Richtlijn: Kindermishandeling (2016)

Voor deze richtlijn zijn met name drie meta-analyses (De Jong & Meeuwsen, 2014; Stith et al., 2009; Mulder, 2014) als basis gekozen omdat deze voor zover bekend, de enige in hun soort zijn en elkaar aanvullen. Ook zijn de resultaten van de NPM-2010 (Alink et al., 2011) meegenomen.
Stith et al. hebben in hun meta-analyse 155 studies samengevoegd waarin de samenhang tussen allerlei verschillende risicofactoren en het risico op verschillende vormen van kindermishandeling is vastgesteld. De meta-analyse van Stith kent echter enkele methodologische beperkingen en de uitkomsten dienen met voorzichtigheid te worden bekeken. Om te beginnen hebben Stith et al. geen analyses gedaan op de primaire studie-uitkomsten, waardoor niet bekend is in hoeverre studiekenmerken zoals de steekproef, de gebruikte meetinstrumenten of de opzet van de studie samenhangen met de gevonden uitkomsten in die studie (Rose, Holmbeck, Coackley, & Franken, 2004). Verder hebben Stith et al. slechts één databank van studies geraadpleegd (Psychinfo) en is er niet gecontroleerd voor het zogenaamde ‘bureaulade probleem’ waarbij studies die geen significante uitkomsten hebben ten onrechte in de kast blijven liggen (Rosenthal, 1991). Hierdoor kunnen de uitkomsten van Stith et al. iets positiever uitgekomen zijn voor bepaalde risicofactoren. Tenslotte hebben zij geen rekening gehouden met het feit dat sommige studies meerdere databronnen bevatten voor de gegevens met betrekking tot een bepaalde risicofactor. Per studie zijn de uitkomsten met betrekking tot risicofactoren gemiddeld, waardoor het gevaar aanwezig is dat alle uitkomsten naar het midden toe getrokken worden.

Een recent verschenen meta-analyse (Mulder, 2014) geeft een update van de meta-analyse van Stith et al. door recente studies in de meta-analyse op te nemen. Daarbij heeft Mulder geprobeerd de genoemde methodologische beperkingen in de meta-analyse van Stith et al. te omzeilen. Mulder voerde een multi-level meta-analyse uit op 34 geïncludeerde recente primaire studies, die samen data bevatten over 128 afzonderlijke risicofactoren, en 468 effectgroottes rapporteren. Voor het berekenen van een overkoepelend effect van alle geïncludeerde risicofactoren, en voor het uitvoeren van de moderator analyses, is gebruik gemaakt van een ‘multi-level random-effects’ model (Hox, 2002; Van den Noortgate, & Onghema, 2003). Data zijn gezocht in een vijftal wetenschappelijke databases en er is op twee manieren gecontroleerd voor het bureaulade probleem. De set van studies bleek homogeen. Na uitvoering van moderator analyses, bleken er geen significante samenhangen te bestaan tussen de kenmerken van de studies (o.a. gekozen onderzoeksdesign; methode van dataverzameling; herkomst data) en de studie-uitkomsten. Ook kenmerken van de steekproef (o.a. etniciteit; SES; opleidingsniveau) bleken niet van invloed op de uiteindelijke resultaten. Dit vormt een belangrijke indicatie voor de betrouwbaarheid van de resultaten (Mulder, 2014).

Risicofactoren voor kindermishandeling zijn factoren (gedragingen, omstandigheden, kenmerken) die de kans dat kindermishandeling voorkomt binnen een bepaalde populatie vergroten (Flisher et al. 1997; Kraemer, Stice, Kazdin, Offord, & Kupfer, 2001).

Een signaal van kindermishandeling is niet hetzelfde als een risicofactor; omgekeerd kunnen risicofactoren wel een signaalfunctie voor kindermishandeling hebben. Een signaal is een actueel teken of kenmerk bij de jeugdige of vanuit zijn omgeving dat er wat aan de hand is (de verklaring daarvoor kan kindermishandeling zijn maar dit kan ook een aandoening of andere verklaring hebben). Signalen worden later besproken.

