Richtlijn: Angst (2016)

Uitgangsvragen

• Wat zijn signalen van angst bij kinderen van 0-18 jaar?
• Wat is normale en wat afwijkende angst per ontwikkelingsfase? (deze kunnen dienen als criteria/signalen voor doorverwijzing)
• Wat zijn kritische leeftijdsfases voor angst?

Normale angst

Elke jeugdige heeft soms last van angst. Het kind kan ergens van schrikken of is bang voor het donker, monsters onder het bed of uit logeren gaan. Angst is normaal in stressvolle situaties en kan zelfs nuttig zijn om te waarschuwen bij gevaar.

Op jonge leeftijd zijn de objecten van angst vaak concreet en van alle dag, bijvoorbeeld angst voor een spin of dat mama weggaat. Op latere leeftijd kunnen de objecten abstracter en geïnternaliseerd zijn, bijvoorbeeld angst voor een mogelijke overstroming of de mening van de groep (Dieleman & Dierckx, 2014). Een grove indeling van normale angsten per ontwikkelingsfase is opgenomen in tabel 1 (Dieleman & Dierckx, 2014; Boer, 2011; Boer, 1998).

Angst kan zich op verschillende manieren uiten en de uitingsvorm is afhankelijk van het temperament en karakter van een jeugdige. Angst kan op de volgende manieren waargenomen worden:

• Psychologisch in de vorm van affect (bijvoorbeeld angstig zijn),
• Als cognitie (bijvoorbeeld de gedachte dat je iets kan overkomen),
• Motorisch (bijvoorbeeld trillen, hyperactiviteit),
• Fysiologisch (bijvoorbeeld verhoogde hartslag, zweten) (Konijn, Bruinsma, Lekkerkerker, & Eijgenraam, 2009).

Signalen van (normale) angst per leeftijdsfase
Signalen van normale angst zijn veelzijdig en verschillend per leeftijdsfase en per jeudige en kunnen in elkaar overlopen. Culturele achtergrond en geslacht kunnen van invloed zijn
op het uiten van signalen (Lewis-Fernandez et al., 2011; Konijn et al., 2009). Zo verbergen jongens angstgevoelens meer dan meisjes, wat kan leiden tot het vermijden van de ervaren angstige situatie of juist tot overschreeuwend gedrag (Konijn et al., 2009).
De signalen van angst zijn hieronder per leeftijdsfase beschreven.

Baby (0-12 mnd)
Voor baby’s kunnen harde geluiden, verliezen van steun, of plotseling toenadering bronnen van angst zijn. Een jonge baby (0-6 maanden) die schrikt van een hard geluid kan de armpjes uitslaan zoals getest wordt bij de zogenoemde Mororeflex, kan een pruillip opzetten, trillippen krijgen en gaat dan meestal huilen (Boer, 2011). Een iets oudere baby zal naast de voorgenoemde huilreactie ook actief, door te kruipen of door middel van oogcontact, op zoek gaan naar de gehechtheidspersoon (veelal moeder of vader of bekende verzorger) voor troost en nabijheid. Ook kan een verstilling ofwel freeze optreden. Een kind reageert dan niet op de omgeving maar vertoont een verstijfd lichaam.
Vanaf de tweede helft van het eerste levensjaar kan het kind angstig reageren wanneer het gescheiden wordt van verzorgers. Deze zogenoemde scheidingsangst is normaal in de ontwikkeling, vanaf het moment dat een kind vreemden van bekenden kan onderscheiden. Andere normale bronnen van angst kunnen hoogte/diepte, onbekende voorwerpen en geluiden zijn (Boer, 2011; Dieleman & Dierckx, 2014).

Peuter (1-4 jaar)
In de peuterfase kunnen natuurverschijnselen zoals water en storm (1-2 jaar), dieren en het zien van bloed (2-4 jaar) bronnen van angst zijn (Boer, 2011; Dieleman & Dierckx, 2014). De specifieke angst, angst voor een bepaald object of een situatie, is normaal voor de kinderleeftijd. De angst bij jonge peuters (1-2 jaar) wordt vaak geuit door gillen en huilen waarmee ze aangeven nabijheid te willen van hun gehechtheidspersoon. Daarnaast kunnen signalen van aarzeling, terugtrekkende beweging, een verstijvend lichaam (freeze), naar beneden getrokken mondhoeken zichtbaar zijn. Deze bewegingen maken peuters om uiting te geven aan het gevoel van angst die ze nog niet altijd kunnen verwoorden. Hoe ouder en verbaler kinderen worden, hoe beter ze kunnen aangeven dat ze bang zijn en waar ze bang voor zijn (2-3 jaar), en hoe minder ze fysieke uitingsvormen vertonen.
Ook kunnen flinke driftbuien, uitbarstingen en voor het kind ongebruikelijk broekplassen optreden als angstreactie op bijvoorbeeld een (naderende) scheiding van de gehechtheidspersoon (meestal moeder of vader). Scheidingsangst kan op deze leeftijd nog voorkomen.

