Richtlijn: Angst (2016)

Uitgangsvragen

• Welke effectieve preventieve minimale interventies voor angst, passend bij de ontwikkelingsfase, zijn binnen de JGZ beschikbaar voor jeugdigen 0-18 jaar?
• Welke effectieve preventieve minimale interventies voor angst zijn er beschikbaar in de JGZ voor etnische minderheden, groepen met een lage SES, en jongens/meisjes van 0-18 jaar?
• Welke effectieve interventies kunnen in de thuissituatie worden ingezet om angst bij jeugdigen in de leeftijd van 0-18 jaar te voorkomen of te verminderen?
• Welke opvoedcompetenties zijn van belang bij het voorkomen of verminderen van angst?
• Welke effectieve interventies kunnen op school worden ingezet om angst bij jeugdigen in de leeftijd van 0-18 jaar te voorkomen of te verminderen?

Minimale interventies voor jeugdigen met angst en hun ouders

De interventies die de JGZ-professional inzet zijn vooral preventief van aard. Preventie kent drie hoofdvormen: universele, selectieve en geïndiceerde preventie (Meijer & Hamberg-van Rheenen, 2011). Het inzetten van preventieve interventies kan versterkend zijn voor de gezondheid (‘positieve gezondheid’), en kan voorkomen dat angstsymptomen ontstaan of dat ze verergeren. Universele preventie beschermt de gezondheid van de bevolking en richt zich in het geval van de JGZ op het functioneren van alle kinderen en jongeren. Voor iedere jeugdige zet de JGZ haar taken in om een positieve ontwikkeling te bevorderen. Met voorlichting en advies kan de JGZ tips geven (psycho-educatie), zorg wegnemen als dit kan en zo bijdragen aan het versterken van de eigen kracht en onnodige medicalisering tegengaan. Afhankelijk van de specifieke situatie van de jeugdige, het gezin en zijn omgeving kan er ook selectieve of geïndiceerde preventie worden ingezet. Selectieve preventie richt zich voornamelijk op het functioneren van kinderen en jongeren met een verhoogd risico op psychische problemen op basis van aanwezigheid van risicofactoren (bijvoorbeeld een ouder met een psychische stoornis (Risico- en beschermende factoren), met als doel om het ontstaan van psychische problemen zoals angstklachten te voorkomen. Geïndiceerde preventie richt zich op kinderen en jongeren die al lichte psychische problemen hebben. Het doel van de JGZ bij deze preventievorm is te voorkomen dat de problemen verergeren en zich mogelijk tot een angststoornis ontwikkelen.

Ieder consult in de JGZ bevat in principe minimale interventies: zonder dat een ouder of jeugdige een specifieke vraag of individuele behoefte heeft, wordt (online) informatie over de ontwikkeling van de jeugdige per fase/leeftijd gegeven, het bijbehorende gedrag en hoe ouders of het kind zelf daarmee om kunnen gaan. Na het goed uitvragen en observeren van gedrag, ontwikkelingsaspecten en problematiek (anamnese) geeft de JGZ-professional voorlichting en advies op maat aan ouder en kind. Dit kan bestaan uit het geven van gerichte informatie en specifieke tips, geruststellen en normaliseren en/of nader onderzoek of verwijzing naar gespecialiseerde hulp.

Interventies voor ouders met een kind met risico op angst kunnen algemeen van aard zijn of meer gericht op de angstklachten. Interventies van algemene aard voor (jonge) ouders die mogelijk latere angstproblematiek bij het kind kunnen voorkomen zijn bijvoorbeeld Triple P, Stevig Ouderschap of VoorZorg. Belangrijk in de keuze van een niet-specifieke angstinterventie voor ouders is dat de JGZ-professional alert is op de Risico- en beschermende factoren voor het ontwikkelen van problematische angst. Afhankelijk van de situatie zet de JGZ-professional die algemene interventie in die de risicofactor positief kan beïnvloeden, in die zin dat de kans op een mogelijke angststoornis wordt verkleind.

De richtlijn gaat over angst en daarom zijn alleen die adviezen en interventies opgenomen die primair over angst gaan. Angst kan ook een uiting zijn van een onderliggend probleem, bijvoorbeeld van pesten, een chronische ziekte of van dyslexie. Voor deze interventies wordt verwezen naar de databank effectieve jeugdinterventies en naar andere probleemspecifieke JGZ-richtlijnen (Pesten uit 2014, ADHD uit 2015, Astma uit 2011, Kindermishandeling uit 2016).
Generieke interventies, niet speciaal gericht op angst maar op een breed spectrum van psychosociale problemen of opvoedproblemen staan beschreven in de richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen uit 2008 (update JGZ-richtlijn Psychosociale Problemen volgt in september 2016) en Opvoedondersteuning uit 2013.