LET OP: Onderzoek kan weliswaar een verband tussen een factor en het vóórkomen van kindermishandeling aantonen, maar dat dat niet wil zeggen dat het verband er ook altijd is in individuele gevallen of dat het vóórkomen van een risicofactor per definitie leidt tot kindermishandeling. De invloed van risicofactoren verschilt dus per situatie van kindermishandeling en moet altijd in de context en in samenhang met andere risicofactoren en beschermende factoren worden geïnterpreteerd. Daarbij is het vooral belangrijk om na te gaan met welk gedrag en coping-strategieën de ouder reageert op een risicofactor (zie ook Thema 3).

Voor een indeling van risicofactoren is het Ecologisch model van gedragsverandering van Bronfenbrenner (1979; 2000) gangbaar. Bronfenbrenner maakt onderscheid tussen het zogenaamde ontogene systeem, het micro- meso en macrosysteem, waarin groepen factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van het kind tot volwassene, kunnen worden ingedeeld:

• factoren in de jeugdige zelf;
• factoren in de directe omgeving (ouders, het gezin, familie);
• factoren in de nabije omgeving (de school, kerk, buurt, sportclub, etc.);
• factoren in de omgeving verder weg (cultuur, maatschappij als geheel).

Daarnaast kan onderscheid gemaakt worden tussen statische en dynamische factoren. Statische factoren zijn onveranderbare factoren zoals leeftijd, geslacht etc. Dynamische factoren zijn wel veranderbaar en betreffen bijvoorbeeld de interactie tussen ouder en kind, partnergeweld etc. Veranderbare factoren zijn relevant met het oog op interventie. Dynamische (veranderbare) risicofactoren blijken een sterker verband te hebben met kindermishandeling dan statische (onveranderbare) factoren (Mulder, 2014).

Algemeen wordt aangenomen dat kindermishandeling geen eenduidige oorzaak heeft, maar vrijwel altijd het gevolg is van een combinatie en opeenstapeling van risicofactoren (MacKenzie, Kotch, & Lee, 2011; Mulder, 2014; Van Rooijen, Berg, & Bartelink, 2013). Van sommige (groepen van) risicofactoren kan echter wel gezegd worden dat die zwaarder wegen dan andere factoren. De belangrijkste risicofactoren voor kindermishandeling blijken de factoren te zijn die puur met de ouder(s) of verzorger(s) te maken hebben. Deze factoren vormen bovendien een groter risico wanneer die bij beide ouders worden gevonden, zo blijkt uit een recente meta-analyse (Mulder, 2014). De belangrijkste risicofactoren die met goed wetenschappelijk onderzoek zijn onderbouwd (Alink et al., 2011; Mulder, 2014; Stith et al., 2009) worden hieronder weergegeven.

De belangrijkste factoren bij de ouder(s):
Middelmatig tot grote voorspellende waarde:

• partnergeweld;
• psychische en psychiatrische problemen zoals depressie;
• temperament , prikkelbaarheid, hyperreactiviteit;
• ouder heeft kindermishandeling in de jeugd meegemaakt en/of was getuige van partnergeweld;
• ongewenste zwangerschap.

Lage voorspellende waarde:

• alcoholmisbruik en drugsgebruik;
• gezondheidsproblemen;
• crimineel gedrag;
• laag gevoel van eigenwaarde;
• veel persoonlijke stress;
• gering probleemoplossend vermogen of lage intelligentie.

De belangrijkste factoren in en om het gezin:
Middelmatig tot grote voorspellende waarde:

• geringe samenhang of cohesie in het gezin;
• veel conflicten in het gezin.

Lage voorspellende waarde:

• lage SES (Sociaal Economische Status) of werkloosheid;
• geringe sociale steun;
• status als nieuwe allochtoon of vluchteling;
• alleenstaande ouder;
• groot gezin.