Basisschoolleeftijd (4-12 jaar)
Angst voor een bepaald object of een situatie is normaal voor kinderen in de basisschoolleeftijd, bijvoorbeeld voor het donker of voor verlies van lichamelijke integriteit als een kind naar de dokter of kapper gaat. Observeerbare uitingen van angst bij kleuters zijn onder andere klampend gedrag vertonen, huilen, ontwijken van het object of de situatie die angst oproept, broekplassen, en storend gedrag tot soms zelfs drift- en agressieve buien aan toe. De oorzaak van angst verandert, van een duidelijk aanwijsbaar voorwerp of gebeurtenis naar meer abstracte, mogelijk denkbeeldige gebeurtenissen. Denk hierbij aan heksen en monsters, de dood of dode mensen. Een kleuter zal deze angst niet alleen fysiek laten blijken maar ook op kinderlijk niveau kunnen verwoorden (Boer, 2011; Dieleman & Dierckx, 2014).
Naarmate kinderen ouder worden kunnen ze zich meer een voorstelling maken van de toekomst waardoor angst bij anticipatie op wat komen gaat, kan ontstaan. Deze angst kan zich uiten in het zorgen maken over iets. Oudere kinderen kunnen beter fantasie (spoken) onderscheiden van realiteit, maar dat wil niet direct zeggen dat de angst hiervoor altijd verdwijnt (Boer, 2011). Andere bronnen van angst kunnen zijn zelfveroordeling (rond 6 jaar), beoordeling door leeftijdsgenoten, falen bij prestaties, anticipatie op nare gebeurtenissen (zoals bedenken dat de ouders zouden kunnen gaan scheiden) (6-12 jaar).

In de praktijk wordt angst bij kinderen gezien als de ouders gaan scheiden, of als de ouders veel ruzie maken, en het kind bang is een van de beide ouders te verliezen. Deze angst kunnen kinderen uiten in: slecht inslapen, vaak ’s nachts wakker worden, regressie in gedrag zoals weer gaan bedplassen, fysieke symptomen zoals buikpijn, hoofdpijn, of niet meer spreken in bepaalde sociale situaties terwijl zij wel kunnen spreken en de taal goed begrijpen (selectief mutisme). Kinderen kunnen clownesk gedrag tonen wanneer zij sociaal angstig zijn.

Adolescentie (12-19 jaar)
Uit de longitudinale studie TRAILS blijkt dat voor de meerderheid van de adolescenten vanaf het tiende levensjaar het aantal angstsymptomen licht afneemt om vanaf het 15de levensjaar weer licht toe te nemen (Van Oort, Ormel, & Verhulst, 2012). Vanuit een evolutionair gezichtspunt kan worden verondersteld dat een lager angstniveau jonge pubers beter in staat stelt tot het exploreren, dat bij deze fase vaak wordt gezien.
Er is een groep die juist meer angstsymptomen rapporteert in het begin en midden van de adolescentie dan in de pre- en late adolescentie. Een kleine groep meisjes vertoont een sterk toenemend aantal angstsymptomen en een groep jongens een afnemend aantal angstsymptomen. Deze afwijkende ontwikkelpatronen hangen samen met een hogere lifetimeprevalentie van angststoornissen (Van Oort et al., 2012). Deze groep meisjes en jongens heeft meer kans op een angststoornis.

De adolescentie is een periode waarin de jeugdige zich steeds vaker zorgen maakt. Die zorgen gaan over uiteenlopende onderwerpen en centreren zich om de jeugdige zelf. Dit komt omdat de jeugdige steeds beter in staat is over zichzelf en het eigen handelen te reflecteren. In de adolescentie kan sterke faalangst ontstaan en vaak neemt sociale angst toe omdat het eigen gedrag onder een vergrootglas wordt gelegd, vooral in relatie tot leeftijdsgenoten. De angst kan zo hevig worden, dat de jongere school verzuimt.

In de adolescentie ontwikkelt de jeugdige zijn eigen identiteit en daarbij komen vertrouwde dogma’s opeens op losse schroeven te staan. Dit kan een angstige periode zijn waarbij angsten voor afwijzing, situaties waarin de jeugdige wordt beoordeeld en het eigen uiterlijk vooropstaan (Boer, 2011; Dieleman & Dierckx, 2014). Andere bronnen van angst kunnen gevaren zijn die niet direct met de jeugdige zelf te maken hebben, zoals natuurrampen en oorlogen, of hypochondrische overwegingen, bijvoorbeeld de angst voor aids.

In de praktijk wordt de angst voor afwijzing, beoordeling en uiterlijk gezien in de vorm van terugtrekgedrag door de jongere. Belangrijk is dat bij gedrag dat de indruk wekt tegenovergesteld te zijn aan angst, zoals risicozoekend gedrag of arrogant gedrag, ook gelet wordt op of er onderliggend sprake is van angst. Ook kan angst geuit worden in lichamelijke problemen, zoals bedplassen of niet anders verklaarbare somatische pijnen zoals buikpijn of hoofdpijn.

Problematische angst
Problematische angst onderscheidt zich van een angststoornis, doordat ‘de emotie lang duurt, maar niet extreem veel langer dan het verdwijnen van de aanleiding, de jeugdige wel lijdt maar niet overmatig, er geen duidelijke, aan de angst gerelateerde, beperkingen in sociaal of schools functioneren waarneembaar zijn, en de gedragsuitingen passen bij de leeftijd van de jeugdige’ (Konijn et al., 2009).

In de Jeugdhulp (voorheen Jeugdzorg) wordt gebruikgemaakt van een classificatiesysteem om problemen van cliënten te definiëren, het zogenoemde Classificatiesysteem Aard Problematiek Jeugdzorg (CAP-J, 2009). Met de CAP-J kan een inschatting gemaakt worden van de aard van de problematiek van een jeugdige. In deze richtlijn is gebruik gemaakt van de CAP-J om problematische angst te definiëren, zodat binnen de JGZ en Jeugdhulp dezelfde taal gesproken wordt.

