Richtlijn: Taalontwikkeling (2018)

Als eerste stap bij de ontwikkeling van de richtlijn werd een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar risicofactoren, signalering en preventieve interventies met betrekking tot taalontwikkeling. Relevante uitkomstmaten werden per thema vastgesteld. Gevonden artikelen werden door twee leden van het projectteam (KW en CL) beoordeeld op relevantie. Bij verschil van mening tussen de twee beoordelaars werd in onderling overleg consensus bereikt. Relevante artikelen werden gewaardeerd aan de hand van drie aspecten: methodologische kwaliteit, toepasbaarheid in de praktijk en toepasbaarheid binnen de Nederlandse gezondheidszorg.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs

Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen volgens de GRADE-systematiek beoordeeld op methodologische kwaliteit van het gerapporteerde onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs (hoog, laag, zeer laag). Afwaardering kan nodig zijn vanwege een hoog risico op vertekening, inconsistentie, indirectheid of onnauwkeurigheid. Opwaardering vindt plaats bij een groot effect, een dosis-respons relatie en als alle plausibele confounding een effect zou kunnen reduceren of een tegenovergesteld effect zou kunnen produceren. De conclusies in deze richtlijn zijn vervolgens getrokken op basis van alle relevante studies samen (‘body of evidence’), waarbij volgens de GRADE-systematiek de minst krachtige studie het bewijsniveau bepaald.

GRADE-methode

GRADE is een methode die voor interventievragen per uitkomstmaat een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Guyatt, 2008). Een belangrijk verschil tussen GRADE en andere beoordelingssystemen (bijvoorbeeld het niveau I-IV systeem of A1-D systeem) is dat GRADE niet alleen kijkt naar het studie-design maar ook andere factoren meeweegt die de kwaliteit van bewijs bepalen. Voor vragen over risicofactoren, over de waarde van signaleringsinstrumenten en over etiologie of prognose kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. Omdat de meeste vragen in preventieve richtlijnen zoals die voor JGZ betrekking hebben op deze onderwerpen kan de GRADE-methode vaak niet als zodanig toegepast worden, wel wordt de GRADE-systematiek gehanteerd.

Indeling van de kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte voor een uitkomstmaat volgens GRADE:

De kwaliteit van bewijs of mate van zekerheid ten aanzien van de effectgrootte wordt bepaald op basis van de volgende criteria:

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen in deze richtlijn geven antwoord op de uitgangsvragen en zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Voor het formuleren van aanbevelingen zijn naast de kracht van het wetenschappelijk bewijs andere aspecten van belang, waaronder de ervaring van de leden van de werkgroep en klankbordgroep, voorkeuren van jongeren en ouders, kosten, beschikbaarheid, randvoorwaarden of organisatorische aspecten. Dergelijke afwegingen worden opgenomen in de paragraaf ‘overige overwegingen’. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Een lage bewijskracht van de conclusies in het systematische literatuuronderzoek sluit een sterke aanbeveling daarom niet uit, en bij een hoge bewijskracht zijn ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling moet naar voren komen uit de bewoordingen waarin een de betreffende aanbeveling wordt geformuleerd. Formuleringen voor sterke aanbevelingen zijn bijvoorbeeld: ‘het onderzoek moet uitgevoerd worden’, of: ‘sterk aangeraden wordt om …..’, ‘op leeftijd van twee jaar wordt onderzoek uitgevoerd’. Een zwakke aanbeveling is bijvoorbeeld: ‘de JGZ-professional kan kiezen om ……’, of: ‘er kan overwogen worden om …’.

Voorafgaand aan het literatuuronderzoek werden ook buitenlandse richtlijnen aangaande de diagnostiek, behandeling, begeleiding en beoordeling van taalontwikkeling geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse en het Guidelines International Network.

Tijdens de richtlijnontwikkeling is vanaf de start van het traject rekening gehouden met de toekomstige implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Als onderdeel van het richtlijn ontwikkel traject is ook een praktijktest uitgevoerd en werd een landelijke commentaarronde gehouden.

Zoekstrategie

Om de uitgangsvragen op een gestructureerde manier uit te werken tot ‘beantwoordbare’ vragen zijn deze eerst omgewerkt tot PICO uitgangsvragen. Hierbij wordt achtereenvolgens het volgende expliciet gemaakt: P = problem, I = intervention, C = comparison, O = outcome. Bekijk de gehanteerde PICO-uitgangsvragen als basis voor het literatuuronderzoek.

De in de PICO-vragenstelling voorgestelde zoektermen werden tijdens het literatuuronderzoek gevalideerd, en daar waar nodig bijgesteld. Bekijk de definitief gehanteerde zoekstrategieën en de bijbehorende resultaten in een overzicht.

Naast de literatuur uit de search zijn er ook publicaties meegenomen uit de archieven van de werkgroep leden, mits deze publicaties aan de inclusiecriteria voldeden.

Overwegingen

De methodologische en inhoudelijke overwegingen worden bij elk van de thema’s apart weergegeven onder het kopje ‘Overwegingen’. Bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn, zoals samenwerking, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de het betreffende thema.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling geconstateerde kennislacunes zijn:

• Er is in de literatuur slecht beperkt bewijs voor factoren die het risico op TOA verhogen of verlagen;
• Er zijn in de literatuur geen ‘peer-reviewed’, gevalideerde en voor de JGZ geschikte instrumenten beschikbaar om kinderen die onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod in het Nederlands krijgen te signaleren;
• Programma’s als VoorleesExpress, Boekenpret en Instapje/Opstapje/Opstap zijn (nog) niet aantoonbaar effectief.

Belangenverstrengeling

Alle deelnemers aan de projectgroep en werkgroep hebben een belangenverklaring ingevuld. Geen van de leden meldden belangenverstrengelingen.

Referentie

Guyatt, G.H., Oxman, A.D., Vist, G.E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H.J., GRADE Working Group. (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 26, 924-926.