Richtlijn: Ondergewicht (2019)

• Welke kennis, vaardigheden en instrumenten moeten JGZ-professionals inzetten om (te) laag gewicht door ondervoeding of door systemische, psychosociale of somatische oorzaken bij kinderen tijdig te signaleren en juist te volgen?
• Op welke signalen moeten JGZ-professionals letten (herkennen/signaleren) om tijdig door te verwijzen of te behandelen en welk instrument kunnen ze hiervoor gebruiken?

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is gekozen voor een gemengd evidence-based/practice-based benadering. Om de vraag te beantwoorden welke instrumenten door JGZ-professionals ingezet moeten worden om ondergewicht te signaleren is systematisch literatuuronderzoek verricht. Voorwaarden voor inclusie waren dat de studies uitgevoerd dienden te bij de algemene populatie jeugdigen (0-18 jaar) en dat de resultaten van het onderzoek van toepassing zijn op de Nederlandse situatie. Er werd specifiek gezocht naar studies die betrekking hadden op de volgende instrumenten: BMI (Body Mass Index), hoofdomtrek meting, bio-elektrische weerstandanalyse, bovenarmomtrek meting, gewicht-naar-leeftijd, gewicht-naar-lengte, triceps huidplooidiktemeting, groeidiagram. Als uitkomstmaten werden genomen: laag gewicht, ondergewicht, ondervoeding, vetvrije massa, vetpercentage, vetverdeling en kwaliteit van leven. De systematisch search leverde 440 mogelijk relevante artikelen op. Veel artikelen betroffen studies in laag- en middeninkomen landen of hadden betrekking op specifieke doelgroepen (zoals kinderen met een nierziekte, kinderen met astma). Na handmatige selectie waarbij vooral de titel van de studie de doorslag gaf bleven 29 artikelen over. Na lezing bleken drie hiervan relevant voor de beantwoording van de uitgangsvraag (Becker 2014, Kyle 2015, Silva 2013). De overige aangehaalde artikelen zijn aanbevolen door leden van de werkgroep of werden op niet-systematische wijze gevonden (‘sneeuwbaleffect’).

Omdat de eerste systematische zoekactie geen resultaat opleverde met betrekking tot (de validiteit/effectiviteit van) screeningsinstrumenten bedoeld om het risico op ondervoeding vast te stellen en dit wel als aandachtspunt werd benoemd tijdens de knelpuntanalyse onder JGZ-professionals werd een extra search uitgevoerd. Hierbij werd gezocht met de zoektermen: screening tool, malnutrition, child, nutrition risk, STRONGkids, STAMP, waarna met behulp van de sneeuwbalmethode (via de referentielijsten) handmatig verder gezocht is. Dit leverde in totaal 83 artikelen op over screeningsinstrumenten. De in deze studies gebruikte instrumenten bleken echter bij nadere beschouwing niet van toepassing voor de JGZ omdat ze uitsluitend bedoeld zijn om acute ondervoeding te signaleren bij kinderen die in het ziekenhuis worden opgenomen of dit al zijn (Bang 2017, Chourdakis 2016, Elia 2011, Erkan 2014, Hartman 2012, Hulst 2010, Huysentruyt 2013, Joosten 2014, Ling 2011, Moeeni 2014, Novianti 2017, Peng 2013, Reilly 1995, Rinninella 2017, Silveira 2015, Teixeira 2016, Wiskin 2012). Instrumenten die geschikt zijn voor een bredere doelgroep van vooral gezonde kinderen en adolescenten zoals in de JGZ werden niet gevonden.