De belangrijkste factoren in de ouder-kind interactie:
Middelmatig tot grote voorspellende waarde:

• ouder ziet de jeugdige als een probleem.
• gebruik van fysieke straf;
• geen goede gehechtheidsrelatie.

Lage voorspellende waarde:

• opvoedingsstress.

De belangrijkste factoren bij de jeugdige:
Middelmatig tot grote voorspellende waarde:

• erg jonge leeftijd (< 3 jaar).

Lage voorspellende waarde:

• geringe fysieke gezondheid;
• internaliserend probleemgedrag;
• externaliserend probleemgedrag;
• gebrekkige sociale vaardigheden.

Voor de bovenstaande factoren is er sterk bewijs volgens meta-analyses en de NPM-2010 dat die een risico vormen voor het ontstaan van kindermishandeling. Het is echter waarschijnlijk dat ook andere risicofactoren een rol spelen bij het ontstaan van kindermishandeling, maar dat daar nog onvoldoende onderzoek naar is gedaan. In een meta-analyse komen deze risicofactoren dan niet of als minder sterk naar voren. Andere factoren die waarschijnlijk ook een risico vormen voor het ontstaan van kindermishandeling, zijn:

Bij de ouder(s):

• leeftijd (tiener- of jonge ouders)
• één-ouderschap
• chronische ziekte of kwetsbare gezondheid
• suïcide(pogingen)
• crimineel verleden
• verstoorde interactie tussen ouders
• (vecht)scheiding, nieuwe relatie/huwelijk
• beperkte of inadequate opvoedvaardigheden

In en om het gezin:

• gezinsgrootte en aantal kinderen (grote gezinnen)
• eerdere ondertoezichtstelling (OTS) en bemoeienis Veilig Thuis (1)/Raad voor de Kinderbescherming
• criminaliteit in de buurt
• weinig sociale cohesie in buurt
• gemengde cultuur in het gezin
• slechte relatie met (stief)broertjes/zusjes
• weinig of geen (functionerend) sociale netwerk
• geen sociale controle vanuit netwerk en buurt
• stress en instabiliteit in het gezin
• ouder in hechtenis
• inwonende familieleden
• afwezigheid van volwassenen en geen toezicht

In de ouder-kind interactie:

• negatieve verbale reacties van ouder naar jeugdige
• irritatie van de ouder bij huilen jeugdige
• fysiek corrigeren of straffen bij ongewenst gedrag (pedagogische tik)
• gebrek aan betrokkenheid
• gebrek aan warmte
• problematische gehechtheid  

Bij de jeugdige:

• beneden gemiddelde intelligentie
• geboortecomplicaties, laag geboortegewicht, lage APGAR-score, prematuur, afwijking bij geboorte
• chronische ziekte, gezondheidsproblemen
• externaliserende gedragsproblemen
• internaliserende gedragsproblemen
• psychische problemen / psychiatrische aandoening
• achterblijvende taalontwikkeling of –vermogen.

(1) Per 2015 zijn de AMK’s en SHG’s samengevoegd tot AMHK’s en gaan deze verder onder de naam Veilig Thuis.

Verwaarlozing blijkt volgens de genoemde meta-analyses statistisch moeilijker te voorspellen op basis van risicofactoren dan wanneer naar kindermishandeling in het algemeen gekeken wordt.

Voor verwaarlozing gelden volgens wetenschappelijk onderzoek in het bijzonder de volgende risicofactoren (Stith et al. 2009) (zie verder Thema 10):

• slechte kwaliteit van de ouder-kindrelatie (sterkste voorspeller);
• de mate waarin de ouder de jeugdige ervaart als een probleem of belasting (sterkste voorspeller);
• geringe reflectie, lage eigen effectiviteit, zelfvertrouwen en -waardering van de ouder
• psychopathologie bij de ouder(s);
• (L)VB: (licht) verstandelijke beperking bij de ouder(s);
• de mate van boosheid, agressie en hyperreactiviteit bij de ouders;
• ouderlijke stress;
• gebrek aan sociale vaardigheden van de jeugdige;
• werkloosheid ouder(s);
• gezinsgrootte (hoe groter het gezin hoe meer risico).

