Richtlijn: Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen (2013)

Methode
Bij het uitwerken van de inhoud van de richtlijn en het beantwoorden van de uitgangsvragen is waar mogelijk gebruikgemaakt van bewijs verkregen uit wetenschappelijk onderzoek. Waar (nog) geen wetenschappelijk bewijs gevonden werd, is uitgegaan van best practice en van de mening van de deskundigen uit de kern- en werkgroep.

Literatuuronderzoek
Aan de hand van specifieke zoektermen werd met hulp van de informatiespecialisten van TNO Child Health en de Orde van Medisch Specialisten gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische database Medline en voor één uitgangsvraag ook in PsycINFO. De literatuursearch richtte zich op de periode 2000 tot 2010. Indien nodig werd aanvullend gezocht naar studies. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s). Bij afwezigheid van RCT’s werd verder gezocht naar prospectieve vergelijkende gecontroleerde onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken.
De taal werd gelimiteerd tot Nederlands en Engels, tenzij anders vermeld (voor de zoekstrategieën zie de losse bijlage De gevonden literatuur is aan een uitgangsvraag toegekend door op de trefwoorden van de artikelen te zoeken. Hieruit volgde per uitgangsvraag een lijst met abstracts. Per uitgangsvraag zijn de abstracts door twee kerngroepleden beoordeeld op relevantie voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Dit resulteerde in een overzichtstabel per uitgangsvraag, die vervolgens is besproken met de kerngroepleden. De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. Nadat het literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden zijn nog artikelen gepubliceerd die relevant waren voor deze richtlijn (vanaf 2010) of toegevoegd op advies van de werkgroep. Deze zijn beoordeeld op relevantie en volgens onderstaande EBRO-methode en vervolgens alsnog toegevoegd aan deze richtlijn. Beoordeling van literatuur werd gedaan aan de hand van de EBRO-methode. Individuele studies werden beoordeeld op onderzoeksopzet/design. Naar aanleiding van deze beoordeling werd het bewijsniveau van studies bepaald volgens de classificatie in tabel 1 en 2.

Tabel 1. EBRO-indeling van de kwaliteit van individuele studies

Tabel 2. Niveau van bewijs van de conclusie

Thema: samenwerking en afstemming in de zorgketen
Nazorgmodellen
In diverse regio’s zijn nazorgprotocollen ontwikkeld waarin duidelijke afspraken zijn gemaakt over de taakverdeling tussen JGZ en kinderarts. Belangrijk is dat eventuele problemen tijdig worden gesignaleerd en de juiste behandeling of begeleiding kan worden geboden. De (kosten)- effectiviteit van deze modellen is niet wetenschappelijk geëvalueerd. Uit het onderzoek van Van der Pal en Buitendijk (2009) blijkt dat ouders zeer tevreden zijn over dit soort nazorgmodellen. Hieronder worden enkele voorbeelden besproken.

Het Dordtse model (Regio Zuid-Holland Zuid) omvat een geprotocolleerde verdeling in multidisciplinair nazorgbureau, extra-aandachtbureaus bij thuiszorg en extra zorg op reguliere contactmomenten bij de JGZ. Cliënten- en medewerkertevredenheid zijn geëvalueerd en positief bevonden.

In de provincie Friesland werkt de JGZ nauw samen met het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL), waar het ToP-programma (ToP = Transmurale Ontwikkelingsondersteuning voor Prematuur geboren kinderen en hun ouders) uitgevoerd wordt. ToP is een preventief interventieprogramma dat speciaal ontwikkeld is om ouders van vroeg geboren kinderen na ontslag uit het ziekenhuis te ondersteunen (www.amc.nl/eop). Het ToP-programma is evidence-based. Het wordt sinds 2010 in de regio Amsterdam geïmplementeerd en in een toenemend aantal andere regio’s in Nederland toegepast, wat navolging van dit Friese model mogelijk maakt.

Het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda werkt samen met de JGZ in de GO-poli (Groei en Ontwikkelingspoli). Op deze poli werken de afdeling kindergeneeskunde van het GHZ en de JGZ samen. Ouders hoeven daardoor niet naar een kinderarts én naar de JGZ, maar alleen naar de GO-poli. In de eerste week na thuiskomst vindt een huisbezoek plaats door de jeugdverpleegkundige van de JGZ. Daarna vinden controles plaats op de GOpoli in het ziekenhuis. Kinderen worden gezien door de kinderverpleegkundige en afwisselend een kinderarts en een jeugdarts, en volgens schema door een logopedist en een kinderfysiotherapeut. Indien nodig kan er een afspraak gemaakt worden bij maatschappelijk werk, een psycholoog of een revalidatiearts. De kinderen blijven in principe onder controle totdat ze 4,5 jaar zijn.

Ziekenhuis Gelderse Vallei heeft een couveusenazorgbureau, waarin de volgende disciplines samenwerken: kinderarts, jeugdarts, jeugdverpleegkundige (neonatologie), kinderfysiotherapeut, logopediste, lactatiekundige. Een kind komt in aanmerking voor het couveusenazorgbureau als het onder behandeling is van een kinderarts in het ziekenhuis (voorafgaand kan het kind in behandeling zijn geweest in een universitair medisch centrum), als het kind geboren is bij een zwangerschapsduur van minder dan 33 weken, het kind een geboortegewicht heeft lager dan 1500 gram of als het kind een bijzondere problematiek heeft.

