Richtlijn: Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen (2013)

2. Gevolgen

De JGZ dient op de hoogte te zijn van de beschikbare basiskennis rondom de gevolgen van vroeg-/SGA-geboorte voor zowel de kinderen als hun ouders. In het afgelopen decennium is er in toenemende mate onderzoek gedaan naar de (langetermijn)gevolgen voor kinderen die te vroeg en/of SGA geboren zijn. Voor de huidige richtlijn met betrekking tot de nazorg van deze kinderen is het van belang de literatuur over deze gevolgen en de risicofactoren op een rij te zetten.

Gevolgen kinderen
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen de problemen die kunnen optreden bij kinderen die te vroeg of SGA geboren zijn die direct invloed hebben op preventie en (na)zorg van deze kinderen en de gevolgen die zich ‘op de korte/lange termijn’ kunnen manifesteren, waarbij tijdige vroegsignalering en doorverwijzing van belang zijn. Hierbij kan gedacht worden aan fysieke gevolgen in de eerste levensjaren tot (soms langetermijn) gevolgen op het gebied van gedrag en cognitie.

De problematiek bij te vroeg of SGA geboren kinderen kan meervoudig complex zijn. Onderzoek laat zien dat te vroeg geboren kinderen op de leeftijd van 4 jaar driemaal zo vaak (functionele) problemen laten zien op meerdere domeinen (Woodward et al., 2009) en het Nederlandse POPS-onderzoek laat zien dat 31,7% van de te vroeg of SGA geboren kinderen op 19-jarige leeftijd een of meerdere matige tot ernstige problemen had op diversedomeinen (Hille et al., 2007). Daarom is het goed om alert te zijn op (soms onverwachte) combinaties van ernstige en milde problematiek, die soms pas op latere leeftijd zichtbaar kunnen worden. De kinderarts heeft in deze context vaak het beste beeld van de onderliggende mechanismen in verband met de (vroeg)geboorte en medische voorgeschiedenis.

De gevolgen zijn vaak het meest ernstig voor kinderen die met een kortere zwangerschapsduur of een lager geboortegewicht (SGA) geboren zijn. ‘Hoe korter de zwangerschap en hoe lager het geboortegewicht, des te ernstiger zijn de gevolgen voor het kind.’ Zeer te vroeg geboren kinderen (< 32 weken zwangerschapsduur) ondervinden vaak de meeste gevolgen, maar worden ook het meest intensief gevolgd. Complexe problematiek (zoals cerebrale parese en tonusregulatieproblematiek) zal vooral in het eerste jaar gevolgd worden door diverse specialisten, zoals de kinderarts en kinderfysiotherapeut et cetera.

Hoewel een scala aan problemen is beschreven in de literatuur, zullen bij een deel van de te vroeg of SGA geboren kinderen de bovengenoemde problemen zich niet voordoen en naarmate het kind minder vroeg is geboren wordt de kans groter dat de ontwikkeling normaal zal verlopen. In dit hoofdstuk valt te lezen dat echter ook matig te vroeg geboren kinderen een verhoogde kans op problematiek hebben. Milde problematiek komt daarbij vaker voor dan ernstige, al komen milde problemen wel vaak in combinaties voor, waardoor de som van de problemen toch weer ernstig kan zijn. Ook kan het zijn dat gevolgen en problemen pas tijdens de schoolleeftijd zichtbaar worden. Bij deze matig te vroeg geboren kinderen speelt de JGZ een belangrijke rol bij de vroegsignalering en doorverwijzing, omdat dit om een grote groep gaat die meestal niet intensief gevolgd wordt. Milde eenduidige problematiek, zoals bijvoorbeeld lichte gedragsproblematiek bij matig te vroeg geboren kinderen kan zeer goed door de JGZ gevolgd worden.

Ouders kunnen komen met vragen over problemen die zij ervaren, bijvoorbeeld het kind is slecht te verluieren, kijkt weg bij het voeden, overstrekt enzovoort. Dit kan allemaal horen bij/normaal zijn bij vroeggeboorte, maar deze bevindingen kunnen ook een signaal zijn van problematiek.

