Richtlijn: Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen (2017)

1. Wanneer moeten JGZ-werkers acuut ingrijpen bij slaapproblemen voor de veiligheid van het kind?
2. Het ontbreekt aan bewezen effectieve interventiemogelijkheden om slaapproblemen te verminderen.

• Wat zijn, naar leeftijd en naar slaapprobleem, bewezen effectieve interventies die JGZ-werkers kunnen toepassen om slaapproblemen te verminderen?
• In welke volgorde kunnen JGZ-werkers, voor verschillende slaapproblemen, interventies toepassen?

Op de leeftijd voor 6 maanden is, als er sprake is van een slaapprobleem, in de meeste gevallen ook sprake van een probleem met (excessief) huilen. Volg hiervoor de Multidisciplinaire richtlijn Excessief huilen bij baby's. In deze richtlijn komt o.a. het effect van adviezen van regelmaat en voorspelbaarheid, al dan niet in combinatie met inbakeren ter sprake. Inbakeren was vroeger een gewoonte en wordt ook nu nog vanuit traditie in het Midden Oosten regelmatig toegepast. In Westerse landen wordt inbakeren in combinatie met adviezen van regelmaat en voorspelbaarheid regelmatig ingezet als tijdelijke interventie bij excessief huilen (zie ook de de Multidisciplinaire richtlijn Excessief huilen bij baby's.). Ingebakerde kinderen worden minder vaak wakker, slapen langer en hebben een verhoogde zelfregulatie. Het algemeen geldend advies in Nederland is dat inbakeren niet direct vanaf de geboorte ingezet wordt, maar alleen als er sprake is van excessief huilen en wanneer de adviezen van regelmaat en voorspelbaarheid onvoldoende effect sorteren.²⁶ Uit onderzoek blijkt dat bij excessief huilende baby’s de slaap binnen een week toenam bij zowel rust, regelmaat en voorspelbaarheid met en zonder inbakeren. Van groot belang is dat het inbakeren gestaakt wordt zodra het kind begint met pogingen tot omrollen.

5 S’en methode/ The Happiest Baby
Dr. Harvey Karp ontwikkelde de 5 S’en methode in zijn boek “The Happiest Baby on the Block”. Deze methode houdt kortweg in dat ouders vijf technieken toepassen die ervoor zouden moeten zorgen dat een baby binnen korte tijd stopt met huilen. De vijf technieken, die in het engels allen met een “S” beginnen zijn:

1. Inbakeren (Swaddling),
2. Houd de baby op de zij/buik gedraaid op je arm (Side/Stomach position),
3. Sus de baby met  “shhh”  (Shushing),
4. Wieg de baby (Swinging),
5. Geef de baby iets om op te zuigen (speen) (Sucking).

Er werden tot nu toe twee onderzoeken gedaan naar deze techniek, waarvan in één artikel werd gekeken naar het effect op de slaap van baby’s. In een RCT kregen 35 ouders van pasgeboren baby’s in de interventiegroep een video te zien waarin de methode werd getoond.7 In de controlegroep kregen ouders standaard advies via een video. Na de interventie was er geen significant verschil tussen de interventie en de controlegroep wat betreft het huilen en slapen gedurende de eerste, vierde, zesde, achtste en twaalfde week van het leven van de baby. In de twaalfde week hadden ouders in de interventiegroep meer stress dan ouders in de controlegroep. In een reactie op dit artikel stelt dr. Harvey Karp dat dit onderzoek nog geen bewijs is dat zijn methode niet werkt, omdat niet duidelijk is of ouders de video daadwerkelijk bekeken hadden.³⁷ Daarnaast stelt hij dat ouders niet inbakerden, zoals gedemonstreerd in de video.

Het enige andere onderzoek naar de methode, toegepast door een onderzoeker, had geen slaap als uitkomstmaat.38 In dat onderzoek werden significante verschillen tussen de 5s’en en controlegroepen gerapporteerd wat betreft pijnscores en duur van het huilen na een vaccinatie. De groepen waarbij de  5s’en werd toegepast hadden de laagste pijnscores en huilduur.

