Richtlijn: Voedselovergevoeligheid (2014)

Bij het vermoeden van koemelkallergie moeten in de diagnostische fase alle producten met koemelk volledig worden vermeden om te zien of de klachten verminderen. Een sterke afname van de klachten is een mogelijke aanwijzing voor de aanwezigheid van koemelkallergie. Als de klachten niet afnemen kan koemelk weer worden geïntroduceerd in het dieet. Als de klachten afnemen kan er sprake van koemelkallergie zijn. Om de diagnose koemelkallergie te stellen moet verder onderzoek verricht worden. Het is van belang om de juiste diagnose te stellen, omdat eliminatiediëten nadelige effecten kunnen hebben, zoals afbuigende groei, een stagnerende introductie van bijvoeding, fixatie op voedsel als oorzaak van onschuldige symptomen, sociale isolatie en impact op de kwaliteit van leven (Agostoni et al., 2007; Businco et al., 1993; Caffarelli et al., 2002; Niggemann et al., 2001; Sampson et al., 1992).

1. Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaardkunstvoeding (op basis van koemelk) vervangen door intensief gehydrolyseerde kunstvoeding op wei-eiwit- of caseïnebasis. Er zijn geen vergelijkende studies tussen gehydrolyseerde kunstvoeding op wei-eiwit- en caseïnebasis bekend, daarom kan een aanbeveling over de keuze tussen voeding op wei-eiwit- of caseïnebasis niet worden gegeven.

2. Partieel gehydrolyseerde kunstvoedingen en voeding op basis van soja worden afgeraden voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie.

3. Aan kinderen boven de 6 maanden kunnen sojaproducten in beperkte mate (bv. sojatoetje) worden voorgeschreven als aanvulling op een intensief gehydrolyseerde kunstvoeding.

4. Een voedselprovocatie moet worden voorafgegaan door een koemelkvrij dieet gedurende ten minste 4 weken met sterke afname van de symptomen.

5. Voor de diagnostiek van koemelkallergie wordt bij voorkeur gebruikgemaakt van de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP). Zie ook het protocol DBPGV.

6. Indien een DBPGVP in de JGZ niet haalbaar is, wordt een open voedselprovocatietest (OVP) uitgevoerd. Bij een negatieve test is de diagnose koemelkallergie verworpen. Bij een positieve OVP is de diagnose nog niet gesteld en wordt verwezen naar de eerste of tweede lijn voor een DBPGVP.

7. Hoogrisicoprovocaties waarbij het risico op een ernstige reactie aanwezig is worden door de kinderarts uitgevoerd. Dit zijn kinderen die/met:

• een anafylactische reactie op koemelk hebben doorgemaakt;
• astma; omdat de diagnose astma niet goed is te stellen op jonge leeftijd geldt dit ook voor jonge kinderen met perioden van bronchusobstructie waarvoor medicatiegebruik;
• gereageerd hebben op een kleine hoeveelheid koemelk;
• ernstige reacties op borstvoeding;
• toename in ernst van de reacties in de tijd;
• ouder dan 1 jaar zijn voor de eerste diagnosestelling.

Diagnostiek: 

8. Laagrisicoprovocaties met koemelk kunnen in de JGZ plaatsvinden. Er worden lokaal afspraken gemaakt wie bij late reacties (met name buiten kantooruren) het kind beoordeelt: jeugdarts, huisarts of spoedeisendehulparts.

9. Laagrisico-DBPGVP’s worden volledig op locatie uitgevoerd, mits aan de benodigde veiligheidseisen wordt voldaan.

10. Laagrisico-OVP’s in de JGZ kunnen zowel volledig op locatie als ten dele thuis worden uitgevoerd op voorwaarde dat de ouders goed zijn geïnstrueerd over observatie en notitie van eventuele symptomen. Zie het formulier voor mogelijk allergische klachten na provocatietest

11. Van alle gangbare intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen moeten gevalideerde kant-en-klare provocatiematerialen beschikbaar zijn voor voedselprovocaties in de JGZ.

