Richtlijn: Kindermishandeling (2016)

Onderbouwing

De informatie en aanbevelingen in dit thema zijn vooral gebaseerd op de informatie uit de Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld (de beschrijving van de afzonderlijke stappen) en de huidige en toekomstige registratiemogelijkheden binnen de basisdataset van alle digitale dossiers die in Nederland in omloop zijn (BDS versie 3.2.1). Daarnaast is voor inspiratie gekeken naar een onderzoek naar registratiemogelijkheden (en de tool die daarbij gebruikt is) binnen de GGD Twente (2015). Ook is gebruik gemaakt van de expertise en deskundigheid van de werkgroep met het registreren van informatie. Een klein deel van de informatie is gebaseerd op de JGZ-richtlijn Secundaire Preventie kindermishandeling (2010).

Registreren: waarom?

Registratie dient een aantal doelen:

  • Dossiervorming is in het belang van de jeugdige en de continuïteit van zorg. Bij een volgend contact kunnen collega’s het onderzoek of de begeleiding van de jeugdige voortzetten zonder dat belangrijke zaken vergeten worden.
  • Als alle signalen en bevindingen zo feitelijk mogelijk vastgelegd worden, is het voor alle betrokken professionals achteraf helder op grond van welke informatie bepaalde stappen gezet zijn of juist niet gezet zijn; denk aan de Meldcode; waarom is ervoor gekozen om meteen met Veilig Thuis te bellen? Of waarom is meteen de Politie ingeschakeld?
  • Registratie is van belang voor de jeugdarts, jeugdverpleegkundige en verpleegkundig specialist bij een eventuele klachtenprocedure.
  • Registratie kan van belang zijn voor epidemiologische doeleinden.

Attitude bij het registreren

Wanneer je als professional een kind ziet waarbij je denkt aan mishandeling, dan wordt het ‘registreren’ van gegevens over dat kind wellicht ook veel moeilijker. Het gaat hier immers om gevoelige informatie, die belastend kan zijn voor ouders. Het gaat jou als JGZ-professional er niet om de ouders te beschuldigen maar om dit ene kind dat mogelijk slachtoffer is van kindermishandeling. Als JGZ-professional ben je misschien de enige of eerste professional die een signaal oppikt, en vervolgens met behulp van de Meldcode een proces in gang zet waardoor de mishandeling kan stoppen.

Alle signalen en bevindingen dienen zo feitelijk mogelijk vastgelegd te worden, zodat helder is op grond van welke informatie bepaalde stappen (niet) gezet zijn. De JGZ-professional moet zich altijd bewust zijn dat de ouders en jeugdigen die ouder zijn dan 16 jaar inzagerecht hebben in het dossier. Beschouw dit inzagerecht echter niet als bedreigend, maar als een manier om vertrouwen te winnen en samen aan de slag te gaan. Het recht van ouders om inzage te hebben in het dossier is een extra reden om de verslaglegging van de signalen zo accuraat en feitelijk mogelijk te doen.
Hieronder formuleren we een aantal basisregels bij het registreren van gegevens in het DDJGZ.

Basisregels bij het registreren

  • Transparant: werk zo transparant mogelijk, dat wil zeggen: alles wat in het dossier wordt geregistreerd, moet je óók met de ouders bespreken (tenzij er gegronde redenen zijn waarom dit niet kan – noteer die dan). Op die manier blijft het dossier eerlijk en transparant voor alle betrokkenen.
  • Feitelijk: beschrijf de signalen zo feitelijk mogelijk, wat je hebt gezien, gehoord (zelf of via andere professionals), geroken of waargenomen, wat je ziet aan de jeugdige, en wat de ouder zegt.
  • Eenduidig in formuleringen: gebruik geen woorden of begrippen die op twee manieren uitgelegd kunnen worden. Noteer bijvoorbeeld ‘biologische vader heeft geen ouderlijk gezag’, (of iets dergelijks) in plaats van ‘vader is niet in beeld’).
    - Neutraal: beschrijf zo neutraal mogelijk wat er aan de hand is met betrekking tot dit kind, zonder vooringenomenheid.
    - Volledig: naast feiten kunnen ook zorgen, meningen, veronderstellingen, interpretaties, en conclusies geregistreerd worden. Vermeld altijd van wie deze mening of conclusie is.
  • Zorgvuldig: beschrijf altijd de bron als er informatie van derden wordt vastgelegd (ook als de derde één van de ouders is). Vermeld uitdrukkelijk dat het gaat om een interpretatie, hypothese of veronderstelling, er is immers altijd onzekerheid.
  • Verplaats je in de lezer: vraag je bij alles wat je registreert af wat de direct betrokkenen, dus ouders, jeugdigen en andere betrokkenen van de informatie zullen vinden.