Wat zegt de wetenschap?
Verschillende meta-analyses en systematische reviews laten zien dat preventieprogramma’s om problematische angst bij jeugdigen te voorkomen of te reduceren werken. In een meta-analyse werd een effect size (ES) gevonden van 0.18 op de nameting (Fisak, Richard, & Mann, 2011), wat aangemerkt kan worden als een klein effect. Een opvallende bevinding was dat universele programma’s en selectieve/geïndiceerde programma’s even effectief bleken te zijn (Fisak et al., 2011). Echter, de meta-analyses van Corrieri et al. (2014) en Mychailyszyn, Brodman, Read en Kendall (2012) laten zien dat geïndiceerde en selectieve preventie over het algemeen effectiever zijn dan universele preventie. Op lange termijn blijven de resultaten van preventie vaak niet behouden.
Vooral het van oorsprong Australische FRIENDS geïndiceerde preventie programma, dat ook in Nederland wordt aangeboden (‘VRIENDEN’), blijkt effectief te zijn (Fisak et al., 2011; Neil & Christensen, 2009; Kösters et al., 2015). Maar ook waren er veelbelovende resultaten voor opvoedingsondersteuningsprogramma’s voor ouders, bijvoorbeeld voor extreem verlegen peuters (door middel van screening op gedragsinhibitie) en voor kinderen van ouders met een angststoornis (Fisak et al., 2011). Effecten op de langere termijn waren niet eenduidig (Fisak et al., 2011). Preventieprogramma’s voor angst kunnen ook effectief worden ingezet op school (Neil & Christensen, 2009) en via het internet, al is dit bewijs nog niet heel overtuigend (Calear & Christensen, 2010).
In het algemeen kan gesteld worden dat programma’s die door externe GGZ-professionals werden uitgevoerd effectiever waren dan programma’s die werden uitgevoerd door getrainde lekenprofessionals in de organisatie, bijvoorbeeld door leerkrachten op een school (ES = 0.31 vs ES = 0.05). Mogelijk heeft dit te maken met het kennis- en opleidingsniveau van de GGZ professional (Fisak et al., 2011). In de meta-analyse die speciaal ging over angstpreventie op school bleken juist programma’s die werden gegeven door een leerkracht effectiever te zijn dan de programma’s die uitgevoerd werden door een GGZ professional (ES = 0.31 vs ES = 0.11) (Neil & Christensen, 2009). In beide meta-analyses (Neil & Christensen, 2009; Fisak et al., 2011) wordt aanbevolen om te kijken naar condities waaronder programma’s effectief kunnen zijn wanneer ze worden uitgevoerd door getrainde leken, omdat dit een duurzamer implementatiemodel biedt.
In de meta-analyses ging het om preventieprogramma’s en niet om psycho-educatie of
advisering. Hiervan kan dus niet worden aangegeven of dit effectief is bij jeugdigen met problematische angst. Bij volwassenen lijkt psycho-educatie in elk geval wel een effectieve methode te zijn om angstklachten te verminderen en erger te voorkomen (Donker, Griffiths, Cuijpers, & Christensen, 2009).

In de Kennissynthese Preventie & e-Mental-health uit 2013 wordt ook de evidentie voor online interventies voor jeugdigen met problematische angst op een rij gezet (Riper, Van Ballegooijen, Kooistra, De Wit, & Donker, 2013). Zij bespreken tien studies, waarvan er slechts drie tot het domein van preventieve en kortdurende interventies behoren (Calear, Christensen, Mackinnon, Griffiths, & O'Kearney, 2009; Hoek, Schuurmans, Koot, & Cuijpers, 2012; Tillfors et al., 2011). Voor de MoodGym-interventie werden direct na afloop van de interventie en zes maanden later kleine maar significante effecten gevonden in vergelijking met een wachtlijstcontrolegroep (Calear et al., 2009). Tillfors et al. (2011) vonden grote effecten na het volgen van een online cursus om angst te verminderen voor het spreken in het openbaar, maar deze steekproef was zeer klein. De studie van Hoek et al. (2012) naar de online cursus ‘Alles onder controle’ vond geen significant verschil in afname van angstklachten tussen jongeren die de cursus volgden en de wachtlijstcontrolegroep.