Tabel 3. Risicofactoren en gevolgen kinderen

Problematiek te vroege en/of SGA-geboorte

Kinderen

Risicofactoren voor problematiek n.a.v. de vroeg en/of SGA-geboorte

  • Extreem vroege/SGA-geboorte.
  • Chronische longziekte (CLD/BPD).
  • Neurologische afwijkingen, cerebrale echoafwijkingen met intraventriculaire bloedingen en periventriculaire leukomalacie (IVH/PVL).
  • Andere complicaties tijdens de opnameperiode.
  • Mannelijk geslacht.
  • Kinderen die al vroeg achterstanden laten zien in het cognitief of motorisch functioneren of vroeg (regulerende) gedragsproblemen laten zien.
  • Ouders met laag opleidingsniveau of lage sociaal-economische klasse (SES).
  • Verwaarlozing of een weinig stimulerende thuisomgeving.

Risicofactoren die voorkomen in de algemene populatie gelden ook voor deze kinderen.

Gevolgen

1. Mentaal

  • Mentale/cognitieve achterstand.
  • Schoolproblemen.
  • Spraak- en taalproblemen.
  • Achterstand executief functioneren.

2. (Neuro)motorisch

  • (Neuro)motorische achterstand.
  • Cerebrale parese (CP).
  • Problemen tonusregulatie; verminderde kwaliteit van bewegen.

3. Psychosociaal

  • Aandachtproblemen/ADHD.
  • Autismespectrumstoornis (ASS).
  • Internaliserende/externaliserende gedragsproblemen.
  • Psychosomatische klachten.

4. Fysiek*

  • Groeiachterstand.
  • Visuele en/of gehoorbeperkingen.
  • Luchtwegproblemen (CLD/BPD, benauwdheid).
  • Eet-/voedingsproblemen; vertraagde zuig- en slikontwikkeling.
  • Liesbreuken.
  • Verminderde weerstand.
  • Overige fysieke beperkingen.

* Een deel van de fysieke gevolgen voor kinderen zijn ‘normale’ gevolgen van te vroege of SGA-geboorte waarvoor (na overleg met de kinderarts) meestal niet direct doorverwezen hoeft te worden en een deel zijn gevolgen waarvoor (in overleg met de kinderarts) wél direct terug- of doorverwezen moet worden naar in elk geval de kinderarts.
• Fysieke gevolgen in de eerste levensjaren die meestal doorverwijzing of actie behoeven (na overleg met de kinderarts): anemie, strabismus, icterus prolongatus (> 3 weken), snelle toename hoofdomtrek, liesbreuken, ademhalingsproblemen, tonusregulatieproblematiek (dit laatste is meestal tijdelijk, maar kan het functioneren belemmeren en zich later in andere motorische problematiek uiten, waardoor adviezen en behandeling noodzakelijk kunnen zijn), visuele of gehoorbeperking.
• ‘Normale’ gevolgen van de vroeggeboorte in de eerste levensjaren die meestal geen (directe) actie behoeven (na overleg met kinderarts): afwijkingen als gevolg van het lange liggen (bijvoorbeeld afgeplat hoofd), littekens van infusen e.d., nog niet ingedaalde testikels (de testikels dalen vaak later vanzelf in, dit moet wel binnen 6 maanden na de geboorte gebeurd zijn), navelbreuken (sluiten meestal vanzelf nog), huilen en overprikkelbaarheid. Wel blijft oplettendheid van belang en kunnen de gewoonlijke JGZ-adviezen gegeven worden en kan bij huilen/ overprikkelbaarheid een gedrags-interventie als het IBA-IP ingezet worden.

Gevolgen ouders
Ouders kunnen ook zelf gevolgen ondervinden van de vroeg- of SGA-geboorte van hun kind en van alle spanning die dat met zich meebrengt. Te denken valt aan psychische gevolgen, maar ook gevolgen voor de interactie met hun kind.