Nog enkele praktische wenken:

  • Voeg bij vermoedens van lichamelijke mishandeling een afbeelding van het menselijk lichaam (als pdf) toe aan het digitale dossier, waarop aangegeven wordt op welke plaatsen precies het letsel zich bevindt; en hoe het eruit ziet (zie bijv. de JGZ-richtlijn Huidafwijkingen).
  • Vooral bij complexe zaken is het nodig om extra informatie toe te voegen aan het dossier. Denk bijvoorbeeld aan foto’s en brieven van derden met belangrijke informatie.
  • In verband met de verjaringstermijn bij aangifte van lichamelijke mishandeling en seksueel misbruik, dienen JGZ-dossiers volgens de medische wet en –regelgeving (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO) 15 jaar bewaard te blijven, na afsluiting van de JGZ bij het bereiken van de volwassen leeftijd (dus tot de persoon 33 jaar oud is).
  • Persoonlijke werkaantekeningen, dus aantekeningen die met niemand zijn gedeeld, maken geen deel uit van het DD JGZ en kunnen daarin volgens de basisdataset JGZ ook niet worden opgenomen (NCJ, april 2015). Persoonlijke werkaantekeningen zijn tijdelijke aantekeningen, die bedoeld zijn voor de eigen, voorlopige gedachtenvorming en bevatten indrukken, vermoedens of vragen. Ouders en jeugdigen hebben geen recht op inzage. Persoonlijke werkaantekeningen moeten na verloop van tijd worden vernietigd en/of moet de inhoud daarvan overgenomen worden in het DD JGZ (KNMG, 2014). Het maken van persoonlijke werkaantekeningen is niet wenselijk voor de transparantie en de overdraagbaarheid van een casus.

Wat moet bij iedere stap van de meldcode worden geregistreerd?

Hieronder wordt puntsgewijs opgesomd wat voor elke stap van de Meldcode minimaal geregistreerd dient te worden. Ook wordt aangegeven hoe dit geregistreerd moet worden.

Stap 0 Overweeg: kán er sprake zijn van kindermishandeling?
Als professional ben je alert op mogelijke signalen van kindermishandeling.
Als iets opvalt - gedragingen, fysieke kenmerken en risicofactoren - dat mogelijkerwijs te maken heeft met de veiligheid van de jeugdige, zeg je dat en benoem je dat voor de ouder(s).
In deze fase zijn er alleen nog maar zorgen over de jeugdige. Er is nog geen sprake van een vermoeden of verdenking van kindermishandeling. Wanneer in deze fase al gesproken en geregistreerd wordt in de trant van ‘risicofactoren’, ‘signalen’ en ‘kindermishandeling’ kan dat veel weerstand oproepen. Spreek en noteer daarom liever van ‘zorgen’, ‘omstandigheden’ e.d. Citeer zowel feiten als interpretaties, bijvoorbeeld: “Ik zie dat moeder haar baby van 10 maanden ruw beetpakt, moeder zegt: ‘kap nou eens met dat gejengel’” (feiten). En: “Ik maak me zorgen over dit kind omdat moeder alleenstaand is, weinig sociale contacten heeft en niet echt opgewassen lijkt tegen de zorg voor een baby die veel huilt” (interpretatie van de feiten door de JGZ-professional).

Als JGZ-professional vraag je aan de ouders wat verklaringen kunnen zijn voor hetgeen jij constateert. Als de verklaring van de ouder niet direct geruststelt, is het nodig dat de JGZ-professional zo feitelijk mogelijk bij het consult registreert:

  • wat feitelijk geconstateerd is;
  • wat de ouder(s) en eventueel jeugdige daarover gezegd hebben;
  • wat jouw eigen zorgen (interpretatie) hierover zijn;
  • datum, jouw naam (of afkorting) en je functie;
  • dat je start met de meldcode, dus dat je van ‘stap 0’ (zie Thema 3) verder gaat naar stap 1.

