Richtlijn: Vroegtijdige opsporing van gehoorverlies bij kinderen en jongeren (2016)

• Hoe kunnen gehoorstoornissen bij kinderen en jongeren van 10 tot 18 jaar effectief worden opgespoord zodat het participeren en functioneren in de samenleving maximaal kan worden bevorderd?^*
• Wat is de effectiviteit van interventies (preventie en opsporing) op vermindering/beperking van gehoorschade door hard geluid bij kinderen vanaf de basisschool leeftijd?

_{* Een kanttekening van de werkgroep bij deze uitgangsvraag is dat niet bekend is in hoeverre opsporing van gehoorverlies ook tot beter participeren en functioneren in de samenleving leidt. De vraag is wat te doen als deze kinderen eerste tekenen van gehoorverlies hebben.} 

Tijdelijke tinnitus ten gevolge van hard geluid komt veel voor bij kinderen en adolescenten. Uit onderzoek van de Nationale Hoorstichting onder basisschoolleerlingen van 9 -12 jaar bleek dat 80% van deze kinderen regelmatig luistert naar muziek via een muziekspeler (mp3-speler of smartphone). Een kwart van deze kinderen heeft wel eens last van tijdelijke tinnitus na het luisteren naar hun persoonlijke muziekspeler (Coenen, 2013). In studies die gebruikmaken van zelfrapportage van gehoorklachten bij adolescenten rapporteert 14 tot 60% vaak of weleens een tijdelijke piep of ruis in het oor na het uitgaan (Vogel, 2009, 2011). Bij een onderzoek onder uitgaanspubliek in de leeftijd van 18 tot 35 jaar geeft 93% aan last te hebben van het gehoor na het uitgaan (Gorter, 2012). Naast tinnitus is gehoorverlies bij hoge frequenties (vanaf 3000 Hz) een eerste gevolg van blootstelling aan hard geluid. Dit komt in de Verenigde Staten bij 7 tot 16% van de jongeren tussen 12 tot 19 jaar voor (Niskar, 2001; Meinke, 2007).

Er is op dit moment (eind 2015) nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van preventieve interventies. Een kosten-baten studie gebaseerd op geschatte effecten van preventieve interventies komt tot de conclusie dat preventie van gehoorverlies door hard geluid mogelijk kosteneffectief is (Trimbos 2015). De auteur geeft echter ook aan dat in verband met onvoldoende gegevens er geen harde conclusies getrokken kunnen worden.
Voor de opsporing van gehoorverlies bij adolescenten zou gebruik gemaakt kunnen worden van zelfonderzoek van gehoor. Er zijn echter momenteel (eind 2015) onvoldoende gegevens uit wetenschappelijk onderzoek beschikbaar om de validiteit en de effectiviteit van de zelftests vast te stellen. Andere mogelijkheden voor preventie van gehoorverlies door hard geluid zijn gedragsinterventies en het beïnvloeden van geluidsniveaus in publieke ruimten. De effectiviteit van deze interventies kon eind 2015 niet door wetenschappelijk onderzoek onderbouwd worden. Hieronder volgt een nadere beschrijving van de interventies.

Zelftests
a) Oorcheck.nl.
De online spraak-in-ruistest Oorcheck bepaalt het spraakverstaan in ruis door negen verschillende woorden aan te bieden in een stationaire ruis. Voor het doen van de Oorcheck zijn nodig: een rustige meetomgeving en een computer, tablet of smartphone met internetverbinding. Bij een onvoldoende uitslag wordt aan de gebruiker aanbevolen om het gehoor door een specialist te laten onderzoeken.
Eind 2015 zijn ons geen gegevens bekend over de validiteit en de effectiviteit van de test bij jongeren. Bij volwassenen heeft Oorcheck een sensitiviteit van 95% en een specificiteit van 98%, waarbij de ‘Dutch Sentence SRT test’ als referentie is genomen (Leensen, 2011). Dit onderzoek bij volwassenen werd uitgevoerd in gestandaardiseerde testomstandigheden. Te verwachten valt dat deze waarden in de praktijk lager zullen uitvallen, maar hoeveel lager is nu niet in te schatten.
De site Oorcheck.nl biedt jongeren (12-25 jaar) bovendien informatie over de werking van geluid en gehoor, oorzaken en gevolgen van gehoorschade en manieren om het gehoor te beschermen. Daarnaast kunnen verschillende ‘checks’ worden gedaan, naast de online hoortest Oorcheck, de Mp3-check (test voor mp3-luistergedrag), de Check-Out (test voor uitgaansgedrag) en een frequentietest (test tot welke toonhoogte de jongere hoort).
Via de site van Oorcheck kunnen jongeren gehoorbescherming voor tijdens het uitgaan kopen.
Oorcheck.nl kan ook in de klas worden behandeld; er is gratis lesmateriaal beschikbaar voor de eerste twee jaar van het voortgezet onderwijs.

