Richtlijn: Kindermishandeling (2016)

Onderbouwing prenatale signalering

De aanbevelingen bij deze uitgangsvraag zijn gebaseerd op wetenschappelijke (risicofactoren en signalen) en ‘grijze’ literatuur (signaleringsinstrumenten).

Risicofactoren

Voor vrijwel alle risicofactoren voor kindermishandeling geldt dat die al aanwezig kúnnen zijn tijdens de zwangerschap. Dit zijn juist de belangrijkste factoren, namelijk die welke de (beide) ouders betreffen (Mulder, 2014; Stith, 2009). Zie ook Thema 2.

In de wetenschappelijke literatuur wordt daarnaast melding gemaakt van de volgende risicofactoren die specifiek voor de zwangerschap zijn en direct of indirect effect hebben op het ontstaan van kindermishandeling:

  • partnergeweld tijdens de zwangerschap;
  • ervaringen van de zwangere met kindermishandeling in de eigen jeugd;
  • depressie tijdens de zwangerschap en daarna (postnatale depressie);
  • vijandigheid jegens het (ongeboren) kind;
  • roken, alcohol- of drugsgebruik.

Hieronder worden deze factoren nader toegelicht vanuit wetenschappelijke studies.

Chan et al. (2012) tonen aan dat partnergeweld tijdens de zwangerschap in hoge mate lichamelijke kindermishandeling voorspelt. Ook Casanueva & Martin (2007) laten zien dat de kans op kindermishandeling drie maal hoger is wanneer er tijdens de zwangerschap sprake is van partnergeweld; ook na controle voor SES.
Aangetoond is dat partnergeweld tijdens de zwangerschap 1 op de 10 zwangeren in zes Noord-Europese landen treft (België, IJsland, Denemarken, Estonia, Noorwegen, Zweden) (Lukasse, Schei, & Ryding. 2014). Er is geen reden om aan te nemen dat de prevalentie in Nederland anders is. Er zijn aanwijzingen dat vrouwen die slachtoffer zijn van partnergeweld tijdens de zwangerschap, minder hechting vertonen aan de foetus en een meer negatieve houding hebben tegenover de foetus dan vrouwen die deze ervaringen niet hebben (Pires de Almeida, Sá, Cunha, & Pires, 2013). Uit een studie van Horner (2005) blijkt dat partnergeweld tijdens de zwangerschap kan leiden tot een laag geboortegewicht, vroeggeboorte, abnormale bloeding tijdens de zwangerschap en perinatale sterfte, mede veroorzaakt door trauma en stress bij de moeder.

Horner (2005) liet zien dat stress bij de moeder tijdens de zwangerschap, in combinatie met roken en (soft)drugsgebruik, kan leiden tot vroeggeboorte en laag geboortegewicht. Ook blijkt uit onderzoek (Berlin, Dodge, & Reznick, 2013) dat zwangeren die vijandige attributies jegens hun (ongeboren) kind hebben, een significant verhoogd risico hebben om een harde, negatieve opvoedstijl te hanteren of hun kind te mishandelen in het eerste levensjaar (β=0.14, P < .05).

Plant, Barker, Waters, Pawlby, en Pariante (2013) laten zien dat ervaring van de zwangere met kindermishandeling in de eigen jeugd, in combinatie met depressie tijdens de zwangerschap, de kans op mishandeling en verwaarlozing van eigen kinderen significant vergroot. Deze kinderen vertonen bovendien significant vaker externaliserend gedrag ook na controle voor leeftijd moeder, opleidingsniveau, samenlevingsvorm, partnergeweld en geslacht kind (Myhre, Dyb, Wentzel-Larsen, Grøgaard, & Thoresen, 2013). Leeners, Rath, Block, Görres, en Tschudin (2014) tonen aan dat zwangeren die ervaring hebben met seksueel misbruik in de jeugd, tijdens hun zwangerschap significant vaker roken (31.7%/9.4%; P<0.0001), een partner hebben die drugs gebruikt (10.6%/1.2%; P<0.0005), opnieuw te maken hebben met seksueel misbruik (12.9%/0; P<0.0001), te maken hebben met fysiek partnergeweld (16.5%/0; P<0.0001) psychisch geweld (44.7%/1.7%; P<0.0001), depressie (24.7%/1.8%; P<0.0001), en zelfmoordgedachten (10.6%/0; P<0.0001) en in het verlengde daarvan met vroeggeboorten, in vergelijking met zwangeren die geen seksueel misbruik ervaringen hebben.