Voorlichting en advies voor jeugdigen met angst en hun ouders

In het JGZ-consult ligt de nadruk op normalisatie en de jeugdige versterken in zijn eigen mogelijkheden, maar kunnen ook adviezen aan de ouder of de jeugdige meegegeven worden over het ontstaan en hoe om te gaan met angst. Dit valt onder de noemer ‘psycho-educatie’. In de eerste plaats is het belangrijk dat de gevoelens van de jeugdige erkend worden. Het specifieke advies voor de jeugdige komt er in het kort op neer om angsten niet te vermijden maar onder ogen te zien, probleemoplossende vaardigheden en adequate coping in te zetten en zich daarnaast toch in kleine stapjes bloot te stellen aan de situatie (‘exposure’). Als er negatieve gedachten aan de angst ten grondslag liggen (zoals: 'ik kan dit toch niet') kan gekeken worden hoe deze niet-helpende gedachten omgebogen kunnen worden naar helpende gedachten (gebaseerd op cognitieve gedragstherapie). Ook is het zorgen voor voldoende ontspanning, beweging (sporten) en afleiding belangrijk. Ouders kunnen hun algemene opvoedingsvaardigheden inzetten en krijgen van de JGZ specifieke adviezen hoe zij hun kind kunnen helpen bij het hanteren van problematische angst.

Opvoedingsvaardigheden

Ouders kunnen door middel van hun opvoedingsvaardigheden bijdragen aan de ontwikkeling van hun kinderen. Kinderen die op een positieve manier worden opgevoed, hebben een grotere kans om zich te ontwikkelen tot zelfstandige volwassenen met veel zelfvertrouwen die een positieve bijdrage kunnen geven aan de samenleving. Welke opvoedcompetenties zijn van belang voor een gezonde ontwikkeling van het kind? Voor opvoedcompetenties zijn aanknopingspunten te vinden in de vier pedagogische basisdoelen (Riksen-Walraven, 2000). Deze basisdoelen gelden voor iedere omgeving waar het kind zich in beweegt (thuis, maar ook school en in de kinderopvang):

1. het bieden van emotionele en fysieke veiligheid
2. het bevorderen van persoonlijke competentie (zoals veerkracht, impulscontrole, motivatie, zelfstandigheid, cognitieve vaardigheden)
3. het bevorderen van de sociale competentie
4. socialisatie door overdracht van waarden en normen.

Hier vloeit een aantal opvoedingsvaardigheden uit voort (Meij, 2011):
● bieden van emotionele ondersteuning (sensitiviteit, betrokkenheid)
● respect voor autonomie van de jeugdige (zelfstandigheid bevorderen)
● structuur bieden en grenzen stellen
● informatie en uitleg geven om de wereld begrijpelijk te maken
● creëren van voorwaarden voor een goede ontwikkeling van de jeugdige
● problemen het hoofd kunnen bieden (eigen leven op orde hebben, niet weglopen voor problemen).

Aan ouders met angstige kinderen kunnen ook specifieke aanwijzingen gegeven worden om problematische angst bij hun kinderen te voorkomen of angst beter te hanteren. Volgens het VRIENDEN-programma (Barrett, Lowry-Webster, & Holmes, 2005) zijn drie basisvaardigheden relevant. Deze vaardigheden zijn aangevuld met kennis vanuit Risico- en beschermende factoren:

1. Aandacht schenken aan positief gedrag. Ouders kunnen hun kind complimenten of aandacht geven als het gewenst gedrag vertoont, bijvoorbeeld als het kind iets doet wat het eng of spannend vindt of tijdens een moeilijke situatie (‘dapper gedrag’). Het kind mag zelfstandig zijn of haar omgeving ontdekken (autonomie) en daarbij fouten maken. Tegelijkertijd moeten angstgevoelens bij het kind wel erkend worden en niet afgedaan worden als aanstellerij. Een meer uitdagende vaderrol in combinatie met een beschermende moederrol lijkt een positief effect te hebben op de ontwikkeling en het angstniveau bij het kind.
2. Het goede voorbeeld geven. Door als ouder zelf positief gedrag te laten zien, bijvoorbeeld door zelf op moeilijke situaties af te gaan en niet te vermijden, wordt het kind gestimuleerd om hetzelfde te doen. Het is ook van belang om bewustzijn te creëren bij de ouders dat eigen angsten op het kind kunnen worden overgedragen.
3. Praten met je kind. Door als ouder met je kind te praten over bepaalde angsten voelt het zich begrepen en gesteund. Ook kan samen gezocht worden naar plannen om moeilijke situaties het hoofd te bieden. Ouders kunnen vaardigheden aangereikt krijgen ter conflicthantering, probleemoplossing en coping.

