Richtlijn: Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen (2017)
Onderbouwing
Uitgangsvragen
JGZ-werkers missen instrumenten voor het signaleren van slaapproblemen.
- Wat zijn, naar leeftijd, valide instrumenten voor de JGZ voor het signaleren van slaapproblemen?
- Hoe kunnen JGZ-werkers oorzaken voor slaapproblemen bepalen?
- Welke samenwerkingsafspraken moet de JGZ maken met welke partijen over het signaleren van slaapproblemen?
Conclusietabel
| Niveau | Conclusie | Literatuur |
| 3 | De CSHQ is een in Nederland gevalideerde vragenlijst om slaapproblemen bij kinderen van 4-10 jaar te signaleren. | C1 |
| 2 | De ASHS is een in Nederland gevalideerde vragenlijst om een problematische slaaphygiëne bij adolescenten te signaleren. | A22 |
| 2 | De CSRQ is een in Nederland gevalideerde vragenlijst om een chronisch slaaptekort bij adolescenten te signaleren. | A23 |
| 4 | De zorgen over slaap van ouders of kinderen zelf zijn op dit moment leidend. |
D de werkgroep |
A) Zorgen van ouders of jeugdigen
De zorgen over slaap van ouders of kinderen zijn vooralsnog leidend. In deze richtlijn wordt bij de definiëring van slaapproblemen uitgegaan van de perceptie van de ouders of de jongere zelf van het slapen, dus van de zorgvraag van de ouders of jongere zelf (zie inleiding voor definitie). Iedere ouder die zorgen heeft over het slapen van het kind, verdient hiervoor adequate aandacht van de JGZ-professional. Dat geldt ook voor kinderen en adolescenten die zelf aangeven problemen te hebben met slapen. Ouders en jongeren kunnen ten einde raad zijn en zelf niet adequaat functioneren door het niet slapen (van hun kind). Tijdens het consult bij de JGZ professional, is er tijd nodig om het verhaal van de ouders en/of het kind zelf goed in kaart te brengen. Empathie maakt interventies effectiever en het bevordert het afstemmen en opvolgen van adviezen. De communicatie tussen professional en ouder(s) en kind(eren) is van groot belang, omdat ouders en kinderen zich door positieve aandacht en bejegening gehoord en begrepen voelen.
Nadat een medische oorzaak van een slaapprobleem is onderzocht, is het in principe niet nodig om een grens te trekken bij een bepaalde hoeveelheid of ernst van het slaapprobleem om voor ondersteuning in aanmerking te komen. Iedere ouder die zorgen heeft over het slapen van zijn kind dient serieus genomen en erkend te worden. Vervolgens wordt eventueel een vragenlijst en een uitgebreide anamnese afgenomen.
B) Zorgen van (voor)school of het kinderdagverblijf
Slaapproblemen kunnen ook gesignaleerd worden op het kinderdagverblijf en peuterspeelzaal of op school. In de kinderopvang kan het naar bed gaan en inslapen problemen geven en kan een aanleiding zijn voor de pedagogisch medewerker om, na overleg met de ouder, contact op te nemen met de JGZ-medewerker. Bij iets oudere kinderen betreft het veelal het signaleren van problemen met slaperigheid of vermoeidheid overdag, concentratieproblemen en hyperactiviteit die mogelijk het gevolg kunnen zijn van slechte slaap. Ook op het voortgezet onderwijs en MBO kunnen slaapproblemen door docenten worden gesignaleerd. Een enkele keer zullen slaapproblemen op het voortgezet onderwijs en het MBO naar voren komen uit standaard vragenlijsten (o.a. “monitors”) die door de school zelf of de GGD worden afgenomen. Echter, in lang niet alle standaard monitors is een onderdeel over slaap opgenomen. Het is, gezien het belang van slaap voor de gezondheid van kinderen belangrijk, dat het thema “slaap” standaard een plaats krijgt in deze vragenlijsten. Het is belangrijk dat de JGZ samenwerkt met school en het kinderdagverblijf. Dit kan bijvoorbeeld door vertegenwoordiging van de JGZ in de interne zorgstructuur op scholen, zoals een ZAT team of een “bovenschools ondersteuningsteam”.