Signaleren

Er zijn geen specifieke instrumenten voor de JGZ om risicofactoren bij zwangeren op te sporen, eenvoudigweg omdat de JGZ niet standaard tijdens de zwangerschap contact heeft met alle aanstaande ouder(s).

Voor het prenataal signaleren van risicofactoren voor kindermishandeling moet voor de JGZ onderscheid gemaakt worden tussen:

  • Gezinnen die al bij de JGZ bekend zijn omdat er al kinderen in het gezin zijn.
  • Aanstaande ouders van een eerste kind, gezin is nog niet bekend bij de JGZ.

Gezin is al bekend bij de JGZ
Van een gezin dat al bij de JGZ komt, zijn de meeste risicofactoren, als het goed is, al bekend. De JGZ-professional bedient zich daarbij van een algemene methode om risicofactoren voor kindermishandeling te herkennen. Dit zijn de onderstaande instrumenten en methoden (zie ook Thema 2).

Bij risicogezinnen (verslaving, psychiatrie, LVB, alleenstaande laagopgeleide jonge moeders, OTS of uithuisplaatsing) die al in beeld zijn bij de JGZ, moet de JGZ-professional bovendien alert zijn op een nieuwe zwangerschapswens of nieuwe zwangerschap. Vraag er actief naar, bespreek het met de ouder(s), bespreek openlijk je zorg, toon begrip en bied aan te willen ondersteunen. Vraag naar de behandelend verloskundig zorgverlener en neem met hem of haar, met medeweten van de ouder(s), contact op indien er reden tot zorg is.

SamenStarten en DMO-Protocol
Samen Starten is een programma dat effectieve samenwerking tussen zorgpartners rondom jonge kinderen tot 2,5 jaar beoogt. Binnen dit programma wordt het DMO-gespreksprotocol gebruikt. Dit is een gespreksprotocol waarin er aandacht is voor de gezins- en omgevingsfactoren die een rol spelen bij de psychosociale ontwikkeling van jonge kinderen. Het doel is om opvoedsituaties die risico’s en problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling van jonge kinderen kunnen opleveren, zo vroeg mogelijk te signaleren. Het protocol beslaat vijf domeinen: welbevinden kind, welbevinden ouder, rol partner, sociale steun en obstakels. Het is een systematisch volgsysteem voor ondersteuning in gesprekken met ouders. Het consult op de leeftijd van acht weken wordt gebruikt om bovenstaande aspecten de eerste keer uitgebreid met de ouder(s) te bespreken. In vervolgcontacten wordt al naar gelang de situatie per gezin gedifferentieerd aandacht aan de opvoedingssituatie besteed.

De werking van het DMO-protocol is geëvalueerd door Hielkema, De Winter, De Meer en Reijneveld (2011). Met het DMO-protocol worden meer en eerder (risico’s voor) sociaal-emotionele problematiek gesignaleerd tussen 2 en 18 maanden (klein significant effect); rond de leeftijd van 18 maanden werd geen significante verschillen op de CBCL (Child Behavioural Checklist) gevonden. Dit betekent dat geen effect kon worden aangetoond van werken met het DMO-protocol op het psychosociale welbevinden van kinderen. Wel geven ouders significant vaker aan dat de zorg beter aansluit bij de behoefte (Bron: ZonMw). Het is aannemelijk dat door het DMO-protocol de zorg beter aansluit bij de behoefte van ouders.

