Richtlijn: Taalontwikkeling (2018)

Onderbouwing

Uitgangsvragen

  • Wat zijn sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van < methode> als instrument voor de signalering van TOS/TOA  toepasbaar in de JGZ bij eentalige en meertalige kinderen van 0-18 jaar?
  • Wat zijn sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van < methode > als instrument  voor de opsporing van een taalachterstand toepasbaar in de JGZ bij eentalige en meertalige kinderen van 0-18 jaar?

Methode

Deze uitgangsvragen werden door de werkgroep als volgt geoperationaliseerd:

  • Wat zijn, naar leeftijd, valide instrumenten voor de JGZ om TOS en TOA te signaleren, zowel bij eentalige als kinderen met een andere moedertaal dan Nederlands?;
  • Hoe kunnen JGZ professionals TOS en TOA signaleren bij verschillende leeftijdsgroepen als valide instrumenten ontbreken?

Voor de beantwoording van de eerste vraag is systematisch literatuuronderzoek verricht. Er werd gezocht naar overzichtsartikelen en prospectief observationeel onderzoek dat betrekking heeft op het signaleren van TOS/TOA en taalachterstand, dat is gepubliceerd na het jaar 2000. Artikelen dienden betrekking te hebben op kinderen in de leeftijd van nul tot en met 18 jaar, en in het Nederlands of Engels geschreven te zijn. Om de validiteit van instrumenten te kunnen beoordelen werd gezocht naar studies waarin de resultaten van de te onderzoeken test afgezet worden tegen een ‘gouden standaard’, op basis waarvan met name de specificiteit en sensitiviteit van de testmethode kunnen worden berekend. De sensitiviteit van een test is de kans dat degene met de gezochte aandoening (hier taalachterstand, TOS of TOA) een positieve testuitslag heeft; de specificiteit is de kans dat degene die de aandoening niet heeft een negatieve uitslag heeft. Pas bij voldoende hoge waarden (>90%) kan een aandoening naar tevredenheid worden gesignaleerd. Bij een lage specificiteit zullen relatief veel kinderen met een normaal verlopende taalontwikkeling worden doorverwezen voor nader onderzoek, met alle negatieve gevolgen van dien, zoals ongerustheid bij de ouders en extra kosten van diagnostiek. Bij een lage sensitiviteit zullen relatief veel kinderen met een stoornis worden gemist. Sensitiviteit en specificiteit van een test hangen met elkaar samen en men kiest afhankelijk van de situatie voor een goede balans tussen beide. Studies waarin uitkomsten van verschillende signaleringsmethoden met elkaar werden vergeleken werden niet gevonden. Daarom zijn geen GRADE tabellen opgesteld. Relevante studies zijn wel volgens de GRADE-systematiek beoordeeld. Om de vraag naar valide instrumenten te beantwoorden werden resultaten van het systematisch literatuuronderzoek besproken in de werkgroep. Informatie met betrekking tot twee nieuwe instrumenten, te weten de Nederlandstalige Early Language Scale (ELS-NL) en de Vragenlijst Ouders en Taalinput (VLOT), die gedurende het ontwikkeltraject beschikbaar kwam werd tijdens een aparte bijeenkomst met de werkgroep besproken.

Kwaliteit van bewijs

Het literatuuronderzoek resulteerde in drie Brits/Amerikaanse systematische reviews naar de haalbaarheid en effectiviteit van het inzetten van instrumenten en procedures bij jonge kinderen om TOS en/of TOA vroegtijdig te kunnen signaleren (Law, et al., 2000; Nelson, et al., 2006; Wallace et al., 2015). In het review van Law (2000) worden 45 primaire studies meegenomen. Het review van Nelson et al. (2006) betreft een grootschalig literatuuroverzicht van de ‘U.S. Preventive Task Force’, waarin 746 publicaties beoordeeld zijn, en waaruit onder andere ook statistische gegevens afgeleid zijn. Het meest recente review is dat van Wallace (2015). Dit review bevat 25 studies naar vroegtijdige opsporing. Er werden daarnaast drie primaire, observationele studies gevonden naar de validiteit van de communicatie-kenmerken van het Van Wiechenonderzoek (Diepeveen, 2016) en de validiteit en de effectiviteit van het VTO Taal instrument (de Koning, 2004; van Agt, 2007). Deze laatste werden door de werkgroep en het projectteam aangevuld met drie Nederlandse praktijkstudies (van Schie, 2011; van Denderen 2014; Stephan, 2015).

Informatie over de validiteit van de ELS-NL en de VLOT was op het moment van publicatie van deze richtlijn (nog) niet gepubliceerd anders dan in respectievelijk een notitie en in een rapport bedoeld voor de financier van het onderzoek (ZonMW) (Luinge, 2017; Oudgenoeg-Paz, 2017).

Onderbouwing

TOS

In Bijlage 6 wordt een overzicht van beschikbare Nederlandstalige instrumenten gegeven met (voor zover bekend) de sensitiviteit en specificiteit van deze instrumenten. Van de instrumenten waarvan de validiteit is onderzocht zijn er twee speciaal bedoeld om taalachterstand in een brede setting zoals de JGZ op te sporen. Dat zijn het VTO Taalinstrument  (de Ridder, 2006) en de SNEL (Luinge, 2005).  Daarnaast wordt het Van Wiechenonderzoek in de JGZ gebruikt voor het monitoren en het signaleren van ontwikkelingsachterstanden in de brede zin, maar ook voor het opsporen van taalachterstand. Het onderzoek naar de validiteit van deze drie instrumenten wordt hieronder beschreven.

Diepeveen (2016) onderzocht de voorspellende waarde van de 23 communicatie-kenmerken uit het Van Wiechenonderzoek voor het opsporen van TOS. Gegevens van 253 kinderen in het speciaal onderwijs, gediagnosticeerd met ernstige TOS, werden vergeleken met gegevens van een controlegroep (vergelijkbaar voor leeftijd en geslacht) van 253 kinderen met een normale ontwikkeling. Het onderscheidend vermogen was klein voor ontwikkelingskenmerken die voor de leeftijd van 18 maanden geobserveerd kunnen worden (likelihood ratio’s van een positieve test (LR+) van 0,27- 3,34), maar nam snel toe voor kenmerken vanaf de leeftijd van 18 maanden (van LR+ van 3,80 voor ‘zegt drie woorden’ op leeftijd van 18 maanden tot 108,48 voor ‘gebruikt drie of meer woordzinnen’ op leeftijd van 36 maanden). Het kenmerk ‘gebruikt twee- of meer woordzinnen’ (41) op leeftijd 24 maanden had een LR+ van 6,11, met een specificiteit van 88% en een sensitiviteit van 73% (Diepeveen, 2016). De specificiteit van de communicatie-kenmerken in het Van Wiechenonderzoek varieerde van 77-100%; 18 van de 23 communicatie-kenmerken hadden een specificiteit van 95% of hoger. De sensitiviteit van de kenmerken varieerde van 0-68%, maar was voor 19 van de 23 kenmerken lager dan 50%.

Aanvullend op dit onderzoek werd gekeken naar de voorspellende waarde van combinaties van Van Wiechenkenmerken op verschillende leeftijden. Dit leverde een specificiteit en sensitiviteit op leeftijd van 24 maanden op van 85% (95% BI 81-90%) en 78% (95% BI 73-83%) voor een negatieve score op kenmerk 41 ‘gebruikt twee- of meer woordzinnen’ óf een negatieve score op kenmerk 42 ‘wijst zes lichaamsdelen aan bij pop’. Als zowel kenmerk 41 als kenmerk 42 op leeftijd van 24 maanden negatief waren, dan was de specificiteit naar schatting 97% (95% BI 95-99%) en de sensitiviteit 32% (95% Bi 26-38%) (Diepeveen, submitted). Als op leeftijd van drie jaar het kenmerk 45 ‘zegt drie- of meer woordzinnen’ óf het kenmerk 46 ‘is verstaanbaar voor bekenden’ negatief waren, dan was de specificiteit naar schatting 97% (95% BI 94-99%) en de sensitiviteit 64% (58-70%). Bij een negatieve score op beide kenmerken op deze leeftijd waren deze waarden respectievelijk 100% (98-100%) en 41% (95% BI 35-47%) (Diepeveen, submitted).