Stap 1. Breng de situatie in kaart
In stap 1 van de Meldcode breng je de signalen in kaart die een vermoeden van kindermishandeling  bevestigen of ontkrachten. Deze signalen leg je vast in het dossier.

Meer specifiek voor de registratie betekent dit (zie ook de paragraaf over basisregels bij het registreren):

  • leg acuut onveilige of levensbedreigende situaties expliciet vast in het dossier, handel snel en direct, en leg vast waaruit dit handelen bestond (met wie contact, welke acties, wanneer, etc.);
  • beschrijf de signalen zo feitelijk mogelijk. Bijvoorbeeld je beschrijft wat je constateert aan de jeugdige en wat de ouder zegt;
  • wees eenduidig in formuleringen;
  • beschrijf zo neutraal mogelijk wat er aan de hand is met betrekking tot de jeugdige, zonder vooringenomenheid;
  • benoem zorgen, meningen, veronderstellingen, interpretaties en conclusies met vermelding van wie deze afkomstig zijn;
  • vermeld uitdrukkelijk dat het gaat om een interpretatie, hypothese of veronderstelling; er is altijd onzekerheid;
  • maak een vervolgaantekening als een hypothese of veronderstelling later wordt bevestigd of ontkracht;
  • vermeld de bron als er informatie van derden wordt vastgelegd (ook als de derde één van de ouders is);
  • leg medische diagnoses alleen vast als ze zijn gesteld door een arts of noteer bijvoorbeeld “vader denkt dat zijn zoon … heeft”;
  • als er aanvullende vragenlijsten of checklists zijn gebruikt, zoals de LIRIK, worden die aan het dossier toegevoegd.

Stap 2. Overleg met andere professionals en Veilig Thuis
Handel bij een vermoeden over kindermishandeling nooit alleen. Deel je zorgen daarom met andere professionals: met collega’s en de aandachtsfunctionaris kindermishandeling en waar relevant ook met externen.

Met betrekking tot de registratie geldt:

  • leg vast met wie je intern hebt overlegd (datum, naam, functie, organisatie) en wat er is afgesproken;
  • leg ook (als dit gevraagd is) het advies vast van Veilig Thuis en de functie en de naam van de medewerkers van Veilig Thuis met wie je hebt gesproken;
  • als je het zetten van stappen overdraagt aan een ander, leg deze overdracht dan ook vast in het dossier. Beschrijf nauwkeurig aan wie (datum, naam en functie) het zetten van de stappen in handen is gegeven en wat er met de ander is afgesproken, met datum waarop acties en afspraken teruggekoppeld worden;
  • wanneer je afwijkt van de stappen die de meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling van de eigen beroepsgroep beschrijft, noteer in het dossier dan nauwkeurig om welke reden is afgeweken en of dit besproken is met collega's. Hiermee kun je laten zien dat je een weloverwogen besluit hebt genomen. De KNMG-meldcode vraagt van artsen bijvoorbeeld om altijd te overleggen met Veilig Thuis bij een vermoeden van kindermishandeling. Wanneer je arts bent, leg dan altijd vast in het dossier waarom je geen advies aan Veilig Thuis gevraagd hebt. Dit geldt ook voor verpleegkundigen. Voor hen geldt dat zij vanuit de V&VN-meldcode zo nodig met Veilig Thuis moeten overleggen. Leg dus ook in dat geval vast waarom je niet met Veilig Thuis hebt overlegd. 

Verwijsindex Risicojongeren (VIR)
Wanneer er zorgen zijn over een jeugdige of een gezin zal de JGZ-professional overwegen of een registratie in de VIR nodig is. De VIR is een landelijke Verwijsindex, en heeft tot doel om beroepskrachten die met dezelfde jeugdige te maken hebben met elkaar in contact te brengen. Dit doen zij als risico’s worden gesignaleerd met betrekking tot de ontwikkeling naar de volwassenheid van de jeugdige. In de VIR wordt alleen vermeld dát de jeugdige bekend is bij de organisatie (met contactgegevens van de melder), zodat betrokken hulpverleners met elkaar contact kunnen leggen en kunnen komen tot een gezamenlijke aanpak van de problematiek van de jeugdige en het gezin. De regeling van de VIR is opgenomen in de Jeugdwet. Voor meer informatie en uitleg over het registreren in de VIR kan de handreiking VIR worden geraadpleegd.