b) Nationale Hoortest.
De Nationale Hoortest meet hoe goed jongeren (vanaf 10 jaar) en volwassenen spraak kunnen verstaan (Smits, 2004, 2006: Jansen, 2013). De test kan telefonisch (maar niet met een mobiele telefoon!) of via internet worden gedaan en geeft een globaal beeld van het gehoor. Drie cijfers (b.v. 6-2-5) worden uitgesproken met achtergrondruis. De geluidssterkte waarmee de getallenreeks wordt uitgesproken varieert, afhankelijk van de response van de luisteraar: na een foutief antwoord wordt de volgende getallenreeks 2 dB hoger aangeboden; na een correct antwoord wordt de volgende getallenreeks 2 dB lager aangeboden. De luisteraar geeft antwoord door de drie cijfers in te toetsen. In totaal worden 20 getallenreeksen aangeboden. Na afloop van de test wordt meteen de uitslag gegeven. Als het gehoor niet goed is, krijgt de luisteraar het advies om contact op te nemen met een specialist op het gebied van gehoor. De sensitiviteit en specificiteit van de Nationale Hoortest zijn, vergeleken met toonaudiometrie, respectievelijk 0,91 en 0,93 (Smits, 2004);sensitiviteit en specificiteit zijn echter niet bepaald voor jongeren. Jansen (2013) heeft gekeken naar vroege signalen van gehoorverlies, nl. een hoge tonen gehoorverlies van 10 dB: de sensitiviteit was 0,92 en de specificiteit 0,89. Er is geen verschil tussen telefoon- en internetversie. De afnameduur van de Hoortest, inclusief uitleg en advies, is 3 minuten. Van de luisteraars van wie het gehoor onvoldoende was, volgde 45-60% het advies op om een specialist op het gebied van gehoor te bezoeken. Bij hoeveel procent vervolgens door de specialist gehoorverlies werd vastgesteld is ons niet bekend.

c) Kinderhoortest.nl. 
Deze zelftest richt zich op kinderen van 6-12 jaar. Eind 2015 zijn nog geen gegevens bekend over de validiteit van deze test bij het opsporen van gehoorverlies bij kinderen.

Overige interventies
Voorbeelden van momenteel in Nederland gebruikte interventies om informatie over risico’s van harde geluiden en gebruik van hoorprotectie te bevorderen zijn de Hoortoren, de Geluidstuin, Oorcheck.nl en Sound Effects. Voor een uitgebreidere beschrijving verwijzen we naar bijlage 5. Hoortoren en Sound Effects zijn door het Centrum Gezond Leven beoordeeld als goed onderbouwd, de Geluidstuin als goed beschreven, Oorcheck.nl had eind 2015 (nog) geen beoordeling.

a) Effectiviteit van interventies gericht op informatie verstrekken over de risico’s van harde geluiden en hoorprotectie.
Gehoorschade als gevolg van blootstelling aan harde geluiden kan voorkomen worden door het gebruik van gehoorbescherming. Andere manieren om (ergere) gehoorschade door hard geluid te voorkomen zijn: afstand nemen van de geluidsbron (bijv. luidspreker), de muziek op een persoonlijke muziekspeler zachter zetten, en het gehoor minder lang en/of minder vaak blootstellen aan hard geluid. Kennis over de risico’s van blootstelling aan harde geluiden én vaardigheden om deze risico’s te beperken of te vermijden is een voorwaarde om tot een gezonde leefstijl met betrekking tot gehoor te komen. Er is echter nauwelijks bewijs dat alleen het geven van informatie daadwerkelijk leidt tot een gezonde leefstijl. De meeste interventiestudies onderzoeken na afloop van de interventie niet het daadwerkelijke gedrag, maar de intentie om iets aan hoorprotectie te doen. Verschillende onderzoeken laten ook daadwerkelijk een relatie zien tussen kennis over gehoorverlies en intentie tot gebruik van hoorprotectie (Chen, 2009; Folmer, 2002; Kotowski, 2011; Martin, 2013). Studies die wel naar daadwerkelijk gedrag keken, tonen dat er slechts hele kleine effecten gevonden worden, bijvoorbeeld dat het gebruik van oordopjes na de interventie nog steeds in minder dan 10% van de luidruchtige activiteiten was (Neufeld, 2011; Taljaard, 2013; Weichbold, 2007; ). Bovendien lieten deze onderzoeken alleen maar een korte termijn effect zien, en is er niets bekend over het lange termijn effect.