Uitdoven
De meeste hieronder beschreven gedragsmatige interventies bij jonge kinderen zijn gebaseerd op het laten uitdoven van ongewenst gedrag (extinctie), waaronder huilen, aandringen en roepen om de ouders. Uitdoving in ongemodificeerde (pure) vorm staat ook wel bekend als ‘laten huilen’. Begrijpelijkerwijs roept deze term weerstand op, omdat dit de suggestie wekt dat de baby aan zijn lot wordt overgelaten. In Nederland staat deze methode bekend als o.a. de methode Schregardus.30 In deze methode is het negeren van het huilen van de baby slechts een onderdeel. De methode kent zowel overdag als ’s nachts meer elementen, zoals het leren onderscheiden van verschillende soorten huilen, met consequenties voor wel of niet reageren. Er zijn, zoals hieronder beschreven, allerlei modificaties ontwikkeld voor uitdoving, die het negeren van het huilen aanzienlijk reduceren. Evenals voor de ongemodificeerde vorm, bestaat wetenschappelijk bewijs voor het positieve effect van deze methoden op het slaapprobleem op korte en middellange termijn. Toch roepen al deze  methoden,  gemodificeerd of niet, de vraag op of een kind schade ondervindt, wanneer het een appel doet op de ouder, waarop het niet direct een respons ervaart. Om deze reden is Bijlage 7. toegevoegd aan de richtlijn. Hierin wordt uiteengezet wat de huidige wetenschappelijk inzichten zijn rondom uitdoving,  sensitief en responsief opvoeden bij een kind wat niet slaapt.

Er is geen bewijs dat gedragsinterventies bij slaapproblemen schadelijk zijn.³¹ Onderstaande interventies zijn, mits correct uitgevoerd en goed begeleid, in principe veilig en effectief.^32-35 Uiteraard moet bij het uitvoeren van deze interventies rekening worden gehouden met de wensen van ouders. Wanneer ouders het niet wenselijk vinden om hun kind enige tijd alleen te laten huilen, zoals bij ongemodificeerde uitdoving, staan voor hen aangepaste versies ter beschikking, zoals uitdoving met aanwezigheid van de ouders en graduele uitdoving.

Ongemodificeerde uitdoving
Een interventie voor in- en doorslaapproblemen waar veel onderzoek naar is gedaan, wordt uitdoving of “extinctie” genoemd. De interventie staat bij veel ouders bekend als de “laten huilen” techniek. In principe bestaat deze interventie uit het in bed leggen van het kind op een door ouders gewenste tijd, waarna ouders het kind op een door ouders gewenste tijd van opstaan weer uit bed halen. Als het kindje tijdens de nacht huilt, of het de ouders roept of boos wordt, moeten ouders niet naar het kind toe reageren. Ouders blijven wel altijd controleren op ziekte of verwondingen bij het kind. ^2,3

De interventie is gebaseerd op de leertheorie, waarin verondersteld wordt dat de aandacht die ouders geven als het kind wakker is, voor het kind heeft gewerkt als beloning. Hierdoor wordt het slaapprobleem in stand gehouden. Uitdoving van het slaapprobleem zou dan kunnen worden bereikt om de “beloning” (aandacht van de ouder) weg te nemen.³⁶

De interventie wordt toegepast in combinatie met de tips voor slaaphygiëne, zoals het doorlopen van een vaste routine bij het naar bed gaan en vaste bedtijden. Vooraf wordt het kind altijd verteld dat de ouder niet zal komen als het kind roept of schreeuwt. Het moet precies weten waar het aan toe is en de ouder moet van de JGZ professional duidelijk toelichting krijgen hoe ze dat helder en duidelijk kunnen overbrengen aan het kind. Ouders wordt ook verteld dat er terugvalmomenten kunnen voorkomen. Dan komt op een later moment het eerdere problematische gedrag weer terug. Aan ouders wordt uitgelegd  om de draad weer op te pakken, zoals ze gestart zijn met de aanpak en het problematische gedrag volgend op zo’n terugval niet te versterken.