Voorlichting en advies voor ouders over angst in het algemeen

Wanneer er sprake is van problematische angst bij een jeugdige wordt in het JGZ-consult informatie, tips en adviezen aan de ouders meegegeven over het ontstaan en hoe om te gaan met de angst.

Hier volgt een aantal voorbeelden van tips aan ouders die te maken hebben met een angstig kind. Deze tips komen van de website www.opvoeden.nl en zijn aangevuld tips vanuit het VRIENDEN-programma (Barrett et al., 2005) en vanuit de werkgroep.

------------------------------------------------------------------------------------------

Veelvoorkomende angsten bij basisschoolkinderen zijn: angst voor alleen zijn, het donker, onweer, honden (of andere dieren), voor een ongeluk of brand of een inbreker die het huis binnensluipt. Hoe ga je als ouder om met dit soort angsten?

• Benoem de angst van je kind.
• Neem de angst van je kind serieus (niet weglachen of zeggen dat het kind zich aanstelt).
• Probeer wanneer je zelf angst ervaart rustig te blijven door je op je adem te concentreren.
• Lukt dit niet, dan kun je aangeven dat je de situatie zelf ook niet zo prettig vindt.
• Ga er niet in mee als je kind de situatie wil ontlopen, maar moedig het juist aan nieuwe dingen te proberen. Iets forceren heeft trouwens geen zin.
• Geef je kind meteen een compliment als het lukt rustig te blijven in enge situaties. Doe dit heel concreet (bijvoorbeeld: ’Jan, het was heel erg goed dat je zo dapper was en zo luid en duidelijk voor de hele klas vertelde. Dat was heel knap van je’).
• Merk ook kleine overwinningen op en geef uw kind daar complimenten voor (bijvoorbeeld: ‘De manier waarop je het in elk geval wel hebt geprobeerd is hartstikke goed; voor de hele klas praten is kanp van je!’)
• Bedenk samen dingen die kunnen helpen in enge situaties, zoals je ontspannen, erover praten en aan iets leuks denken.
• Help je kind stap voor stap zich over angsten heen te zetten. Als je kind bijvoorbeeld bang is voor honden, ga dan eerst samen naar plaatjes kijken van honden en probeer dan eens een kleine en daarna een grotere hond te aaien. Als het beter gaat kun je je kind leren dat je niet zomaar alle honden kunt aaien die je niet kent, omdat dit gevaarlijk kan zijn.
• Doe gedragingen die je graag zou willen zien bij je kind zelf voor (bijvoorbeeld ontspannen, goed luisteren, op moeilijke situaties afgaan, op een positieve manier over moeilijke situaties praten, om hulp vragen).
• Stimuleer je kind om steun bij leeftijdgenoten te zoeken (nodig bijvoorbeeld vrienden/vriendinnen uit om bij jullie thuis te komen, stimuleer je kind om vrienden/vriendinnen te bellen).

-----------------------------------------------------------------------------------------
Voorbeelden van informatiebronnen voor ouders zijn:

• De website www.opvoeden.nl van de Stichting Opvoeden. Deze website bevat betrouwbare informatie die getoetst is door verschillende kennisinstituten. Op deze website is veel meer informatie over angst te vinden.
• Op de website van de ADF stichting staat een lijst met (voorlees)boeken voor
kinderen en jongeren.
• Op de website JM ouders is informatie te vinden over bang zijn bij kinderen met daarnaast allerlei ervaringsverhalen (bijvoorbeeld angst om te slapen, voor het zwembad, voor de dokter).
• Op de Belgische website Groeimee.be is allerlei informatie over angst bij kinderen te vinden en hoe hiermee om te gaan.
• Het boek ‘Angst bij kinderen’ van kinderpsychiater Frits Boer (2011).

Voorlichting en advies voor ouders over faalangst

Ook over faalangst staan op www.opvoeden.nl verschillende tips voor ouders over hoe hiermee om te gaan. Hieronder staat een aantal voorbeelden uitgewerkt van tips hoe faalangst te voorkomen is. Verder vinden ouders op de website hoe ze faalangst kunnen herkennen en hoe ze hun kind hierbij kunnen helpen (zie de links).
----------------------------------------------------------------------------------------
Hoe voorkom je faalangst?