Onderzoek naar welke oordopjes het beste beschermen tegen hard geluid, laat tegenstrijdige resultaten zien, waarbij opgemerkt dient te worden dat als er al een verschil gevonden wordt, bijvoorbeeld tussen op maat gemaakte beschermende oordopjes en standaard beschermende oordopjes, de verschillen klein zijn (Joseph, 2007; Tufts, 2013). Training in optimaal gebruik van beschermende oordopjes lijkt wel effectief en leidt tot een afname van het geluidsniveau bij het trommelvlies na training van 3 tot 8 dB (Tufts, 2013).

b) Effectiviteit van interventies gericht op beïnvloeden van risico verhogend gedrag van jongeren en de sociaalpsychologische determinanten van dit gedrag.
Er zijn aanwijzingen dat jongeren zich relatief weinig zorgen maken over gehoorverlies vergeleken met andere gezondheidsproblemen, bleek uit een survey onder duizenden MTV kijkers (Quintanilla-Dieck, 2009). Jongeren die zich realiseren dat ze een verhoogd risico op gehoorschade lopen, zijn niet geneigd om preventieve maatregelen te nemen om gehoorschade te voorkomen (Beach, 2013; Gilliver, 2013; Vogel, 2011). De mening en het gedrag van leeftijdsgenoten, de perceptie dat het daadwerkelijk lukt om in verschillende situaties preventieve maatregelen te nemen en angst voor permanente tinnitus lijken voorspellers te zijn van de intentie om preventieve maatregelen te nemen (Gilles, 2014; Vogel, 2011; Widen, 2013). Een deel van de studies naar determinanten kijkt echter niet naar daadwerkelijk gebruik van hoorprotectie, maar naar de intentie hiervan. Onderzoek van Widen (2013) laat zien dat er geen relatie is tussen de intentie om hoorprotectie te gebruiken en het daadwerkelijke gebruik.

Onderzoek naar de effectiviteit van interventies gericht op determinanten van risicogedrag is schaars. Het weinige onderzoek dat gedaan is, leidt niet of slechts minimaal tot verandering in determinanten en gedrag (Dell, 2012; Gilles, 2014). In een onderzoek naar een publieke campagne over voorkómen van gehoorschade door het gebruik van een koptelefoon of door uitgaan in Vlaanderen gericht op 14-18 jarigen werden jongeren die de campagne kenden vergeleken met jongeren die de campagne niet kenden (Gilles, 2014). Uit dit onderzoek bleek dat bij beide groepen jongeren de intentie om hoorprotectie te gebruiken significant omhoog was gegaan, maar wel iets meer bij de jongeren die de campagne kenden (39,3% versus 22,3%). Gebruik van persoonlijke muziek apparaten was niet veranderd, evenmin als het volume.

Een veelbelovende Nederlandse interventie waarbij ook eigenaren van discotheken en organisatoren worden betrokken is Sound Effects. Sound Effects bestaat uit drie trajecten die elkaar versterken.

• Het eerste traject richt zich rechtstreeks op uitgaande jongeren tussen de 16 en 30 jaar met als doel kennisoverdracht en bewustwording.
• Het tweede traject richt zich op de omgeving (eigenaren van discotheken en organisatoren van dance-evenementen en pop-/rockconcerten en andere stakeholders).
• Het derde traject richt zich op lokale en landelijke pleitbezorging in de media.

In Nederland is een pilot onderzoek verricht naar Sound Effects, waaruit blijkt dat Sound Effects effectief lijkt te zijn in het bevorderen van motivatie en daadwerkelijke maatregelen (specifiek oordoppengebruik) ter preventie van gehoorschade (Van Empelen, 2009). Uit dit onderzoek wordt echter niet duidelijk wat precies de werkzame elementen van de interventie zijn, voor wie, en of de effecten ook op langere termijn beklijven.