Onderzoek toont aan dat de methode effectief is. Na drie dagen is het slaapprobleem in de meeste gevallen over. Er zijn echter ook nadelen aan het toepassen van deze techniek. Ouders kunnen het erg moeilijk vinden om hun kind te laten huilen en gaan soms toch reageren. Het kind zal dan leren dat het de volgende keer weer zo lang moet huilen en dat de ouders dan toch komen. De interventie vergt veel doorzettingsvermogen van ouders.

We adviseren professionals om met ouders af te spreken om meteen na de eerste nacht contact op te nemen om te vragen hoe de nacht is verlopen. Als er in de loop van drie dagen geen verandering is, is het belangrijk om samen met ouders te bespreken hoe zij het toepassen van de interventie hebben ervaren en om te kijken of zij de interventie zoals bedoeld willen en kunnen blijven toepassen, of dat zij liever een andere interventie inzetten. Als er na deze drie of vier dagen nog geen verandering in het slaap- en huilgedrag is, wordt met ouders besproken of een andere interventie wordt ingezet, of worden ouders verwezen.

In Nederland wordt deze methode uitgelegd in een boekje voor ouders (de “Schregardus”-methode).³⁰ Hierin krijgen ouders ook advies voor de omgang met het kind overdag. Ook wordt de methode kort uitgelegd in de Triple P folder voor ouders van peuters met slaapproblemen als de “Directe aanpak”.

De werkgroep beveelt aan dat wanneer op voorhand ingeschat wordt dat ouders deze methode niet gaan volhouden doordat er te weinig draagkracht of sociaal netwerk is, niet voor deze methode gekozen dient te worden. Deze methode wordt ook afgeraden indien sprake is van psychiatrische problematiek bij ouders, adoptiekinderen en veel scheidingsangst bij het kind.

Hoewel sommige ouders, vaak na veel andere interventies te hebben uitgeprobeerd, voor deze techniek kiezen, zien andere ouders deze interventie niet zitten. Zij willen hun kind niet alleen laten huilen. Voor deze ouders zijn er alternatieve vormen van uitdoving (zie hieronder).

Uitdoving met aanwezigheid van de ouders
Een variant op ongemodificeerde uitdoving is uitdoving met aanwezigheid van de ouders. Hierbij blijven de ouders in de kamer van het kind tijdens bedtijd, maar reageren niet op het kind en zijn/haar gedrag. Deze interventie wordt vaak gekozen als scheidingsangst verantwoordelijk is voor de slaapproblemen. Deze methode wordt kort uitgelegd in de Triple P folder voor ouders van peuters met slaapproblemen als de “zachte aanpak”. Een variant op deze vorm van uitdoving is dat ouders elke nacht verder van het bed van het kind gaan zitten. Sommige ouders vinden deze werkwijze meer acceptabel en zijn hierdoor meer in staat om consequent te zijn. In het boekje voor ouders “slaapproblemen de baas” van José Sagasser wordt een variant van deze aanpak beschreven als het “Stappenplan”.

Ook bij deze interventie is het belangrijk dat professionals met ouders afspreken op korte termijn (bijv. de volgende dag) contact op te nemen om te bespreken hoe de nacht is verlopen. De interventie is meestal binnen een week effectief. Daarna kan de ouder de aanwezigheid gaan afbouwen, bijvoorbeeld door alleen in de kamer aanwezig te zijn bij het inslapen, en daarna volledig afwezig te zijn zodat het kind leert alleen in de kamer te slapen. Als er na een week geen verbetering is, wordt met ouders besproken of een andere interventie wordt ingezet, of worden ouders verwezen.^2,3

