Richtlijn: Kindermishandeling (2016)

De aanbevelingen bij deze uitgangsvraag zijn gebaseerd op wetenschappelijke, ‘grijze’ literatuur en expertise van de auteurs en werkgroep.

In dit thema bespreken we interventies die zich richten op kwetsbare aanstaande ouders, dat wil zeggen: ouders die een verhoogd risico hebben op problemen in de opvoeding en op kindermishandeling. Doel van de interventies is het versterken van de (opvoed)vaardigheden van aanstaande ouders, voorbereiding op het aanstaand ouderschap, het verminderen van psychosociale problemen of leren omgaan daarmee.

Prenatale Huisbezoeken JGZ
Prenatale huisbezoeken van de jeugdverpleegkundige (PHB-JGZ) zijn huisbezoeken tijdens de zwangerschap met als doel om aanstaande ouders te begeleiden naar een optimale start met hun kind. Huisbezoeken kunnen variëren van één bezoek tot een traject van meerdere bezoeken en kunnen al vroeg in de zwangerschap starten (een prenataal huisbezoek rond de 34ste week door de verloskundige valt daar niet onder, evenmin als een prenataal intake- of kennismakingshuisbezoek door de JGZ of kraamzorg).

Kenmerkend aan PHB-JGZ is dat het zich richt op een brede doelgroep (en daarmee aanvullend is op VoorZorg). Het betreft zwangeren met een of meerdere risicofactoren en/of ‘lichtere’, enkelvoudige of ernstige problematiek. Interveniëren bij relatief lichte problematiek voorkomt bij een deel van deze gezinnen dat die uitgroeit tot complexe en grote problemen. Daarmee is tevens het beoogde bereik groter. Prenatale huisbezoeken kunnen bovendien, in beginsel, door iedere jeugdverpleegkundige uitgevoerd worden en de meerwaarde daarvan is dat aanstaande ouders niet ‘weer een nieuw gezicht’ treffen na de geboorte wanneer zij bij de JGZ komen. De jeugdverpleegkundige zal bij complexe problematiek wel samenwerken met bijvoorbeeld een POP-poli (Psychiatrie, Obstetrie en Pediatrie), verslavingszorg, OGGZ/Vangnetfunctie, algemeen maatschappelijk werk etc.

Het doel van PHB-JGZ is:

• Probleem- vraagverheldering
• Motiveren voor hulp
• Warm (door)verwijzen
• Voorlichting en advies
• Lichte opvoedingsondersteuning
• Zorgcoördinatie

Prenatale Huisbezoeken JGZ zijn geëvalueerd in twee regio’s (Vink, Van Sleuwen, & Boere-Boonekamp, 2013). Door het NCJ is een handreiking voor de implementatie van Prenatale Huisbezoeken JGZ ontwikkeld.

Met het aannemen van de wijziging in de wet Publieke Gezondheid met het onderdeel ‘Prenataal huisbezoek door de JGZ bij gezinnen in een kwetsbare situatie’ zijn gemeenten per 1 juli 2022 verplicht een prenataal huisbezoek aan zwangeren en/of gezinnen in een kwetsbare situatie aan te bieden. Zie Handreiking Prenataal Huisbezoek door de JGZ (okt 2021)

TNO, UMCU en GGD Zeeland ontwikkelden de PreSPARK, een gespreksprotocol gebaseerd op de SPARK (zie Thema 3) dat jeugdverpleegkundigen houvast biedt tijdens de huisbezoeken (Van Sleuwen, Vink, Van Stel , & Staal, 2015). De effectiviteit van de PreSPARK wordt in 2016 nader onderzocht.

Prenataal Stevig Ouderschap
Stevig Ouderschapis een programma dat bestaat uit zes preventieve huisbezoeken, die worden afgelegd door een jeugdverpleegkundige in gezinnen met een pasgeboren kind gedurende de eerste 18 maanden. Het programma is bedoeld voor gezinnen met een verhoogd risico op opvoedingsproblematiek. De doelgroep wordt geselecteerd met behulp van een korte vragenlijst die vlak na de geboorte aan alle ouders uitgereikt wordt. Indien ouders voldoen aan een van tevoren vastgesteld risicoprofiel, komen ze in aanmerking voor de huisbezoeken en worden ze gemotiveerd om deel te nemen.
De effectiviteit van de interventie is onderzocht in een randomized controlled trial (Bouwmeester-Landweer, 2006). Ouders in de interventiegroep bleken significant minder gebruik te maken van diverse medische en psychische zorg in vergelijking met een controlegroep. De onderzoeker concludeert dat de interventie bescheiden effecten sorteert die passend zijn bij de onderzoeksopzet. In 2012 is onderzocht in hoeverre Stevig Ouderschap tegelijk met Samen Starten geïmplementeerd kan worden. Uitkomsten laten zien dat beide methodieken goed samengevoegd kunnen worden: beide instrumenten stemmen in grote mate overeen wat betreft het aanwijzen van gezinnen die extra steun behoeven in het eerste levensjaar. Beide instrumenten hebben ook ieder een bijdrage aan de signalering van gezinnen die extra aandacht nodig hebben (De Wolff, Pannebakker, & Bouwmeester, 2012).