In dezelfde groep onderzocht Diepeveen (2016) de sensitiviteit en de specificiteit van de handreiking ‘Uniforme signalering van taalachterstanden bij jonge kinderen’. In deze handreiking wordt een signaleringsmodel beschreven uitgaande van het Van Wiechenonderzoek op leeftijd van 24 maanden met daarin geïntegreerd het VTO Taalinstrument (zie verder) en een mogelijke herbeoordeling op twee jaar en zes maanden. De gevonden specificiteit was 89% (95% BI 83-93%) en de sensitiviteit 74% (95% BI 66-80%). Uitgaande van een prevalentie TOS van 7% leverde dat een positief voorspellende waarde op van 27-56%. Dat wil zeggen dat er bij de uitkomst ‘verwijzen’ een kans van 27-56% is dat er sprake is van TOS (Diepeveen, 2016).

De Koning e.a. (2004) vergeleek de uitkomsten van het VTO Taalinstrument in een groep van 5734 kinderen. De specificiteit van de test was 97-98%, wat wil zeggen dat bij naar schatting 2-3% van de onderzochte kinderen onterecht een taalachterstand zal worden vermoed. De sensitiviteit varieerde van 24-52%, afhankelijk van de ernst van de taalstoornis. Van Agt (2007) vergeleek vervolgens de uitkomsten van de groep kinderen (n=3118) die onderzocht waren met het VTO Taalinstrument met de uitkomsten van een groep kinderen (n=2266) waarvan de TOS op andere wijze werd gesignaleerd (tijdens reguliere zorg, d.w.z. op basis van bijv. zorgen van ouders/professionals, Van Wiechenonderzoek etc.) om de effectiviteit van het instrument te bepalen. Kinderen bij wie  TOS met behulp van het VTO Taalinstrument was gesignaleerd, zaten op achtjarige leeftijd minder vaak in het speciaal onderwijs dan kinderen bij wie de TOS op andere wijze tijdens reguliere zorg was gesignaleerd (relatief risico 0,71), maar dit verschil kon niet door de screening worden verklaard (Van Agt, 2007; van der Ploeg, 2008). Op andere uitkomstmaten zoals leerprestaties werden geen verschillen door screening gezien.

Van Schie e.a. (2011) vergeleek in een praktijkorganisatie het percentage verwijzingen met het VTO Taalinstrument met het percentage verwijzingen op basis van Van Wiechenkenmerken. In het eerste jaar na invoering van het VTO Taalinstrument werden ruim twee keer zoveel kinderen verwezen (3,9% versus 1,7%) vanwege mogelijke taalachterstand, in vergelijking met het jaar daarvoor toen het Van Wiechenonderzoek nog werd gebruikt. Op één verwijzing na, waren alle verwijzingen terecht, zo bleek uit diagnostisch onderzoek op het Audiologisch Centrum.

Van Denderen e.a. (2014) concludeerden op basis van onderzoek bij dezelfde praktijkorganisatie dat het VTO Taalinstrument geschikt is om bij meertalige kinderen taalachterstand te identificeren. Het VTO taalinstrument signaleerde bij kinderen, die door hun ouders in een andere taal of in het Nederlands en een andere taal worden opgevoed, twee keer zo vaak dat er mogelijk sprake was van een taalachterstand. Dit in vergelijking met kinderen die door hun ouders uitsluitend Nederlandstalig worden opgevoed (3,5% versus 1,5%) (van Denderen, 2014).

Tenslotte liet een retrospectief dossieronderzoek bij een AC (Stephan, 2015) zien dat kinderen afkomstig uit een regio waar het VTO Taalinstrument gebruikt werd (n=322) op jongere leeftijd worden aangemeld voor diagnostiek en behandeling  in vergelijking met  kinderen die in een regio woonden waar Van Wiechenonderzoek gebruikt werd (n=627). Kinderen die in een gebied woonden waar het VTO Taalinstrument gebruikt werd, waren gemiddeld een jaar jonger bij aanmelding dan kinderen uit gebieden waar het Van Wiechenonderzoek werd gebruikt (Stephan, 2015). Het percentage verwezen kinderen in de leeftijd van twee jaar en ouder was in beide regio’s hetzelfde (in tegenstelling tot van Schie, 2011).

De Spraak- en taalNormen Eerste Lijns gezondheidszorg (SNEL) (12-27 maanden) bestaan uit 14 vragen aan ouders over mijlpalen in de taalontwikkeling (Luinge, 2005). De test meet taalproductie, taalbegrip en verstaanbaarheid. Op basis van een steekproef van 527 kinderen bleken de 14 vragen goed schaalbaar (H=0.95) en discrimineerden goed tussen verschillende fasen in de taalontwikkeling. De sensitiviteit (94%) en specificiteit (83%) zijn bepaald met de Schlichting Test voor Taalproductie als gouden standaard (afkappunt 10e percentiel) (Luinge, 2005). Opgemerkt moet worden dat de steekproef voor de validatie relatief klein was (n= 98 in verschillende leeftijdsgroepen). 

De SNEL zijn in de afgelopen jaren verder ontwikkeld. Het resultaat is een nieuw instrument, de Nederlandstalige Early Language Scale (ELS-NL). In het kader van de doorontwikkeling van de SNEL werd in 2016 allereerst een Delphi-studie uitgevoerd onder 24 Nederlandse logopedisten, spraak- en taalpathologen en linguïsten om consensus te bereiken over wat signalen zijn voor een atypische taalontwikkeling (Visser-Bochane, 2017). De toepasbaarheid van de signalen is onderzocht en de 26 overgebleven items werden geschaald (n=1231). Op basis van validatieonderzoek (n=265) zijn de sensitiviteit (0,60; 95% BI 0,41-0,77), specificiteit (0,93; 95% BI 0,88-0,96), de positief voorspellende waarde 0,53 en de negatief voorspellende waarde (0,95) van de ELS-NL bepaald (Luinge, persoonlijke communicatie februari 2018). Bij een negatieve uitslag (geen taalstoornis) is er dus een grote mate van zekerheid dat een kind geen taalstoornis heeft, maar bij een positieve uitslag is de zekerheid dat een kind daadwerkelijk een taalstoornis heeft laag. De accuraatheid om kinderen met een atypische taalontwikkeling op te sporen is hoog (AUC=0.90)

Ook internationaal is er onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van screening op taalachterstand (Law, 2000; Nelson, 2006, geüpdatet in 2015 door Wallace). In een recent systematisch review (Wallace, 2015) werd alle literatuur gepubliceerd vanaf 1966 tot en met 2014 meegenomen. Hierbij werden niet alleen eventuele effecten op de taalontwikkeling meegenomen, maar ook andere aspecten, zoals sociaal gedrag, zelfvertrouwen en prestaties op school, werden in beschouwing genomen. Er werden geen studies gevonden die de effectiviteit van screening op taalachterstand bij jonge kinderen kunnen onderbouwen. Er bleek bovendien internationaal geen instrument te zijn waarmee kinderen met TOS in de algemene populatie juist aangewezen kunnen worden (Wallace, 2015).

