Richtlijn: Kindermishandeling (2016)

De informatie en aanbevelingen in dit thema zijn voor een belangrijk deel gebaseerd op formeel gedocumenteerde standpunten en protocollen vanuit de relevante beroepsgroepen (AJN, NVOG): het Standpunt Preventie van Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) door de JGZ (RIVM, 2010), het KNOV-standpunt Vrouwelijke genitale verminking (KNOV, 2012) en het Modelprotocol Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking (NVOG 2013). Daarnaast zijn de informatie aanbevelingen gebaseerd op informatie afkomstig van Pharos en de WHO, aangevuld met de expertise van JGZ-professionals in de werkgroep.

De WHO hanteert als definitie: een gedeeltelijke of volledige verwijdering of elke andere beschadiging van de vrouwelijke genitaliën zonder medische noodzaak. Wereldwijd worden volgens de WHO naar schatting tussen 100 en 140 miljoen meisjes besneden. Elk jaar lopen 3 miljoen meisjes het risico besneden te worden. Er zijn geen harde cijfers over het voorkomen in Nederland. In 2008 rapporteerden verloskundigen (Korfker et al., 2009) een prevalentie van ruim 3 besneden vrouwen op 1000 zwangeren.

Meisjesbesnijdenis wordt meestal uitgevoerd bij meisjes van 4 – 12 jaar, maar soms ook direct na de geboorte. Bij de besnijdenis worden de uitwendige geslachtsorganen van de meisjes besneden. Dit kan in uitgebreidheid verschillen. De WHO onderscheidt vier vormen:

• Type 1: Gedeeltelijke of totale verwijdering van de clitoris, en/of de voorhuid.
• Type 2: Gedeeltelijk of totale verwijdering van de clitoris en de kleine schaamlippen, met of zonder verwijdering van de grote schaamlippen.
• Type 3: Vernauwen van de vaginale opening door wegsnijden en aan elkaar hechten van de kleine schaamlippen en/of de grote schaamlippen, met of zonder verwijdering van de clitoris.
• Type 4: Alle andere schadelijke handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om niet-medische redenen, zoals prikken, piercing, kerven, schrapen en wegbranden.

De meest ingrijpende vorm is type 3. Deze vorm zorgt doorgaans voor de meeste gezondheidsklachten. Deze vorm wordt 'infibulatie' genoemd.

De WHO neemt het standpunt in dat vrouwenbesnijdenis verboden dient te worden. Zij gebruikt voor meisjesbesnijdenis de term vrouwelijke genitale verminking om daarmee uit te drukken dat het een ontoelaatbare handelwijze betreft. De visie binnen de Nederlandse Jeugdgezondheidszorg sluit hierbij aan. Dit is te lezen in het Standpunt Preventie van Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) door de JGZ (RIVM, 2010). Hierin wordt aangegeven dat Nederland meisjesbesnijdenis als een ernstige en onherstelbare vorm van mishandeling beschouwt, een fundamentele schending van de mensenrechten en van de lichamelijke integriteit. De Nederlandse maatschappij en de overheid wijzen het daarom af; het is bij wet verboden en dient te worden voorkomen en bestreden. In het Nederlands Wetboek van Strafrecht valt het onder opzettelijke mishandelingsdelicten.

Ook in de meeste andere Westerse landen wordt vrouwenbesnijdenis gezien als een operatie die verminkend, misdadig en vrouwonwaardig is. Steeds meer landen (waaronder Frankrijk, Engeland, Zweden en de Verenigde Staten) kennen inmiddels wetgeving die de ingreep, in welke vorm dan ook, strafbaar stelt (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2005). Ook steeds meer Afrikaanse landen spreken zich uit tegen VGV. Het Maputo-protocol (2003) is gericht op het versterken en bevorderen van rechten van vrouwen op het Afrikaanse continent. Geweld tegen vrouwen, waaronder VGV, wordt hierin veroordeeld. Inmiddels hebben 45 van de 53 Afrikaanse landen het protocol ondertekend en hebben 27 het geratificeerd, waaronder 13 landen waar VGV wordt gepraktiseerd.

Naast besnijdenis van meisjes, wordt ook op grote schaal jongensbesnijdenis toegepast (ook wel circumcisie genoemd). Dit is het verwijderen van de voorhuid (preputium) van het mannelijk lid, een operatie die poliklinisch kan worden uitgevoerd. Volgens schattingen is wereldwijd iets minder dan een derde van alle mannen besneden (WHO). De ingreep wordt doorgaans uit religieuze overwegingen of op medische gronden uitgevoerd. In Nederland is deze ingreep niet strafbaar.

