Richtlijn: Voedselovergevoeligheid (2014)

• Wat zijn de gewenste en ongewenste effecten van de behandeling van koemelkallergie met voeding op basis van wei-eiwit, caseïne, aminozuren en soja?
• Op welke leeftijd en door wie (jeugdarts, huisarts, diëtist, kinderarts) kan bij koemelkallergie het beste reïntroductie plaatsvinden?

Groei
Groei is een belangrijke parameter bij de beoordeling van de effectiviteit van de verschillende soorten voeding. Er is weinig onderzoek verricht naar verschillen in groei op lange termijn bij gebruik van de diverse soorten kunstvoeding bij kinderen met koemelkallergie. De verschillende soorten kunstvoeding die gegeven worden bij koemelkallergie zouden in een vergelijkbare groei moeten resulteren als borstvoeding bij kinderen zonder koemelkallergie (Fiocchi et al., 2010).

Bij kinderen met koemelkallergie bestaat de kans dat ze minder goed groeien in de eerste 6 levensmaanden (Fiocchi et al., 2010). Dit hangt mogelijk (ten dele) samen met de voedingswaarde van de koemelkvervangende kunstvoeding (Fiocchi et al., 2010). Bij hydrolysaten blijkt de groei in het eerste half jaar normaal te verlopen. Ook is de groei (lengte en gewicht) bij kinderen met koemelkallergie die gevoed worden met kunstvoeding op basis van vrije aminozuren even goed als die van kinderen die gevoed zijn met kunstvoeding op basis van caseïne (Fiocchi et al., 2010; Vanderhoof, 2008).

Er is onderzoek dat uitwijst dat kunstvoeding in de periode van 6 tot 12 maanden op basis van wei-eiwit of caseïne resulteert in een grotere gewichtstoename dan sojamelk. Of dit gunstig of juist niet gunstig is, is niet duidelijk. In lengtegroei is geen verschil gevonden tussen gehydrolyseerde voeding en sojamelk (Fiocchi et al., 2010). Bovendien kunnen op basis van klinische trials op de leeftijd van 48 maanden geen verschillen in voedingsstatus worden aangetoond tussen kinderen met koemelkallergie die gevoed zijn met gehydrolyseerde kunstvoeding en diegenen die gevoed zijn met sojavoeding (Fiocchi et al., 2010). Andere studies geven aan dat er bij kinderen met koemelkallergie geen verschil bestaat in groei tussen kinderen die gevoed zijn met gehydrolyseerde kunstvoeding, voeding op basis van vrije aminozuren tot de leeftijd van 180 dagen en sojavoeding (Burks et al., 2008; Chafen et al., 2010a; Niggemann et al., 2008). Aan de andere kant hebben sommige kinderen met niet-IgE gemedieerde koemelkallergie mogelijk een betere lengtegroei met kunstvoeding op basis van vrije aminozuren dan met gehydrolyseerde voeding (Niggemann et al., 2008).

In een systematische review van ongewenste effecten van voeding op basis van soja blijkt uit dierexperimenteel onderzoek een mogelijk effect van plantaardige oestrogenen op de voortplanting. Er is geen onderzoek van het effect van sojavoeding op de voortplantingsorganen bij de mens (McCarver et al., 2011).

Tolerantieontwikkeling
Het natuurlijke beloop van koemelkallergie is niet geheel duidelijk omdat de weinige studies die hiernaar verricht zijn niet uniform zijn qua opzet. Duidelijk is dat koemelkallergie vaak niet tot de volwassen leeftijd blijft bestaan.

Uit een studie in een academisch ziekenhuis in de Verenigde Staten is gebleken dat bijna alle kinderen koemelkallergie in hun eerste levensjaar hadden ontwikkeld. Ongeveer 80% heeft klinische tolerantie ontwikkeld op de 5e verjaardag. Bijna 35% van deze kinderen ontwikkelden allergieën voor andere voedingsmiddelen, dit blijkt uit zelfrapportage (Boyce et al., 2011). Kinderen met persisterende koemelkallergie hadden tijdens de eerste 2 levensjaren een hogere IgE-waarde dan de kinderen die tolerantie ontwikkelden. Andere voorspellende factoren voor het ontwikkelen van tolerantie zijn de afwezigheid van astma of allergische rinitis en het nooit hebben gekregen van kunstvoeding. In een selecte patiëntenpopulatie bleek ook de snelheid waarmee de IgE-waarden daalden voorspellend te zijn voor de ontwikkeling van koemelktolerantie (Boyce et al., 2011). Kinderen met een vertraagde allergische reactie zouden sneller tolerant worden dan kinderen met een acute reactie (Fiocchi et al., 2010).