Graduele uitdoving
De term graduele uitdoving wordt gebruikt voor verschillende technieken.^2,3 Meestal worden ouders geïnstrueerd om huilen en drammen (tantrums) rond bedtijd te negeren voor een bepaalde tijd. De tijd tussen de aanwezigheid van de ouders wordt meestal bepaald op basis van de leeftijd en temperament van het kind, maar ook op basis van de inschatting van de ouders over hoe lang zij het huilen kunnen verdragen. Ouders kunnen hierin een vast schema hanteren, zoals elke 5 minuten naar het kind gaan (“minimaal checken”). Een variant van deze methode wordt in het boekje voor ouders “Slaapproblemen de baas” van José Sagasser beschreven als de “Kiekeboe-methode”. Bij “incrementele” graduele uitdoving neemt de tijd tussen de intervallen toe gedurende dezelfde nacht, of gedurende de opeenvolgende nachten (zie Tabel 1.). De tijd dat ouders bij hun kind zijn duurt meestal 15 seconden tot een minuut. Aan ouders wordt uitgelegd hun aandacht te minimaliseren wanneer zij bij hun kind zijn, zodat ze aandacht vragend gedrag niet in de hand werken en het probleemgedrag niet wordt versterkt.^2,3 Deze methode wordt ook kort uitgelegd in de Triple P folder voor ouders van peuters met slaapproblemen als de “geleidelijke aanpak” en in het boekje “Slaap kindje, slaap” van dr. Eduard Estivill.

Het doel van graduele uitdoving is dat kinderen langzaamaan “zelf-troostend” gedrag ontwikkelen, zodat ze leren zelf in slaap te vallen zonder ongewenste gewoontes rond het slapen gaan (zoals in slaap wiegen door de ouder). Zodra dit zelfregulerende gedrag ontwikkeld is, is het kind in staat om zelfstandig in slaap te vallen en ook ’s nachts als hij wakker wordt weer zelf in slaap te vallen. Graduele uitdoving reduceert significant bedtijd problematiek en nachtelijk wakker worden.2,3 In een Australische RCT naar een gedragsmatige slaapinterventie, bleek dat er na vijf jaar na de interventie geen significant verschil was tussen de controlegroep en de interventiegroep op alle uitkomstmaten, waaronder cortisolwaarden en slaapproblemen.35

Vergelijkbaar met de hierboven beschreven technieken adviseren we professionals met ouders af te spreken dat zij op korte termijn (bijv. de volgende dag) contact opnemen om te bespreken hoe de nacht is verlopen. De interventie is meestal binnen een week effectief. Daarna kan de ouder de aanwezigheid gaan afbouwen, bijvoorbeeld door alleen in de kamer aanwezig te zijn bij het inslapen, en daarna volledig afwezig te zijn zodat het kind leert alleen in de kamer te slapen. Als er na een week geen verbetering is, wordt met ouders besproken of een andere interventie wordt ingezet, of dat ouders worden verwezen.

Tabel 1. Schema voor het aantal minuten van wachten voordat ouders reageren op het huilen van hun baby bij het graduele uitdoving protocol.

Positieve routines en het geleidelijk veranderen van de bedtijd
Positieve bedtijd routines zijn gewoonten die ouders hanteren bij het naar bed gaan en die gekenmerkt worden door rustige activiteiten die het kind leuk vindt.^2,3 Met ‘geleidelijk veranderen van de bedtijd wordt de bedtijd tijdelijk verschoven naar het moment waarop het kind normaal gesproken in slaap valt, om ervoor te zorgen dat het kind snel in slaap valt als het naar bed wordt gebracht. Hierdoor wordt snel het in slaap vallen gekoppeld aan positieve ouder-kind interacties rond bedtijd. Ook wordt het kind voor afgesproken periodes uit bed gehaald als het kind na 15 minuten niet in slaap valt (bijvoorbeeld voor 30 minuten). Zodra de juiste gedragsketen bereikt is en het kind gemakkelijk in slaap valt (binnen 15-20 minuten), wordt de bedtijd weer naar voren geschoven met 15 tot 30 minuten per dag totdat de gewenste bedtijd bereikt is. Er wordt een vaste tijd van opstaan afgesproken en slapen overdag is niet toegestaan, met uitzondering van bij de leeftijd passende slaapjes.