TOA

In opdracht van de gemeente Utrecht werd de VLOT (Vragenlijst Ouders en Taalinput) ontwikkeld, bedoeld om de taalomgeving van het kind in kaart te brengen en om te beoordelen of deze voldoende stimulerend is (Oudgenoeg-Paz, 2017). Onderzoek (n=519) naar de validiteit van de VLOT vond plaats in vier JGZ regio’s (Oudgenoeg-Paz, 2017). De uitkomst van de VLOT werden vergeleken met de resultaten van verschillende taaltesten (PPVT , CELF en NWRT) en een uitgebreide analyse van de taalomgeving (door middel van een semigestructureerde persoonlijk interview met een van de ouders of verzorgers, meestal de moeder van het kind). De resultaten gaven aan dat het taalaanbod zoals gemeten met de VLOT een voldoende indicatie geeft van variatie in taalaanbod zoals gemeten met het interview en ondersteunen daarmee de inhoudelijke validiteit van de VLOT als meting van de taalomgeving (Cohen’s d waarden variëren van .22 (klein effect) tot 1.41 (zeer sterk effect)). De specificiteit van de VLOT om kinderen met een taalachterstand op te sporen was 77% en de sensitiviteit 70%. Hierbij wordt uitgegaan van de strengste afkapwaarde:  alle drie de voorgelegde taalactiviteiten (praten over dagelijkse dingen die het kind aangaan, voorlezen of verhalen vertellen, taalspelletjes spelen met het kind) moeten door dezelfde ouder/verzorger tijdens meer dan drie gelegenheden per week aangeboden worden. De sensitiviteit en de specificiteit zijn ongunstiger wanneer als criterium wordt genomen dat minimaal twee van de genoemde activiteiten meer dan drie keer per week door de ouder/verzorger moeten  worden aangeboden (specificiteit 98% en sensitiviteit 16%) of als het criterium is dat minimaal één activiteit minimaal drie keer per week wordt aangeboden (specificiteit 98% en sensitiviteit 14%).

Conclusies: Signalering en verwijzing

 

Bewijsniveau
Zeer laag Alle voor de JGZ geschikte instrumenten, bedoeld om kinderen met taalachterstand (TOS en/of TOA) op te sporen, zijn op zichzelf onvoldoende sensitief voor gebruik in de algemene populatie jeugdigen. Wallace, 2015; Diepeveen, 2016; de Koning 2004, Oudgenoeg-Paz, 2017.

Overige overwegingen

Effectiviteit en bruikbaarheid van de instrumenten

Voor Nederland zijn verschillende instrumenten beschikbaar die speciaal bedoeld zijn om taalachterstand in een brede setting op te sporen. Dat zijn het VTO Taalinstrument  (de Ridder, 2006), de SNEL (Luinge, 2005) en de ELS-NL (Luinge, persoonlijke communicatie februari 2018).  Het VTO Taalinstrument heeft een sensitiviteit van 24-52% en een specificiteit van 97-98% (De Koning, 2004). Voor de SNEL zijn deze waarden naar schatting respectievelijk 94% en 83%  (Luinge, 2005). Voor de ELS-NL werden waarden van 41%-77% voor de sensitiviteit en 88%-96% voor de specificiteit gevonden (Luinge, persoonlijke communicatie februari 2018).  De VLOT is bedoeld als een hulpmiddel om in kaart te brengen of de taalomgeving van het kind voldoende stimulerend is, maar zou ook als signaleringsinstrument kunnen worden ingezet. Voor de VLOT als signaleringsinstrument worden waarden van respectievelijk 77% en 70% gerapporteerd (Oudgenoeg-Paz, 2017). Afnametijd van de VLOT is echter vijf á tien minuten. De werkgroep concludeert dat de bruikbaarheid van de VLOT voor de JGZ daardoor beperkt is. De werkgroep concludeert verder dat de ELS-NL een veelbelovend instrument is om taalachterstand bij jonge kinderen accuraat op te sporen. Omdat het onderzoek naar de validiteit van de ELS-NL op het moment van autorisatie van deze richtlijn (nog) niet gepubliceerd is in een ‘peer-reviewed’ tijdschrift acht de werkgroep het echter te vroeg om het besluit te kunnen nemen om het instrument breed in te voeren in de JGZ. Zij bevelen aan dit punt te heroverwegen zodra publicatie in een ‘peer-reviewed’ tijdschrift een feit is, en dan zo nodig deze richtlijn te herzien (naar verwachting in 2020).

Momenteel werken de meeste JGZ-organisaties op de manier zoals wordt beschreven in de handreiking ‘Uniforme signalering van taalachterstanden bij jonge kinderen’ (2013) van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. In deze handreiking wordt een signaleringsmodel beschreven uitgaande van het Van Wiechenonderzoek met daarin geïntegreerd het VTO Taalinstrument. Het Van Wiechenonderzoek wordt vrijwel overal in de JGZ gebruikt voor het monitoren en het signaleren van ontwikkelingsachterstanden in de brede zin, waaronder taalachterstand. Integratie van het VTO Taalinstrument in het Van Wiechenonderzoek is mogelijk omdat beide instrumenten op 24 maanden overlappen. Uit onderzoek komt naar voren dat de specificiteit van het signaleringsmodel zoals beschreven in de handreiking voor kinderen van twee jaar oud 89% (95% BI 83-93%) is en de sensitiviteit 74% (95% BI 66-80%) (Diepeveen, 2016). Uitgaande van een prevalentie TOS van 7% levert dat een positief voorspellende waarde op van 27-56%, dat wil zeggen dat er bij de uitkomst ‘verwijzen’ een kans van tussen de 27% en 56% is dat er sprake is van TOS (Diepeveen, 2016).

Het NCJ heeft bovendien, samen met de NSDSK, een pilot uitgevoerd om de bruikbaarheid van het signaleringsmodel uit de handreiking in de praktijk te beproeven (Pijpers, 2013). Voor het onderzoek hebben  vier JGZ organisaties de nieuwe werkwijze uitgeprobeerd bij kinderen twee jaar oud. Professionals vonden het prettig om duidelijke criteria te hebben voor verwijzing. Gezien bovenstaande beveelt de werkgroep  aan dat JGZ-organisaties het signaleringsmodel zoals beschreven in de voormalige handreiking  ‘Uniforme signalering van taalachterstanden bij jonge kinderen’ blijven gebruiken of gaan gebruiken.

Op basis van praktijkervaring voegde de werkgroep hieraan de aanbeveling toe om de taalontwikkeling ook bij alle kinderen van drie jaar oud te beoordelen.

Hieronder beschrijven we de wijze waarop de JGZ taalachterstand signaleert aan de hand van de leeftijd van het kind. Een deel van de tekst die het onderzoek door de JGZ op leeftijd van twee jaar beschrijft is ontleend aan de handreiking. Ook de Bijlagen 1 t/m 5 die de signalering op de verschillende leeftijden en de begeleiding bij een twijfelscore beschrijven zijn grotendeels overgenomen uit deze handreiking. In onderdeel 3.2 wordt beschreven welke vervolgstappen genomen kunnen worden naar aanleiding van de bevindingen uit het onderzoek.

Onderzoek door de JGZ

Beoordelen taalontwikkeling

Eerste contact

De JGZ vraagt tijdens het eerste contact na of er persistente taal- en/of leerproblemen bij ouder(s), broer(s) en/of zus(sen) zijn of zijn geweest, of er bijzonderheden waren tijdens de zwangerschap van het kind en de geboorte (m.n. prematuriteit, laag geboortegewicht, complicaties bij geboorte) en de thuistaal en het opleidingsniveau van de ouder(s)/verzorger(s) en registreert de bevindingen in het JGZ-dossier. Zie Thema 2: Risico- en beschermende factoren.