Ouders

Risicofactoren

  • Lagere sociaal-economische klasse (SES).
  • Angstige persoonlijkheid.
  • Posttraumatische stress.
  • Stressoren in de omgeving (steun is beschermend).
  • Psychiatrische aandoening, zoals eerder doorgemaakte depressie/angststoornis.
  • Door moeder doorgemaakte problemen tijdens de zwangerschap (zoals HELLP of zwangerschapsvergiftiging).

Gevolgen

1. Psychisch/psychosociaal:

  • Depressie.
  • Angst.
  • Posttraumatische stress.
  • Onverwerkte schuldgevoelens.

2. Ouder-kindinteractie:

  • Hechting.
  • Te intense/overbeschermende ouder-kindinteractie.
  • Gevolgen voor hele gezin/moeder en ook vader en hun onderlinge relatie/hele omgeving (familierelaties, werkrelaties enz.)

Opbouw van dit hoofdstuk

Binnen dit hoofdstuk zijn de gevolgen verdeeld naar problematiek die te vroeg of SGA geboren kinderen kunnen ontwikkelen op het gebied van:

  • Mentaal functioneren.
  • (Neuro)motorisch functioneren.
  • Psychosociaal functioneren en gedrag.
  • Fysiek functioneren.

De gevonden literatuur laat zien dat ouders van te vroeg of SGA geboren kinderen vooral problematiek ervaren op het gebied van:

  • Psychische en psychosociale gevolgen voor de ouders zelf.
  • Gevolgen voor de interactie ouder-kind en omgeving.

De indeling van de besproken onderwerpen per gevolg is steeds:

  1. Basiskennis (literatuur) over gevolg.
  2. Vroegsignalering.
  3. Doorverwijzing/interventies.

In dit thema wordt voor specifieke problematiek en adviezen ook vaak naar bestaande (of nog in ontwikkeling zijnde) richtlijnen verwezen; het is van belang hierbij de vroeg-/SGA-geboorte in gedachten te houden en bij het adviseren/informeren van ouders ook de vroeg-/SGA-geboorte mee te nemen.

Om overdiagnostiek te voorkomen is het beoordelen van groei en ontwikkeling op basis van de gecorrigeerde in plaats van op basis van de kalenderleeftijd heel belangrijk. Aangezien het al dan niet corrigeren van meetresultaten voor de mate van vroeggeboorte van belang is voor het signaleren van al deze gevolgen, is ervoor gekozen dit hoofdstuk te beginnen met een algemeen subhoofdstuk over de correctie van meetresultaten voor vroeggeboorte (3a).

Meerdere interventies voor te vroeg of SGA geboren kinderen worden niet door de JGZ uitgevoerd, maar elders. Alhoewel de JGZ deze interventies niet kan inzetten is het goed hiervan wel op de hoogte te zijn. In de losse bijlage van de richtlijn wordt daarom een overzicht gegeven van interventies op de neonatologie-/NICU-afdeling in het ziekenhuis en interventies die plaats kunnen vinden na ontslag.

Een deel van de onderzoeken en informatie over de gevolgen voor te vroeg of SGA geboren kinderen is terug te vinden op het internet op het Kenniscentrum Prematuren op de website van Care4Neo; www.care4neo.nl

Aanbevelingen

Aanbeveling correctie onderzoeksleeftijd voor vroeggeboorte:

  • Tot en met de gecorrigeerde leeftijd van 24 maanden wordt bij de beoordeling van lengtegroei, gewicht, hoofdomtrek en mentale, motorische en spraak- en taalontwikkeling van alle te vroeg geboren kinderen (GA < 37 weken) uitgegaan van de gecorrigeerde leeftijd (de leeftijd berekend vanaf de uitgerekende datum) en niet van de kalenderleeftijd.
  • Indien er valide speciale instrumenten beschikbaar zijn voor te vroeg geboren kinderen, zoals de ‘prematurengroeicurves van UMCG/TNO’, dan kunnen deze gebruikt worden.
  • Na de gecorrigeerde leeftijd van 24 maanden:
    • wordt bij vertraagde mentale, motorische en/of spraak- en taalontwikkeling naast de kalenderleeftijd altijd ook de gecorrigeerde leeftijd in het eindoordeel meegenomen;
    • worden de lengtegroei, gewicht en hoofdomtrek tot 5 jaar gecorrigeerd voor de mate van vroeggeboorte.
  • Altijd wordt goed gedocumenteerd welke beoordelingsinstrumenten gebruikt zijn, of gecorrigeerd is voor vroeggeboorte en, zo ja, tot welke leeftijd.