De CAP-J onderscheidt verschillende subtypes van problematische angst die hieronder beschreven worden. Daarnaast wordt in de richtlijn specifiek aandacht besteed aan schoolweigeren.

Scheidingsangst
De bekendste angst bij jonge kinderen is scheidingsangst, ook wel separatieangst genoemd. Deze angst is een normaal verschijnsel binnen een gezonde ontwikkeling en komt voor vanaf de tweede helft van het eerste levensjaar, meestal rond de 7de à 10de maand, wanneer een kind in staat is vreemden te onderscheiden van bekenden.
Het kind ervaart angst voor vreemden en gaat zich hechten aan één of enkele vaste
personen en reageert met angst indien het gescheiden wordt van voor hem vertrouwde verzorgers.
Scheidingsangst wordt problematisch indien er sprake is van overmatige scheidingsangst, dat wil zeggen:

• De angstreactie is zeer heftig (het kind raakt overstuur / in paniek).
• De reactie duurt buitensporig lang (het kind blijft ontroostbaar).
• De angst past niet meer bij het ontwikkelingsniveau van het kind (Konijn et al.,2009). Scheidingsangst kan tot de leeftijd van 4 jaar voor komen.

Specifieke angst
Voor specifieke angst wordt ook wel de term vrees gebruikt. Hierbij kan het kind angst en spanning vertonen naar aanleiding van een bepaald object dat of situatie die vermeend gevaar of dreiging oplevert. Denk hierbij bijvoorbeeld aan onweer, dieren en duisternis. Deze specifieke angsten zijn normaal voor de kinderleeftijd (2-12 jaar). De emotie staat steeds in verhouding tot de aanleiding en duurt niet langer dan het verdwijnen van de aanleiding. Het kind lijdt niet overmatig en de angst past bij de ontwikkelingsleeftijd. De specifieke angst wordt problematisch als de angst het functioneren van het kind op school, in het gezin of met leeftijdsgenoten belemmert. Bij specifieke angst is sprake van bijbehorende emotionele en fysieke ontregeling, zoals buikpijn (Konijn et al., 2009). Specifieke angst komt meer voor bij meisjes dan bij jongens (Verhulst et al., 1997; De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010).

Faalangst
Over het algemeen is iedere jeugdige bang om te falen. Meestal is dat een motiverende factor (positieve faalangst). Er is sprake van negatieve faalangst als de jeugdige irrationeel bang is om te falen waardoor prestaties slechter worden dan verwacht. De jeugdige raakt, in situaties waarin prestaties worden geëist of in nieuwe situaties, zo gespannen dat de de jeugdige zich minder goed kan concentreren, minder creatief is in het bedenken van oplossingen en nodeloos fouten maakt of zelfs volledig blokkeert. Deze angst komt veel voor op school, omdat daar regelmatig prestaties worden verwacht (Konijn et al., 2009).

Sociale angst
De jeugdige (vanaf 4 à 5 jaar) vertoont een milde angstreactie en gespannen gedrag in relatie tot anderen naar aanleiding van vermeend gevaar of dreiging of door vermeende psychische druk (zoals het idee hebben te moeten voldoen aan bepaalde eisen). In dit laatste geval wordt ook wel gesproken van sociaal evaluatieve angst.
Sociale angst uit zich door een combinatie van de volgende gedragingen, emoties of
gedachten:

• gaat contacten met anderen uit de weg
• voelt zich onveilig, gespannen, angstig, bang
• voelt zich bedreigd, reageert zeer alert
• voelt zich gepest
• zoekt meer hulp en steun dan anders
• vertoont separatieangst, soms claimend gedrag (vastklampen)
• vraagt geen of onvoldoende hulp bij problemen
• reageert snel geprikkeld en boos, soms juist verstijfd
• huilt snel/veel
• heeft soms buikpijn of hoofdpijn of is ‘schoolziek’
• uit zich ongelukkig, zorgelijk, onzeker
• verliest gemakkelijk zelfvertrouwen (Konijn et al., 2009).

Sociale angst komt meer voor bij meisjes dan bij jongens (Verhulst et al., 1997; De Graaf et al., 2010).

Piekeren
Naarmate kinderen ouder worden gaan gedachten een steeds grotere rol spelen in het aansturen van hun gedrag. Tijdens de puberteit en adolescentie kan dit leiden tot meer angst, bijvoorbeeld door gedachten over negatieve beoordeling door anderen, existentieel gevaar als oorlogen en milieurampen, middelengebruik, falen op school et cetera. Deze gedachten kunnen de plaats innemen van de echte werkelijkheid en zo ontaarden in doelloos piekeren.” (Konijn et al., 2009)

Angst bij traumatisering of mishandeling
Soms laat een kind of adolescent angst zien die gerelateerd is aan een traumatische ervaring. Dit kan angst zijn als uiting van mishandeling, misbruik, verwaarlozing en of huiselijk geweld. Denk ook aan mogelijke ervaringen met een loverboy, aan jeugdigen die gevlucht zijn en/of uit oorlogsgebieden komen. De angst kan een uitingsvorm zijn van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Wanneer trauma’s herbeleefd worden, kan dit gepaard gaan met (heftige) angsten. Uit de JGZ-praktijk kwam een voorbeeld van een Afghaans meisje dat erg bang was voor onweer, dat door haar met oorlogsgeluiden geassocieerd werd.