Periode tot twee jaar 

De taalontwikkeling wordt in veel organisaties in de periode tot twee jaar gevolgd door afname van de communicatiekenmerken van het Van Wiechenonderzoek, maar het onderscheidend vermogen van kenmerken die voor de leeftijd van 18 maanden geobserveerd kunnen worden bleek laag (Diepeveen, 2016). Bij negatieve (-) scores worden zoals gebruikelijk de kenmerken tijdens vervolgconsulten opnieuw afgenomen en wordt beoordeeld wat de oorzaak kan zijn. Bevindingen worden geregistreerd in het JGZ-dossier maar het is te vroeg aan de hand van deze bevindingen te verwijzen naar een audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek. Het handelen bij negatieve (-) scores is op deze leeftijd afhankelijk van andere bevindingen, bijvoorbeeld verwijzing naar een KNO-arts bij verdenking op gehoorproblemen of een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek.

Het is van belang regelmatig met de ouder in gesprek te gaan over de taalontwikkeling van het kind en eventuele negatieve bevindingen met hen te bespreken. De JGZ benadrukt verder vanaf het eerste contact het belang van goede interactie van de ouders met hun kind en adviseert hen over strategieën (o.a. oogcontact, herhalen wat het kind zegt, interactief voorlezen) die ouders dagelijks kunnen gebruiken en over activiteiten in de eigen woonomgeving om de taalontwikkeling van hun kind te stimuleren. Zie verder Thema 4.

Bij de interpretatie van de respons op het Van Wiechenonderzoek wordt zoals gebruikelijk rekening gehouden met de gedragstoestand, de mate van coöperatie van het kind, maar ook met de culturele achtergrond van het kind. Zo kan het afnemen van bepaalde kenmerken, bijv. het aanwijzen van de lichaamsdelen van een pop (Van Wiechen kenmerk 42.), bij kinderen uit culturen waarbij het niet gebruikelijk is talig met kinderen om te gaan op problemen stuiten, naast dat er sprake kan zijn van een taalbarrière. Interpretatie vindt daarnaast altijd plaats in samenhang met het JGZ-dossier en voorgaande bevindingen uit het Van Wiechenonderzoek. Verder is het belangrijk de taalontwikkeling te blijven volgen, ook als bij eerdere contacten er goede scores waren op de van Wiechenkenmerken. Kinderen kunnen pas op latere leeftijd blijk geven van een achterblijvende taalontwikkeling. Elk verlies van taal (of van andere vaardigheden) wordt altijd (op elke leeftijd) als alarmsignaal beschouwd en er dient (afhankelijk van de bevindingen) verwezen te worden naar een audiologisch centrum of een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek. Ook kinderen die niet tot taalontwikkeling komen worden naar dit spreekuur verwezen.

Op de leeftijd van twee jaar (=24 maanden; spreiding 23-27 maanden)

In Bijlage 1 is de werkwijze en de scoring voor het onderzoek op twee jaar stapsgewijs beschreven. Op deze leeftijd wordt allereerst het Van Wiechen ontwikkelingskenmerk 41. (“zegt zinnen van twee of meer woorden”) afgenomen (zie het Handboek Ontwikkelingsonderzoek JGZ). Als het kind dit kenmerk niet laat zien, vraagt de professional aan de ouder op gestandaardiseerde wijze conform het VTO Taalinstrument over drie situaties in het dagelijks leven, en hoe het kind dan reageert. Deze vraag wordt gescoord (Bijlage 1). Vervolgens neemt de professional kenmerk 42. (“wijst  lichaamsdelen aan bij pop”) af. Na deze twee kenmerken worden de punten opgeteld (de buik telt niet mee bij scoring van kenmerk 42). Heeft het kind 4 punten dan kan het onderzoek worden gestaakt. Heeft het kind 0, 1, 2 of 3 punten dan worden aanvullende vragen gesteld over het spel. Daarna wordt opnieuw het puntenaantal bepaald. Als de totaalscore 4 (‘voldoende’) is, dan volgt reguliere zorg met blijvende aandacht voor taalontwikkeling. Is de score 0 of 1 (‘onvoldoende’), dan wordt het kind (evt. via de huisarts) verwezen naar een audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek. Bij de score 2-3 (‘twijfel’) wordt begeleiding door de JGZ (preventief werkend logopedist of jeugdverpleegkundige) aangeboden (zie Bijlage 4 en bijlage 5). De keuze welke professional de begeleiding verzorgt is afhankelijk van het klinische beeld, de inschatting van de jeugdarts of verpleegkundig specialist, de wens van ouders en afhankelijk van de lokale situatie en de manier waarop de JGZ georganiseerd is. Als andere beperkingen op de voorgrond staan of als er sprake is van bijkomende problematiek dan kan de jeugdarts of de verpleegkundig specialist, naast begeleiding door de JGZ, kiezen voor verwijzing naar een KNO-arts, een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek,  jeugd GGZ, de huisarts of het wijkteam.  

In Bijlage 2 is de werkwijze bij een herbeoordeling op leeftijd van twee jaar en zes maanden (=30 maanden;  spreiding 29-33 maanden) gedetailleerd beschreven. De taalontwikkeling van kinderen met een ‘twijfel’ score (2 of 3) bij twee jaar wordt op leeftijd van twee jaar en zes maanden opnieuw beoordeeld. Hiervoor worden de ontwikkelingskenmerken 41. (“zegt zinnen van 2 of meer woorden”), 43. (“noemt zichzelf mij of ik”) en 44. (“wijst 5 plaatjes aan in boek”) afgenomen en beoordeeld. Kenmerk 41. wordt op identieke wijze afgenomen als tijdens het contactmoment op 2 jaar (zie boven). De ontwikkelingskenmerken 43. en 44. worden zoals gebruikelijk afgenomen en beoordeeld (zie het Handboek Ontwikkelingsonderzoek JGZ). Als de score op elk van de kenmerken positief is (+++, ofwel ‘voldoende’) volgt reguliere zorg met blijvende aandacht voor taalontwikkeling. Zijn er één of meerdere negatieve (-) bevindingen (score < +++, ofwel ‘onvoldoende’), dan wordt het kind (evt. via de huisarts) verwezen naar een audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek.

Op de leeftijd van drie jaar (=36 maanden; spreiding 35-39 maanden)

In Bijlage 3 wordt de beoordeling op leeftijd van drie jaar (36 maanden) beschreven. Op deze leeftijd is er aandacht voor de respons op de ontwikkelingskenmerken 45. (“zegt zinnen van drie of meer woorden”) en op kenmerk 46. (“is verstaanbaar voor bekenden”). Bij negatieve (-) score op ontwikkelingskenmerk 45, in alle gevallen en ongeacht de score op kenmerk 46. (positief (+) of negatief (-)) (‘onvoldoende’) volgt verwijzing (evt. via de huisarts) naar een audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek. Bij negatieve (-) score op kenmerk 46. én er zijn geen voorgaande negatieve bevindingen op het gebied van de verstaanbaarheid (‘twijfel’); gehoor/KNO problematiek uitsluiten en verwijzen naar een logopedist. Herbeoordeling door de JGZ  vindt plaats na vier tot zes maanden. Bij negatieve (-) score op kenmerk 46. én er zijn wel voorgaande negatieve bevindingen op het gebied van de verstaanbaarheid, bijv. zorgen van ouders (‘onvoldoende’), dan wordt (evt. via de huisarts)  verwezen naar audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek.

Tabel 2.1: Communicatiekenmerken in het Van Wiechenonderzoek waarvoor op de leeftijd van 2 jaar, 2 jaar en 6 maanden (=herbeoordeling na ‘twijfel’ score bij 2 jaar) en 3 jaar aandacht is.

