Richtlijn: Voedselovergevoeligheid (2014)

• Wat zijn bij zuigelingen de gewenste en ongewenste effecten van universele preventie door middel van borstvoeding, hypoallergene voeding, pre- en probiotica op voedselallergie, constitutioneel eczeem, hooikoorts en astma?
• Wat zijn bij zuigelingen met een hoog risico op allergische aandoeningen de gewenste en ongewenste effecten van selectieve preventie door middel van borstvoeding, hypoallergene voeding, pre- en probiotica op voedselallergie, constitutioneel eczeem, hooikoorts en astma?
• Wat zijn bij koemelkallergie de gewenste en ongewenste effecten van geïndiceerde preventie (uitstellen van de eerste introductie en soort bijvoeding) op het ontstaan van andere (voedsel)allergieën (bv. ei-allergie, pinda-allergie)? 
• Wat zijn bij hoogrisicogroepen (bv. familiaire voedselallergie) de gewenste en ongewenste effecten van selectieve preventie (uitstellen van de introductie en soort bijvoeding) op voedselallergie, constitutioneel eczeem, hooikoorts en astma?

1. Dieet van moeder gedurende de zwangerschap of lactatie.
In een systematische review (Kramer en Kakuma, 2006) van goede kwaliteit waarin 4 studies werden geïncludeerd (n = 334) werd geen beschermend effect gevonden na 18 maanden voor het dieet (waarin antigenen werden vermeden) van de moeder. De geincludeerde studies waren van beperkte methodologische kwaliteit. Twee studies (Hattevig et al., 1989; Sigurs et al., 1992) rapporteerden over een niet-gerandomiseerde trial (n = 115) van lage methodologische kwaliteit. Zij vonden een significant gereduceerde incidentie van atopische dermatitis na 18 maanden en 4 jaar bij kinderen met een dubbele erfelijke belasting wiens moeder een restrictief dieet (vrij van koemelk, kippeneieren en visproducten gedurende 3 maanden na de geboorte) volgde tijdens lactatie.

2. Exclusieve borstvoeding.
Drie analyses (Filipiak et al., 2007; Laubereau et al., 2004; Schoetzau et al., 2002) van hetzelfde cohort (n = 4753) lieten tegenstrijdige effecten zien van exclusieve borstvoeding op de preventie van atopische ziekten (twee van deze studies rapporteerden verminderde atopische dermatitis bij kinderen met een positieve familieanamnese van atopie die alleen borstvoeding kregen vergeleken met kinderen bij wie dit niet het geval was). De methodologische kwaliteit van deze studies was laag (slechts 1 niet-gerandomiseerde studie).

3. Borstvoeding en het uitstellen van de introductie van de eerste bijvoeding.
Twee studies (Halmerbauer (2002; n = 696) en Kajosaari (1994; n = 113)) bij kinderen met atopische ouders vonden een beperkte associatie tussen het uitstellen van de eerste bijvoeding (tot 6 maanden) en de incidentie van atopische symptomen (door de ouders gerapporteerde verminderde voedseltolerantie) (Halmerbauer et al., 2002) en (niet-significante) hogere incidentie van atopie in de controlegroep (Kajosaari, 1994). De resultaten van de studies dienen met terughoudendheid geïnterpreteerd te worden gegeven de multimodale opzet en de lage methodologische kwaliteit.

4. Speciale diëten voor zuigelingen en jonge kinderen.


Conclusie

Kunstvoeding op basis van sojamelk versus kunstvoeding op basis van koemelk
De effecten van sojamelk ter preventie van atopie werden vergeleken met de effecten van kunstvoeding op basis van koemelk in een SR (Osborn en Sinn, 2006) en een RCT (Bardare et al., 1993) bij kinderen met een hoog risico op atopie. Er was weinig verschil tussen kunstvoeding op basis van sojamelk en kunstvoeding op basis van koemelk ter preventie van allergieën bij de kinderen met een hoog risico.

Blootstelling aan koemelk
In drie RCT’s (De Jong et al., 1998; De Jong et al., 2002; Lindfors et al., 1992) werd vroege blootstelling aan koemelk geëvalueerd in twee verschillende borstgevoede populaties (zuigelingen met en zonder laag geboortegewicht) waarbij geen verschillen werden gevonden in de prevalentie van atopie. De methodologische kwaliteit van de studies was laag.