VGV is een oud cultureel gebruik waarvan de herkomst niet duidelijk is. De betekenis van het uitvoeren van een besnijdenis is verbonden met de achtergrond(en) en betekenissystemen van bepaalde culturen. Het komt voor in een groot aantal Afrikaanse landen en bij bevolkingsgroepen in een aantal landen in het Nabije Oosten en Azië (zie www.meisjesbesnijdenis.nl). In veel Afrikaanse landen (onder andere Somalië, Egypte, Soedan, Guinee, Sierra Leone en Mali) worden vrijwel alle meisjes besneden en wordt veelal de meest ingrijpende vorm (infibulatie) toegepast. Van een aantal landen is bekend dat meisjesbesnijdenis wordt gepraktiseerd, maar is onbekend wat de prevalentie hiervan is (waaronder Indonesië, India en enkele landen in Zuid-Amerika).

VGV is binnen deze culturen verbonden met reinheid, schoonheid, vrouwelijkheid en seksuele moraal. Ouders laten de besnijdenis uitvoeren omdat hun dochter anders weinig kans heeft een man te krijgen, dus om haar toekomst veilig te stellen. VGV is een cultureel gebruik/traditie en niet te rechtvaardigen vanuit een religie.

VGV kan ernstige gevolgen hebben. In het Standpunt Preventie van Vrouwelijke Genitale Verminking door de JGZ wordt onderscheid gemaakt in directe gevolgen en mogelijke gevolgen na de ingreep.

Directe gevolgen tijdens en direct na de ingreep:

• extreme pijn (wanneer de ingreep zonder verdoving plaatsvindt);
• klachten bij urinelozing (pijn bij plassen, ophoping urine in de blaas);
• overmatig bloedverlies;
• kans op infectie;
• kans op overlijden van het meisje.

Mogelijke gevolgen na de ingreep:

• pijnlijke seksuele gemeenschap;
• mogelijk verlies seksuele functie en gevoel;
• noodzaak van medisch ingrijpen om seksuele gemeenschap en bevalling mogelijk te maken;
• menstruatieklachten en moeilijke en/of pijnlijke urinelozing;
• urineweginfectie;
• chronische pijn in de onderbuik;
• onvruchtbaarheid door gynaecologische infecties;
• littekenvorming;
• moeilijk inwendig onderzoek (uitstrijkje);
• obstetrische complicaties en fistelvorming, leidend tot incontinentie voor urine en feces;
• in latere fase psychosomatische en psychosociale problemen.

Veel vrouwen ervaren deze klachten ten gevolge van besnijdenis echter niet als samenhangend met de besnijdenis, maar als behorend bij het vrouw-zijn. Vaak gaat dit samen met onbekendheid met het menselijke lichaam en de verschillende lichamelijke functies.

Om deze vorm van mishandeling en verminking in Nederland te kunnen uitbannen is een brede aanpak vereist; van voorlichting en signalering door professionals in de JGZ en het onderwijs tot opvolging van meldingen door Veilig Thuis en optreden van de Raad voor de Kinderbescherming, de politie en het OM. Omdat VGV een oud gebruik is, spelen ook zelforganisaties een belangrijke preventieve rol. De gemeente is op lokaal niveau verantwoordelijk voor dit beleid.

In de landelijke aanpak spelen verloskundig zorgverleners een grote rol omdat ze met alle zwangeren in contact komen. Daarnaast heeft de JGZ direct na de geboorte een centrale rol in de preventie van VGV. Vanuit de reguliere contactmomenten op de consultatiebureaus en de scholen is zij bij uitstek in de gelegenheid om het gesprek aan te gaan met de etnische groeperingen die deze praktijk bezigen. Door vroegtijdig in contact te treden met kinderen en hun ouders kunnen zij ouders wijzen op de ernst van deze ingreep en de gevolgen, zowel lichamelijk als psychisch. Daarnaast kunnen zij voorlichting geven over de Nederlandse wet.