De risicofactoren die de kans op seksueel misbruik het sterkst verhogen, bevinden zich binnen het microsysteem (in de omgeving dichtbij de jeugdige). Echter, ook factoren die buiten het kind liggen (omgeving verder van de jeugdige af) blijken een belangrijke invloed te kunnen hebben op slachtofferschap van seksueel kindermisbruik. Factoren met betrekking tot de ouder-kindrelatie en de houding van ouders ten opzichte van de jeugdige blijken, in tegenstelling tot wat verwacht zou worden, van kleine tot zeer kleine invloed te zijn. Specifiek voor slachtofferschap van seksueel misbruik zijn de volgende risicofactoren (Berger, 2004; De Jong & Meeuwsen, 2014; Nationaal Rapporteur Mensenhandel en seksueel geweld tegen kinderen, 2014).

Microsysteem:

• een (verstandelijke) beperking, chronische ziekte of ontwikkelingsachterstand bij de jeugdige;
• geslacht (meisje);
• eerder slachtofferschap van seksueel geweld;
• delinquentie van de jeugdige;
• fysieke of emotionele afwezigheid van de moeder (bijvoorbeeld bij verslaving of psychiatrie en (L)VB);
• het ontbreken van een ondersteunende relatie tussen ouder en jeugdige en een tekort aan opvoedingsvaardigheden bij de niet-plegende ouder;
• huiselijk geweld in het gezin, verstoorde interactiepatronen, verstoorde gezinsrelaties;
• gezinssamenstelling: aanwezigheid van een stiefvader.

Omgeving verder weg van het kind (mesosysteem):

• wonen in een stedelijk gebied;
• wonen in een omgeving met veel (vormen van) geweld.

Beschermende factoren kunnen tegenwicht bieden aan risico’s waaraan jeugdigen worden blootgesteld. De aanwezigheid van beschermende factoren kan de negatieve werking van risicofactoren beperken maar niet per definitie compenseren.
Beschermende factoren zijn relevant voor het schatten van de grootte van een risico op kindermishandeling, voor de impact van kindermishandeling op jeugdigen en voor het succes van (preventieve) interventies bij kindermishandeling.
Bij deze factoren kan onderscheid gemaakt worden tussen:

• beschermende factoren: dit zijn factoren die een directe gunstige invloed op risicofactoren of de situatie hebben, zodat de kindermishandeling afneemt of stopt of de impact van de mishandeling kleiner wordt;
• (veiligheids)bevorderende factoren, moderators of buffers: dit zijn factoren die het gedrag van ouders of jeugdige zodanig beïnvloeden dat kindermishandeling wordt voorkomen of wordt gestopt, ongeacht de aanwezigheid van risicofactoren. Deze factoren beïnvloeden het verband tussen risicofactoren en het voorkomen van kindermishandeling in gunstige zin (Folger & Wright, 2013; Jenson & Fraser, 2011; Kraemer et al. 1997).

Er is weinig onderzoek gedaan naar beschermende en veiligheidsbevorderende factoren voor kindermishandeling, maar recentelijk is het Protective Factor Framework ontwikkeld (Development Services Group, 2013). De belangrijkste beschermende factoren bleken:

Intrapersoonlijke factoren (bij de jeugdige zelf) die de impact van kindermishandeling op de jeugdige gunstig kunnen beïnvloeden:

• gevoel van perspectief, zingeving;
• eigen effectiviteit beleving (positieve interne ‘locus of control’);
• vermogen tot zelfregulatie;
• oplossingsvermogen;
• sociale vaardigheden;
• positieve betrokkenheid bij activiteiten;

Interpersoonlijke factoren (bij de ouder(s) of andere volwassenen):

• opvoedvaardigheden, competenties ouder(s);
• positieve invloedrijke andere volwassenen (niet-professionals uit eigen netwerk);
• welzijn van de ouder(s);

Omgevingsfactoren:

• positieve schoolomgeving;
• stabiele woonsituatie.