SPARK
De SPARK (Structured Problem Analysis of Raising Kids) is een gestructureerde gesprekslijst om opvoed- en ontwikkelingsproblemen bij peuters vroegtijdig te kunnen signaleren en de bijpassende zorgbehoefte met ouders te bespreken. Het uitgangspunt is het perspectief en de ervaring van de ouder die wordt gecombineerd met de expertise van de JGZ-professional. De vragen zijn opgedeeld in zestien deelgebieden en behandelen alle zaken die ouders bezighouden: van de gezondheid van de jeugdige tot de sfeer in het gezin. Een jeugdverpleegkundige neemt de vragenlijst af bij ouders van kinderen van achttien maanden. Vervolgens heeft de jeugdverpleegkundige de beschikking over bruikbare informatie om samen met de ouders te bepalen óf en welke aanvullende zorg nodig is. De SPARK geeft een indicatie of een kind een laag, verhoogd of hoog risico op opvoed- en ontwikkelingsproblemen heeft. Daarnaast krijgt de jeugdverpleegkundige inzicht in de zorgen, problemen en zorgbehoeften van ouders.

De werking van de SPARK is onderzocht (Staal, Hermanns, Schrijvers, & Van Stel, 2013; Van Stel, Staal, Hermanns, & Schrijvers, 2013). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid  was goed tot uitstekend op onderdelen en op de gehele risico-inschatting. De SPARK maakt onderscheid tussen gezinnen met een hoog, iets verhoogd en laag risiconiveau van opvoedings- en ontwikkelingsproblemen van kinderen. Het is aannemelijk dat de SPARK meldingen van kindermishandeling binnen het eerste anderhalve levensjaar bij Veilig Thuis kan voorspellen, en dat de SPARK opvoedingsproblemen bij peuters kan voorspellen.

Zie ook de onderbouwing van Thema 7 voor de PreSPARK (gespreksprotocol voor jeugdverpleegkundigen bij huisbezoeken tijdens de zwangerschap).

GIZ
De GIZ (Gezamenlijk Inschatten Zorgbehoefte) methodiek, ontwikkeld door de GGD Hollands Midden (Bontje, 2013), is een integrale taxatiemethodiek waarmee de JGZ-professional samen met ouders en jeugdigen (en eventueel andere professionals) de krachten, ontwikkel- en zorgbehoeften snel in kaart kan brengen. GIZ is gebaseerd op de Engelse CAF-driehoek (Common Assessment Framework; Department of Health, 2000). GIZ wordt goed gewaardeerd door ouders en er zijn aanwijzingen dat de methodiek helpt bij het versterken van de zelfsturing en het zelfinzicht van ouders en bij het verbeteren van de analyse en inschatting van hun zorgbehoeften (Bontje, 2013).

Balansmodel
Het Balansmodel (Bakker, Bakker, Van Dijk, & Terpstra, 1998) is in vrijwel alle JGZ-instellingen in gebruik maar biedt alleen een afwegingskader om de verhouding van draaglast en draagkracht bij ouders in te schatten. De kern van het Balansmodel bestaat uit  een overzicht van risico- en beschermende factoren op drie niveaus: die van het gezin, de directe omgeving en maatschappelijke context. De risico- en beschermende factoren die in de onderhavige richtlijn worden genoemd (Thema 2) vervangen daarom de factoren die in het Balansmodel van 1998 en in de aangepast versie in de JGZ-Richtlijn Secundaire Preventie Kindermishandeling (2010) worden genoemd. Het principe dat bij afwegingen rondom (de impact van) kindermishandeling en noodzakelijke hulp, zowel risico- als beschermende factoren meegenomen moeten worden, blijft overeind.