Schoolweigeren
Het zogenoemde schoolweigeren verdient aparte aandacht. In de volksmond wordt schoolweigeren ook wel schoolfobie genoemd. Eigenlijk is het klinisch niet zo handig om te spreken van een schoolfobie. Dit impliceert namelijk dat er een fobie voor school bestaat, net zoals er een fobie voor naalden of voor honden kan zijn. Bij schoolweigeren is het de taak van de JGZ-professional om te onderzoeken waar schoolweigeren mee te maken heeft. Wanneer angst de reden is van schoolweigeren is het aan de JGZ-professional om te analyseren waar de jeugdige nu precies bang voor is. De jeugdige kan bang zijn voor separatie van de ouders in het kader van een separatieangststoornis of voor het houden van spreekbeurten in het kader van een sociale fobie. Ook kan sprake zijn van een posttraumatische stressstoornis ten gevolge van extreem pestgedrag of van niet naar school willen vanwege een paniekstoornis, desinteresse, een gedragsstoornis of verslavingsproblematiek. Door een goede analyse van de symptomen te maken wordt duidelijk waarop de behandeling gericht moet zijn.
In een onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij ‘schoolfobie’ bij 8- tot 17-jarigen bleken onder meer de volgende diagnosen aanwezig: specifieke of sociale fobie (58%), separatieangststoornis (32%), overmatige angststoornis (4%), paniekstoornis (2%), oppositionele stoornis (9%) (Last, Hansen, & Franco, 1998) (Uit: Dieleman & Dierckx, 2014).

Angststoornissen

Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen in de kindertijd en daarmee een van de vroegste vormen van psychopathologie (Dieleman & Dierckx, 2014) Het optreden van het type angststoornis is veelal gekoppeld aan de fase van de (sociaal- emotionele) ontwikkeling bij kinderen en jongeren.
Er is sprake van de ontwikkeling van een angststoornis als de signalen toenemen en ze voorkomen op meerdere levensgebieden (bijvoorbeeld thuis, op school, bij vrienden), de signalen lang (3 tot 6 maanden) duren en wanneer de problemen leiden tot disfunctioneren (Konijn et al., 2009). Angststoornissen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van hevige en chronische angst die een ernstige belemmering vormen in het dagelijks leven (APA, 2014). In de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt voor het diagnosticeren gebruik gemaakt van de vijfde editie van het classificatiesysteem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-5, 2014). Voor het diagnosticeren van de verschillende typen angststoornissen in de kindertijd geeft de DSM-5 enkele handvatten. Deze handvatten zijn per type stoornis verschillend. Het meest voorkomende verschil is het duurcriterium van de klacht, dus hoe lang het probleem duurt voordat er een officiële DSM-5-diagnose gesteld kan worden. Bij jeugdigen is het duurcriterium vaak korter dan bij volwassenen.

De meest voorkomende angststoornissen bij kinderen en jongeren zijn:

1. de scheidingsangst of separatieangststoornis,
2. de gegeneraliseerde angststoornis,
3. de sociale fobie,
4. de specifieke fobie (Muris, Meesters, Merckelbach, & Hülsenbeck, 2000; Vasey, Bosmans, & Ollendick, 2014; APA, 2014).

Angststoornissen komen vaak samen voor, met name de specifieke fobie, sociale fobie en agorafobie (Costello, Egger, & Angold, 2005; Costello, Copeland, & Angold, 2011; Costello, Egger, Copeland, Erkanli, & Angold, 2011). Daarnaast komen angststoornissen vaak samen voor met andere psychische problematiek. Vooral de samenhang met depressie is groot, met name bij kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis (Whiteside & Ollendick, 2009). Daarnaast hangt angst ook samen met oppositioneel, agressief en/of regelovertredend gedrag (Costello et al., 2011) en problematisch middelengebruik (Fonseca & Perrin, 2011). Ook kan angst een uitingsvorm van onderliggende problematiek zijn. Zo kunnen jeugdigen met een depressie overmatig piekeren. Ook kunnen lichamelijke problemen zoals buikklachten te maken hebben met angst.

Prevalentie
Er is een beperkt aantal Nederlandse onderzoeken uitgevoerd naar de prevalentie van angststoornissen in de verschillende levensfasen. Deze onderzoeken verschillen in onderzoeksopzet, meetinstrumenten en informanten (jeugdige, ouders). Hierdoor zijn er onderling verschillende prevalentiecijfers van angst beschikbaar. Er zijn slechts twee landelijke en redelijk representatieve onderzoeken uitgevoerd naar het aantal jongeren en laat-adolescenten met angststoornissen (Verhulst et al., 1997; De Graaf et al., 2010). Jongere kinderen met angststoornissen zijn in de landelijke studies buiten beschouwing gelaten. Er is wel een bevolkingsonderzoek beschikbaar waaruit prevalentiecijfers voor angst op jonge leeftijd zijn af te leiden. Omdat dit onderzoek is uitgevoerd onder de bevolking van Zuid- Holland zijn de cijfers mogelijk niet representatief voor de gehele Nederlandse bevolking.