VoorZorg
Het programma VoorZorg (onder andere Kooijman & Zwikker, 2001) is een programma dat via de JGZ wordt ingezet, bedoeld voor een strikt omschreven doelgroep van jonge vrouwen die in verwachting zijn van hun eerste kind en verschillende problemen hebben. Doel is de gezondheid en ontwikkeling van de jeugdige te verbeteren door het versterken van opvoedings-vaardigheden en eigen kracht van de moeders. Tijdens het programma, dat zo vroeg mogelijk in de zwangerschap begint en doorloopt tot het kind 2 jaar is, worden via huisbezoeken van een VoorZorg verpleegkundige risicofactoren systematisch aangepakt. Zo wordt kindermishandeling voorkomen. VoorZorg is gebaseerd op het Amerikaanse programma Nurse Family Partnership (Olds et al., 1997).

Het programma staat als ‘goed onderbouwd’ in de databank, maar een RCT met gunstige effecten op een aantal uitkomsten van VoorZorg is onlangs afgerond (Mejdoubi, 2014). De studie van Mejdoubi (2014) toonde aan dat kinderen van moeders die VoorZorg ontvingen statistisch significant minder vaak gemeld (40%) waren bij Veilig Thuis tijdens de zwangerschap en de eerste drie jaar van het leven van het kind. De studie toonde tevens aan dat VoorZorg effectief is in het verminderen van roken tijdens de zwangerschap en op het roken in bijzijn van de baby. Daarnaast zijn er positieve effecten gevonden op het geven van borstvoeding.

Voor tienerzwangeren en -moeders
Een speciale risicogroep zwangeren vormen de ‘jonge moeders’: doorgaans moeders tot 24 jaar. In de literatuur wordt ook wel gesproken over ‘tienermoeders’, dan gaat het om moeders onder de 20 jaar oud. De problemen van de jonge moeder kunnen gevolgen hebben voor het kind. Zo hebben kinderen van jonge moeders een verhoogd risico op: opgroeien in armoede; het slachtoffer worden van mishandeling en verwaarlozing;  emotionele- en gedragsproblemen en minder gunstige ontwikkelingskansen (Barlow et al., 2011).

Om te voorkomen dat het jonge ouderschap tot problemen voor de jeugdige leidt, is het van belang dat er effectieve interventies speciaal voor jonge moeders (en hun kind) bestaan. Hulp aan (aanstaande) jonge moeders vraagt om een specifieke aanpak. Jonge moeders moeten namelijk, nadat zij geconfronteerd zijn met een (vaak) ongeplande zwangerschap, in een kort tijdsbestek veel stappen naar zelfstandigheid ondernemen. Zij hebben daarbij in eerste instantie vooral problemen met het vinden van informatie en advies of het regelen van directe (praktische) hulp ten aanzien van zelfstandige huisvesting of opvang, financiën, mogelijkheden om school af te maken en/of werk te vinden, kinderopvang en opvoedingsondersteuning. Op langere termijn is het van belang dat hulp en steun aan jonge moeders gericht is op zelfredzaamheid, ontwikkelen van een positief zelfbeeld, opbouwen van een sociaal netwerk, leren van opvoedingsvaardigheden en de juiste plekken voor steun of hulp weten te vinden (Keinemans, 2011).

Belangrijk is om te benadrukken dat er niet per se sprake hoeft te zijn van een probleem wanneer een vrouw op jonge leeftijd moeder wordt. Of een jonge moeder het lukt zichzelf staande te houden en haar kind op te voeden, hangt nauw samen met haar eigen voorgeschiedenis en de aan- of afwezigheid van risico- en beschermende factoren (Moran, Pederson, & Krupka, 2005).