Aanbeveling vroegsignalering mentaal functioneren

  • Voor het monitoren van de ontwikkeling van te vroeg of SGA geboren kinderen wordt het Van Wiechenonderzoek gebruikt. Bij de interpretatie wordt rekening gehouden met de (mate van) vroeggeboorte.
  • Bij twijfel over achterstand na het afnemen van het Van Wiechenonderzoek wordt overlegd met de kinderarts over deze twijfel, tenzij de ontwikkeling van het kind tevens in het kader van een follow-up door een andere professional gevolgd wordt.
  • Bij een geconstateerde achterstand wordt het kind door/-terugverwezen naar de kinderarts.

Aanbeveling vroegsignalering spraak- en taalproblemen

  • Voor het monitoren van de spraak en taal van te vroeg en/of SGA geboren kinderen wordt het Van Wiechenonderzoek gebruikt. Bij de interpretatie wordt rekening gehouden met de (mate van) vroeggeboorte.
  • De JGZ is extra alert op spraak- en taalproblemen bij te vroeg en/of SGA geboren kinderen.
  • Bij twijfel over achterstand na het afnemen van het Van Wiechenonderzoek wordt overlegd met de kinderarts over deze twijfel, tenzij de spraak en taal van het kind tevens in het kader van een follow-up door een andere professional (bijvoorbeeld de (pre)logopedist) gevolgd wordt.

Aanbeveling vroegsignalering psychosociaal functioneren en gedrag

  • Voor de vroegsignalering van gedragsproblemen en psychosociale problematiek hanteert de JGZ de huidige aanpak binnen JGZ-contactmomenten en -richtlijnen.
  • Bij het monitoren van gedrag en psychosociaal functioneren bij te vroeg of SGA geboren kinderen is de JGZ extra alert op: mogelijke aandachtsproblemen/ADHD, sociale/aan autisme verwante problemen en andere gedragsproblemen of psychosomatische klachten.
  • Bij twijfel over gedragsproblematiek kan overlegd worden met de kinderarts en kan ouders gevraagd worden om vragenlijsten benoemd in de richtlijn ‘Vroegsignalering van psychosociale problemen’ in te vullen (indien beschikbaar), tenzij het gedrag van het kind tevens in het kader van een follow-up door een andere professional gevolgd wordt.

Aanbeveling vroegsignalering groei(achterstand)

  • De groei wordt gecorrigeerd voor vroeggeboorte beoordeeld. Dit kan met de prematurendiagrammen van UMCG/TNO of met standaard groeicurves op basis van gecorrigeerde leeftijd.
  • Bij te vroeg geboren kinderen is het van belang de (gecorrigeerde) groei goed te blijven monitoren. Dit is van extra belang bij kinderen die SGA geboren zijn.
  • Altijd wordt goed gedocumenteerd welke instrumenten gebruikt zijn, of gecorrigeerd is voor vroeggeboorte en, zo ja, tot welke leeftijd.
  • Een negatieve afbuiging van de SD-scores ten opzichte van de gebruikte curves is een indicatie voor door-/terugverwijzing naar de kinderarts.
  • Een te snelle inhaalgroei wordt afgeraden.

Aanbeveling vroegsignalering visuele en gehoorstoornissen

  • Voor de signalering van visus- en gehoorproblemen hanteert de JGZ het onderzoek binnen de huidige JGZ-contactmomenten en -richtlijnen en is de JGZ extra alert op deze problemen bij te vroeg en SGA geboren kinderen.
  • Bij kinderen die bekend zijn met ROP gaat de JGZ in de voorschoolse periode na of de oogarts deze kinderen onderzocht heeft op visuele stoornissen.