Eerste kinderen
Bij eerste kinderen werkt het anders. De zwangere is immers nog niet bekend bij de JGZ. De JGZ is afhankelijk van verloskundig zorgverleners en kraamverzorgenden voor het ontvangen van signalen en risicofactoren van kindermishandeling. De verloskundig zorgverlener registreert een aantal risicofactoren bij zwangeren, bijvoorbeeld: negatieve seksuele ervaringen, huiselijk geweld, psychische problemen, roken, alcohol- drugs- en medicijngebruik, gezinssamenstelling en bijvoorbeeld stemming, maar doet dit doorgaans met het oog op een gezonde zwangerschap, het welzijn van de zwangere en het voorkomen van perinatale sterfte of congenitale afwijkingen.
Er bestaan enkele instrumenten voor verloskundig zorgverleners om risicofactoren voor kindermishandeling en ongunstige opgroei-omstandigheden meer systematisch te screenen of te duiden maar het gebruik van deze instrumenten is nog geen gemeengoed. De verloskundig zorgverlener moet contact leggen met de JGZ wanneer zij signaleert dat er risicofactoren tijdens de zwangerschap zijn. Ook deze samenwerking met de JGZ is nog niet overal vanzelfsprekend. De JGZ moet hiervoor samenwerkingsverbanden aangaan, bijvoorbeeld door aan te sluiten bij een Verloskundig SamenwerkingsVerband (VSV), afspraken maken en stimuleren dat een signaleringsinstrument of checklist door verloskundig zorgverleners en kraamverzorgenden wordt gebruikt. Het betreft de volgende instrumenten.

ALPHA-NL
De ALPHA-NL is een vertaling van de Canadese ALPHA (Caroll, 2005; Blackmore, 2006) met 48 vragen die 15 risicofactoren voor kindermishandeling, problematisch opvoeden, partnergeweld, relatieproblemen, depressie betreffen. De ALPHA-NL is een korte zelfinvullijst (inclusief vragen over de partner) en wordt zo vroeg mogelijk in de zwangerschap door de cliënt ingevuld, in de wachtruimte voorafgaand aan een verloskundig consult.
De ALPHA-NL wordt universeel aangeboden en een aansluitend uitgebreider screeningsgesprek is alleen nodig met cliënten met risicofactoren. Hierdoor wordt de tijd van de verloskundig zorgverlener tot een minimum beperkt zonder aan de kwaliteit van risicoselectie af te doen. Vrouwen verkiezen bovendien een zelfinvullijst boven een screeningsinterview. De ALPHA-NL maakt cliënten ook bewust van hun rol als ouders en het verband met hun eigen ervaringen, omstandigheden en opvattingen, en dat dat bespreekbaar is met de verloskundig zorgverlener en JGZ. De verloskundig zorgverlener bespreekt met de aanstaande ouder(s) de thuissituatie, eventuele zorgen en hulpbehoefte en gaat met hen na wat er nodig is voor een goede start met de baby.

De ALPHA-NL heeft een sterke face-validity. De Canadese ALPHA heeft goede voorspellende waarde voor depressie (Blackmore, 2006). In Nederland is in 2009 een proefimplementatie en onderzoek uitgevoerd met de ALPHA-NL (Vink, Rijnders, Van Dommelen, & Broerse, 2009). De interne consistentie bleek voldoende tot goed (voor twee subschalen bleek een grotere steekproef nodig); verloskundigen zagen bij 9% tot 13% van de cases reden tot overleg met of verwijzing naar de JGZ. Verloskundigen en cliënten vonden de ALPHA-NL van meerwaarde. De ALPHA-NL is vervolgens verbeterd en verder geïmplementeerd via een samenhangend pakket ‘Vroeg Erbij’ omdat het niet als opzichzelfstaande tool moet worden gebruikt. Een goede samenwerking met de JGZ, aanbod van interventies en training om het gesprek met aanstaande ouders te kunnen voeren, zijn namelijk noodzakelijk.