Volgens Wat werkt bij jonge moeders (Oudhof, Zoon, & Van der Steege, 2013) zijn belangrijke ingrediënten van interventies voor jonge moeders:  een prenatale start, gericht op sociale steun, op sensitiviteit van de jonge moeder en psycho-educatie te zijn. Het gebruik van video-feedback kan een goed middel zijn in de ondersteuning van jonge moeders. Huisbezoeken, school gerelateerde programma’s en opvoedprogramma’s lijken het meest effectief bij jonge moeders.

Er zijn in Nederland diverse vormen van hulp en opvang voor tienerzwangeren en –moeders met hun baby wanneer het eigen sociale netwerk geen oplossing biedt. Opvang kan bestaan uit een tijdelijk verblijf in een moeder-kind/baby huis (via Leger des Heils, Vrouwenopvang of gemeente) of opname in een pleeggezin. Zie www.tienermoeders.nl

Aan jonge zwangeren en moeders met een (licht) verstandelijke beperking bieden diverse jeugdhulpaanbieders begeleiding aan in de vorm van:

• 24-uurs begeleiding in het moeder-kind huis, met andere moeders
• 24-uurs begeleiding in een aparte wooneenheid
• Ambulante begeleiding in de eigen woning
• Voorzorg 

De begeleiding is breed, gericht op alle maatschappelijk velden en bestaat uit hulp bij de verzorging en opvoeding van de baby, opleiding en werk, en het versterken voor deelname aan de maatschappij.

(Vormen van) thuisbegeleiding
Thuisbegeleiding wordt aangeboden door thuiszorgorganisaties en is een laagdrempelige vorm van begeleiding van gezinnen die door omstandigheden of ziekten in de problemen zijn gekomen.
Doelstellingen van thuisbegeleiding zijn:

• De cliënt helpen inzicht te verwerven in de mogelijkheden en beperkingen met betrekking tot ziekte of beperking.
• Stimuleren van pedagogische en emotionele vaardigheden.
• Wegwijs maken in de hulpverlening en hen aanzetten tot kritisch gebruik daarvan.
• Bijstaan in de optimalisering van het leefmilieu, waarbij samen gezocht wordt naar oplossingen om gedragsproblemen (slapen, eten, agressie, apathie) te verminderen en zich positief te ontwikkelen.

Voorbeelden van regionale initiatieven
Baby Extra (regio Eindhoven en Veldhoven) is bedoeld voor (aanstaande) ouders die psychische, psychiatrische of verslavingsproblemen hebben of een verwaarlozings- of misbruikverleden hebben en risico lopen op hechtingsproblemen met hun baby. Professionals van Baby Extra geven voorlichting, licht pedagogische hulp en adviezen. Baby Extra stimuleert ouders een band te ontwikkelen met hun kind. Hierbij wordt ook informatief en educatief gebruik gemaakt van beeldmateriaal over contact met baby’s en baby-ontwikkeling. Er wordt een DVD gemaakt van de baby in contact met de betreffende ouder. Baby Extra is onderzocht op tevredenheid en doelrealisatie door de Universiteit van Tilburg. Voor 10% van de ouders is Baby Extra voldoende om binnen de reguliere zorgketen te blijven. Voor andere ouders is de problematiek meer complex. Voor hen zorgt de positieve ervaring van bekrachtiging en herkenning ervoor dat een vervolgtraject vaker mogelijk is.

Prezorg (Rotterdam en Lelystad) biedt gedurende de zwangerschap, tot vier weken na de bevalling, ondersteuning en begeleiding met als doel is om de gezondheid en ontwikkelingskansen van moeders en kinderen te vergroten. Als blijkt dat er hulp nodig is van andere professionals (bijvoorbeeld rondom inkomen, onderwijs, schulden, zorg), wordt verwijzing en de coördinatie van zorg georganiseerd. De Prezorg-verpleegkundige komt zes à acht keer bij de (aanstaande) moeder thuis, waarvan twee huisbezoeken plaatsvinden na de geboorte. Prezorg richt zich op moeders in risicosituaties die niet binnen de criteria van Voorzorg vallen. Denk hierbij aan factoren als; een hoge schuldenlast, problemen rondom huisvesting, tienermoeder, relationele problemen, mishandeling/ misbruik, klein of geen sociaal netwerk, depressieve gevoelens/ psychische klachten en middelengebruik.