Naast de factoren in het Protective Factor Framework worden ook de factoren veerkracht en sociale steun in de literatuur beschreven.

Veerkracht (resilience) van zowel ouders als jeugdigen komt in veel studies als positieve factor naar voren (Horton, 2013; Langford, Lewis, Solomon, & Warin, 2001; Sahlberg, 2012). Kenmerken van veerkrachtige jeugdigen zijn: een gemakkelijk temperament, flexibiliteit, oplossings- en planningsvaardigheden en sociale vaardigheden in combinatie met een ondersteunende sterke gezinsband, aanwezige (beide) ouders, een intact gezin en steun uit de nabije omgeving (zowel van leeftijdsgenoten als van familie en professionals) (Sahlberg, 2012).

Sociale steun is volgens meerdere studies ook een beschermende factor. Bij laagopgeleide moeders beschermt een hoog niveau van sociale steun: het risico op kindermishandeling wordt dan tot de helft verminderd (Li, Godinet, & Arnsberger, 2011). Kaufman en Charney (2001) onderzochten waarom sommige jeugdigen ondanks kindermishandeling goed functioneren en zich normaal ontwikkelen. De betrokkenheid van warme, stabiele andere verzorgenden bleek de belangrijkste factor.

Er worden in de literatuur vier functies van sociale steun onderscheiden (Van Yperen, 2013) en deze kunnen zowel op ouders als op jeugdigen worden toegepast:

• emotionele steun bij vragen, twijfels en problemen van ouders en jeugdigen (bv. buren of ouders van vriendjes/vriendinnetjes);
• praktische steun (bijvoorbeeld voor oppas of hulp in de huishouding; of kleding via de kerk voor de jeugdigen);
• informatieve ondersteuning waarbij advies, informatie of feedback gegeven wordt waardoor de kennis en vaardigheden van ouders en jeugdigen kunnen toenemen (denk bijvoorbeeld aan de Kindertelefoon voor jeugdigen; websites zoals ‘Feel the Vibe’ of informatie voor ouders vanuit de jeugdgezondheidszorg/opvoedloketten);
• normatieve ondersteuning door het stellen van gedragsnormen en modellen van gewenst gedrag (denk aan een oma die met haar zoon praat over zijn alcoholgebruik en agressie in het gezin van haar kleinkinderen).

Ten aanzien van een aantal thema’s (rond de geboorte, verwaarlozing) komen specifieke signalen in de betreffende thema’s opnieuw en uitgebreider aan bod.

Signalen of tekenen van kindermishandeling zijn gedragingen of (uiterlijke) kenmerken bij de jeugdige die kunnen wijzen op het voorkomen van actuele kindermishandeling of kindermishandeling in het verleden. Signalen beantwoorden de vraag wat je aan de jeugdige kan zien, horen, ruiken of anderszins merken als teken van kindermishandeling. Ook de risicofactoren die eerder in dit thema zijn besproken, kunnen een signaalfunctie voor kindermishandeling hebben, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een verslaving bij de ouder(s) of negatieve interactiepatronen tussen ouder en kind. De signalen zijn dan de gevolgen van deze risicofactoren bij de ouders, voor de jeugdige. Om actuele kindermishandeling te stoppen of de gevolgen van kindermishandeling in het verleden te behandelen dan wel herhaling te voorkomen, is het belangrijk om signalen daarvan tijdig te constateren.

Er bestaan vele overzichten van signalen van kindermishandeling en geen enkel overzicht is volledig. Vrijwel alle signalen van kindermishandeling zijn namelijk aspecifiek: niet één kenmerk in uiterlijk, gedrag of ontwikkeling is specifiek voor kindermishandeling want deze kenmerken kunnen ook een signaal zijn van andere problemen of van een fase in de ontwikkeling. Belangrijker dan kennis over signalen is daarom misschien wel een ‘gevoeligheid’ voor signalen en het wegen en combineren ervan.