Meetmethoden

Literatuur over de diagnostische accuratesse van verschillende meetmethoden bedoeld om ondergewicht en ondervoeding te signaleren, is schaars. Studies hebben bovendien veelal betrekking op meetmethoden die vanwege de benodigde apparatuur geschikt zijn voor wetenschappelijk onderzoek maar niet voor gebruik binnen de JGZ (d.w.z. er is een hoge mate van ‘indirectheid’) (Silva 2013, Jensen 2016). Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is vooral gebruik gemaakt van een het ‘consensus statement’ van de Academy of Nutrition and Dietics en de American Society for Parental and Enteral Nutrition (Becker 2014), de richtlijn Ondergewicht van de NVK (2019) en de (niet-systematische) overzichtsartikelen van Wells (2006) en Mehta (2013). Ook werd gebruik gemaakt van het Leerboek JGZ (Oskam 2013).

Optimale frequentie meten en wegen

Studies naar de optimale frequentie voor het meten van gewicht en lengte in de algemene populatie werden niet gevonden. Om die reden is moeilijk vast te stellen wanneer minimaal gemeten moet worden. Er werd ook geen wetenschappelijke literatuur over de kosteneffectiviteit van het monitoren van groei van kinderen in Nederland gevonden. Omdat wetenschappelijke literatuur ontbreekt, kan een aanbeveling over optimale meetmomenten alleen gebaseerd worden op consensus in de werkgroep. De minimale frequentie voor het meten van gewicht (en lengte) is in overeenstemming met de JGZ-richtlijn ‘Lengtegroei’ tot stand gekomen.

Lichaamsmetingen

Een overzicht van simpele meetmethoden voor het vaststellen van de voedingstoestand wordt hieronder gegeven (Tabel 2.2; Wells 2006, Mehta 2013, Becker 2014). In de JGZ wordt voor alle leeftijden standaard gebruik gemaakt van gewicht- en lengtemetingen. De hoofdomtrek wordt tot ongeveer de leeftijd van één jaar gemeten. Na het eerste levensjaar wordt de hoofdomtrek alleen op indicatie gemeten, bij twijfel over correcte groei (Oskam e.a. 2013).

Tabel 2.2: Een overzicht van simpele meetmethoden voor het vaststellen van de voedingstoestand

In Bijlage 1 worden de uitvoering en interpretatie van gewicht- en lengtemetingen in detail beschreven. Het kind wordt meestal gewogen en gemeten door een (dokters)assistent of een jeugdverpleegkundige, soms door een jeugdarts of verpleegkundig specialist. Het trainen van professionals in het correct meten van jeugdigen en het opdoen en onderhouden van ervaring hierin bevordert de nauwkeurigheid van de metingen (Vegelin 2003). Bij een afwijkende meting wordt de meting herhaald en wordt er gecontroleerd of de meting goed geregistreerd staat om er zeker van te zijn dat de afwijkende meting niet berust op een meetfout.

Door ouders of jeugdigen zelf thuis gemeten gewicht en lengte zijn onvoldoende betrouwbaar (Huybrechts 2011, Brener 2003, Himes 2001). Daarom moeten de metingen door een JGZ-professional worden uitgevoerd óf door ouders na instructie en in het bijzijn van een professional.

Het gewogen en gemeten worden kan door jeugdigen als onprettig en ongemakkelijk worden ervaren. Het vooruitzicht te worden gewogen en gemeten kan hen onzeker maken. Jeugdigen hebben – zeker in een setting zoals op school – behoefte aan privacy. Ook voor ouders is het gewicht van hun kind een gevoelig thema. Dit geldt vooral voor ouders met een (te) zwaar kind, maar ook ouders van kinderen met een (te) laag gewicht kunnen zich veroordeeld voelen.

Gewicht en lengte worden ingevuld in het JGZ-dossier. Voordeel van het gebruik van het JGZ-dossier  en andere computerapplicaties (zoals de Groeicalculator) is dat de software standaarddeviatiescores berekent, waardoor direct zichtbaar wordt of er sprake is van ondergewicht of van een afbuiging van de groei (Smith 1991).