Prevalentie van angststoornissen bij jonge kinderen tot 6 jaar
Prevalentie van angststoornissen bij jonge kinderen is gemeten in een bevolkingsonderzoek in de provincie Zuid-Holland. In deze studie (Tick, Van der Ende, Koot, & Verhulst, 2007) is gekeken naar symptomen van angst en depressie bij onder andere kinderen van 2-3 jaar gemeten met de Child Behavior Checklist (CBCL). Dit is een vragenlijst die ouders invullen over het gedrag van hun kind in de laatste twee maanden. De CBCL heeft een gecombineerde schaal voor angst- en depressieve klachten. Door de ouders werden bij 2,5% van de jonge kinderen angst- en depressieve klachten gerapporteerd in de afgelopen twee maanden.

Prevalentie van angststoornissen bij jongeren in het basis- en voortgezet onderwijs
In het bevolkingsonderzoek dat in Zuid-Holland is uitgevoerd door (Tick, 2007) scoorde in 2003 3,2% van de kinderen van 6-16 jaar op de CBCL-schaal angstig/depressief.
Uit het landelijke onderzoek onder Nederlandse jongeren van 13 tot en met 17 jaar blijkt dat 10,5% het half jaar voorafgaand aan het onderzoek (in 1993) een angststoornis had. Deze informatie komt uit het enige landelijke epidemiologische onderzoek dat met behulp van zelfrapportage in deze leeftijdscategorie is verricht (Verhulst et al., 1997).

Prevalentie van angststoornissen bij laat-adolescenten (18-24 jaar)
Het tweede Nemesis onderzoek uit de periode 2007-2009 is het tweede landelijke onderzoek naar prevalentie van psychische problematiek binnen de Nederlandse bevolking. Hier is gebruikgemaakt van een diagnostisch interview (Composite International Diagnostic Interview, ofwel CIDI) door getrainde interviewers. Wanneer er sprake was van psychotische symptomen, werd een ander instrument (Structured Clinical Interview for DSM Disorders ofwel SCID) gebruikt. De jongste leeftijdscategorie die hierin meegenomen werd was 18-24 jaar. Uit de Nemesis 2 blijkt dat 12% van deze jong volwassenen een angststoornis heeft gehad in het afgelopen jaar (De Graaf et al., 2010).

Voor de JGZ-professional is het belangrijk om kennis te hebben van angststoornissen. De JGZ-professional hoeft zelf niet te classificeren volgens de DSM-5, dat is een taak voor de Jeugd-GGZ. In het handboek Angststoornissen hebben Dieleman en Dierckx (2014) een heldere Nederlandse beschrijving van de diverse angststoornissen gemaakt welke zijn overgenomen in deze richtlijn.

Scheidingsangst of separatieangststoornis
Een separatieangststoornis is de niet bij de ontwikkelingsfase passende, excessieve angst of vrees om gescheiden te worden van diegenen aan wie de betrokkene gehecht is. Dit kan zich uiten in een telkens terugkerende, excessieve angst voor het verliezen van gehechtheidspersoon door onder andere ziekte, verwonding, rampen of overlijden. De jeugdigen kunnen weigeren deze persoon te verlaten of zich niet zelfstandig in situaties zonder deze persoon begeven. Wanneer separatie van de gehechtheidsfiguur optreedt kunnen deze jeugdigen met verschillende gedragingen reageren, zoals sociaal terugtrekken, apathie, verdriet, agressief gedrag bij separatie of zich moeilijk kunnen concentreren op schoolwerk of spel. Er kunnen nachtmerries met het thema separatie optreden. Ook kunnen lichamelijke klachten optreden (zoals hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken) op het moment dat er een scheiding van gehechtheidspersoon verwacht wordt of plaatsvindt.
Duurcriteria: ten minste 4 weken aanwezig bij een jeugdige en ten minste 6 maanden klachten bij een volwassene. De separatieangststoornis komt het meest voor bij kinderen tussen 7 en 9 jaar oud (Dieleman & Dierckx, 2014; APA, 2014).

Selectief mutisme
Selectief mutisme is het consistent niet spreken in sociale situaties waarin dit wel wordt verwacht (zoals op school) terwijl er wel op andere momenten wordt gesproken. Het niet spreken is in zeer grote mate een hindernis in het dagelijks leven en kan niet worden toegeschreven aan gebrek aan kennis van gesproken taal. Verder kunnen de symptomen niet worden verklaard door een communicatiestoornis of als behorende bij het beloop van een andere stoornis zoals autismespectrumstoornis, schizofrenie of een andere psychische stoornis. De stoornis wordt gekenmerkt door een hoge graad van sociale angst.
Beginleeftijd van deze stoornis is meestal voor het 5de jaar maar het wordt vaak pas een probleem wanneer een jeugdige niet communiceert op school. Duur van de stoornis is minimaal één maand, en dat mag niet beperkt zijn tot de eerste maand op school. Dit duurcriterium is voor jeugdigen en volwassenen gelijk (APA, 2014).