De JGZ-professional zal niet zelf altijd deze signalen kunnen constateren, bijvoorbeeld wanneer het lichamelijke signalen zijn die alleen met medische apparatuur aan het licht kunnen komen of wanneer het signalen van psychologische aard zijn die niet gemakkelijk te duiden zijn. Ze staan hier vermeld omdat deze signalen in het dossier kunnen voorkomen, genoemd kunnen worden door andere professionals of nagevraagd (moeten) worden.

Van de in de volgende paragrafen genoemde signalen is er voldoende tot sterk wetenschappelijk bewijs of expert-consensus dat dit signalen van kindermishandeling kunnen zijn (zoals beschreven in de Richtlijn Kindermishandeling van het National Institute for Health and Care Excellence, 2009). Ze zijn ingedeeld naar aard van de signalen.

Gedragssignalen en signalen van psychische gesteldheid
De volgende gedragssignalen en signalen van psychische gesteldheid kunnen volgens wetenschappelijk bewijs of expert-consensus signalen van kindermishandeling zijn:

• emotionele en gedragsproblemen waaronder angst;
• verandering in gedrag of emoties;
• selectief mutisme (niet spreken);
• gehechtheidsproblemen;
• emotie-regulatieproblemen;
• dissociatie;
• veel onduidelijke buikpijnklachten;
• eetproblemen;
• automutilatie (zelfverwonding zoals krassen, snijden, branden)
• hoofdslaan en wiegen;
• bedplassen en broekpoepen;
• slaapproblemen;
• geseksualiseerd gedrag en seksueel grensoverschrijdend gedrag, uitlatingen die niet passen bij de leeftijd;
• weglopen;
• veel schoolverzuim;
• verslaving;
• signalen van (langdurig) trauma (zie ook Thema 3, stap 1) :
  - peuters en kleuters: cognitieve verwarring, (separatie)angsten, regressief gedrag, posttraumatisch spel (dwangmatig herhalen van trauma uitbeelding in spel), agressief of destructief gedrag, gedrag dat wijst op een angstige gehechtheidsrelatie (zoals zich vastklampen, afwerend gedrag, of vermijdend gedrag ten opzichte van de gehechtheidspersoon);
  - basisschoolleerlingen: verminderde schoolprestaties, afgenomen concentratie, agressieve of angstige fantasieën, onterechte schuldgevoelens, bezorgdheid over veiligheid, bezorgdheid om anderen;
  - pubers en adolescenten: problemen op school, schaamte voor gevoel van kwetsbaarheid, schaamte voor afhankelijkheid van ouders, radicale gedragsveranderingen, gevaarlijk gedrag, neiging om gebeurtenis in gedrag te herhalen, toename van conflicten met ouders, alcohol- en/of drugsmisbruik, destructieve en agressieve fantasieën, angst om controle te verliezen over deze fantasieën, beperkt toekomstperspectief (Beer & De Roos, 2012; TNO, 2015).

Signalen uit de omgeving   
De volgende signalen uit de omgeving kunnen volgens wetenschappelijk bewijs of expert-consensus signalen van kindermishandeling zijn:

• onvoldoende lichamelijke verzorging, ongezonde voeding, slechte hygiëne;
• onvoldoende toezicht op de jeugdige (loopt bijvoorbeeld ’s avonds laat nog op straat);
• onvoldoende toegang tot (medische) zorg (tandartsbezoek, JGZ);
• onvoldoende toegang tot onderwijs;
• in de interactie tussen ouder en jeugdige is agressieve bejegening te zien;
• negatieve interactie tussen ouders (ruzie, agressie, conflicten);
• er zijn meerdere mensen die zich zorgen maken om de jeugdige bijvoorbeeld op basis van de Kindcheck (zie Thema 9) of blijkens meldingen bij Veilig Thuis of de politie.