Er bestaan aanwijzingen dat blootstelling aan kleine doses koemelk geassocieerd is met persisterende koemelkallergie (Fiocchi et al., 2010). Aan de andere kant worden kleine hoeveelheden melk verwerkt in producten soms goed verdragen en is het bij afwezigheid van klachten niet nodig deze uit het dieet te elimineren (Katz et al., 2010). Kleine hoeveelheden melk verwerkt in verhitte producten (bv. koekjes) worden vaak beter verdragen dan die in niet-verhitte producten en kunnen tolerantie voor koemelk zelfs versnellen (Nowak-Wegrzyn et al,.2009).

Terracciano et al. vonden in een gerandomiseerde studie bij een geselecteerde groep kinderen in een derdelijnscentrum dat bij behandeling met soja of aminozuren van kinderen die niet allergisch zijn voor soja de duur van de koemelkallergie korter is in vergelijking met behandeling met koemelkhydrolysaat, waarin nog een residu aanwezig is van koemelkeiwit, namelijk gemiddeld 28 versus gemiddeld 56 maanden (Terracciano et al., 2010).

Op basis van de beschikbare literatuur is het niet mogelijk een uitspraak te doen welk type voeding de voorkeur heeft ten aanzien van de snelheid van tolerantieontwikkeling voor koemelk.

Introductie van bijvoeding vanaf 4 maanden wordt ook bij kinderen met koemelkallergie aanbevolen omdat het de kans op allergie voor andere voedingsmiddelen (zoals bv. kippenei of pinda’s) of voor andere uitingen van allergie (zoals astma) niet vergroot en mogelijk zelfs verkleint.

Uitgangsvraag: Op welke leeftijd en door wie (jeugdarts, huisarts, diëtiste, kinderarts) kan bij koemelkallergie het beste reïntroductie plaatsvinden?

Bij het beantwoorden van deze vraag is uitgegaan van de DRACMA-richtlijn. Er is daarnaast weinig literatuur verschenen over dit onderwerp en de beschrijving berust daarom vooral op inzichten van ervaringsdeskundigen (consensus in de werkgroep).

Er zijn enkele studies die hebben aangetoond dat verschil in tolerantie afhankelijk is van het type koemelkallergie (wel of niet IgE-gemedieerd) (Fiocchi et al., 2010). Op basis hiervan beveelt de DRACMA aan om op de leeftijd van 1 jaar koemelk te reïntroduceren bij niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie, terwijl hiermee bij IgE-gemedieerde allergie beter nog wat langer gewacht kan worden, afhankelijk van de uitslagen van herhaalde allergietesten (Fiocchi et al., 2010). Uiteraard is de anamnese van groot belang: als blijkt dat niet-opzettelijke inname van een geringe hoeveelheid koemelk tot klachten heeft geleid, moet langer worden gewacht met herevaluatie van de koemelkallergie. Het wordt aanbevolen om kinderen niet langer dan noodzakelijk een eliminatiedieet te geven (Kneepkens, 2009). Het is tot op heden niet duidelijk of onnodige eliminatie leidt tot juist het ontwikkelen van koemelkallergie in plaats van tot tolerantieontwikkeling.

Vanaf de leeftijd van 1 jaar kan elk half jaar worden bekeken of het kind nog allergisch is (Kneepkens en Meijer, 2009). Bij persisteren van koemelkallergie na de leeftijd van 1 jaar en bijkomende problematiek wordt verwezen naar de kinderarts. Bij een ongecompliceerd verloop blijft het kind in de eerste lijn. Zijn er bij reïntroductie geen klachten meer, dan kan het kind vanaf dat moment weer koemelk gebruiken. Reïntroductie van koemelk bij kinderen met een verhoogd risico op een ernstige allergische reactie dient door de kinderarts te worden begeleid. Dit betreft kinderen met luchtwegklachten/astma en eerder doorgemaakte ernstige reacties.

Vaccinaties
Alle vaccins in het Rijksvaccinatieprogramma zijn veilig voor kinderen met koemelkallergie en kippeneiallergie (RIVM, 2012). Het vaccin tegen influenza zou bij sommige kinderen met ernstige kippeneiallergie een allergische reactie kunnen veroorzaken en wordt alleen in overleg met de huisarts/kinderarts gegeven (Stichting Nationaal Programma Grieppreventie, 2012). Vaccins tegen gele koorts en rabiës zijn gecontraïndiceerd bij kinderen met kippeneiallergie.

Zie referentielijst.