C) Vaststellen oorzaken van slaapproblemen
De JGZ professional kan oorzaken van slaapproblemen vaststellen door het afnemen van een vragenlijst, een anamnese en het uitvoeren van lichamelijk onderzoek. Zie voor een brede anamnese van slaapproblemen Bijlage 1. Indien ouders of de jongere zelf aangeven dat er sprake is van een slaapprobleem, is het onder meer van belang te vragen naar:
a) de slaapduur: slaapt het kind/ de jongere te weinig (perceptie ouders/jongere zelf)?
b) het slaapgedrag: zijn er problemen rond het in slaap vallen? Zijn er problemen met doorslapen?
c) slaperigheid overdag: is het kind/ de jongere overdag slaperig?
d) Zijn er ongebruikelijke of vreemde gedragingen ’s nachts (zoals snurken en slaapwandelen).
Belangrijk is dat eerst algemene informatie vergaard wordt in gesprek met de ouders of de jongere zelf. Vervolgens moet een medische oorzaak door een jeugdarts of verpleegkundig specialist worden onderzocht (mogelijk is hiervoor al een vervolgafspraak nodig) en wordt met ouders overlegd of een vervolgafspraak wenselijk is, waarbij door ouders of de jongere zelf een vragenlijst kan worden ingevuld en een brede anamnese wordt afgenomen (zie Bijlage 1.). Bespreek met ouders of de jongere zelf of zij een slaapdagboek willen bijhouden (zie Bijlage 3). Dit geeft meer inzicht in het slaapprobleem voor zowel de JGZ professional als ook voor de ouder of de jongere zelf.Omdat er in de JGZ geen uitgebreide vragenlijst zal worden ingezet om slaapstoornissen te diagnosticeren en te onderscheiden van slaapproblemen, is het mogelijk dat kinderen met een slaapstoornis gemist worden. De werkgroep acht het risico op ernstige gevolgen hiervan echter klein. Bij ernstige aandoeningen die met slaap te maken hebben, zullen in de meeste gevallen ook andere problemen spelen die aandacht van de JGZ professional zullen trekken. Niet tijdig ingrijpen van de JGZ professional bij een slaapstoornis zal hooguit een vertraging opleveren van doorverwijzing en adequate behandeling (zie Thema 6), wat naar mening van de werkgroep geen ernstige gevolgen zal opleveren voor de gezondheid van het kind. Wel is het belangrijk ouders adequaat te ondersteunen als zij aangeven dat er sprake is van een slaapprobleem. Ook kunnen ouders in een crisissituatie zijn beland. Zij moeten uiteraard adequaat geholpen worden, omdat in dat geval de veiligheid van het kind mogelijk gevaar loopt. De vraag ‘Kun je de situatie nog aan?’ of ‘Zie je de komende nacht nog zitten?’ is dan opportuun. Het borgen van de veiligheid van het kind is essentieel (zie Thema 6.).
D) Vragenlijsten
Na het stellen van de vier korte oriënterende vragen kan de JGZ professional ouders of de jongere zelf vragen om een vragenlijst in te vullen, voorafgaand aan het volgende contactmoment (zie Bijlage 2). Deze vragenlijsten kunnen een deel van de brede anamnese in Bijlage 1. vervangen.
In Nederland werd de “Child Sleep Hygiëne Questionnaire” (CSHQ) onderzocht en gevalideerd bij kinderen.1 Deze vragenlijst bestaat uit 33 vragen over slaapgewoonten en is gevalideerd voor ouders van kinderen van 4-10 jaar.
Voor adolescenten zijn er twee vragenlijsten beschikbaar. De “Adolescent Sleep Hygiene Scale”(ASHQ) werd in Nederland onderzocht en gevalideerd voor adolescenten.2 Deze vragenlijst bestaat uit 28 items over slaaphygiëne. De “Chronic Sleep Reduction Questionnaire” (CSRQ) werd eveneens onderzocht en gevalideerd voor Nederlandse adolescenten.3 De vragenlijst bestaat uit 20 items over slaaptekorten.