Tijdstip Kenmerk Aanvullende vragen
Op leeftijd van twee jaar

41. “zegt zinnen van twee of meer woorden”

42. “wijst  lichaamsdelen aan bij pop” (oogjes, mond, voet, haar, hand, eventueel  ‘neus’ om aan te moedigen)

- Vragen naar drie situaties in het dagelijks leven

- Vragen rondom spelen

Zie Bijlage 1

Op leeftijd van twee jaar en zes maanden (=herbeoordeling na ‘twijfel’ score bij 24 maanden)

41. “zegt zinnen van twee of meer woorden”

43. “noemt zichzelf mij of ik”

44. “wijst vijf plaatjes aan in boek”

Op leeftijd van drie jaar

45. “zegt zinnen van drie of meer woorden”

46. “is verstaanbaar voor bekenden”

Periode vanaf drie jaar

Bij veel JGZ-organisaties is er bij kinderen van drie en vier jaar tevens aandacht voor de volgende communicatiekenmerken uit het Van Wiechenonderzoek:

  • 47. “Praat spontaan over gebeurtenissen thuis/speelzaal”;
  • 48. “Stelt vragen naar "wie", "wat", "waar" en "hoe" (drieënhalf jaar = 42 maanden);
  • 49. “Is goed verstaanbaar voor de professional”;
  • 50. “Stelt vragen naar "hoeveel", "wanneer", "waarom" (vier jaar = 48 maanden); 
  • 51. “Begrijpt analogieën en tegenstellingen” (vierenhalf jaar = 54 maanden).

Beoordeling van de kenmerken en het handelen vindt dan plaats zoals gebruikelijk bij het Van Wiechenonderzoek. Bij negatieve (-) score verwijst de jeugdarts of de verpleegkundig specialist voor multidisciplinaire diagnostiek naar een audiologisch centrum.

Specifieke anamnese en lichamelijk onderzoek

Wanneer bij een kind het vermoeden bestaat dat de taalontwikkeling niet goed verloopt, is het belangrijk om te onderzoeken wat de oorzaak kan zijn. Kinderen met TOS hebben andere begeleiding en behandeling nodig dan kinderen met TOA. Datzelfde geldt ook voor kinderen bij wie  een ander probleem op de voorgrond staat (bijvoorbeeld vermoeden ASS, algehele ontwikkelingsachterstand). Bij geconstateerde taalachterstand of bij twijfels over de taalontwikkeling neemt de JGZ daarom een specifieke anamnese af en vindt lichamelijk onderzoek door de jeugdarts plaats. Hiervoor wordt zo nodig een extra contactmoment afgesproken en ingepland. De volgende aspecten zijn hierbij van belang:

Bij anamnese:

  • Taalontwikkeling: Persistente taalproblemen in de familie? Indruk van ouders? Reactie op geluidjes en gesproken taal? Taalbegrip? Eerste woordjes? Verstaanbaarheid voor ouders en bekenden? Verstaanbaarheid voor anderen? Zie ook: Bijlage 7 voor beschrijving van mijlpalen in de ontwikkeling.
  • Gehoor/ KNO: Uitslag neonataal gehooronderzoek? Indruk ouders van gehoor? Gehoorverlies op jonge leeftijd in de familie? Frequente verkoudheden? Oorontstekingen? KNO-verrichtingen (buisjes, adenotomie)? Zie ook: JGZ-richtlijn Gehoor.
  • Taalomgeving (Postma, 2008; Oudgenoeg-Paz 2017): Meertaligheid? Thuistaal? Culturele achtergrond? Gaat het kind naar een Nederlandstalige kinderopvang of peuterspeelzaal? Wat is de kwaliteit van het Nederlands dat door de ouder wordt gesproken? Praat de ouder regelmatig met het kind over dagelijkse bezigheden waarbij het kind is betrokken bijv. over wat het heeft gedaan op de opvang, of bij een speelafspraak,  gesprekjes tijdens het eten, voor het slapen gaan, tijdens de verzorging of als het kind van streek is en de ouder/verzorger troost het kind) en benoemt hij/zij dingen die het doet, ziet of hoort? Hoe vaak leest de ouder voor of bekijkt de ouder samen met het kind een prentenboek? Gaat de ouder bij het lezen in op de initiatieven en de reacties van het kind? Doet de ouder simpele (woord)spelletjes als kiekeboe, liedjes zingen? Rituelen?
  • Gedrag: Gedrags-/opvoedingsproblemen? Frustraties door het onvoldoende kunnen uiten?
  • Sociale ontwikkeling: Indruk van ouders/kinderopvang? Compensatie gedrag (gebaren, meetrekken)? Zie ook: JGZ-richtlijn Autismespectrumstoornissen.
  • Overige ontwikkeling: Indruk van ouders? Cognitieve ontwikkeling? Motorische ontwikkeling (mijlpalen zitten, kruipen, staan, los lopen)? Zindelijkheid? Zie ook: JGZ-richtlijn Motorische ontwikkeling (in ontwikkeling).

Bij lichamelijk onderzoek: let op gedrag, motoriek, visus, oogstand (zie ook JGZ-richtlijn Visus (update in ontwikkeling), gehoor/KNO (zie ook JGZ-richtlijn Gehoor) en uiterlijke bijzonderheden die kunnen wijzen op aangeboren aandoeningen (foetaal alcohol syndroom, etc.) en op interactie met de professional.

Aandachtspunten

Bijkomende problemen

Bevindingen uit het JGZ-dossier, het Van Wiechenonderzoek, de anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen wijzen op andere beperkingen of bijkomende problemen. Dit kunnen zijn:

  • Neurologische of psychische problemen (m.n. dyslexie, ASS, ADHD, motorische problemen, leerproblemen);
  • Problemen op het terrein van de sociaal-emotionele ontwikkeling;
  • Zorgen over de cognitieve ontwikkeling;
  • Zintuigelijke problemen (gehoor, visus).

Voor onderbouwing zie Thema 2: Risico- en beschermende factoren.

Sociale ontwikkeling

Een afwijkende taalontwikkeling kan onderdeel uitmaken van de problemen van kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS). Op jonge leeftijd is het onderscheid ASS/TOS  lastig te maken.  Vroege signalen van ASS zijn: lacht niet naar anderen, reageert niet wanneer hij/zij wordt toegesproken, brabbelt niet, maakt geen functioneel gebruik van woorden, gebruikt geen 2-woordzinnen (anders dan echolalie). Centraal kenmerk voor de mogelijke aanwezigheid van ASS is echter een verstoring in de ‘joint attention’ (dus op het betrekken van anderen in zijn ervaringen). Zie verder JGZ-richtlijn ‘Autismespectrumstoornissen’.

Taalomgeving

Een onvoldoende stimulerende taalomgeving wordt overwogen als de ouder(s)/verzorger(s) geen of weinig Nederlands met het kind spreken, de ouders/verzorgers zelf het Nederlands onvoldoende beheersen en/of de ouders/verzorgers een lage opleiding hebben (zie Thema 2: Risico- en beschermende factoren).  Onder een lage opleiding wordt in dit kader verstaan: maximaal een opleiding op lbo/vbo, praktijkonderwijs/lwoo of vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg niveau, of maximaal twee klassen/leerjaren onderwijs in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs heeft gevolgd. Verder kan aan de ouder/verzorger worden gevraagd hoe hij/zij het eigen taalniveau inschat (onvoldoende/ redelijk tot goed), hoewel het niveau regelmatig te hoog wordt ingeschat (Boers, 2008). Onder een redelijke tot goede beheersing van het Nederlands wordt hier verstaan: de ouder/verzorger is minimaal te verstaan en begrijpt de boodschap in het Nederlands. De ouder/verzorger gebruikt minimaal losse woorden, zinnen zijn niet altijd goed. Hij/zij kan zich redden in bijv. de winkel (=basis gebruiker, zie ook het Europese referentiekader voor taalniveaus in Bijlage 8).

