Richtlijn: Zindelijkheid van urine en feces (2011)

Primaire preventie van onzindelijkheid voor urine betekent training op het juiste moment  en op de juiste manier. Daarnaast is aandacht voor een aantal risicofactoren van belang  die predisponeren voor zindelijkheidsproblemen: denk aan de erfelijke belasting en  allochtone kinderen.

Hier volgen practice-based voorwaarden waaraan voldaan moet worden om met de training te starten. Dit heet het window of development of window of opportunity.
Of een kind toe is aan zindelijk worden hangt af van:

1. De rijping van het kind.
2. De interesse van het kind (dus de motivatie van het kind).
   Daarnaast hangt het succes ook af van:
3. De tijd die de ouders voor deze fase beschikbaar hebben (dus motivatie van de ouder).
4. De sensitiviteit van de ouders (hoe adequaat reageren ouders op de signalen van hun kind).

De signalen verschillen per kind. Bij aanwezigheid van een vaste ouder/verzorger worden  de signalen sneller herkend. Kenmerken die aangeven dat het kind toe is aan zindelijkheidstraining zijn onder andere:

1. Het kind gaat gedrag imiteren.
2. Het kind weet wat waar hoort.
3. Het kind gaat tekenen van onafhankelijkheid van de opvoeder tonen.
4. Het kind gaat interesse in zindelijkheid tonen, onder andere door de opvoeder te volgen naar het toilet en interesse te tonen in wat de opvoeder daar doet.

Daarnaast is een aantal praktische randvoorwaarden nodig, zoals:

1. Het kind kan op een potje gaan zitten en weer opstaan.
2. Het kind kan op enigerlei wijze aangeven dat hij moet plassen-poepen/geplast-gepoept heeft; dit hoeft niet verbaal te zijn.
3. Het kind moet ontspannen op het potje kunnen zitten (brede rand zodat het geen pijn doet).

Uit de voorwaarden volgt dat het niet zinvol is onder de 18 maanden te beginnen met de zindelijkheidstraining. Te laat beginnen met zindelijkheidstraining, nadat het window of development is verstreken, maakt dat het kind meer aandacht heeft voor andere dingen in zijn ontwikkeling dan plassen/poepen, dus dat is ook niet wenselijk. De ervaring leert dat de meeste kinderen een eerste interesse tonen tussen de 18 en 24 maanden. Dat is dan ook meestal de leeftijd om de training te starten. De JGZ moet daarom op de leeftijd van 1,5-2 jaar vragen of het kind al interesse toont in zindelijkheidstraining en vervolgens inschatten of het kind hier binnen het window of development aan toe is. Hierbij is het, in verband met school, van belang te starten met de training rond 2-4 jaar.

De duur van een normale zindelijkheidstraining verschilt van kind tot kind. Hier moet ten minste drie maanden voor uitgetrokken worden en de opvoeder moet realistische verwachtingen hebben. De standaardzindelijkheidstraining start met het eerst oefenen met een potje. Het gebruik van een potje in plaats van een toiletbrilverkleiner is aan te raden bij de start van de training, omdat kinderen daar makkelijker zelf op en af kunnen komen en zij er in een betere houding op kunnen zitten. Laat het kind spelenderwijs een aantal keer per dag op het potje zitten met luier aan, daarna zonder luier. Laat het kind vervolgens op vaste tijden per dag enkele minuten op het potje zitten zonder luier. Goede momenten zijn: sowieso als er signalen zijn/het kind aangeeft dat het nodig moet, en daarnaast als het kind wakker wordt, na het drinken of de maaltijd, bij weggaan of thuiskomen. Vertel daarbij iets leuks terwijl je het kind op het potje zet. Zet het kind slechts enkele minuten op het potje. Het kind laten zitten tot hij iets gepresteerd heeft, is sterk af te raden. Laat vervolgens het kind langzaamaan wennen aan zitten op het toilet. Denk hierbij aan een toiletbrilverkleiner en de zithouding. Het is belangrijk dat het kind goed kan zitten in hurkhouding. Het kind moet echt ontspannen zitten. Voeten zijn ondersteund en het kind zit op de bril. Gebruik hiervoor een opstapje waar het kind zijn voetjes op kan zetten terwijl hij plast.

Afbeelding goede zithouding

Ga ook altijd mee naar het toilet. Niet alleen voor meisjes is een goede zithouding belangrijk, leer ook jongens zittend plassen. Jongens die bij een zindelijkheidstraining staand leren plassen, leren soms verkeerd te plassen. Bij het staand plassen wordt de blaas niet volledig geleegd, dit verhoogt het risico op urineweginfecties. Kinderen gaan soms te veel persen om de urine naar buiten te krijgen, terwijl je juist vanuit een ontspannen  positie moet plassen. Leer je kind dan ook niet te persen. Een tip hierbij kan zijn het kind een fluitje te geven of zelf te laten fluiten (practice-based). Dit leidt de aandacht af om te gaan persen.
Als het kind overdag goed op het toilet plast, kan de luier overdag uit. Als het kind ook enkele nachten een droge luier heeft, kan ook ’s nachts de luier uit. Voor het naar bed  gaan wordt geplast. Laat het wat oudere kind nog even lezen of naar muziek luisteren en  laat het kind vervolgens nog een keertje plassen.

Het gebruik van absorberende broekjes voor de nacht (ook wel genoemd: pyjamabroekjes,  luierbroekjes, trainingsbroekjes) kan handig zijn.

Bij alle stappen is het positief belonen belangrijk. Voor ouders kan het lastig zijn een beloning te bedenken die geen snoep of een echt cadeautje is. Voorbeelden van een beloning zijn een stickertje en bij een vol vel een cadeautje; een zonnetje tekenen bij de  dag, et cetera. Denk echter ook aan: samen een spelletje doen, buiten spelen. Een kleine  beloning bij goed toiletgedrag (bijvoorbeeld goed op het potje zitten) kan in het vooruitzicht worden gesteld. Pas later kan een beloning gegeven worden als ook het daadwerkelijk plassen (of poepen) op potje of toilet lukt.

Uitgangspunten voor beloningen.

• Beloningen en beloond gedrag zijn in onderling overleg vastgesteld.
• Het kind vindt de beloning leuk.
• Het beloonde gedrag is duidelijk omschreven en observeerbaar.
• De beloning wordt consequent gegeven.
• De beloning wordt zo snel mogelijk na het gewenste gedrag gegeven.
• De beloning wordt alleen gegeven bij het gewenste gedrag.
• De beloning wordt niet meer teruggevraagd: eens gegeven blijft gegeven.

De meeste kinderen zijn vervolgens met de leeftijd van 30-36 maanden overdag droog en met de leeftijd van 36 en 48 maanden ’s nachts droog (Hirasing, 1995). Een kind kan echter ook eerst ’s nachts droog zijn en daarna overdag. Hoewel veel kinderen hieraan voldoen, komt het vaak voor dat kinderen zo in hun spel opgaan, dat ze toch te laat zijn voor het plassen op het toilet (spel-enuresis). Naast bovenstaande items (geen druk en ontspanning) kan het verstandig zijn kinderen bewust te laten plassen vóórdat ze bijvoorbeeld buiten gaan spelen.

Vanwege de grote impact van onzindelijkheid voor urine voor het kind wordt met begeleiding/behandeling gestart mits de ouder en het kind gemotiveerd zijn (Dommelen van, 2009). Dit verhoogt de kans op blijvende controle over de blaas. Het doel van deze vroege begeleiding is het beperken van psychosociale problemen en daarmee het kind de kans te geven zich zonder verdere problemen te ontwikkelen.

Zie referentielijst.