Specifieke fobie
Een specifieke fobie wordt gekenmerkt door een aanzienlijke, onredelijke angst voor een specifiek object dat intrinsiek niet gevaarlijk is, zoals bepaalde dieren of een bepaalde situatie, bijvoorbeeld hoogte of een kleine ruimte (claustrofobie). Het angstniveau wordt beschouwd als extreem en blootstelling aan het object of de situatie lokt bijna altijd direct een extreme angst uit. Daarbij moet de fobie klinisch significant lijden tot gevolg hebben of interfereren met dagelijkse bezigheden ten gevolge van vermijding. Er zijn diverse typen specifieke fobieën. Classificatie geschiedt op het type object dat wordt gevreesd: het diertype, het natuurtype, het bloed-injectie-verwondingtype, het situationele type en andere situaties. De diverse specifieke fobieën zijn nauwelijks te onderscheiden op basis van pathofysiologische gronden, behalve het bloed-injectie- verwondingtype. Dit type wordt gekenmerkt door een onderscheidend fysiologisch profiel, met name een plotse daling van de bloeddruk en hartslag, met als gevolg flauwvallen (Fyer, 1998). Specifieke fobieën kunnen op elke leeftijd ontstaan, maar de typische ontstaansleeftijd is in de kindertijd (Fyer, 1998; Pine et al., 1998). Een specifieke cognitie, zoals beschreven bij de andere angststoornissen, is niet aanwezig bij deze stoornis (Dieleman & Dierckx, 2014). Het duurcriterium is voor jeugdigen gelijk aan volwassenen namelijk 6 maanden of langer en deze stoornis komt vaker voor bij jongeren dan bij jonge kinderen (APA, 2014).

Sociale-angststoornis (voorheen Sociale fobie)
Kinderen en jongeren met een sociale-angststoornis zijn angstig in een scala van sociale situaties vanwege de angst om bekeken, belachelijk gemaakt, vernederd of in verlegenheid te worden gebracht. Sommige jeugdigen spreken deze angst niet uit, maar voelen zich onprettig in sociale situaties. Om van een sociale-angststoornis te kunnen spreken moeten jeugdigen zich ook onprettig voelen met leeftijdgenoten, niet alleen met volwassenen. Daarbij is het van belang dat het niet gaat om angst die voortkomt uit het onvermogen om te socialiseren, zoals kan blijken uit het feit dat deze jeugdigen wel in staat zijn tot wederkerige relaties met volwassenen en leeftijdgenoten die ze goed kennen. Hoewel het onderscheid tussen een sociale-angststoornis en een milde autismespectrumstoornis lastig kan zijn, omdat het chronisch vermijden van sociale situaties kan leiden tot beperkte ontwikkeling van sociale vaardigheden, is het opvallend dat jeugdigen met een sociale-angststoornis graag sociale contacten willen aangaan. Jeugdigen met een autismespectrumstoornis hebben deze interesse vaak niet of minder. (Dieleman & Dierckx, 2014). De stoornis moet zowel bij jeugdigen als volwassenen 6 maanden of langer aanhouden voordat deze als zodanig gediagnosticeerd mag worden. De 12-maandsprevalentie bij jeugdigen is gelijk aan die van volwassenen, namelijk 7% (APA, 2014).

Paniekstoornis
De paniekstoornis wordt gekenmerkt door herhaaldelijke, onverwachte, spontane paniekaanvallen, waarbij het kind of de jongere voortdurend bezorgd is over het krijgen van meer paniekaanvallen, terwijl zijn of haar gedrag op een niet adaptieve manier kan veranderen ten gevolge van de paniekaanvallen (vermijden van beweging, vermijden van alleen reizen of onbekende plekken). Paniekaanvallen zijn plotse, zonder reden optredende, golven van intense angst of intens ongemak, die een piek bereiken binnen enkele minuten, gepaard gaand met fysieke en/of cognitieve symptomen. Vaak voorkomende fysieke symptomen zijn het snel kloppen van het hart, zweten, duizelig zijn, moeite hebben met ademhalen en trillen of beven. Deze lichaamssignalen zorgen ervoor dat de jeugdige denkt dat er iets mis is en zou kunnen flauwvallen of dood zou kunnen gaan. Op deze manier versterken de fysieke symptomen de gevoelens van angst. Na een paniekaanval bestaat voortdurende ongerustheid bij het kind of de jongere over het krijgen van een nieuwe aanval. Sommigen zijn zelfs zo bang dat zij een aantal dingen vermijden ter voorkoming van nog een aanval, bijvoorbeeld vermijden van beweging, alleen reizen of naar onbekende plaatsen gaan. Het duurcriterium is 1 maand. De prevalentie in de kindertijd is laag, aanvangsleeftijd is veelal in adolescentie en er is een piek in volwassenheid (APA, 2014). De paniekstoornis begint meestal met spontane paniekaanvallen gedurende de adolescentie. Progressie naar een volledige paniekstoornis komt bij jeugdigen weinig voor, meestal in de jongvolwassenheid (Pine et al., 1998; Dieleman & Dierckx, 2014).

Agorafobie
Bij veel mensen met een paniekstoornis is ook sprake van pleinvrees, ook wel agorafobie genoemd. Wanneer een jeugdige agorafobie heeft, zorgt hij ervoor dat hij niet op plaatsen is waar geen hulp is of waaruit ontsnappen moeilijk of raar is als hij een paniekaanval krijgt (APA, 2014). Als de jeugdige toch wordt gedwongen om naar zo’n plaats toe te gaan, wordt hij heel erg angstig en kan hij een paniekaanval krijgen. Plaatsen die vaak worden vermeden zijn bijvoorbeeld de bioscoop, reizen met het openbaar vervoer of de auto of het alleen buiten zijn (Dieleman & Dierckx, 2014). De diagnostiek bij jeugdigen is gelijk aan die van volwassenen namelijk duurcriteria van 6 maanden of langer. De prevalentie is laag in kindertijd, er is een piek in incidentie in de adolescentie en jongvolwassenheid (APA, 2014).