Gehydrolyseerde kunstvoeding versus niet-gehydrolyseerde kunstvoeding op basis van koemelk of borstvoeding
Twee SR’s (Hays en Wood, 2005; Osborn en Sinn, 2003) en drie RCT’s (Arslanoglu et al., 2008; Odelram et al., 1996; Szajewska et al., 2004; Von Berg et al., 2007; Von Berg et al., 2008) evalueerden de effecten van gehydrolyseerde kunstvoeding op het ontwikkelen van voedselallergieën bij kinderen met een hoog risico. Gehydrolyseerde kunstvoeding (intensief en partieel) zou in vergelijking met niet-gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op basis van koemelk een preventief effect hebben op koemelkallergie bij kinderen met een hoog risico. Er was echter sprake van een onduidelijke definitie van intensief en partieel en van de groep hoogrisicokinderen. De gewenste en ongewenste effecten van vroege expositie aan koemelk blijven onduidelijk. De studies van Von Berg (Von Berg et al., 2007; Von Berg et al., 2008) zijn omstreden vanwege methodologische tekortkomingen. Alleen in de studie van Odelram et al. (1996) werd een vergelijking gemaakt tussen gehydrolyseerde voeding en borstvoeding, maar er werden geen significante verschillen gevonden.

In de review van Chafen (Chafen et al., 2010a) werden alleen de preventieve effecten beschreven van probiotica. Voor de beschrijving van de effecten van prebiotica wordt gebruik gemaakt van de review van Van der Aa (Van der Aa et al., 2010). Onder prebiotica wordt verstaan: niet-verteerbare oligosachariden die de groei van gezondheidbevorderende bacteriën (bv. bifidus-/lactobacillus) in de darm kunnen bevorderen. Onder probiotica wordt verstaan: niet-pathogene bacteriën die van nature aanwezig zijn in de darm en die de gezondheid positief kunnen beïnvloeden.

Probiotica
In de review van Chafen worden vijf studies van hoge kwaliteit beschreven (Abrahamsson et al., 2007; Huurre et al., 2008; Kuitunen et al., 2009; Kukkonen et al., 2007; Rautava et al., 2002) waarin het effect werd onderzocht van het gebruik van probiotica (prenataal en in de neonatale periode). In twee RCT’s (Huurre et al., 2008; Rautava et al., 2002) werden probiotica in combinatie met borstvoeding onderzocht en in drie studies werden probiotica bestudeerd bij zwangere vrouwen en hun pasgeborenen. Het gebruik van probiotica in de perinatale periode zou geassocieerd kunnen zijn met een beperkte reductie van de cumulatieve incidentie van allergische huidaandoeningen bij kinderen. Deze resultaten dienen met terughoudendheid geïnterpreteerd te worden, want de trials met de meest significante resultaten gebruikten probiotica in combinatie met borstvoeding, hypoallergene voeding of beide. Hierdoor kon het afzonderlijke effect van probiotica niet worden vastgesteld. De methodologische kwaliteit van de vijf trials was hoog.

De update van de literatuur leverde één RCT (n = 189) op van goede kwaliteit bij gezonde kinderen (West et al., 2009). De kinderen kregen granen met of zonder Lactobacillus F19 tussen de leeftijd van 4 tot 13 maanden. De cumulatieve incidentie van constitutioneel eczeem op de leeftijd van 13 maanden was 11% (95% BI 4-17%) in de probioticagroep in vergelijking met 22% (95% BI 13-31%) in de placebogroep (p < 0,05).

Prebiotica
In de review van Van der Aa (Van der Aa et al., 2010) werd een RCT (Moro et al., 2006) gevonden van matige kwaliteit (o.a. ‘loss to follow-up’ > 20%) waarin de effecten van prebiotica werden beschreven. In deze studie werden 259 hoogrisicokinderen ingesloten. De interventie bestond uit een gehydrolyseerde eiwitformule met een mix van galacto-oligosachariden en fructo-oligosachariden of een placebo (maltodextrine) voor de duur van 6 maanden. De incidentie van atopische dermatitis was significant lager in de interventietroep vergeleken met in de controlegroep (9,8% vs. 23,1%). Op de leeftijd van twee jaar was de cumulatieve incidentie van atopie nog steeds significant verlaagd. Ondanks de veelbelovende resultaten zijn de auteurs terughoudend in hun conclusie vanwege het hoge percentage ‘loss to follow-up’.

Zie referentielijst.