Maar niet ieder kind met laagopgeleide ouders heeft een verhoogd risico op een taalachterstand. En kinderen van hoger opgeleide ouders kunnen ook een achterstand ontwikkelen. Het is daarom daarnaast relevant dat de JGZ-professional zich een beeld vormt van het taalaanbod. De JGZ-professional gaat daartoe de volgende aspecten na (Postma, 2008; Oudgenoeg-Paz 2017):

  • praat de  ouder/verzorger regelmatig (d.w.z. >3x per week) met het kind over dagelijkse dingen waarbij het kind betrokken is (bijv. over wat het kind heeft gedaan op de opvang, of bij een speelafspraak, gesprekjes tijdens het eten, voor het slapen gaan  of als het kind van streek is en de ouder/verzorger troost het kind) en benoemt de ouder/verzorger tijdens dagelijkse bezigheden en de verzorging wat hij/zij doet, ziet of hoort?
  • leest de ouder/verzorger of een andere volwassene het kind regelmatig (d.w.z. >3x per week) voor of bekijken zij samen een prentenboek?
  • doet de ouder/verzorger regelmatig  (d.w.z. >3x per week) eenvoudige (woord)spelletjes met het kind,  zoals ‘ik zie, ik zie’, dingen benoemen, kiekeboe, ‘er komt een muisje aangelopen’, of zingt hij/zij liedjes zoals ‘klap eens in je handjes’? 

Factoren die het risico op taalachterstand in positieve zin kunnen beïnvloeden zijn: een vasthoudend en sociaal temperament bij het kind, hoge mate van welbevinden bij de moeder,  speelafspraken met andere kinderen en kinderopvangbezoek (zie Thema 2: Risico- en beschermende factoren).

Verwijzen en begeleiden

Bij zorgen over de taalontwikkeling bepaalt de jeugdarts of de verpleegkundig specialist, na overleg met  de jeugdverpleegkundige en de ouders, op basis van het JGZ-dossier, de bevindingen uit de (specifieke) anamnese en het (aanvullend) lichamelijk onderzoek de te nemen vervolgstappen. Zo nodig vindt overleg met een directe collega, met een preventief werkend logopedist (indien aanwezig binnen de eigen organisatie) of een vrijgevestigd logopedist of met een stafarts plaats en/of wordt een extra contact afgesproken en ingepland. Mogelijke vervolgstappen zijn dan:

  • Verwijzen:

a.)    Score Van Wiechenonderzoek is ‘onvoldoende’ (zie boven voor criteria): verwijzen naar een audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek;

b.)    Als score is ‘twijfel’ en bij het kind en/of de ouder(s) sprake is van bijkomende problemen verwijzing naar:

o Een KNO-arts (bij gehoor-/KNO-problemen (zie ook JGZ-richtlijn Gehoor);

o Een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek (bij vermoeden meervoudige problematiek/genetische oorzaak). Indien dit in de regio niet aanwezig is, dan verdient verwijzing naar een kinderarts voor erfelijke en aangeboren aandoeningen of een kinderarts met dit aandachtsgebied de voorkeur boven een verwijzing naar een algemeen kinderarts.

o Jeugd GGZ (bij vermoeden ASS);

o De huisarts (bij negatieve gezinsfactoren en/of voor (extra) motivering en ondersteuning van ouders)

o Het wijkteam (voor ondersteuning van ouders).

c.)    Bij zorgen over de verstaanbaarheid op leeftijd van drie jaar→ verwijzen naar een (vrijgevestigde) logopedist. Score is ‘twijfel’;

  • Begeleiden. Begeleiding vindt plaats door een preventief werkend logopedist  of jeugdverpleegkundige bij ‘twijfel’ score op leeftijd van twee jaar. De keuze welke professional de begeleiding verzorgt is afhankelijk van het klinische beeld, de inschatting van de jeugdarts of de verpleegkundig specialist, de wens van ouders en afhankelijk van de lokale situatie en de manier waarop de JGZ georganiseerd is. Doel van de begeleiding is de taalontwikkeling in de loop van een half jaar op het gewenste niveau te brengen door ouders de tools in handen te geven om de taal op adequate manier en toegesneden op hun situatie en hun kind te stimuleren.  Als begeleiding door de preventief werkend logopedist of jeugdverpleegkundige onvoldoende helpt wordt verwijzing (zie boven) overwogen;
  • Kortdurende peuteropvang zoals peuterspeelzaal of VVE: als er naar inschatting van de professional sprake is van een onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod wordt aan ouders geadviseerd om hun kind naar kortdurende peuteropvang zoals een peuterspeelzaal of VVE te laten gaan. Score is ‘onvoldoende’ of  ‘twijfel’;
  • Combinatie van bovenstaande.

De vervolgstappen worden hieronder nader uitgewerkt.

Verwijzing naar een audiologisch centrum

Kinderen met een vermoedelijk taalprobleem worden verwezen (evt. via de huisarts) naar een audiologisch centrum voor multidisciplinaire diagnostiek. Verwijzing gaat gepaard met bericht aan de huisarts. Onderzoek van alleen de taal door een logopedist is niet voldoende om de oorzaak van taalproblemen vast te kunnen stellen. Bij ruim de helft van de kinderen met taalproblemen is sprake van meervoudige problematiek (Buekers, 2011).

Bij de verwijzing worden, naast de reden van verwijzing, door de JGZ bijzonderheden vermeld op het terrein van gehoor/KNO (zie ook JGZ-richtlijn Gehoor), zwangerschap (infecties, medicatie) en bevalling (ernstige asfyxie), gezondheid en ontwikkeling en gedrag van het kind. Een taalteam van het audiologisch centrum doet  onderzoek naar de taalvaardigheid, het gehoor, de cognitie en het gedrag van het kind zie ook: https://www.fenac.nl/site/assets/files/1197/fenac-kits-2.pdf). Het taalteam beoordeelt ook of er problemen op pedagogisch gebied zijn en hoe het taalaanbod thuis is. Zo nodig vindt medisch onderzoek of een consult door een medisch specialist (kinderarts, kno-arts, kinderneuroloog, kinderpsychiater, klinisch geneticus etc.) plaats. Het taalteam beoordeelt op basis van het onderzoek of er sprake is van TOS of dat er sprake is van TOA, of dat er een andere oorzaak is van de taalachterstand. Afhankelijk van de diagnose bepaalt het taalteam wat het beste vervolgtraject is. Wanneer er sprake is van TOS, verwijst het team naar een vrijgevestigde logopedist of naar gespecialiseerde zorg of - onderwijs voor kinderen met TOS. Kinderen met TOA worden meestal verwezen voor Voorschoolse – en Vroegschoolse Educatie (VVE). Het advies kan bij zowel TOS als TOA ook inhouden dat er interventie voor ouders nodig is, bijv. door middel van een Hanen oudercursus.

Verwijzing naar KNO-arts/ ontwikkelingsspreekuur/ kinderarts/ jeugd GGZ/ huisarts/wijkteam.

Wanneer op basis van andere beperkingen of bijkomende problematiek een verwijzing naar een KNO-arts (gehoor-/KNO-problemen), een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek, een kinderarts voor erfelijke en aangeboren aandoeningen, jeugd GGZ (bij vermoeden ASS), de huisarts (bij negatieve gezinsfactoren en/of voor motivering ouders) of het wijkteam (voor ondersteuning van ouders) van toepassing is kan de jeugdarts of verpleegkundig specialist daarvoor kiezen. Bij verwijzing is het belangrijk dat de JGZ de taalontwikkeling blijft volgen.