Om JGZ-professionals hierin te ondersteunen heeft de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) in 2004 hiertoe een stappenplan ontwikkeld (Voorkomen van meisjesbesnijdenis door samenwerken). Dit is in 2005 in samenwerking met andere relevante partijen uitgewerkt tot het Gespreksprotocol meisjesbesnijdenis (Eerdenburg, 2005). Dit gespreksprotocol is getest in de praktijk, waarna het Standpunt Preventie van VGV door de JGZ (2010) is opgesteld.

Naast dit Standpunt is in 2010 eveneens het Medisch Modelprotocol ontwikkeld (Modelprotocol Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking; NVOG 2013) en KNOV-standpunt Vrouwelijke genitale verminking (KNOV, 2012). Deze protocollen zijn opgesteld door alle relevante medische beroepsgroepen, waaronder de AJN. De protocollen doet aanbevelingen over de wijze waarop verschillende beroepsgroepen medische, psychosociale en seksuele zorg kunnen leveren aan meisjes en vrouwen die slachtoffer zijn geworden van VGV. De protocollen betreffen zowel de preventie, melding van VGV als de spoedeisende hulp en zorg op langere termijn.

JGZ-professionals dienen allereerst alert te zijn op de risicokenmerken van VGV. Hiervoor kunnen zij gebruik maken van de volgende risico-inventarisatie (uit: Standpunt Preventie VGV door de JGZ, 2010):

• moeder van het meisje is besneden (overdracht verloskundige of uit anamnese),
• zusjes zijn besneden,
• land van herkomst van moeder is een risicoland voor VGV (zie www.meisjesbesnijdenis.nl),
• land van herkomst van vader is een risicoland voor VGV (zie www.meisjesbesnijdenis.nl),
• partner en directe familieleden staan positief tegenover besnijdenis,
• omgevingsdruk: gezin met veel familie in Nederland die druk uitoefent VGV uit te voeren en/of gezin met veel contacten binnen dezelfde etnische groep die druk uitoefent en/of de vraagbaak, steun en toeverlaat van moeder (als het om vrouwenaangelegenheden gaat) oefent druk uit,
• regelmatig (familie)bezoek buitenland: gezin dat regelmatig op (familie)bezoek gaat in het buitenland, met name land van herkomst,
• gezin is niet of slecht geïntegreerd: spreekt geen Nederlands, geen of weinig sociale contacten, werkloos.

Het risico neemt toe met het aantal geconstateerde risicofactoren. Vooral de eerste twee punten zijn zwaarwegende risicofactoren.

Daarnaast zijn ook een aantal andere punten van belang om bij de risicotaxatie na te vragen:

• Hoe staat de partner tegenover besnijdenis, de moeder van moeder, de moeder van vader en de familie?
• Hoe zijn de contacten binnen dezelfde etnische groep?
• Wordt er druk uitgeoefend?
• Heeft moeder en/of vader juist steun aan de groep?
• Hoe ziet de sociale omgeving van moeder eruit?
• Wie is vraagbaak, steun en toeverlaat als het om vrouwenaangelegenheden gaat?
• De groepen kennen een verschillende sociale, culturele (laag tot hoog opgeleid) en religieuze achtergrond (christenen en moslims). Betrokkenen hebben een vluchtelingen- of migrantenstatus. Daarnaast is er verschil in de leeftijd waarop besnijdenis wordt gepraktiseerd in het land van herkomst (vanaf twee maanden tot ongeveer dertien jaar, soms zelfs nog later).

JGZ-professionals dienen vervolgens het gesprek met de ouders/verzorgers aan te gaan. In het Standpunt Preventie van VGV door de JGZ (2010) is hiervoor een gespreksprotocol opgenomen. Deze handleiding is gebaseerd op de principes van motiverende gespreksvoering. De JGZ-professional krijgt hierin een model aangereikt om tijdens het gesprek te bepalen in welke fase van gedragsverandering de moeder en/of vader zich bevindt:

• Fase 1: voorbeschouwing, waarin de moeder en/of vader zich niet bewust is van het probleem, de relatie tussen de besnijdenis en het gezondheidsproblemen wordt niet gelegd.
• Fase 2: overpeinzing, waarin de moeder en/of vader zich bewust is van het probleem.
• Fase 3: beslissing, waarin de moeder en/of vader een beslissing neemt om de dochter wel of niet te laten besnijden.
• Fase 4: actieve verandering of actie.
• Fase 5: consolidatie, waarin de beslissing ten minste 6 maanden wordt volgehouden.

