Richtlijn: Zindelijkheid van urine en feces (2011)

• Welke maatregelen zijn er te nemen door de eerste en tweede lijn bij onzindelijkheid overdag/’s nachts (medicatie, operatie) per leeftijd?
• Welke behandeling is het meest (bewezen) effectief:
  a. Wat zijn de succespercentages/prognoses?
  b. Prognostische factoren?

Voor de activiteiten van de eerste en tweede lijn verwijzen we naar de recent ontwikkelde richtlijn van de NVU/NVK/V&VN (Jong de, 2008) en de standaard van de huisartsen (Boomsma, 2006). Hieronder wordt deze informatie kort samengevat.

Ook de huisarts maakt gebruik van een gestructureerde anamnese en een lichamelijk onderzoek om de diagnose rondom niet zindelijk zijn voor urine te stellen. De huisarts begint niet met een behandeling vóór de leeftijd van 5 jaar en zowel het kind als de ouders moeten gemotiveerd zijn. Mogelijkheden voor aanvullend onderzoek is de urinestick voor het vaststellen van een urineweginfectie.

In de tweede lijn gaat men uit van de volgende stappen in de initiële diagnostiek:

• Een zorgvuldige anamnese, inclusief aandacht voor obstipatie.
• Lichamelijk onderzoek voornamelijk ter uitsluiting van anatomische (en neurologische) oorzaken en tekenen van obstipatie.
• Eenmalig in de thuissituatie een mictielijst inclusief vochtinname.

Daarnaast zijn verschillende methoden voor aanvullend onderzoek in de tweede lijn te noemen:

• Bijhouden van mictiedagboeken of blaasdagboeken.
• Uitvoeren van een padtest (orale vochtbelasting, waarbij het kind wordt onderworpen aan lichamelijke inspanning).
• Minimaal 1 uroflowmetrie (grafische registratie van de mictie) met aansluitend echografische residubepaling.
• Echografie van de nieren wordt als ‘routineonderzoek’ ingezet.

Specifiek bij verdenking kan de tweede lijn het volgende doen:

• Bij verdenking obstipatie: minimaal 1 rectaal toucher (doel is: vaststellen fecale impactie).
• Urineonderzoek ter uitsluiting van een urineweginfectie en diabetes mellitus en bij verdenking diabetes insipidus en hypercalciurie.
• Alleen voor het op specifieke indicatie aantonen van nevenaandoeningen of complicerende aandoeningen is een mictiecystogram geïndiceerd.
• Een buikoverzichtsfoto hoeft niet gemaakt te worden zonder specifieke indicatie (neurologische blaasfunctiestoornissen).
• Bij elke jongen met een overactieve blaas dient een cysto-urethroscopie worden overwogen. Dit onderzoek wordt bij meisjes gedaan als er sprake is van een verdenking op lagere-urinewegsymptomen (LUTS) (anamnestisch: afwijkende richting van de mictiestraal).
• Vóór invasieve behandeling wordt urodynamisch onderzoek sterk aanbevolen.

Net als in de jeugdgezondheidszorg start de huisarts de behandeling met voorlichting in een gesprek, gevolgd door niet-medicamenteuze behandeling zoals ‘opnemen’, kalendermethode, de motivatiemethode, blaastraining, de plaswekkermethode en de wektraining of de ambulante droogbedtraining. De huisarts kan echter ook naar de JGZ verwijzen voor begeleiding. Medicatie wordt voorgeschreven gedurende maximaal drie maanden als niet-medicamenteuze behandeling gefaald heeft. Bij aanwijzingen voor een pathologisch mictiepatroon zal de huisarts verwijzen naar de kinderarts of (kinder) uroloog en indien nodig naar een psycholoog (psychotherapie). Er zijn afspraken gemaakt over de samenwerking tussen de JGZ en de huisarts rondom het thema ‘bedplassen’ (LESA Enuresis).

In de richtlijn van de NVU/NVK/V&VN (Jong de, 2008) worden de behandelmethoden beschreven aan de hand van de verschillende achterliggende problematiek. Als eerste dient behandeling te bestaan uit uitleg over normaal functioneren van urinewegen, mictieen ontlastingspatroon en manieren om dit te beïnvloeden. Afhankelijk van de oorzaak van de onzindelijkheid zal urotherapie (verschillende vormen van trainen) in combinatie met medicatie (anticholinergica, antibiotische profylaxe) gestart worden, na de standaardadvisering. Fysiotherapie is bij sommige kinderen zinvol als aanvullende behandeling. Van de behandeling met medicatie (anticholinergica) is het voor de JGZ belangrijk te weten dat obstipatie hierbij een complicatie kan zijn. Ook is het tijdstip van innemen van belang vanwege de halfwaardetijd. Behandeling van obstipatie is altijd een belangrijk onderdeel van de behandeling bij onzindelijkheid. Ook hierbij is uitleg van belang, laxantia en eventueel klysma’s of rectumspoelen.

Zie referentielijst.