● Wees realistisch over prestaties, zonder overdreven te doen, te verbloemen als iets niet lukt of je kind af te kraken.
● Verwacht niet veel te veel van je kind, maar zeker ook niet te weinig.
● Als je kind zelf dingen doet, is dat goed voor het zelfvertrouwen.
● Reageer positief als je kind iets probeert wat moeilijk is, ook al mislukt het.

Tips om te helpen bij faalangst, kind in de basisschoolleeftijd
Tips om te helpen bij faalangst, puber

------------------------------------------------------------------------------------------

Voorlichting en advies voor kinderen en jongeren

Voor kinderen en jongeren zijn zelfhulpboeken en websites beschikbaar waarmee een zij zelf aan de slag kunnen gaan, al dan niet onder begeleiding van een professional. Bijvoorbeeld:

• De website www.bibbers.nl van de Angst, Dwang en Fobie stichting (ADF stichting) bevat informatie, filmpjes, spelletjes en tips over angst en is bedoeld voor kinderen die weleens of vaak bang zijn van 6 tot 12 jaar.
• Voor jongeren van 12 tot 18 jaar is er de website www.stopjeangst.nl. Jongeren kunnen zichzelf testen, informatie vinden en ervaringsverhalen lezen van anderen die hetzelfde probleem hebben.
• Zelfhulpboek ‘Hoe kom ik van die angsten af’ van Lisa M. Schab (2011) voor jongeren vanaf 13 jaar.
• Zelfhulpboek ‘Minder angstig en bang’ van Michael A. Tompkins en Katherine A. Martinez (2011) voor jongeren vanaf 13 jaar.
• Zelfhulpboek ‘Omgaan met studiefaalangst’ van F. Sterk en S. Swaen (2006) voor jongeren vanaf 13 jaar.
• MoodGym is een online zelfhulpprogramma uit Australië dat nu ook wordt aangeboden in Nederland. Het is geschikt voor adolescenten met licht depressieve klachten en/of angstklachten en is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie (Calear & Christensen, 2010). Primair is het programma gericht op de preventie van depressie maar blijkt ook effectief te zijn bij het aanpakken van angstklachten. Het programma is vooral geschikt voor wat oudere adolescenten die voldoende taalvaardig zijn en zelfstandig aan de slag kunnen.
• De website www.overjekop.nl van het Fonds Psychische Gezondheid biedt informatie voor jongeren over psychische problemen. Via de website is het tevens mogelijk om te bellen, chatten of mailen met een hulpverlener.

Kortdurende begeleiding

De JGZ biedt kortdurende begeleiding aan voor die gezinnen of jeugdigen die dat nodig hebben. Dit kan bestaan uit het bieden van goede informatie en ondersteuning. De nadruk ligt op het vergroten van zelfinzicht, het oplossen van problemen en het hanteren van de angst. Als er voldoende vertrouwen is dat de jeugdige en het gezin de problematische angst zelf kan hanteren met de aanwijzingen die zijn gegeven in het consult, kan er wel voor gekozen worden om de jeugdige te monitoren en een vinger aan de pols te houden (een soort ‘watchful waiting’), bijvoorbeeld door middel van een vervolg contactmoment.

In de kortdurende begeleiding (3-5 gesprekken) focust de JGZ-professional zich in de gesprekken op de taken die zij heeft: informeren, adviseren en normaliseren. In het eerste gesprek vindt verkenning van de situatie plaats, waarbij gebruik kan worden gemaakt van de angstspecifieke anamnese en geeft de JGZ-professional informatie en advies. In het tweede en eventueel derde en vierde gesprek wordt gereflecteerd op het advies (wat kan de jeugdige/ouder met het advies, hoe gaat het, wat is gelukt wat nog niet, welke vragen zijn er nog) in het laatste gesprek wordt geëvalueerd (is het doel bereikt, is de angst beter te hanteren, is toeleiding/verwijzing nodig of kan worden afgesloten?).

Ook kan er zelfhulp aangeboden worden met behulp van een zelfhulpboek of zelfhulpprogramma, waarbij het kind of jongere huiswerk op krijgt en de JGZ- professional een coachende rol heeft ('blended' aanpak). Bijvoorbeeld, het MoodGym- programma kan worden ingezet als er sprake is bij de jongere van angstklachten als gevolg van een negatieve denkstijl. De JGZ-professional legt de doelen (wat wil je bereiken?) en afspraken vast in het zorgplan en bespreekt de voortgang en de opdrachten met de jeugdige in bijvoorbeeld drie tot vijf gesprekken, waarbij het laatste gesprek als evaluatie kan dienen (is het doel bereikt, is de angst beter te hanteren?).