Lichamelijke signalen
De volgende lichamelijke signalen kunnen volgens wetenschappelijk bewijs of expert-consensus signalen van kindermishandeling zijn:

• blauwe plekken;
• beten;
• snij- en schaafwonden en/of littekens;
• botbreuken;
• signalen van verstikking, kelen;
• brandwonden;
• bevriezing;
• (veelvuldige) buikpijnklachten;
• kale plekken in het hoofdhaar;
• interne kneuzingen;
• interne bloedingen;
• ruggengraatfracturen;
• (geh)oorbeschadigingen;
• uitdroging;
• ALTE (Apparent Life Threatening Event)/ ‘schijnbaar levensbedreigende gebeurtenis’)(2);
• Hyperventilatie;
• bijna-verdrinking;
• vergiftiging;
• onder- en overvoeding;
• zelfverwonding (automutilatie);
• veelvuldig medisch bezoek;
• onvoldoende lichamelijke verzorging, slechte hygiëne;
• (vinger)afdrukken op de huid;
• schedelfractuur (let op Abusive Head Trauma)(3);
• hersenbloedingen (let op Abusive Head Trauma);
• oogletsel, retinale (netvlies) bloedingen (let op Abusive Head Trauma);
• ribfracturen, kneuzingen, blauwe plekken als vingerafdrukken (let op Abusive Head Trauma);
• geconstrueerde ziekte, aandoening (let op Pediatric Condition Falsification (PCF); voorheen Münchhausen by proxy (MBPS));
• anale problemen en kwetsuren (let op seksueel geweld);
• terugkerende urineweginfecties, pijn bij lopen/zitten, keelpijn (let op seksueel geweld);
• genitale problemen en kwetsuren (let op seksueel geweld);
• SOA (let op seksueel geweld);
• zwangerschap (let op seksueel geweld);
• psychosomatische klachten zoals hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, slikklachten en chronische vermoeidheid.

Bij de beoordeling van lichamelijke signalen is de locatie zeer van belang. Sommige plaatsen zijn daarbij meer verdacht dan andere. Denk bijvoorbeeld aan de veelvoorkomende, meestal onschuldige blauwe plekken op de onderbenen van een peuter, ten opzichte van een pasgeborene met blauwe plekken op de arm, wat zeer verdacht is. Zie voor handelen bij signalen: Thema 3. Zie verder:

• Medisch Handboek Kindermishandeling (Van de Putte et al., 2013);
• JGZ-richtlijn Huidafwijkingen (2012)
• Richtlijn Beoordeling van blauwe plekken in relatie tot een vermoeden van kindermishandeling (NVK, verwacht 2016);
• Richtlijn Diagnostiek bij vermoeden van Seksueel misbruik (NVK, verwacht 2016);
• Richtlijn Signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg (NVSHA, verwacht 2016).

De beoordeling van lichamelijke signalen kan complex zijn. Overleg met een (collega) jeugdarts en de aandachtsfunctionaris kindermishandeling en verwijs indien nodig voor een nader medisch onderzoek naar een gespecialiseerde (kinder)arts. Afhankelijk van de ernst van de fysieke gesteldheid, de ernst van het vermoeden en de noodzaak tot snel handelen zoals bij seksueel misbruik (liefst binnen 24, maar uiterlijk binnen 72 uur), moet verwezen worden naar een (gespecialiseerde) kinderarts (WOKFA geschoold; Wetenschappelijk Onderwijs Kindermishandeling Forensisch Arts), forensisch arts, of huisarts al of niet in overleg met het LECK (Landelijk Expertisecentrum Kindermishandeling) of FPKM (Forensische Polikliniek Kindermishandeling).

(2) Een plotseling en onverwacht optredende, ogenschijnlijk levensbedreigende situatie (bleke of blauwe kleur, slap kind) bij een tevoren gezond kind in de leeftijd van 0-2 jaar. De ouder of verzorger moet de jeugdige sterk stimuleren en is ervan overtuigd dat de jeugdige zonder stimulatie zou zijn overleden (Richtlijn NVK, 2006).
(3) Ook wel Shaken Baby Syndroom genoemd.