BOBP (regio Helmond) (Baby's van ouders met bijzondere problemen) is erop gericht om de eigen kracht van de ouders te versterken en een veilige en hechte band tussen ouders en kind te bevorderen. Psychische belasting van de moeder of een ongezonde leefstijl kan reden zijn voor extra ondersteuning en aandacht. Het BOBP-project ondersteunt (aanstaande )ouders om hun kind een zo goed mogelijke start te geven. Het doel van BOBP is om problemen en knelpunten op tijd op te merken, zodat de aanstaande ouders de juiste begeleiding en hulp krijgen vóór- tijdens en na de bevalling.

De samenwerking tussen de JGZ en de professionals in de prenatale periode staat nog in de kinderschoenen. Deze samenwerking heeft zich jarenlang beperkt tot samenwerking in het medische domein en overdracht van overwegend medische gegevens naar het JGZ. De rol van de JGZ in de zwangerschap is op dit moment nog onvoldoende duidelijk en het is wenselijk om op landelijk niveau hierover de discussie te voeren, ook over het opnemen van deze rol en activiteiten zoals Prenatale Huisbezoeken JGZ, prenataal Stevig Ouderschap en VoorZorg in het Basispakket JGZ.

Sinds Hermanns, Öry, en Schrijvers (2005) in het kader van de preventie van kindermishandeling en de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (2009) in het kader van terugdringing van de perinatale sterfte in Nederland het belang van vroegsignalering en risicoselectie in de zwangerschap onderstreepten, wordt gewerkt aan verbetering van deze samenwerking. Diverse landelijke initiatieven vanuit het medisch perspectief dan wel het kind-perspectief houden zich hiermee bezig: Healthy Pregnancy for All (HP4All – Erasmus Universitair Medisch Centrum) respectievelijk Vroeg Erbij (TNO) in samenwerking met het NCJ, KNOV, Actiz en gemeenten. Daarnaast zijn er diverse verloskundige kringen, tweedelijns samenwerkingsverbanden, JGZ-organisaties en gemeenten die de handen ineenslaan ten behoeve van een verbeterde samenwerking.

De actoren die een rol spelen in deze pre-postnatale samenwerking zijn de volgende:
In de kern:

• Gemeenten als regisseur
• De JGZ 0 - 4
• Eerste- tweede- en derdelijns verloskundig zorgverleners (verloskundigen, gynaecologen en verpleegkundigen)
• Kraamzorg

In de schil:

• Huisarts
• POP-poli (Psychiatrie, Obstetrie, Pediatrie), zie ook: Landelijk Centrum Psychiatrie en Zwangerschap (Erasmus UMC)
• Regionale OndersteuningsStructuur Eerstelijn (ROS)
• Regionaal aanbod zoals Voorzorg, Prenataal Stevig Ouderschap, opvang tienermoeders etc.
• Zorgverzekeraar
• Aanpalende hulp zoals van MEE, GGZ, Algemeen Maatschappelijk Werk etc.
• Ouder-belangenorganisatie

Het doel van deze samenwerking dient te zijn om samen met (aanstaande) ouders een optimale start voor iedere jeugdige te bewerkstellingen, zowel medisch gezien als voor wat betreft de opgroei-omstandigheden voor de jeugdige.
Daarvoor is het volgende nodig:

• Structureel contact tussen verloskundig zorgverleners, kraamzorg en JGZ.
• Systematische signalering van risico’s en ongunstige opgroei-omstandigheden door verloskundig zorgverleners (bv. met ALPHA-NL).
• Scholing van verloskundig zorgverleners in het signaleren van ongunstige opgroei-omstandigheden voor jeugdigen.
• Gebruik van een Checklist Vroegsignalering in de kraamtijd door kraamzorginstellingen (Inspectie voor de Volksgezondheid, 2014).
• Scholing kraamverzorgenden in het signaleren van ongunstige opgroei-omstandigheden voor jeugdigen.
• Duidelijke afspraken over het vervolg op dit signaleren van ongunstige opgroei-omstandigheden (sociale kaart, zorgpaden, protocol).
• Ontwikkelen en (landelijk) toegankelijk maken van prenatale huisbezoeken JGZ.
• Daarnaast landelijke uitrol van programma’s voor hoog-risicogroepen (zoals Voorzorg).
• Protocolleren van (V)OTS (mogelijk vanaf de abortusgrens van 24 weken zwangerschap) en UHP (uithuisplaatsing) direct na de geboorte.
• Structureel en systematische gegevensoverdracht van verloskundig zorgverlener en kraamzorg naar de JGZ, van zowel medische als psychosociale informatie van het gezin (bv. in Amsterdam). Zie ook de Standpunt Gegevensoverdracht van kraamzorg en verloskunde naar de jeugdgezondheidszorg (NCJ, 2011)