Het is waarschijnlijk dat ouders en jeugdigen zelf via internet op zoek gaan naar informatie en hulp over slaapproblemen alvorens professionele hulp te zoeken. Op internet is een Nederlandse zelftest beschikbaar voor jongeren met slaapproblemen: www.slimslapen.nl/zelftest. Deze test werkt als screeningsinstrument voor “insomnia disorder” volgens de DSM-5, maar is niet wetenschappelijk onderbouwd.
E) Lichamelijk onderzoek
Een medische oorzaak voor het slaapprobleem moet worden onderzocht door een jeugdarts of verpleegkundig specialist, voor zover mogelijk. Veel medische oorzaken en slaapstoornissen, zoals het obstructieve slaap-apneu syndroom, kunnen door een jeugdarts of verpleegkundig specialist echter nooit volledig worden uitgesloten, omdat hiervoor een slaaponderzoek met nachtelijke opname nodig is. In het overzicht hieronder worden enkele voorbeelden gegeven van medische aandoeningen die slaapproblemen kunnen veroorzaken (zie Tabel 1). Indien er op basis van het lichamelijk onderzoek een vermoeden is van een medische oorzaak, wordt een inschatting gemaakt of JGZ alsnog adequaat kan interveniëren. Indien dit niet het geval is, of indien de ingezette interventie na een maand nog geen effect heeft, wordt het kind rechtstreeks verwezen naar een kinderarts of een specialist in een slaapcentrum (zie Thema 7).
Pathologie behorende bij slaapstoornissen of slaapproblemen is medisch gezien niet schadelijk wanneer het in een enkel geval niet direct onderkend wordt. Wanneer er een kans of verdenking is van mishandeling, is altijd spoed noodzakelijk (zie JGZ-richtlijn Kindermishandeling).
Daarnaast is het mogelijk dat kinderen medicijnen gebruiken die de slaap beïnvloeden. Zie voor uitgebreide informatie over de relatie tussen geneesmiddelen en slaap Bijlage 4.
Bij het lichamelijk onderzoek is het belangrijk te letten op:
- Vergrote amandelen
- Rhinitis
- Otitis Media
- Moeilijke ademhaling, benauwdheid
- Atopie, eczeem of andere huidaandoeningen
- Mondgezondheid
Tabel 1. Veel voorkomende medische aandoeningen die een slaapprobleem kunnen veroorzaken.
| Aandoening/pathologie | Presentatie als Slaapprobleem |
Te ondernemen actie |
|---|---|---|
| Gastro-oesofageale reflux (ziekte)(GER) | Gastro-oesofageale reflux is het terugvloeien van de maaginhoud in de slokdarm. |
Verwijs bij slaapproblemen die te maken hebben met reflux door naar de huisarts of kinderarts. In de NVK richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) staat dat:
|
| Verstopte neus | Verstopte neus en adembelemmering kunnen slaap verstoren |
Dit slaapprobleem lost in de meeste gevallen vanzelf weer op, als de verstopte neus verholpen is. Stel ouders gerust dat het slaapprobleem waarschijnlijk van tijdelijke aard is en vanzelf weer over gaat. Als dat niet het geval is, adviseer contact op te nemen met de huisarts. |
| ’s Nachts hoesten | Kinderen met symptomen van astma kunnen zich moe en uitgeput voelen door gebrek aan slaap ten gevolge van aanvallen van benauwdheid en nachtelijk hoesten. |
Volg de JGZ-richtlijn Astma bij kinderen. |
| Jeuk, atopie, eczeem, allergieën, en andere huidaandoeningen | Kinderen (ongeacht de leeftijd) met jeuk, al dan niet door eczeem hebben vaak meer moeite om in slaap te vallen, worden ’s nachts vaker wakker, slapen vaak en voelen zich overdag vermoeid. |
Volg JGZ-richtlijn Huidafwijkingen. Hierin wordt aanbevolen om de slaapproblemen die ontstaan door jeuk en eczeem te behandelen binnen de JGZ. Adviseer ouders om bij jeuk en eczeem een consequente bedtijd te blijven hanteren. Ook bij kinderen met jeuk of eczeem kan een gedragsmatige slaapinterventie ouders ondersteunen bij het beter laten slapen van hun kind.