Gegeneraliseerde-angststoornis
De gegeneraliseerde-angststoornis omvat persistente, excessieve en multipele zorgen over een variatie aan levensdomeinen, zoals school, huiswerk, werk, de toekomst en gezondheid, waar de jeugdige moeilijk controle over kan krijgen. Daarbij is sprake van fysieke symptomen, zoals rusteloosheid, gemakkelijk vermoeid zijn, moeite hebben om te concentreren, prikkelbaarheid, spierspanning en een verstoorde slaap. De typische ontstaansleeftijd is moeilijk te definiëren, maar is zeker niet de vroege kindertijd. De gegeneraliseerde-angststoornis heeft een hoge comorbiditeit met andere angststoornissen, maar ook met depressie (Costello et al., 2002; Kessler et al., 2002; Dieleman & Dierckx, 2014). Het duurcriterium is bij jeugdigen gelijk aan volwassenen: 6 maanden maar het aantal symptomen bij jeugdigen is beperkter. De 12-maandsprevalentie is hoger onder volwassenen (2,9%) dan adolescenten (0,9%) (APA, 2014).

Angststoornis door een middel of medicatie
Wanneer er sprake is van een angststoornis door een middel of medicatie, staan de paniekaanvallen of angst op de voorgrond. Deze angstsymptomen zijn ontstaan na intoxicatie of gebruik van geneesmiddelen, alcohol of (hard)drugs. Middelen die een angststoornis kunnen initiëren zijn alcohol, cafeïne, energy drinks, cannabis en hallucinogene middelen. In de VS is deze stoornis zeer zeldzaam met een 12- maandsprevalentie van 0,002% (APA, 2014).

Angststoornis bij of door een somatische aandoening
Bij een angststoornis door een somatische aandoening staan de paniekaanvallen of angst op de voorgrond en blijkt uit de anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de symptomen het gevolg zijn van een lichamelijke aandoening. Prevalentie is onduidelijk maar deze stoornis komt vaker voor bij mensen met lichamelijke aandoeningen zoals astma en allergie (Chavira, Garland, Daley, & Hough, 2008), ziekte van Crohn (Reigada et al., 2015), hypertensie, maagzweren en artritis (APA, 2014).

Andere gespecificeerde angststoornis
Deze classificatie wordt gegeven wanneer er klinisch relevant lijden en beperking van het normale leven is door een angststoornis maar er niet volledig aan de criteria voor een van de specifieke angststoornissen wordt voldaan. De angstaanvallen hebben mogelijk een beperkt aantal symptomen en/of er is sprake van een gegeneraliseerde angst die vaker niet dan wel aanwezig is (APA, 2014).

Ongespecificeerde angststoornis
Deze classificatie wordt gegeven wanneer er klinisch relevant lijden en beperking van het normale leven is door een angststoornis maar er niet volledig aan de criteria voor een van de specifieke angststoornissen wordt voldaan. Deze classificatie wordt gegeven als een specialist ervoor kiest om niet de reden te vermelden waarom er niet wordt voldaan aan de criteria van andere angststoornissen of er anderszins onvoldoende informatie beschikbaar is. Denk aan een situatie op een spoedeisende-hulpafdeling (APA, 2014).

Comorbiditeit
Angststoornissen gaan vaak samen met andere psychische problematiek. De meest voorkomende is de samenhang met depressie, waarop met name jeugdigen met een gegeneraliseerde angststoornis hoog scoren (Whiteside & Ollendick, 2009), disruptieve gedragsproblemen (Costello et al., 2011) en problematisch middelengebruik (Fonseca & Perrin, 2011). De uitingsvorm van de comorbiditeit van angststoornissen met andere internaliserende problematiek kan als volgt zijn:

1. Depressie: een deel van de depressieve jeugdigen piekert overmatig, is wanhopig of heel bang, bijvoorbeeld om gek te worden, of de gedachten zichzelf iets aan te doen.
2. Dwangstoornis: angstige gedachten die maken dat een jeugdige bepaaldehandelingen moet uitvoeren.
3. Posttraumatische stressstoornis: angsten die zijn terug te voeren op een traumatische gebeurtenis. Bij heel jonge kinderen ziet dit eruit als versterkte separatieangst.
4. Hechtingsstoornis: kinderlijke, primitieve angsten en verstoord oplossendvermogen hiervoor vanwege de afwezigheid van veilige gehechtheidsbasis.
5. Onbegrepen lichamelijke klachten: jeugdigen met buikklachten hebben op volwassen leeftijd meer kans op een angststoornis.
6. ADHD en gedragsstoornissen: de jeugdigen met concentratiezwakte hebben vaakook last van problematische angst.
7. ASS: angst door het slecht kunnen begrijpen van sociale interactie, overgevoeligheid voor prikkels waardoor overweldigd kunnen worden door angst, en/of slechte emotieregulatie met escalerende angst.
8. Anorexia nervosa: de boventoon voert de angst om dik te worden, andere angsten kunnen onderliggend hieraan zijn.
9. Psychosen: hierbij gaat het om extreme angst in combinatie met een verstoord werkelijkheidsbeeld (Boer, 2011).