Checklist Vroegsignalering in de kraamtijd
De Checklist Vroegsignalering in de kraamtijd is een doorontwikkeling van het signaleringsinstrument dat door TNO in 2006 in opdracht van het ministerie van VWS voor de kraamzorg is ontwikkeld (De Jonge et al., 2007). Met deze checklist kunnen kraamverzorgenden signalen van mogelijke psychosociale problemen duiden. De Checklist Vroegsignalering in de kraamtijd bestaat uit 35 items die betrekking hebben op psychosociale zorgbehoefte en op risicofactoren voor of signalen van kindermishandeling en depressie bij de kraamvrouw. Het betreft dezelfde gevalideerde risicofactoren als die van de ALPHA-NL.
De checklist wordt niet door de kraamverzorgende bij de ouders uitgevraagd, maar geeft kraamverzorgenden handvatten om observaties in het gezin te duiden. Dit resulteert in handelingsopties: overleg met de verloskundige onder wiens verantwoordelijkheid zij werkt, met de teamleider of de jeugdgezondheidszorg en indien mogelijk met de ouders. Training van kraamverzorgenden wordt aanbevolen.

Het instrument is, na training van kraamverzorgenden, toegepast in ruim 400 kraamgezinnen waarvan bij bijna 9% signalen naar de jeugdgezondheidszorg zijn gerapporteerd. De checklist wordt breed gebruikt in de kraamzorg. De Checklist Vroegsignalering Kraamverzorgende is onderzocht op bruikbaarheid in de praktijk (De Jonge et al., 2007). Hieruit kwam naar voren dat 44% van de kraamzorginstellingen de Checklist Vroegsignalering gebruikt.

Edinburgh Postnatal Depression Scale tijdens de zwangerschap of erna?
De EPDS of EDS, Edinburgh (Postnatal) Depression Scale (Cox, Holden, & Sagovsky, 1987) is vertaald naar het Nederlands (Pop, Van Komproe, & Van Son, 1992). De EPDS is ontwikkeld voor postnataal gebruik maar wordt ook wel prenataal toegepast (EDS). Over de validiteit daarvan zijn de meningen verdeeld. Het doel van de EPDS is om postnatale depressie tijdig te signaleren. Het betreft een zelf-scorelijst met tien vragen over gevoelens van angst en depressie in de voorafgaande week. De lijst is genormeerd en hanteert een afkappunt. De Nederlandse EPDS is gevalideerd en betrouwbaar (a= 0,82) voor postnataal gebruik. Voor prenataal gebruik (EDS) is de validiteit en betrouwbaarheid onzeker.

Andere instrumenten
Voor verloskundig zorgverleners zijn er nog twee instrumenten beschikbaar die gericht zijn op andere maar aanpalende uitkomsten dan kindermishandeling. Vanwege de overlap van risicofactoren met deze uitkomsten worden die hier genoemd (Vink & Detmar, 2012). Het gebruik van deze instrumenten door verloskundig zorgverleners is nog geen gemeengoed.

  • De R4U (Rotterdam Reproductive Risk Reduction checklist) is vanaf 2009 in ontwikkeling en onderzoek bij het Erasmus MC in het kader van het programma ‘Health Pregnancy 4All’ (Bonsel, Birnie, Denktas, & Steegers, 2009). De R4U richt zich op risicofactoren voor congenitale afwijkingen, laag geboortegewicht en vroeggeboorte om zodoende perinatale mortaliteit en morbiditeit terug te dringen. De lijst bestaat uit 60 items betreffende: sociale-economische situatie, etniciteit, zorgsituatie, leefstijl (roken, alcohol, drugs, geneesmiddelen, BMI), medische gegevens en obstetrische voorgeschiedenis en wordt door de verloskundig zorgverlener bij de intake ingevuld.
  • Mind2Care is een online screenings- en advieslijst om psychische problemen en middelengebruik bij de zwangere te signaleren. De vragenlijst is gevalideerd (Quispel, 2014).

Pagina als PDF