. Belangrijkste oorzaak voor onvoldoende testresultaat was het gebrek aan medewerking van het kind, die duidelijk afnam met de leeftijd (Becker et al, 2002). Een Zweedse studie vergeleek de uitvoerbaarheid van de HOTV en de LEA-symbolen. Deze was voor beide visus kaarten 80% op 36 maanden en 90% op 48 maanden (Kvanstrom et al., 2005).

In al deze studies is een duidelijke trend zichtbaar dat visusmeting succesvoller wordt met toename van de leeftijd.

Door een relatief hoog percentage mislukte visusmetingen op 36 maanden is de bruikbaarheid hiervan als screenend instrument beperkt: zowel herhalen van de visusmeting als een onterechte verwijzing is kostbaar en een hoog percentage mislukte visusmetingen bevordert het afwijken van de verwijscriteria in de richtlijn.

In de ontwikkelfase van deze richtlijn bleek bij sommige partijen echter behoefte om bij twijfel over de visus op 36 maanden niet altijd meteen door te verwijzen maar om eerst een visusmeting te kunnen doen om het aantal onnodige verwijzingen te beperken. De werkgroep heeft daarom besloten dat een facultatieve visusmeting op 36 maanden op indicatie kan worden gedaan.

In deze richtlijn is besloten om de Amsterdamse Plaatjes Kaart [APK] af te schaffen, waarbij de volgende overwegingen zijn meegenomen.

In de knelpuntenanalyse twijfelden de JGZ-professionals aan de toepasbaarheid van de APK. Deze twijfel aan de APK als meetinstrument werd in de studie van Engin et al. (2014) bevestigd: de optotypen van de APK meten naast het oplossend vermogen van het oog (resolutie van de visus) ook vormherkenning (recognitie van de visus). De 11 optotypen van de APK hebben elk een verschillende mate van vormherkenning. Zo wordt de auto het best herkend en het huis het slechtst. Als een plaatje door vormherkenning benoemd kan worden is de visusmeting, vooral bij amblyopie, minder betrouwbaar.

De visuskaart met LEA Symbolen werd daarom door de werkgroep gekozen voor een facultatieve visusmeting op indicatie op 36 maanden en als back-up test wanneer de E-Haken kaart bij een kind niet uitvoerbaar is. De test met LEA Symbolen heeft een sensitiviteit van 96% (Bušić et al., 2016; Bertuzzi et al., 2006).

Ook is in deze richtlijn besloten tot een overgang van de Landolt-C kaart naar de E-Haken kaart. De volgende overwegingen zijn hierin meegenomen. Bij de systematische review naar de sensitiviteit en de specificiteit van de verschillende visusmetingen is geen klinische evidence gevonden voor de Landolt-C, maar wel voor de E-haken. De E-haken test heeft een relatief hoge sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 92 en 76%, wanneer deze wordt uitgevoerd bij kinderen die jonger dan 60 maanden oud zijn (Lai et al, 2013). De Landolt-C en de logaritmische E-Haken zijn goede visustesten omdat vormherkenning geen rol speelt. De vorm is steeds dezelfde, waarbij de richting van de opening benoemd moet worden. De verschillen met betrekking tot gemeten visus van beide kaarten zijn verwaarloosbaar (Engin et al., 2014). De logaritmische E-Haken kaart heeft als voordeel dat deze 5 optotypen per regel heeft en zowel op 4 als op 5 meter kan worden afgenomen, waar dit bij de logaritmische Landolt-C kaart 3 in plaats van 5 optotypen per regel zijn.* In de praktijk blijken niet alle organisaties over een ruimte met een testafstand van 5 meter te beschikken.  Geadviseerd wordt om per locatie één testafstand te gebruiken. Daarnaast is de ervaring uit de oogheelkundige praktijk dat E-haken voor kleine kinderen gemakkelijker te begrijpen zijn. Zie bijlage 1d voor een voorbeeld van de kaarten met de verwijscriteria <LINK>. Ten slotte is een visuskaart gemiddeld vijf jaar te gebruiken, waarna vervanging nodig is. Er zijn om deze reden beperkte extra kosten verbonden aan de overgang van de Landolt-C naar de E-Haken ten opzichte van een overgang naar een nieuwe Landolt-C kaart vanwege veroudering.

*De logaritmische E-Haken kaart is leverbaar voor gebruik op 4 meter. Omdat het een logaritmische kaart is betekent het dat er precies 1 regel verschil is in de gemeten visus als deze kaart op 5 meter gebruikt wordt. Goodlite heeft een aangepaste logaritmische E-Haken kaart gemaakt met links de decimale, lineaire visuswaarden bij gebruik op 4 meter en rechts de decimale, lineaire visuswaarden bij gebruik op 5 meter. De logaritmische visuskaarten met E-Haken die op dit moment beschikbaar zijn voor gebruik op 4 meter zijn: Good-Lite Tumbling E 4m #500044 en PrecisionVision Tumbling E 4m #2305.

In deze richtlijn zijn ook een aantal wijzigingen in de verwijscriteria gedaan. Zo wordt een visus van 0.5 beiderzijds op 42-48 maanden niet langer als voldoende geaccepteerd. De drempel is 0.63, zoals internationaal gangbaar. Het meetresultaat met de E-Haken en Landolt-C kaart is vergelijkbaar, mits de optotypen even groot zijn (Engin et al., 2014). Dit betekent dat de verwijscriteria voor E-Haken en Landolt-C gelijk zijn. Zie tabel B7 voor de verwijscriteria op 42-48 maanden.

Bij de verwijscriteria van de visusmeting is de nadruk gelegd op een visus verschil tussen beide ogen van 2 logMAR regels als kenmerk van amblyopie. Dit is internationaal het criterium voor de diagnose amblyopie.

De verwijscriteria voor de tweede visusmeting op 54-66 maanden verschillen één logMAR regel ten opzichte van de criteria op 42-48 maanden omdat de visus in die periode met ongeveer een regel stijgt. Zie tabel B8 in de bijlage voor de verwijscriteria op 54-66 maanden. Bij onvoldoende visus wordt tot 10 jaar naar de orthoptist verwezen. Vanaf 10 jaar wordt verwezen naar een optometrist/optiekbedrijf.

Volgens de NHG Standaard Visusklachten en het addendum op het Plan Geïntegreerde Oogzorg dat is opgesteld door NOG (Nederlandse Oogheelkundig Gezelschap), NVvO (Nederlandse Vereniging van Orthoptisten) en OVN (Optometristen Vereniging Nederland) worden kinderen vanaf 8 jaar naar optometrist/optiekzaak verwezen, maar dient onder de leeftijd van 10 jaar altijd tenminste éénmaal refractie met cycloplegische oogdruppels gemeten te worden. Dit is de reden dat optometristen/optiekzaken er vaak de voorkeur aan geven kinderen tot 10 jaar door te verwijzen naar orthoptist/oogarts.


Pagina als PDF