Voor informatie en advies raadpleegt de JGZ-professional de richtlijntekst over voorlichting en advies eerder in deze onderbouwing.

De kortdurende begeleiding kan verder bestaan uit het aanbieden van een geprotocolleerde interventie uit de databank Effectieve Jeugdinterventies van het NJI, als deze interventie in het aanbod zit van de betreffende JGZ-organisatie. Wanneer een jeugdige een interventie volgt bij de JGZ of op school, begeleidt en monitort de JGZ-professional het beloop.

Geïndiceerde preventieve interventies

Geïndiceerde preventieve interventies worden aangeboden voor kinderen en jongeren
met angstklachten, zonder dat er al sprake is van een angststoornis (of als er in elk geval niet direct een noodzaak is tot verdere diagnostiek). Het doel is een angststoornis of verergering van de klachten te voorkomen. Er is geen strikte grens te trekken tussen geïndiceerde preventie en behandeling van psychische problemen. Zo kan behandeling van lichte angstklachten worden beschouwd als preventie van ernstige problemen. Vandaar dat ook een aantal behandelinterventies genoemd worden in het overzicht.
Naar deze interventies kan de JGZ doorverwijzen. De meeste geïndiceerde interventies zullen elders uitgevoerd worden. Als een interventie in het aanbod zit van de JGZ- orgnisatie, kan deze zelf uitgevoerd worden. Om jeugdigen en hun ouders goed door te kunnen verwijzen is het belangrijk voor de JGZ om de sociale kaart en samenwerkingsverbanden goed op orde te hebben.

Voor een JGZ-professional is het belangrijk zich te realiseren dat naast het aanbieden van de interventie aan de jeugdige ook het functioneren van het gezin aandacht behoeft. Uit een enkele studie blijkt dat verbeteringen in het gezinsfunctioneren en vermindering van overbelasting bij de ouders het effect van een angstinterventie op een positieve manier kunnen beïnvloeden. Dit geldt vooral bij ouders waarbij sprake is van psychopathologie (Schleider et al., 2015).

Geïndiceerde preventieve interventies kunnen worden onderverdeeld in interventies die zich richten op het algemeen verminderd psychosociaal functioneren en interventies die zich richten op vermindering van specifieke angstklachten. Wat betreft het psychosociaal functioneren is voor de 6-12-jarigen de Competentietraining beschikbaar en voor 12-18- jarigen de Bewust actief leren training (BAL). Meisjes met een migrantenachtergrond in de leeftijd van 13-18 jaar én een verhoogde psychosociale kwetsbaarheid kunnen de groepscursus My Identity volgen. Deze interventies zullen uitgebreider beschreven worden in de JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen, waarvan de update in 2016 verschijnt.