Ontwikkeling van angst

Hoewel bij veel vormen van angst gedacht wordt dat deze van voorbijgaande aard is, toont onderzoek aan dat problematische angst en angststoornissen blijven voortbestaan tot in volwassenheid indien ze niet tijdig gesignaleerd en behandeld worden (Reef, Diamantopoulou, van Meurs, Verhulst, & Van der Ende, 2009). Ook lopen jeudigen met angstklachten risico op het ontwikkelen van allerlei andere problematiek zoals depressieve klachten (Bittner, Egger, Erkanli, Costello, Foley, & Angold, 2007; Essau, Lewinsohn, Olaya, & Seeley, 2014; Mathew, Pettit, Lewinsohn, Seeley & Roberts, 2011), middelengebruik en onderpresteren (Woodward & Fergusson, 2001). Veel jeugdigen met angstklachten worden niet herkend of krijgen niet de hulp die ze nodig hebben (Essau, Conradt, Petermann, 2002; Ford, 2008; Jensen et al., 2011). Dit kan onder andere te maken hebben met het feit dat kinderen en jongeren vaak in stilte worstelen met hun angst en doordat angst zich op verschillende leeftijden en bij jongens of meisjes of in andere culturen anders kan uiten. Het is belangrijk om goed onderscheid te kunnen maken tussen normale angst, problematische angst en een angststoornis.

Angstsymptomen en etniciteit

Het herkennen van angstproblematiek of –stoornissen kan lastiger zijn bij jeugdigen en volwassenen met een niet-westerse culturele achtergrond of etniciteit (Lewis-Fernandez et al., 2011). Jongeren met een Surinaamse, Turkse of Marokkaanse achtergrond zoeken minder vaak hulp voor internaliserende problematiek in vergelijking met hun Nederlandse leeftijdgenoten (Verhulp, Stevens, van de Schoot, & Vollebergh, 2013). Geestelijke problematiek lijkt een taboe binnen deze groepen. Uit onderzoek naar angstsymptomen bij Duitse en Japanse kinderen (8-12 jaar) bleek dat er grote verschillen bestaan tussen typen angst die ervaren werden door deze groepen. Duitse kinderen hadden meer symptomen van hechtingsangst, sociale fobie, obsessief compulsieve stoornis en de gegeneraliseerde angststoornis. De Japanse kinderen lieten meer angst zien voor fysieke verwonding en pijn (Essau, Sakano, Ishikawa, & Sasagawa, 2004). Een vergelijking tussen adolescenten met een Nederlandse achtergrond en adolescenten met een Turkse achtergrond die in Nederland wonen, liet ook verschillen zien. Adolescenten met een Turkse achtergrond geven aan meer depressieve en angstklachten te hebben dan hun Nederlandse leeftijdsgenoten. Uit deze studie bleek ook dat hun ouders geen zicht hadden op de mate van problemen van hun kind (Janssen et al., 2004).
In de praktijk wordt gezien dat jeugdigen met een niet-westerse culturele achtergrond angst kunnen uiten door lichamelijke klachten (zoals buikpijn, moeheid, hoofdpijn) of de angst kunnen bedekken. Bijvoorbeeld door er niet over te praten en het weg te stoppen, omdat angstig zijn niet mag vanwege cultuur of geloof. Zo kan angst en vermijding door cultuur verhuld worden en niet geuit.

Wat zijn kritische leeftijdsfases voor angst?

Ontstaansleeftijd angststoornissen
De typen angststoornissen verschillen van elkaar in het eerste moment waarop de angst zich openbaart (Dieleman & Dierckx, 2014). Een type angststoornis kan zich anders uiten in de verschillende ontwikkelingsstadia (Dieleman & Dierckx, 2014). Ook kan een type angst op latere leeftijd overgaan in een ander type angst.
In de leeftijdsgroep van 25 tot 44 jaar ontstaan de meeste angststoornissen (Schoemaker et al., 2013). In de kindertijd en adolescentie kunnen met name de separatieangststoornis, de sociale fobie, de specifieke fobie en de gegeneraliseerde angststoornis ontstaan. De paniekstoornis komt daarentegen weinig onder adolescenten voor. Opvallend is dat op latere leeftijd (20-24 jaar) de gegeneraliseerde angststoornis het meest voorkomt (Schoemaker et al., 2013).

Voor het 12de levensjaar
De scheidingsangst (separatieangststoornis) en sommige specifieke angsten (voornamelijk dier-, bloed-injectie-verwonding- en natuurtype) en selectief mutisme zijn de angststoornissen waarvoor in onderzoek steeds de vroegste ontstaansleeftijd is gevonden, namelijk in de meeste gevallen vóór het twaalfde levensjaar (Wittchen, Lieb, Schuster, & Oldehinkel, 2000; Kessler et al., 2005; Becker et al., 2007).

Late kindertijd en adolescentie
De sociale angst openbaart zich meestal voor het eerst in de late kindertijd en adolescentie, met slechts enkele nieuwe gevallen na het 25ste levensjaar (Wittchen & Fehm, 2003; Kessler et al., 2005; Beesdo et al., 2007; Dieleman & Dierckx, 2014).

De paniekstoornis, agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis kunnen voor het eerst in de late adolescentie, met verdere incidentie in de jongvolwassenheid geobserveerd worden (De Graaf, Bijl, Spijker, Beekman, & Vollebergh, 2003; Kessler et al., 2005; Beesdo, Pine, Lieb, & Wittchen, 2010). Maar er zijn ook gevallen die zich rond de leeftijd van 12 jaar openbaren, met name paniekaanvallen (Wittchen et al., 2008; Dieleman & Dierckx, 2014). De genoemde stoornissen komen echter onder jeugdigen nauwelijks voor.