De minimale frequentie voor het meten van gewicht en lengte door de JGZ wordt weergegeven in Tabel 2.1. In samenspraak met de ouders en/of de jeugdige kan de JGZ-professional besluiten enkele extra contactmomenten in te plannen, bijvoorbeeld als er twijfel bestaat over het gewicht of de gewichtstoename van het kind, over de voedingstoestand van het kind (zie Thema 3) of bij voedings- of eetproblemen. Ook de aanwezigheid van bijvoorbeeld een ziekte kan leiden tot een verminderde inname of een verhoogd energieverbruik/verlies en kan aanleiding zijn voor extra contact. In Thema 3 wordt beschreven hoe JGZ-professionals de voedingstoestand en het risico op ondervoeding bij een jeugdige in kunnen schatten.

Groeidiagrammen

Aanbevolen wordt om de Nederlandse groeidiagrammen te gebruiken. Deze zijn te vinden op de website van TNO (vrij toegankelijk). Naast de universele groeidiagrammen voor Nederlandse jongens en meisjes (0-15 maanden/ 0-4 jaar/ 1-21 jaar) zijn er op de website aparte curven voor Hindostaanse kinderen (jongens en meisjes van 0-15 maanden/ 0-4 jaar/ 1-21 jaar; Schönbeck 2011, de Wilde 2013, 2015) te vinden. Op de website staan ook diagrammen voor prematuren (25 t/m 36 weken; jongens en meisjes van 0-15 maanden/ 0-4 jaar) en Nederlandse jongens en meisjes met het Downsyndroom. Ook zijn er aparte diagrammen voor Turkse - en Marokkaanse kinderen (Schönbeck 2011). Maar deze verschillen alleen voor wat betreft de lengtegroei van kinderen van Nederlandse afkomst (m.a.w. de diagrammen voor gewicht-naar-lengte, gewicht-naar-leeftijd en BMI-naar-leeftijd zijn vergelijkbaar).

Jeugdigen van Zuidoost-Aziatische herkomst worden beoordeeld met de universele curven omdat voor deze groep specifieke curven ontbreken. Voor hen is de klinische blik van een jeugdarts, een verpleegkundig specialist of een jeugdverpleegkundige in het bijzonder belangrijk. Met de universele curven wordt ondergewicht naar verwachting overschat omdat deze kinderen in het algemeen een tengere lichaamsbouw en lichaamssamenstelling hebben, met een gemiddeld kleinere spiermassa dan andere etnische groepen.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) presenteert ook groeidiagrammen (0-5 en 5-19 jaar). De curven worden door sommigen ook wel aangeduid als de ‘WHO borstvoeding curven’ omdat deze zijn gebaseerd op (internationale) groeigegevens van borst gevoede kinderen (WHO multicentre growth reference study group 2006, Onis 2007). Maar de WHO diagrammen blijken in vergelijking met de Nederlandse diagrammen minder goed te scoren bij het opsporen van afwijkende groei (Scherdel 2016). De werkgroep geeft daarom voor alle kinderen de voorkeur aan gebruik van de Nederlandse groeidiagrammen.

Kinderen in de leeftijd van 0-2 jaar

Een eerste afspraak voor het meten van gewicht en lengte wordt door de JGZ gemaakt als het kind ongeveer vier weken (uiterlijk zes weken) oud is, tenzij er aanleiding is voor vervroegd contact. Dit is bijvoorbeeld het geval als er twijfel of zorgen bestaan over het gewicht of de gewichtstoename van het kind, de voedingstoestand van het kind of bij voedingsproblemen (kind drinkt niet goed, borstvoeding ‘loopt niet’ etc.).

Tot het einde van het eerste jaar wordt voor de interpretatie van de gewichtsmetingen de voorkeur gegeven aan het gewicht-naar-leeftijd diagram. Vanaf het einde van het eerste levensjaar is gewicht-naar-leeftijd niet meer voldoende om het gewicht goed te kunnen beoordelen. Gewicht en lengte hangen immers nauw met elkaar samen. Vanaf ongeveer de leeftijd van een jaar wordt daarom overgegaan op het gewicht-naar-lengte diagram.