Het is voor ouder en kind prettig als het kind ondanks de jeuk/eczeem toch leert om ’s nachts door te slapen. |
| Pijn | Bij kinderen met (chronische) pijn komen vaker slaapproblemen voor dan bij gezonde kinderen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan oorpijn. Bij groeipijn kan mogelijk sprake zijn van Restless legs syndroom (RLS) (zie Tabel 2) |
Zie ook de behandeling van slaapproblemen bij jeuk, atopie, eczeem, allergieën, en andere huidaandoeningen |
| Onvoldoende ijzer | Onvoldoende ijzer kan bloedarmoede veroorzaken en in sommige gevallen kan dit zorgen voor vermoeidheid overdag. Een ijzertekort lijkt daarnaast te maken te hebben met het ontstaan van het rusteloze benen syndroom en de periodieke bewegingsstoornis van de ledematen (zie tabel 2) |
|
| Overgewicht | Verschillende studies laten een verband zien tussen een slaaptekort en overgewicht. |
Overgewicht geeft kans op slaapapneu (zie tabel 2) en daardoor klachten overdag. Deze klachten kunnen bij kinderen met overgewicht sterk variëren en is ook afhankelijk van de leeftijd. Sommige kinderen worden moe en slaperig (dit geldt meestal voor de wat oudere obese kinderen) andere kinderen kunnen juist hyperactief worden. Bespreek met ouders of zij van mening zijn dat het kind (te) kort slaapt, ook al is hij/zij niet vermoeid overdag en leg uit dat kinderen met overgewicht soms onvoldoende slapen, terwijl dit niet altijd hoeft te resulteren in vermoeidheid overdag. Laat ouders/jongere een slaapdagboek invullen (zie Bijlage 3.). Overweeg ouders/jongeren voor te lichten over het belang van een gezonde slaap en slaaphygiëne (zie Thema 4.) of een interventie voor een slaapprobleem (zie Thema 6) indien de jeugdige ‘s nachts kort slaapt. |
Signaleren slaapstoornissen
Veel kinderen hebben geen slaapstoornis, maar een probleem in het slaapgedrag. Er is in Nederland geen voor de JGZ bruikbaar en wetenschappelijk onderbouwd en gevalideerd screeningsinstrument om slaapproblemen van slaapstoornissen te onderscheiden. Het is niet de taak van de JGZ om slaapstoornissen te diagnosticeren. Deze richtlijn richt zich op het adequaat signaleren en behandelen van slaapproblemen en tijdige en adequate signalering en verwijzing wanneer er sprake is van een slaapstoornis. Echter, de grens tussen een slaapprobleem en een slaapstoornis is moeilijk scherp te definiëren. De werkgroep beveelt aan een spectrum voor te stellen waarbij een gezonde, niet problematische slaap en normaal functioneren overdag aan het ene eind van het spectrum te vinden is en slaapstoornissen aan de andere kant van het spectrum. Ergens daartussenin zijn slaapproblemen te plaatsen die, als zij in ernst, frequentie en/of duur toenemen, over kunnen gaan in een slaapstoornis.
In tabel 2 worden de meest voorkomende slaapstoornissen kort omschreven. De jeugdarts of verpleegkundig specialist kan hiermee de slaapstoornis niet diagnosticeren, maar het geeft wel een richting waar men aan kan denken en suggesties voor de actie die ondernomen dient te worden indien er een vermoeden van een slaapstoornis bestaat. Bij slaapstoornissen is het medisch gezien niet schadelijk wanneer het in een enkel geval niet direct onderkend wordt.