Figuur 14.1 beschrijft een beslisschema voor het proces van risico-inschatting en signalering door de JGZ (overgenomen uit het Stappenplan van de AJN (Voorkomen van meisjesbesnijdenis door samenwerken).
Afhankelijk van de fase waarin de moeder en/of vader zich bevindt, worden aanvullende vragen gesteld. In de bijlage van het Standpunt VGV door de JGZ staan voorbeeldvragen bij ieder van de vijf fasen. Ook is een groot aantal voorbeeldzinnen opgenomen om het gesprek over VGV aan te gaan (inclusief mogelijke reacties van ouders). Om JGZ-professionals te ondersteunen bij het signaleren, is door de AJN in 2005 een praktisch beslisschema opgenomen (zie figuur 14.1).

De JGZ-professional brengt het onderwerp VGV niet éénmalig ter sprake, maar verschillende keren. Het onderwerp maakt deel uit van het Basispakket JGZ. Hoewel het basispakket geen lichamelijk onderzoek in het kader van VGV voorschrijft, kan het goed zijn om – indien de ouders of de jongere akkoord zijn – een lichamelijke inspectie uit te voeren.
JGZ organisaties dienen ook in de periode tussen de reguliere contactmomenten – indien nodig -  aandacht te besteden aan VGV; eventueel met extra contactmomenten en huisbezoeken. Een aandachtspunt is dat niet alle JGZ-organisaties in het voortgezet onderwijs nog face-to-face contacten met jongeren en hun ouders hebben. Zij passen varianten van triage of flexibele inzet van contactmomenten toe. Niettemin heeft de JGZ wel altijd de mogelijkheid om kinderen extra op te roepen bij signalen. Als de groep groot is kan de JGZ in overleg met de gemeente voor deze risicogroep een apart aanbod maken.

In 2014 is door Publieke Gezondheid en Veiligheid (PGV) Nederland het Basistakenpakket Asielzoekerskinderen opgesteld (werkdocument, versie 2014). In dit basistakenpakket is het reguliere basispakket JGZ aangevuld met contactmomenten die voortvloeien uit afspraken met het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA) over extra activiteiten voor asielzoekerskinderen. In dit document is expliciet meisjesbesnijdenis als aandachtspunt voor de contactmomenten opgenomen.

Wanneer JGZ-professionals een risico op VGV signaleren, kunnen zij een verklaring aan de ouders meegeven (in verschillende talen) indien zij het idee hebben dat ouders door de familie of gemeenschap onder druk worden gezet om hun dochter te laten besnijden. Dit is de Verklaring tegen meisjesbesnijdenis die in maart 2011 door de Nederlandse ministeries, migrantenorganisaties en GGD Nederland in gezamenlijkheid is gepresenteerd. Onder andere de KNMG en AJN hebben deze verklaring ondertekend. Als migranten onder druk worden gezet, kunnen ze met dit document laten zien dat de ingreep in Nederland bij wet verboden is. Ouders krijgen de verklaring mee op het consultatiebureau of bij de Jeugdarts van de GGD.

Voor de specifieke problematiek van VGV bij minderjarigen (jonger dan 18 jaar) moet bij vermoedens altijd advies worden gevraagd bij Veilig Thuis (0800-2000) en eventueel ook aan een deskundig collega. Bij Veilig Thuis is een aandachtsfunctionaris VGV werkzaam (dit is meestal een vertrouwensarts); deze is deskundig op het gebied van de signalering en aanpak van gevallen van VGV. Bij een adviesvraag blijft het gezin per definitie anoniem voor Veilig Thuis. De adviesvrager blijft verantwoordelijk. Als men een melding doet, heeft Veilig Thuis de bevoegdheid om direct in contact te treden met het gezin en de betrokken professionals en het onderzoek te starten. De melder kan Veilig Thuis vragen zijn naam voor het gezin geheim te houden (anoniem melden). Dat kan als dat nodig is vanwege de veiligheid van de jeugdige of anderen, de vertrouwensrelatie van de melder met het gezin, of uit vrees voor de eigen veiligheid. Met anoniem melden wordt terughoudend omgegaan. Veilig Thuis werkt volgens een handelingsprotocol VGV (Handelingsprotocol Vrouwelijke Genitale Verminking bij minderjarigen, Pharos, 2013).

Er is een e-learning module beschikbaar 'In gesprek mover meisjesbesnijdenis' op de site van Pharos.

Zie Figuur 14.1 Beslisschema signalering VGV (AJN)