Begeleiding door de JGZ

Op de leeftijd van twee jaar wordt bij twijfel over de taalontwikkeling aan het kind en zijn/haar ouder(s) begeleiding aangeboden door de preventief werkend logopedist of de jeugdverpleegkundige. Doel van deze begeleiding is de taal in de loop van een half jaar door stimulering weer op het gewenst niveau te brengen door ouders tools in handen te geven hoe zij de taalontwikkeling van hun kind kunnen stimuleren. Op de leeftijd van twee jaar en zes maanden vindt dan een herbeoordelingsconsult plaats. In een pilotstudie zijn goede ervaringen opgedaan met de begeleiding zoals beschreven in de voormalige  handreiking ‘Uniforme signalering van taalachterstanden bij jonge kinderen’ van het NCJ (2013). Bij het opstellen van deze begeleiding is gebruik gemaakt van diverse technieken waarvan bekend is dat zij de taalontwikkeling bevorderen. Deze technieken worden met de ouders besproken en er worden concrete afspraken gemaakt over wat de ouder zelf kan doen om de taal te stimuleren. De effectiviteit van de methode kon in de pilot niet worden onderzocht, en is daarom vooralsnog onbekend (Pijpers, 2013). De begeleiding door de logopedist dan wel jeugdverpleegkundige bestaat uit vier stappen:

Begeleiding door logopedist (voor nadere uitwerking van de stappen, zie Bijlage 4):

Stap 1: Advies eerstefasediagnostiek

Stap 2: Eerstefasediagnostiek door de logopedist

Stap 3: Vervolggesprek met ouders

Stap 4: Evaluatie en herbeoordeling door de JGZ

Begeleiding door de jeugdverpleegkundige (voor nadere uitwerking, zie Bijlage 5):

Stap 1: Uitdelen en toelichten vragenlijsten voor ouders (‘Kijken hoe je kind speelt’, ‘momenten van de dag’, ‘Makkelijk of moeilijk’[1] , zie de toolkit)

Stap 2: Huisbezoek met plan van aanpak

Stap 3: Telefonisch consult

Stap 4: Evaluatie en herbeoordeling op het consultatiebureau

De preventief werkend logopedist is bij uitstek uitgerust voor de begeleiding bij twijfel over de taalontwikkeling, maar ook de jeugdverpleegkundige heeft hiervoor de benodigde competenties.  De keuze welke professional de begeleiding verzorgt is afhankelijk van het klinische beeld, de inschatting van de jeugdarts of de verpleegkundig specialist, de wens van ouders en van de lokale situatie en de manier waarop de JGZ georganiseerd is.

Kortdurende peuteropvang

De JGZ adviseert ouders om hun kinderen in ieder geval vanaf de leeftijd van ongeveer twee jaar naar kortdurende peuteropvang zoals een peuterspeelzaal of VVE te laten gaan:

  • Als het kind tot de door de gemeente vastgestelde doelgroep behoort;
  • Als het kind naar inschatting van de JGZ-professional (mede) o.b.v. onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod een vergroot risico op een taalachterstand loopt;
  • Vanaf leeftijd van twee jaar als er sprake is van een geconstateerde taalachterstand (mede) o.b.v. onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod.

Kinderen kunnen vanaf de leeftijd van ongeveer twee jaar op een peuterspeelzaal of VVE worden geplaatst. De vroegste leeftijd waarop vastgesteld wordt of een kind in aanmerking komt voor plaatsing varieert. Als in een gemeente het enige criterium het opleidingsniveau van de ouders is, dan kan direct na de geboorte vastgesteld worden of een kind tot de doelgroep behoort, vaak al tijdens het eerste contact met de JGZ. In andere gemeenten gebeurt indicatiestelling later, bijvoorbeeld bij geconstateerde taalachterstand of tijdens een wenperiode. Op veel plaatsen worden ook kinderen met een ontwikkelingsachterstand en overige gezinsproblematiek (waardoor de ontwikkeling van een kind wordt bedreigd, bijv. verslaafde ouders, ouders met psychische problemen, ontbreken sociaal netwerk) door de JGZ  verwezen naar kortdurende peuteropvang, maar dit valt buiten het kader van deze richtlijn.

Ook na plaatsing is het belangrijk dat de JGZ de taalontwikkeling blijft volgen. Observatie van kinderen op een peuterspeelzaal of VVE kan door een preventief werkend logopedist (indien aanwezig binnen de eigen organisatie) gedaan worden om de ontwikkeling te monitoren en te bekijken of extra inzet nodig is.

Alternatieve vervolgstappen

Het is mogelijk dat ouders na de signalering niet direct op het advies voor verwijzing of begeleiding ingaan. Ouders kunnen hier diverse redenen voor hebben. Het is belangrijk daar rekening mee te houden en met hen in gesprek te blijven over de taalontwikkeling van hun kind. Alternatieve scenario’s in dergelijke gevallen kunnen zijn:

  • Bij een ‘onvoldoende’ score maar ouders willen niet direct ingaan op het advies voor verwijzing, dan kan aan ouders begeleiding door een preventief werkend logopedist of de jeugdverpleegkundige aangeboden worden en na een half jaar een nieuwe oproep voor een herbeoordeling. Ook kan het zinvol zijn aan ouders voor te leggen of zij hierover eerst met hun huisarts willen praten. Als ouders ook hierop niet in willen gaan, is het belangrijk tussentijds (telefonisch) contact te houden om nog eens te informeren naar de taalontwikkeling van het kind en ook een herbeoordelingsconsult na een half jaar of eerder aan te bieden/te adviseren.
  • Bij twijfel over de taalontwikkeling en als ouders geen gebruik wensen te maken van begeleiding door preventief werkend logopedist of de jeugdverpleegkundige, is het in ieder geval belangrijk met ouders te bespreken of zij een tussentijds (telefonisch) contact willen en een herbeoordelingsconsult na een half jaar of eerder aan te bieden/te adviseren.

Samenwerken

Voor dit onderdeel is onder andere geput uit de NCJ-handreiking ‘Jeugdgezondheidszorg en het toeleiden naar voorschoolse voorzieningen’.

Audiologische centra

Verwijzen en terugkoppelen

Heldere afspraken moeten worden gemaakt met audiologische centra over verwijzing en terugkoppeling naar de JGZ. Aanbevelingen voor afspraken zijn:

  • Maak afspraken over via welk medium (versleutelde mail, post) wordt gecommuniceerd en welke informatie de instantie die de multidisciplinaire diagnostiek verzorgt nodig heeft van de JGZ;
  • Maak afspraken over verwijzing en de maximale wachttijd voor ouders en kinderen na verwijzing door de JGZ. Audiologische centra geven er vaak de voorkeur aan dat kinderen met een algehele ontwikkelingsachterstand of met een afwijkende sociale ontwikkeling direct worden verwezen naar de juiste instantie. Een audiologisch centrum kan dan gevraagd worden alleen gehooronderzoek te doen. Verder wordt verwijzing naar een audiologisch centrum bij wachtlijstproblematiek in de praktijk  vaak gecombineerd met een verwijzing naar een preventief werkende - of een vrijgevestigde logopedist om begeleiding van het kind en de ouders alvast laagdrempelig te starten. In veel gevallen bevat het uiteindelijk advies van het audiologisch centrum namelijk ook vaak behandeling door een logopedist, naast eventuele andere in te zetten trajecten. Het is belangrijk om met het audiologisch centrum dat de multidisciplinaire diagnostiek verzorgt te bespreken hier afspraken over te maken.
  • Spreek een termijn af voor terugkoppeling naar de JGZ.

Bijscholing

Naast deze afspraken kan er ook worden gedacht aan het betrekken van  het audiologisch centrum bij de bijscholing van professionals.