c) Effectiviteit van interventies gericht op beïnvloeden geluidsniveau publieke ruimte en/of verkoop van beschermende oordopjes
Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar het beïnvloeden van het geluidsniveau in de publieke ruimte en/of verkoop van beschermende oordopjes. In Zweden is de invloed van een nationaal project om het geluidsniveau in de publieke ruimte te beperken onderzocht (Ryberg, 2009). In dit project werden ‘health inspectors’ getraind om geluidsmetingen te verrichten in publieke gebouwen waar het geluid vaak te hard is, zoals concertzalen, bioscopen en restaurants. Daar waar het geluid te hard was, gaven de health inspectors adviezen omtrent een veilige geluidsomgeving. In totaal deden 93 gemeentes geluidsmetingen en gaven adviezen en soms ook boetes. Niet duidelijk is of de adviezen ook effect hadden op het geluidsniveau in de publieke ruimte.
Sinds 2014 is er in Nederland een convenant preventie gehoorschade muzieksector van kracht tussen het ministerie van VWS en brancheverenigingen voor evenementen en poppodia VVEM en VNPF. Hierin zijn afspraken gemaakt over het maximale geluidsniveau, het voorlichten van het publiek en het beschikbaar stellen van gehoorbescherming. Uit evaluatie van het convenant zal moeten blijken wat het effect hiervan is.

De werkgroep is eind 2015 van mening dat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing is om op de leeftijd van 10-18 jaar populatiebreed te screenen op gehoorverlies**. Gehoorverliezen als gevolg van blootstelling aan hard geluid zijn bij jongeren naar verwachting nog klein en er zal dan bij hen ook geen sprake zijn van toepassing van hoortoestellen of andere interventies. De aanwezigheid van lichte gehoorverliezen kan bij jongeren wel tot bewustwording leiden, waardoor ze wellicht meer geneigd zijn om blootstelling aan hard geluid te vermijden. Maar hier is geen wetenschappelijk bewijs voor.
Deze richtlijn is bedoeld ter ondersteuning van het handelen van JGZ-professionals in hun contacten met individuele kinderen, jongeren en/of hun ouders/verzorgers. Ondanks dit en ondanks dat er nauwelijks wetenschappelijk bewijs is van de effectiviteit van preventieve interventies voelen experts in de werkgroep en daarbuiten de noodzaak om kinderen en jongeren bewust te maken van deze risico’s door voorlichting te geven over de werking en functie van het gehoor, de risico’s van luide muziek en maatregelen ter preventie van gehoorschade, zoals het kopen van oordopjes, dragen van oordopjes, nemen van 'gehoorpauzes' en niet te dicht bij de geluidsboxen staan (actieplan preventie gehoorschade, 2015). Hiervoor is collectieve preventie door GGD/gemeente het meest aangewezen.
Door gebruik te maken van vragenlijsten kan de GGD/gemeente inventariseren welke groepen meer risico lopen en op basis daarvan gerichter educatie en voorlichting geven. De GGD/gemeente kan bij basis- en middelbare scholen in de regio informeren wat ze al doen om kennis en informatie over gehoor en gehoorschade over te brengen en scholen indien nodig en gewenst hierover adviseren (zie ook het overzicht van Nederlandse preventieve interventies). Daarnaast kan de GGD/gemeente samenwerken met eigenaren en organisatoren van discotheken, pop podia en andere uitgaansgelegenheden door bijvoorbeeld oordopjes uit te delen en afspraken over het geluidsniveau te maken. Tot slot kan de GGD/gemeente collectief opvoedadviezen geven aan ouders over het luisteren naar luide muziek, eventueel geïntegreerd met adviezen over roken, alcohol en blowen en hoe zij dit met hun kind bespreekbaar kunnen maken.

_{** De Hoorstichting staat wel op het standpunt dat het gehoor van alle kinderen op 10-, 13- en 15/16-jarige leeftijd met een hoortest gescreend zou moeten worden door de JGZ. Volgens hen is het aannemelijk dat gehoorverliezen op steeds jongere leeftijd meetbaar zullen worden, omdat kinderen op steeds jongere leeftijd met risicogedrag beginnen. Zo bleek uit onderzoek van de Nationale Hoorstichting (2012) onder basisschoolleerlingen van 9 -12 jaar dat 80% van deze kinderen regelmatig een persoonlijke muziekspeler gebruikt (mp3-speler of smartphone) en dat een kwart van deze kinderen wel eens last heeft van tijdelijke tinnitus na het luisteren van muziek op hun persoonlijke muziekspeler (Coenen, 2013). Voor deze screening zou een audiogram of een spraak-in-ruis test, zoals de Oorcheck gebruikt kunnen worden. Bij een negatief resultaat van een spraak-in-ruis-test kan verwezen worden naar een specialist voor een audiogram. Omdat, op basis van wetenschappelijk onderzoek, de validiteit en effectiviteit van de Oorcheck niet onderbouwd kan worden werd deze aanbeveling door de werkgroep niet overgenomen.}