12. Het kind moet adequaat kunnen worden behandeld bij het optreden van allergische reacties. Hiervoor is het nodig dat de JGZ-professionals geschoold worden en er in de JGZ antihistaminica en adrenaline(auto)injectoren beschikbaar zijn.

13. Bij een onbesliste DBPGVP wordt verwezen naar de tweede lijn.

14. Bij een negatieve uitkomst van de DBPGVP wordt koemelk weer in het dieet van het kind geïntroduceerd.

15. De jeugdarts of verpleegkundig specialist bespreekt de volgende items met de ouders:

• Inhoudelijke informatie over koemelkallergie, bij voorkeur ondersteund door sociale media en schriftelijke informatie.
• Informatie over het diagnostische proces en het belang van het doorlopen van het totale proces.
• Wie de coördinatie heeft en aanspreekpunt is (eerste lijn: jeugdarts of huisarts in onderling overleg; tweede of derde lijn: kinderarts).
• Dat het onwenselijk is dat ouders op eigen initiatief overgaan op een koemelkvrij dieet met gebruik van gehydrolyseerde kunstvoeding of op eigen initiatief wisselen van voeding. 
• De dieetkostenvergoeding: de jeugdarts vraagt vergoeding aan voor het gebruik van intensief gehydrolyseerde kunstvoeding. 
• Alleen na een positieve DBPGVP wordt de aanvraag voor vergoeding van intensief gehydrolyseerde kunstvoeding verlengd.
• Kinderen met een positieve OVP moeten voor vergoeding een DBPGVP ondergaan.

De jeugdarts informeert de huisarts.

Bij provocatie in de JGZ moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan:

1. Ervaren personeel
Het kind moet adequaat kunnen worden behandeld bij het optreden van allergische reacties. Hiervoor is het nodig dat de JGZ-professionals geschoold worden in het verrichten van provocaties en het vroegtijdig herkennen van (ernstige) reacties en er in de JGZ antihistaminica en adrenaline(auto)injectoren beschikbaar komen. Goede monitoring en protocollaire afspraken omtrent het toedienen van medicatie (anti-histaminica en/of adrenaline i.m.) zijn noodzakelijk. Overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg is nodig. Bovendien is multidisciplinaire samenwerking tussen jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en diëtisten nodig.

2. Observatie tot 2 uur na de laatste dosis
In de JGZ kan aan deze voorwaarde in de huidige situatie niet of nauwelijks worden voldaan vanwege de beperkte openingstijden. De openingstijden zouden aangepast moeten worden. Voor jonge kinderen die tussendoor slapen kan de wachtruimte te vol en te druk zijn.

3. Adequate honorering van voedselprovocatietesten
Hiervoor zal overleg gevoerd moeten worden met de zorgverzekeraars. Enerzijds kost het uitvoeren van voedselprovocatietesten geld, anderzijds kan door het uitvoeren van provocatieonderzoek de instroom naar de tweede en derde lijn worden beperkt. Ook wordt met het terugdringen van foutpositieve diagnostiek van koemelkallergie onnodig gebruik van het duurdere eHF voorkomen.

4. Testvoeding
Voor het gemakkelijk en snel bereiden van de testvoeding op basis van intensief gehydrolyseerde voeding zullen naar verwachting speciale gestandaardiseerde en gevalideerde provocatiekits met alle gangbare intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen binnenkort beschikbaar komen. Deze provocatiekits bestaan uit zakjes met poeder voor zowel de placeboprovocatie als de verumprovocatie die alleen hoeven worden aangelengd met water.

5. Nauwe samenwerking met de huisarts
De huisarts wordt geïnformeerd wanneer de koemelkprovocatie gaat plaatsvinden. Er zijn lokale afspraken nodig over wie het kind bij late reacties, met name buiten ‘kantooruren’, beoordeelt: jeugdarts, huisarts, kinderarts of arts van de spoedeisende hulp.

Lees verder voor de onderbouwing.