Aanbeveling vroegsignalering luchtwegproblemen

  • Voor de signalering van luchtwegproblemen en benauwdheid hanteert de JGZ het onderzoek binnen de huidige JGZ-contactmomenten.
  • Bij het lichamelijk onderzoek bij te vroeg en/of SGA geboren kinderen is het van belang om extra alert te zijn op luchtwegklachten en benauwdheid, vooral bij kinderen die bekend zijn met BPD of die een infectie met het RS-virus hebben doorgemaakt.

Aanbeveling (vroeg)signalering eetgedrag en eetproblemen

  • De kinderarts en/of (kinder)diëtist geeft bij ontslag een voedingsadvies aan de ouders en JGZ en geeft aan wanneer de JGZ het voedingsbeleid kan overnemen.
  • Bij het voedingsbeleid is het van belang aandacht te hebben voor verrijkte (post-discharge-)voeding en een eventueel vertraagde zuig- en/of slikontwikkeling, vooral bij kinderen die SGA geboren zijn of BPD/NEC hebben (gehad).
  • Streven naar een snelle inhaalgroei wordt afgeraden bij te vroeg of SGA geboren kinderen.

Aanbeveling (vroeg)signalering overige fysieke gevolgen

  • Bij het lichamelijk onderzoek is de JGZ bij de vroegsignalering bij te vroeg en/of SGA geboren kinderen alert op eventuele anemie, strabismus, icterus prolongatus (geel zien) >3 weken, snelle toename van de schedelomtrek, liesbreuken, ademhalingsproblemen en tonusregulatieproblematiek. Dit laatste is meestal tijdelijk, maar kan het functioneren belemmeren waardoor adviezen en behandeling noodzakelijk kunnen zijn.
  • ‘Normale’ gevolgen van de vroeggeboorte in de eerste levensjaren die meestal geen directe actie behoeven zijn: afwijkingen als gevolg van het lange liggen (bijvoorbeeld afgeplat hoofd), littekens van infusen e.d., nog niet ingedaalde testikels (dalen vaak later vanzelf in, dit moet binnen 6 maanden kalenderleeftijd gebeurd zijn), navelbreuken, huilen en overprikkelbaarheid. Bij het signaleren van deze problematiek kan in overleg met de kinderarts nagegaan worden of er sprake is van onderliggende problematiek

Aanbeveling ondersteuning ouders

  • De JGZ is alert op mogelijke psychosociale gevolgen voor ouders en op gevolgen hiervan voor de hechting en/of opvoeding.
  • De JGZ is op de hoogte van de deelname van ouders aan interventieprogramma’s rondom/na ontslag.
  • Ouders worden vooral optimaal ondersteund in de periode rondom het ontslag en in de periode direct daarna.
  • Bij opvoedproblematiek of psychosociale problematiek hanteert de JGZ de gebruikelijke JGZ-interventies, -adviezen en -richtlijnen (opvoedingsondersteuning) of verwijst door naar/via de huisarts.

Aanbeveling vroegsignalering bij te vroeg/SGA geboren kinderen binnen de JGZ

  • Voor signalering van de meeste gevolgen voor kinderen die te vroeg en/of SGA geboren zijn, hanteert de JGZ de vroegsignalering zoals opgenomen en beschreven binnen de huidige JGZ-contactmomenten en -richtlijnen.
  • Bij flexibilisering van de contactmomenten wordt aanbevolen deze kinderen een status toe te kennen waarbij zij extra aandacht krijgen.
  • De JGZ corrigeert voor vroeggeboorte zodat overdiagnostiek en onnodig doorverwijzen deels kunnen worden voorkomen, waarbij een goede afstemming met de kinderarts van belang blijft.
  • De JGZ zorgt voor een goede afstemming van het diagnostische traject met de kinderarts (zie thema 1).

Aanbeveling volgen van kinderen en ouders
Het is voor de JGZ bij de follow-up/(na)zorg van te vroeg of SGA geboren kinderen van belang kinderen en ouders met een hoog (sociaal) risico goed te volgen en vroeg door te verwijzen voor behandeling/interventies.