Deze methode kan het beste worden toegepast bij kinderen vanaf ongeveer 1,5 jaar. Deze strategie laat de bedtijd van het kind aansluiten bij zijn/haar natuurlijke inslaaptijd. Er wordt gebruik gemaakt van stimulus controle technieken, wat een werkzaam element is van gedragsverandering. Deze interventie richt zich meer op het vergroten van wenselijk gedrag en controle van affectief gedrag, dan te focussen op verminderen van ongewenst gedrag, zoals gedaan wordt bij de uitdoving strategie. Onderzoek laat zien dat positieve routines snel en effectief zijn om opstandig gedrag rond bedtijd (‘tantrums’) te verminderen.^2,3

Vergelijkbaar met de hierboven beschreven technieken adviseren we professionals met ouders af te spreken dat zij op korte termijn (bijv. de volgende dag) na de start van de interventie contact opnemen om te bespreken hoe de nacht is verlopen. Als er na een week geen verbetering is, wordt met ouders besproken of een andere interventie wordt ingezet, of dat ouders worden verwezen.

Massagetherapie
Er zijn enkele aanwijzingen dat massagetherapie een positief effect heeft op de slaap van baby’s en jonge kinderen met autisme.^4-6

Interventies bij slaapproblemen bij schoolgaande kinderen

Bedtijd pas
Bij kinderen van schoolgaande leeftijd spelen er vaak problemen rond het naar bed gaan. Zo weigeren sommige kinderen naar bed te gaan, of willen zij steeds uit bed komen. De gedragsmatige aanpak die hierbij wordt ingezet is o.a. het ongewenste gedrag van het weigeren om naar bed te gaan negeren en het gewenste gedrag belonen.^8,9 Een van de onderzochte methodes maakt gebruik van een “bedtijd pas”. Kinderen krijgen van de ouders een pas die ze kunnen inruilen tegen bijv. de ouder komt één keer naar de slaapkamer, of het is één keer toegestaan om uit bed te komen. Daarna levert het kind de pas in en wordt het roepen om de ouder genegeerd. Het gewenste gedrag wordt beloond met bijvoorbeeld een sticker systeem. ¹⁰

Vergelijkbaar met de hierboven beschreven technieken adviseren we professionals met ouders af te spreken dat zij de volgende dag na de start van de interventie contact opnemen om te bespreken hoe de nacht is verlopen. Als er na een week geen verbetering is, wordt met ouders besproken of een andere interventie wordt ingezet, of dat ouders worden verwezen.

Interventies bij slaapproblemen bij adolescenten
Lichttherapie
In een studie kregen adolescenten met een slaapstoornis Cognitieve gedragstherapie (CGT) met lichttherapie.¹¹ Adolescenten werd geadviseerd de lichttherapie in de ochtend toe te passen door zich bloot te stellen aan natuurlijk zonlicht of een felle lamp (>10000 lux) voor minimaal een half uur. De lichttherapie wordt gestart bij het huidige tijdstip waarop de adolescent natuurlijk ontwaakt. Vervolgens wordt dit tijdstip elke 3 dagen met 1 uur vervroegd tot het gewenste tijdstip van opstaan is bereikt. In de zomer kan de lamp van >10.000 lux vervangen worden door natuurlijk daglicht. In vergelijking met de wachtlijstgroep waren er middelmatige tot grote effecten op de nameting voor de CGT met lichttherapie groep, waaronder positieve effecten op de duur van het in slaap vallen, eerder in slaap vallen, tijd van ontwaken, totale slaapduur (op schooldagen), wakker worden na het in slaap vallen en vermoeidheid. Ook na 6 maanden bleven er kleine tot grote verbeteringen zichtbaar voor de interventiegroep. Het effect van lichttherapie werd ook aangetoond bij kinderen met een verstandelijke handicap en adolescenten met een achtergrond van alcoholmisbruik.