In het nazorgprotocol van het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein wordt onderscheid gemaakt tussen prematuren < 32+0 weken en/of een geboortegewicht < 1500 gram en prematuren 32+0 tot 37+0 weken en/of een geboortegewicht > 1500 gram. De eerste groep wordt tot 24 maanden begeleid door de kinderarts en niet door de JGZ. De tweede groep wordt na thuiskomst in principe begeleid door de JGZ. In het protocol is beschreven welke aspecten extra aandacht krijgen (naast de basiszorg) en welke extra zorg ingezet kan worden.

Formuleren van aanbevelingen
Op basis van de conclusies uit de literatuur en de belangrijkste overwegingen zijn aanbevelingen geformuleerd.

Thema: Basiskennis JGZ (gevolgen kinderen en ouders), vroegsignalering en doorverwijzing/interventies
Voor andere leeftijden dan de leeftijd van 48 maanden is de ASQ in Nederland (nog) niet gevalideerd. Voor kinderen op een leeftijd van 48 maanden kunnen ouders de ASQ-48 invullen als aanvulling op het Van Wiechenonderzoek. De ouders worden zo direct betrokken bij het observeren van hun kind. De ASQ geeft een goed beeld van de ontwikkeling zoals die door de ouders waargenomen wordt en geeft een leidraad om met ouders in gesprek te gaan. De ASQ dient verder gevalideerd te worden voordat een aanbeveling gegeven kan worden over het gebruik hiervan (zie thema 3, aanbeveligen voor de toekomst).

De werkgroep concludeert dat het van belang is dat er nader onderzoek gedaan wordt naar het gebruik en de validering van zowel het Van Wiechenonderzoek (en de bijbehorende D-score) als het gebruik en de validering van de ASQ-vragenlijst bij te vroeg en/ of SGA geboren kinderen. De resultaten hiervan dienen opgenomen te worden in een landelijk standpunt hierover (zie ook thema 3 Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek).

De ASQ is nog niet voldoende gevalideerd op andere leeftijden dan de leeftijd van 48 maanden (ASQ-48). Daarnaast adviseert de werkgroep bij te vroeg en/of SGA geboren kinderen alert te zijn op psychosomatische klachten als uiting van (internaliserende) gedragsproblemen. De werkgroep vult aan dat bij deze groep kinderen ook het monitoren op persistent/ excessief huilen van belang is.

Bij de beschreven literatuur en interventies wordt vaak gefocust op moeders van te vroeg of SGA geboren kinderen. Ook bij vaders van te vroeg geboren kinderen worden echter symptomen van depressie gezien en ook op hen kan de vroeggeboorte van het kind een grote invloed hebben. Daarnaast is het van belang de invloed van de vroeggeboorte op het hele gezin (inclusief broertjes en zusjes) en de invloed van het hele gezin en de omgeving op ouders in acht te nemen. Begrip vanuit de werkgever (verruimde mogelijkheden voor het opnemen van verlof), begrip en steun van vrienden en familie, de zorg voor de andere kinderen en het coördineren en aanvragen van speciale zorg of vergoedingen zijn zaken die ouders bezighouden en waarbij zij grote behoefte aan ondersteuning hebben. Ouders vinden het belangrijk om over de ervaringen van de zwangerschap en bevalling te praten, vooral bij een eerste kind. De VOC en het maatschappelijk werk in het ziekenhuis bieden hiervoor een geschikt kader.

De meeste ouders zijn blij om met hun kind naar huis te gaan. Wat blijft is een grote behoefte aan ondersteuning en aan kennis over de zorg die geboden kan worden. De periodes van overplaatsing naar een ander ziekenhuis en het ontslag uit het ziekenhuis zijn vaak stressvolle periodes. Het is van belang ouders te ondersteunen bij alles wat op hen afkomt tijdens het (na)zorgtraject. Hechtingsproblemen, posttraumatische stress of chronische stress door veelal niet uitgesproken schuldgevoelens vragen om begeleiding van de ouders. Ouders kunnen schuldgevoelens ondervinden over het niet hebben kunnen uitdragen van de zwangerschapstermijn bij te vroeg geboren kinderen en het niet tot een adequaat gewicht kunnen uitdragen van de zwangerschap bij SGA geboren kinderen.
Ook moet gedacht worden aan schuldgevoel over het niet echt zelf voor het kind hebben kunnen zorgen vlak na de geboorte. Dit onderwerp is vaak moeilijk bespreekbaar voor ouders. Soms wordt daardoor hulp of ondersteuning afgewezen door ouders. Het is daarbij van belang begrip te tonen en een balans te vinden tussen het extra ondersteunen van ouders waar gewenst en het versterken van de draagkracht van ouders zodat zij vertrouwen hebben in hun eigen kunnen en zelfstandig de regie in handen houden. Dit kan de JGZ doen door ‘parent empowerment’ te vergroten door de eigen kracht van ouders te benutten en door de vragen en zorgen van de ouders als uitgangspunt te nemen, afhankelijk van de individuele omstandigheden en eigenschappen van ouders. De ondersteuning die de JGZ ‘op maat’ kan bieden aan ouders is bovenstaand al beschreven. Eventueel kan ondersteuning voor ouders geregeld worden via de huisarts.