Voor gezonde vroeg geborenen (< 37 weken) worden de bij de zwangerschapsduur passende prematurencurven gebruikt. Als deze niet aanwezig zijn kunnen de universele curven op basis van de voor de vroeggeboorte gecorrigeerde leeftijd worden gebruikt (zie verder de JGZ-richtlijn ‘Vroeg en/of small for gestational age’).

In de gewicht-naar-leeftijd en de gewicht-naar-lengte diagrammen staan de -2,5, -2, -1, 0, +1, +2 en +2,5 SD-referentielijnen vermeld. Er is sprake van ondergewicht als de SD score < -2 is, en van ernstig ondergewicht als de SD score 1 SD is afgenomen.

Kinderen en adolescenten van 2 t/m 18 jaar

Internationale Body Mass Index (BMI) afkapwaarden zijn beschikbaar voor kinderen van 2 jaar en ouder. De BMI wordt berekend door het gewicht van het lichaam (in kilogram) te delen door het kwadraat van de lengte (in meter). Een hoge BMI is bij kinderen een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten op latere leeftijd (JGZ-richtlijn ‘Hartafwijkingen’), een lage BMI kan wijzen op ondervoeding (zie Thema 1).

Vanaf de leeftijd van twee jaar worden in de praktijk zowel het gewicht-naar-lengte diagram als het BMI-naar-leeftijd diagram gebruikt om het gewicht en het gewichtsverloop te interpreteren. Beide maten (gewicht-naar-leeftijd en BMI) geven de verhouding tussen lengte en gewicht weer met de bedoeling de vetmassa in te schatten. Er zijn uit de literatuur geen redenen naar voren gekomen om een voorkeur voor één van deze maten te rechtvaardigen.

Het gebruik van het gewicht-naar-lengte diagram heeft, evenals het gebruik van het BMI-naar-leeftijd diagram, de beperking dat er geen onderscheid gemaakt kan worden tussen de spiermassa, het skeletgewicht en het vetpercentage. De BMI houdt bovendien geen rekening met de zeer snelle groei die kinderen en jongeren tussen de vijf en de 18 jaar doormaken. In het gewicht-naar-lengte diagram zijn er wel aparte referentielijnen voor kinderen <16 jaar en >16 jaar. Daarom is het belangrijk om het gewicht of de BMI niet als enige maatstaf te nemen om de voedingstoestand te bepalen. De klinische blik van de jeugdarts, de verpleegkundig specialist of de jeugdverpleegkundige geeft uiteindelijk de doorslag (zie Thema 3).

De groeidiagrammen voor gewicht-naar-leeftijd/ lengte en BMI-naar-leeftijd zijn normatief (in tegenstelling tot de descriptieve diagrammen voor lengte en hoofdomtrek). Dat wil zeggen dat de referentielijnen voor de diagrammen niet gebaseerd zijn op de actuele groeistudie, maar op een referentiepopulatie (de Derde Landelijke Groeistudie uit 1980). Hiertoe is besloten om te voorkomen dat de referentiewaarden verschuiven omdat er tegenwoordig steeds meer kinderen met overgewicht zijn. Ook de Hindostaanse curven zijn gebaseerd op een dergelijke normpopulatie die was geboren in de 70’er jaren van de vorige eeuw (de Wilde, 2013).

In de BMI-naar-leeftijd diagrammen zijn de universele, internationale afkapwaarden voor kinderen van twee jaar en ouder weergegeven. Omdat kinderen en jongeren in de groei zijn, zijn er voor hen andere criteria dan voor volwassenen. De universele, internationale BMI-afkapwaarden zijn te vinden in Bijlage 2. In deze richtlijn wordt een BMI-naar-leeftijd corresponderend met een BMI < 17,0 kg/m2 op leeftijd van 18 jaar als afkappunt voor ondergewicht aangehouden (zie Thema 3). De Hindostaanse afkapwaarden staan ook in Bijlage 2.

Conclusies

Meetmethode en signaleren van ondergewicht

Bekijk de referenties van dit thema, of lees verder in Thema 3 over verwijzen en begeleiden.