Huisarts

Berichtgeving

Verwijzing door de jeugdarts of de verpleegkundig specialist naar een logopedist, een audiologisch centrum, een KNO-arts, een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek, een kinderarts Erfelijke en Aangeboren aandoeningen of jeugd GGZ gaat gepaard met een bericht aan de huisarts. Een (standaard) begeleidende brief en een kopie van de verwijsbrief worden hiertoe naar de huisarts gestuurd. In de verwijsbrief staan de adresgegevens van zowel de verwijzend jeugdarts of verpleegkundig specialist als de huisarts vermeld en de ontvanger wordt verzocht naar beide beroepsgroepen terug te rapporteren.

Huisarts als gezinsarts

Rechtstreeks verwijzen werkt voor zowel ouders als huisarts tijdbesparend en communicatieproblemen worden voorkomen. Rechtstreeks verwijzen heeft daarom de voorkeur, maar verwijzing kan desgewenst ook via de huisarts verlopen. De huisarts heeft net zoals de jeugdarts of verpleegkundig specialist goed zicht op de voorgeschiedenis van het kind, maar kan vanuit zijn/haar positie als gezinsarts mogelijk andere factoren beïnvloeden die van belang zijn voor de taalontwikkeling. Ook kan de huisarts in overleg met de jeugdarts of verpleegkundig specialist proberen ouders te motiveren adviezen voor verwijzing of begeleiding op te volgen. De huisarts kan desgewenst ook de jeugdarts of verpleegkundig specialist om advies of beoordeling vragen.

Kortdurende peuteropvang

Heldere procedure

Een heldere procedure helpt ouders om hun weg naar kortdurende peuteropvang zoals een peuterspeelzaal of VVE te vinden. De JGZ kan hierbij begeleiden. Bij een taalachterstand op basis van een onvoldoende (kwalitatief) taalaanbod is het de verwachting dat deze achterstand zich snel herstelt als het taalaanbod verbetert en uitbreidt.

Terugkoppeling en -verwijzing

Het is een belangrijke taak van de JGZ om bij elke verwijzing de vinger aan de pols houden om te zien of de verwijzing wordt opgevolgd en om te bepalen of er nog vervolgacties nodig zijn. Goede afspraken over terugverwijzen naar de JGZ als er onvoldoende vooruitgang of toenemende zorg is, zijn belangrijk. Het kind kan bijvoorbeeld al eerder dan op het al geplande moment van herbeoordeling op de leeftijd van 2 jaar 6 maanden (zie boven) onderzocht worden en zo nodig mede gesteund door de beoordeling van de peuterspeelzaal of VVE doorverwezen worden naar een audiologisch centrum.

Verder vallen bijkomende problemen soms pas op als kinderen al een kortdurende peuteropvang bezoeken. Wanneer deze problemen worden gesignaleerd, is het belangrijk dat er na overleg met de ouders vanuit de peuterspeelzaal of VVE een verwijzing terug naar de JGZ kan plaatsvinden. Er moet dan afgewogen worden of het probleem veroorzaakt wordt door de taalproblemen óf dat het een andere oorzaak heeft. De JGZ zal samen met de ouders de problematiek in kaart brengen en hen ondersteunen en zo nodig verwijzen voor verdere diagnostiek, opvoedingsondersteuning of een gespecialiseerde behandelgroep. Goede werkafspraken maken het mogelijk om gezamenlijk acties in te zetten om ouders te motiveren en hen te helpen de juiste stappen te nemen.

Informeren

Omdat er in de kinderopvang in toenemende mate eigen, vaak interne zorgtrajecten zijn, is het bij verwijzing door de jeugdarts of verpleegkundig specialist naar een logopedist, een audiologisch centrum, een KNO-arts, een multidisciplinair spreekuur voor kinderen met ontwikkelingsproblematiek, een kinderarts Erfelijke en Aangeboren aandoeningen of jeugd GGZ  (naast berichtgeving aan de huisarts) raadzaam om, in overleg met en met toestemming van de ouders, de peuterspeelzaal of VVE van het kind hiervan ook op de hoogte te brengen.

Gemeenten

Randvoorwaarden

Slechts delen van het toeleidingproces naar kortdurende peuteropvang zoals peuterspeelzalen en VVE behoren tot de reguliere taak van de JGZ. De JGZ heeft in het huidige basispakket de taak een (dreigende) achterstand van de (taal)ontwikkeling van een kind te signaleren en te verwijzen. Andere delen van het proces van toeleiden naar kortdurende peuteropvang, zoals het extra motiveren van ouders, de daadwerkelijke toeleiding, het volgen en het monitoren van het bereik van de doelgroep, maken geen onderdeel uit van het basispakket JGZ. Gemeenten maken met JGZ-organisaties afspraken over deze activiteiten, zodat na signalering en verwijzing door de JGZ de kinderen ook echt bij de peuteropvang aankomen. Dit kan ook door speciale functionarissen gebeuren. Wanneer de JGZ wel de opdracht van gemeente krijgt om extra activiteiten uit te voeren, moeten afspraken gemaakt worden over randvoorwaarden zoals te hanteren procedures en financiering.

Doelgroep kortdurende peuteropvang zoals peuterspeelzaal en VVE

Elke gemeente kan zelf bepalen hoe zij de doelgroep voor kortdurende peuteropvang definieert. Wil de JGZ goed kunnen doorverwijzen, dan is het noodzakelijk dat de criteria helder beschreven zijn, zodat een JGZ-professional goed kan bepalen of een kind in die betreffende gemeente tot de doelgroep behoort. Omdat een JGZ-organisatie vaak in verschillende gemeenten werkt en elke gemeente een eigen doelgroep definitie hanteert, hebben JGZ-medewerkers met diverse criteria te maken. Voor de JGZ-medewerkers is dit lastig te hanteren. Daarom stelt de JGZ-organisatie samen met de gemeenten voor het werkgebied een protocol op.

Organisatie

Aanbevelingen voor JGZ-organisaties hebben betrekking op de randvoorwaarden voor gebruik van de richtlijn en op scholing en intervisie:

Randvoorwaarden

  • Heldere werkinstructies over welke kinderen doorverwezen moeten worden naar kortdurende peuteropvang zoals een peuterspeelzaal of VVE dienen door organisaties voor professionals gemakkelijk beschikbaar gesteld te worden. De meeste JGZ-organisaties werken namelijk voor meer dan één gemeente en een JGZ-professional zal dan goed moeten weten welk kind in een bepaalde gemeente voor plaatsing in aanmerking komt. Ook moet de sociale kaart (van locaties voor kortdurende peuteropvang zoals peuterspeelzalen of VVE) up-to-date zijn.
  • Uitkomsten van het onderzoek naar de taalontwikkeling, evt. bijzonderheden hierbij, conclusies en vervolgstappen worden geregistreerd in het JGZ-dossier.

Scholing en intervisie

  • Voordat JGZ professionals volgens de richtlijn gaan werken moeten zij geschoold zijn op het onderwerp in het algemeen en de uitvoerende onderdelen van de richtlijn in het bijzonder. Scholing bestaat uit twee onderdelen:
  1. Taalontwikkeling en uitvoering van de richtlijn
  2. Huisbezoeken/contacten gericht op taalstimulering.

Hiervoor zijn de benodigde materialen beschikbaar via een toolkit[2] . Naast de toolkit kan scholing ingehuurd worden bij specialisten op het gebied van taalontwikkeling en taalontwikkelingsproblematiek. Omdat in de praktijk vervolgacties soms niet worden ingezet is het belangrijk de toegevoegde waarde van de richtlijn tijdens de scholing te benadrukken.

  • Maak op organisatieniveau afspraken over waar de verantwoordelijkheid van de JGZ ophoudt; bij signalering en verwijzing of ook case-management na verwijzing. Een uitspraak op organisatieniveau over hoe men hier naar kijkt helpt professionals bij het gebruik van de richtlijn

Bekijk de referenties van dit thema, of ga door naar Thema 4.


Pagina als PDF