Voor de aanpak van specifieke angstklachten zijn verschillende geïndiceerde preventieve interventies voorhanden (Zie tabel 3.1 voor interventies uit de databank effectieve jeugdinterventies). Jeugdigen kunnen direct vanuit de JGZ naar de interventies verwezen worden of de behandelaar waarnaar wordt doorverwezen kiest zelf een passende interventie. Kinderen en jongeren met problematische angst in het algemeen kunnen terecht bij een drietal interventies: VRIENDEN (7–11 jaar en 12–16 jaar), De Dappere Kat (8–18 jaar) en Denken + Doen = Durven (8–18 jaar). Van VRIENDEN is er ook een programma voor kleuters beschikbaar (FIJN: VRIENDEN), maar deze staat nog niet in de databank. Alle drie de interventies hebben een cognitief-gedragstherapeutische basis en zijn zowel individueel als groepsgewijs aan te bieden. De groepsgewijze varianten, die aangemerkt kunnen worden als geïndiceerde preventieprogramma’s, kunnen ook op school plaatsvinden. De individuele variant lijkt meer op behandeling en zal meestal in een GGZ-context plaatsvinden. Van de Dappere Kat is een online variant beschikbaar die ten tijde van de richtlijnontwikkeling onderzocht wordt in de GGZ (bij jeugdigen met een angststoornis). Zoals we eerder hebben gezien is de meeste (buitenlandse) evidentie voor geïndiceerde programma’s beschikbaar voor het FRIENDS-programma (Fisak et al., 2011; Neil & Christensen, 2009). In Nederland is voor het VRIENDEN–programma onderzoek gedaan naar het behandelingsprogramma waarbij zowel de groepsvariant als de individuele variant effectief bleken te zijn (Liber et al., 2008). Resultaten van een experimentele studie naar de geïndiceerde variant die op een school voor jeugdigen met milde angstklachten werd uitgevoerd (Kösters et al., 2012), worden verwacht. Er loopt meer Nederlands onderzoek, ook van de geïndiceerde varianten van De Dappere Kat (van Starrenburg, Kuijpers, Hutschemaekers, & Engels, 2013) en Denken + Doen = Durven (Jansen et al., 2012). Daarnaast zijn er twee geïndiceerde programma’s beschikbaar voor het aanpakken van specifieke angsten: Je Bibbers de baas is een training voor kinderen van 9-12 jaar met faalangst, en Praten op school, een kwestie van doen, is een behandeling die op school wordt gegeven voor kinderen van 3-12 jaar met selectief mutisme.
Behalve deze gecertificeerde interventies vanuit de databank zijn er in iedere regio ook bureaus /praktijken die bijvoorbeeld faalangsttrainingen aanbieden, of sociale vaardigheidstraining (als dit een issue is bij sociale angst). Soms worden deze trainingen ook vanuit de JGZ aangeboden.
Aan alle geïndiceerde preventieve interventies die specifiek gericht zijn op vermindering van angst bij het kind (tabel 3.1) zit een specifieke oudercomponent. In aparte bijeenkomsten krijgen ouders strategieën aangereikt om het kind te helpen in hun angst. Het gaat dan vooral over het aandacht schenken aan positief gedrag, voordoen van positief gedrag, en praten met je kind. Bijvoorbeeld het VRIENDEN-programma omvat vier bijeenkomsten voor ouders van de kinderen die aan het programma deelnemen. Er is een apart supplement-boek voor ouders waarin de achtergrond en opbouw van het programma worden uitgelegd. Ook staan in het boek allerlei tips over hoe het kind positief en constructief te benaderen.

Minimale interventies voor etnische minderheden, lager opgeleide groepen en jongens/meisjes met angst

Het is belangrijk dat de JGZ-professional zich realiseert dat angstproblematiek in verschillende culturen verschillend geuit wordt en dat de aanpak hierop aangepast moet zijn om geaccepteerd te worden. Soms is een somatische ingang voor somatisch geuite klachten nodig om ouders/jeugdige te motiveren voor begeleiding of psychologische hulp. Hierbij kan het behulpzaam zijn een voorlichter eigen taal en cultuur in te schakelen, die aan de JGZ-organisaties verbonden kunnen zijn. Wanneer een taalbarrière een gesprek over mogelijke problematische angst in de weg staat biedt een tolk ondersteuning. Met hulp van de tolk kan het probleem inzichtelijk worden gemaakt (aan de inhuur van een tolk zijn kosten verbonden). Denk hierbij ook aan vragen als ‘Hoe zouden mensen in je (ouders) land van herkomst je klachten verklaren?’, ‘Hoe zouden mensen in je (ouders) land van herkomst met deze klachten omgaan?’, ‘Voel je je door je naasten begrepen?’.
Het is belangrijk rekening te houden met en op de hoogte te zijn van gevoelens van schaamte die het uiten van deze klachten in de weg kunnen staan.

In de database Effectieve Jeugdinterventies is één interventie beschikbaarvoor jeugdigen met een niet-Westerse achtergrond. My Identity, een groepscursus voor niet-westerse allochtone meisje van 13 tot 18 jaar die kampen met psychosociale problemen. Verder zijn er geen interventies ter voorkoming of vermindering van problematische angst speciaal voor deze groepen voorhanden. Maar de beschrijvingen van de meest interventieprogramma’s (tabel 3.1, 3.2 en 3.3) geven aan dat ze geschikt en effectief zijn ook voor allochtone groepen, mits er geen taalbarrière is. In het VRIENDEN programma is bij een aantal oefeningen rekeningen gehouden met jeugdigen van allochtone afkomst door ook voorbeeldfiguren uit deze groepen te gebruiken.
Er zijn geen interventies voor het voorkomen of verminderen van problematische angst speciaal voor groepen met een lager sociaal-economische status of apart voor jongens of meisjes. Dit lijkt ook niet nodig te zijn want uit de wetenschappelijke literatuur komen geen aanwijzingen dat interventies om problematische angst tegen te gaan voor bijvoorbeeld lager opgeleide jeugd minder effectief zouden zijn (Fisak et al., 2011; Neil & Christensen, 2009). Ook komen er geen verschillen naar voren in effecten van de interventies voor jongens en meisjes (maar over het algemeen gaat het wel over meer meisjes dan jongens).