Stap 3. Bespreek signalen met ouders en/of jeugdige
De wet (WGBO en Burgerlijk Wetboek) maakt onderscheid tussen drie leeftijdscategorieën: tot twaalf jaar, van twaalf tot zestien jaar en zestien jaar of ouder. In Thema 3 wordt beschreven hoe je als JGZ-professional met deze leeftijden moet omgaan bij stap 3 van de meldcode. Uitgangspunt bij de registratie van stap 3 is (de eerder besproken) transparantie: alles wat in het dossier wordt geregistreerd, moet óók met de ouders en indien mogelijk met de jeugdige worden besproken, tenzij er gegronde redenen zijn om daarvan af te wijken. Op die manier blijft het dossier eerlijk en transparant voor alle betrokkenen. Indien de ouders het niet eens zijn met wat de professional noteert in het DD JGZ, wijs hen dan op de mogelijkheid om een brief aan het dossier te laten toevoegen waarin zij uitleggen waarom zij het niet eens zijn met een bepaalde opmerking of conclusie. Leg ook uit dat geen informatie op verzoek van ouders/jeugdige uit het dossier gehaald kan worden. Heb je ondersteuning nodig bij het voorbereiden of het voeren van het gesprek met de ouders/jeugdige, raadpleeg dan een deskundige collega, de aandachtsfunctionaris kindermishandeling of Veilig Thuis.

Ten aanzien van de registratie geldt:

  • leg vast met wie je hebt gesproken, beschrijf de reactie van de ouder en/of de jeugdige op de signalen je met hen bespreekt en leg ook de afspraken die je maakt vast in het dossier;
  • als de ouders het niet eens zijn met wat de professional noteert in het DD JGZ, laat hen een brief aan het dossier toevoegen waarin ze hun standpunt motiveren;
  • noteer in het dossier wanneer je niet met de ouders en/of jeugdige hebt kunnen praten over de zorgen of vermoedens en om welke redenen dit niet mogelijk was;
  • registreer op welke manier wordt samengewerkt met het gezin.

Stap 4. Weeg ernst en risico op kindermishandeling
Hier registreert de JGZ professional welke (voorlopige) conclusies worden getrokken. Op basis van de signalen (stap 1), het gesprek met andere professionals en eventueel het advies van Veilig Thuis (stap2) en het verhaal van de ouders en jeugdige (stap 3) kom je tot een weging (stap 4): wat is er aan de hand, in welke mate en ernst en wat is er nodig? Verder wordt in deze stap ook het risico op toekomstige kindermishandeling geregistreerd.

Ten aanzien van de registratie geldt:

  • beschrijf kort je afwegingen in het cliëntdossier, volgens de principes beschreven bij stap 1.
  • noteer de (voorlopige) conclusies;
  • als je op basis van de stappen tot de conclusie komt dat het vermoeden van kindermishandeling ongegrond is, teken dit dan ook aan in het dossier en leg vast op basis van welke bevindingen, gesprekken en adviezen je tot dit oordeel bent gekomen;
  • bespreek de conclusies ook met de ouder(s) en indien mogelijk de jeugdige en noteer in het dossier dat je dit met hen hebt besproken. 

Stap 5. Beslissen: Zelf hulp bieden (begeleiding door JGZ), verwijzen of melden
Hier registreert de JGZ-professional welke besluiten zijn genomen en welke afspraken zijn gemaakt. Het kan zijn dat het gezin binnen de JGZ ondersteuning aangeboden krijgt en/of verwezen wordt voor diagnostisering en hulp buiten de JGZ en/of dat een melding bij Veilig Thuis gedaan wordt.

Met betrekking tot de registratie geldt:

  • noteer of een interventie plaatsvindt, bijvoorbeeld in de vorm van:
    - advies;
    - consultatie/inlichtingen vragen (bij Veilig Thuis of derden);
    - extra (medisch) onderzoek;
    - verwijzing naar hulp;
    - melding bij Veilig Thuis.
  • bij Advies, Consultatie, Extra onderzoek: noteer altijd met wie is gesproken (datum, naam en functie van de professional, naam organisatie) en of door de ouders toestemming gegeven is hiervoor of hoe een conflict van plichten (beroepsgeheim versus zorgplicht) is opgelost.
  • Bij een Melding Veilig Thuis:
    - welke informatie je bij je melding hebt verstrekt, wanneer (datum) en welke afspraken je met Veilig Thuis hebt gemaakt;
    - of je al dan niet over de melding met de jeugdige en/of de ouders hebt gesproken;
    - heb je geen contact met de jeugdige en/of zijn ouders gehad over de melding, teken dan ook aan waarom dit zo is besloten;
    - leg ook de naam en de functie vast van de medewerker van Veilig Thuis bij wie je de melding hebt gedaan;
    - word je later door Veilig Thuis over (de uitkomsten van het onderzoek naar) de kindermishandeling of het huiselijk geweld geïnformeerd, leg dan ook deze informatie vast. Doe dit ook als kindermishandeling of huiselijk geweld niet is gebleken of kon worden vastgesteld.