Lichttherapie kan worden toegepast binnen de JGZ door een getrainde professional bij adolescenten met een verstoord biologisch klokritme. De JGZ professional kan ook verwijzen naar een Slaapcentrum waar lichttherapie wordt toegepast.

Cognitieve gedragstherapie bij Insomnia (CGT-i)
CGT–i bestaat uit een combinatie van stimuluscontrole, beperking van de tijd in bed, slaaphygiëne, relaxatie en cognitieve herstructureren. CGT-i wordt toegepast als effectieve therapie bij volwassenen. De techniek wordt ook toegepast bij adolescenten met een insomnie. In een studie in Nederland werd bij adolescenten CGT-i aangeboden via internet of in een groepssessie via het programma “Slim slapen”.12 Beide vormen lieten significante verbeteringen zien, met een middelmatig tot groot effect, op de duur van het inslapen, wakker worden, slaapduur en de slaapefficiëntie. Een uitgebreide omschrijving van CGT-i bij adolescenten is te vinden in het boek Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten, deel 2, van Braet en Bögels.41 Een getrainde JGZ professional kan de CGT-i, al dan niet in groepsverband uitvoeren. De JGZ professional kan ook verwijzen naar een slaapcentrum of een cognitief gedragstherapeut en/of een GZ psycholoog K&J/orthopedagoog-generalist die CGT-i  toepast.

Mindfulness
Er werden twee studies gevonden naar het effect van op mindfulness gebaseerde stressreductie, in combinatie met cognitieve therapie, slaap hygiëne voorlichting, lichttherapie en stimulus controle instructies, op slaapproblemen bij adolescenten.27,28

In een studie kregen 55 adolescenten die behandeld werden voor alcoholmisbruik en die slaapproblemen rapporteerde de therapie. Op zelf-gerapporteerde uitkomsten was er een significante vermindering van slaperigheid, zorgen maken, mentale gezondheidsstress na afloop van de behandeling en was er een significante verbeteringen in aspecten van slaapkwaliteit bij personen die de behandeling helemaal doorliepen.

In een andere studie waarbij hetzelfde protocol werd toegepast als in de studie van Britton et al.,28 met daaraan toegevoegd het omgaan met piekeren tijdens bedtijd, werden bij tien meisjes positieve effecten gevonden van de behandeling op slaap.29 Bij beide studies was er geen controlegroep.

Mindfulness kan worden toegepast binnen de JGZ door een getrainde professional.  De JGZ professional kan ook verwijzen naar een eerstelijns kind- en jeugdpsycholoog en/of orthopedagoog-generalist die een contract hebben via de gemeente en die Mindfulness toepassen.

Valeriaan
Er werd slechts één kleine RCT studie gevonden naar valeriaan bij vijf kinderen van 7-14 jaar met een intellectuele achterstand. Er werd een significant verschil gevonden op de ervaren slaapkwaliteit, in het voordeel van de valeriaan.

Overwegingen
Bij slaapproblemen ontstaan regelmatig crisissituaties, waarbij de vraag of ouders in staat zijn de situatie te hanteren centraal moet staan. De werkgroep stelt voor dat de vraag ‘Kun je de situatie nog aan?’ of ‘Zie je de komende nacht nog zitten?’ altijd gesteld moet worden (feitelijk moet deze vraag bij de start van iedere interventie gesteld worden). Het borgen van de veiligheid van het kind is essentieel. Is dit niet te garanderen, dan wordt in eerste instantie het sociaal netwerk aangesproken. Is dit niet voor handen, dan is een ziekenhuisopname op sociale indicatie gepast.