Interventies en maatregelen op school

JGZ-professionals hebben een taak op het gebied van beleidsadvisering voor organisaties, ook voor scholen. Zij kunnen scholen adviseren over gezondheidsbevordering op school, maar ook over schoolverzuim en als er calamiteiten zijn op school. Bijvoorbeeld kunnen zij adviseren over de realisatie van een integrale aanpak op school met als doel een positief schoolklimaat waarin veiligheid, betrokkenheid en gezondheid centraal staan. Scholen kunnen ook door de JGZ geadviseerd worden over hun populatie, op geleide van epidemiologische gegevens of een gezondheidsmonitor die in de klas wordt afgenomen (zoals EMOVO). De samenstelling van een school of wijk kan de JGZ-professional alert maken om een voorlichting op te zetten over bepaalde factoren. Specifiek op het gebied van angst kan de JGZ adviseren over de inzet van universele preventieprogramma’s (zie tabel 3.2) en het aanbod aan geïndiceerde programma’s in de picture van de school brengen (tabel 3.1). De eerder genoemde geïndiceerde interventies zoals VRIENDEN, De Dappere kat, en Denken + Doen = Durven kunnen alle worden aangeboden op school.

Universele programma’s
Er zijn drie universele preventieprogramma’s voorhanden die bijdragen aan een positief schoolklimaat maar ook kunnen helpen bij het verminderen van problematische angst bij het kind (zie tabel 3.2): Leefstijl (4–18 jaar), Levensvaardigheden (14–17 jaar) en Zippy’s Vrienden (5–8 jaar). Dit zijn over het algemeen uitgebreide programma’s die een investering vragen van een school, zoals capaciteit en tijd (ziet tabel 3.2).

Wat kan de JGZ samen met de school doen?
De informatie van school over een kind of jongere is van belang om meer inzicht te krijgen in de ernst van de klachten en voor het monitoren van het beloop en het effect van eventuele interventies. Naast het verstrekken van informatie kan de school actief meewerken om een jeugdige met problematische angsten te steunen of te ontlasten. Afhankelijk van de situatie van de leerling kan bijvoorbeeld gezorgd worden voor meer individuele aandacht van een groepsleerkracht of mentor, een interne leerlingbegeleider of schoolmaatschappelijk werk ingezet worden. Waar aanwijzingen zijn voor een te zware belasting kan die worden verminderd door hulp te bieden voor leerachterstanden, het regelen van een tijdelijk deeltijdrooster, spreiden van examenonderdelen en dergelijke. Als de jeugdige aangeeft gepest te worden of geen aansluiting vindt bij klasgenoten is het wenselijk daar de aandacht op te richten. Door deelname in een multidisciplinair zorgteam kan de JGZ-professional ook aandacht vragen en geven aan leerlingen met angstklachten.
Bij een ernstige calamiteit of ramp op een school (zoals een suïcide van een leerling of
een moord) kan het angstniveau (ernstig) verhoogd raken en kunnen posttraumatische stressklachten bij leerlingen voorkomen. In dat geval kan de handleiding ‘Als een ramp de school treft’. Omgaan met calamiteiten in het onderwijs’ behulpzaam zijn door het in gang zetten van een protocol en opvang van de leerlingen (Spee & van de Laar, 2012).

Schoolverzuim
Aan schoolverzuim kan problematische angst ten grondslag liggen. Als er sprake is van schoolverzuim kan de JGZ gebruik maken van de handreiking ‘Snel terug naar school is veel beter’ van de AJN/NVAB. Deze handreiking beschrijft een integrale aanpak van schoolziekteverzuim bij kinderen en jongeren. Onderdeel hiervan is M@ZL, Medische Advisering Ziek gemelde Leerling, een werkwijze waarbij de jeugdarts optreedt als een soort bedrijfsarts voor de ziekgemelde leerlingen. Voorlopige resultaten wijzen uit dat het programma kosten-effectief lijkt te zijn (predikaat ‘goed onderbouwd’ in de database effectieve jeugdinterventies van het NJI).

Overig materiaal
Op leraar24 staat filmpjes/informatie over een kind in de klas met een angststoornis en over faalangst:
● Video kind in de klas met een angststoornis (met Frits Boer)
● Faalangst herkennen en aanpakken met filmpjes van leerlingen
● Video kort praatprogramma over herkennen en omgaan met faalangst (niet meer beschikbaar)