Algemene aanbevelingen thema 2 Basiskennis JGZ (gevolgen kinderen en ouders), vroegsignalering en doorverwijzing/interventies

Aanbeveling basiskennis JGZ over gevolgen kinderen en ouders

  • De JGZ heeft basiskennis over de diversiteit aan mogelijke problematiek bij zowel de kinderen zelf als bij de ouders van te vroeg of SGA geboren kinderen.
  • De JGZ is op de hoogte van problematiek bij te vroeg of SGA geboren kinderen op de volgende gebieden: mentaal, (neuro)motorisch, psychosociaal en fysiek.
  • De JGZ is op de hoogte van problematiek bij de ouders, zowel van de psychische en psychosociale gevolgen voor ouders zelf als de gevolgen voor de ouder-kindinteractie en voor het gehele gezin.
  • De JGZ is op de hoogte van de risicofactoren, zowel kindfactoren als ouderfactoren.
  • De JGZ is alert op deze gevolgen en bespreekt deze onderwerpen met ouders.

Aanbeveling basiskennis JGZ over problematiek kinderen

  • De JGZ heeft basiskennis over de diversiteit aan mogelijke problematiek bij te vroeg of SGA geboren kinderen op de volgende gebieden: mentaal, (neuro)motorisch, psychosociaal en fysiek (zie tabel 1, inleiding thema 2).
  • De JGZ is op de hoogte van de beschermende factoren en risicofactoren; dit betreft zowel kind- als ouderfactoren (zie tabel 1, inleiding thema 2).
  • Deze basiskennis over problematiek bij kinderen en risicofactoren wordt via bijscholing of een aangestelde coördinator gewaarborgd.

Aanbeveling vroegsignalering bij te vroeg/SGA geboren kinderen binnen de JGZ

  • De meeste gevolgen voor kinderen die te vroeg en/of SGA geboren zijn, zijn voldoende opgenomen binnen de huidige JGZ-contactmomenten en -richtlijnen.
  • Bij flexibilisering van de contactmomenten wordt aanbevolen deze kinderen een status toe te kennen waarbij zij extra aandacht krijgen.
  • De JGZ corrigeert voor vroeggeboorte zodat overdiagnostiek en onnodig doorverwijzen deels kunnen worden voorkomen, waarbij een goede afstemming met de kinderarts van belang blijft.
  • De JGZ zorgt voor een goede afstemming van het diagnostische traject met de kinderarts (zie thema 1).

Aanbeveling interventies

  • De JGZ is op de hoogte van welke aanvullende interventies ingezet kunnen worden voor te vroeg of SGA geboren kinderen.
  • De JGZ is op de hoogte van de interventies en/of behandelingen die aangeboden worden aan een te vroeg of SGA geboren kind en zijn/haar ouders via de kinderarts of andere specialisten.

Aanbeveling indicaties voor doorverwijzing

  • Indien de JGZ bij te vroeg of SGA geboren kinderen een afwijking of problematiek signaleert die niet (of niet in die mate) eerder bekend was, neemt de JGZ contact op met de kinderarts (met kopie van de verwijsbrief aan de huisarts).
  • Als het kind niet bekend is bij een kinderarts of andere specialist (zoals een kinderrevalidatiearts of kinderfysiotherapeut) neemt de JGZ neemt contact op met de huisarts.

Aanbeveling basiskennis JGZ over problematiek ouders en gezin

  • De JGZ heeft basiskennis over de diversiteit aan mogelijke problematiek bij ouders van te vroeg of SGA geboren kinderen, zowel over de psychische en psychosociale gevolgen voor ouders zelf, als over de gevolgen voor de ouder-kindinteractie en die voor het gehele gezin (zie tabel tabel, inleiding thema 2).
  • De JGZ is op de hoogte van de risicofactoren; zowel kindfactoren als ouderfactoren (zie tabel, inleiding thema 2).
  • De JGZ is alert op deze gevolgen voor ouders en bespreekt deze onderwerpen met ouders. De JGZ zet zo nodig interventies in of regelt ondersteuning (via bijvoorbeeld de huisarts).

Pagina als PDF