Heb je ondersteuning nodig bij het voorbereiden van een melding, raadpleeg dan de aandachtsfunctionaris kindermishandeling.

Specifieke thema’s

  • Voor de geboorte (Thema 7): eventuele risicofactoren en beschermende factoren worden op dezelfde wijze geregistreerd als de algemene inschatting van risicofactoren en beschermende factoren (zie Thema 3). Dit kan echter specifiek worden aangevuld met kenmerken uit de zwangerschap en de bevalling. Dit wordt dan ook als zodanig bij Zwangerschap en Bevalling genoteerd. Hier valt te denken aan bijvoorbeeld drugsgebruik tijdens de zwangerschap. De JGZ-professional registreert op welke manier hij vervolgens intervenieert.

    Voor een ongeboren kind waarbij risico’s zijn geconstateerd wordt aanbevolen om een DD JGZ aan te maken en dit te koppelen aan het DD JGZ van broertjes of zusjes die al bekend zijn bij de JGZ. Betreft het een eerste ongeboren kind dat nog niet bekend kan zijn bij de JGZ, maak dan ook een DD JGZ aan, met:
    - BSN moeder;
    - achternaam moeder;
    - roepnaam kind: ‘Ongeboren’;
    - geboortedatum: à terme datum (uitgerekende datum bevalling).
    Let er vervolgens op dat dit dossier na de geboorte wordt samengevoegd met een eventueel nieuw dossier van het kind, zodat je voorkomt dat dubbele dossiers ontstaan.
    Het is wenselijk dat over het registreren van ongeboren eerste kinderen met de software leveranciers van het DD JGZ wordt gezocht naar oplossingen hiervoor.
  • Na de geboorte (Thema 8): (preventie van) Abusive Head Trauma (AHT)/Shaken Baby Syndroom: JGZ-professionals registreren het vermoeden van fysieke mishandeling zoals in de voorgaande paragrafen is beschreven. Wanneer er ter preventie van AHT voorlichting wordt gegeven, dient dit te worden geregistreerd.
  • Psychiatrische ouderproblematiek (Thema 9): de specifieke risicovolle ouderkenmerken dienen in het dossier te worden geregistreerd.
  • Verwaarlozing (Thema 10): ten aanzien van het signaleren en vervolgens handelen bij verwaarlozing dienen JGZ-professionals op dezelfde wijze te registreren als staat beschreven in voorgaande paragrafen. Hierbij is vooral het registreren van (het vermoeden van) verwaarlozing van belang.
  • No-show (Thema 11) van ouders en kind: wanneer kinderen niet verschijnen, dient dit als zodanig in het dossier vermeld te worden Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen niet verschijnen met bericht en niet verschijnen zonder bericht.
  • Mishandeling en misbruik door derden (Thema 12): wanneer de JGZ-professional misbruik door iemand buiten het gezin vermoedt (zoals bijv. de leerkracht of de voetbaltrainer), of informatie ontvangt over (mogelijk) gepleegd misbruik door derden, dient dit als zodanig in het dossier vermeld te worden. Dit kan op dezelfde manier gedaan worden als beschreven in de voorgaande paragrafen.
  • Vrouwelijke Genitale Verminking (Thema 13): de JGZ-professional registreert in het dossier wanneer sprake is van VGV. Dit wordt gedaan bij Bedreigingen uit de directe omgeving (Risico inventarisatie VGV en Risico-inschatting VGV op dit moment). Eventueel kan ook worden aangegeven of de Verklaring tegen VGV is meegegeven. Dit kan worden gedaan bij Conclusies en vervolgstappen (onder het item Interventie (Voorlichting of Advies, waarbij de indicatie VGV wordt aangegeven).

Pagina als PDF