Richtlijn: Voorkeurshouding en schedelvervorming (2012)

Wat zijn de (positieve en negatieve) effecten en de kosten van behandelingsmethodes voor voorkeurshouding en schedelvervorming (begeleiding jeugdarts en jeugdverpleegkundige, kinderfysiotherapie, helmtherapie, alternatieve behandelmethoden)?

• Zuigelingen met een asymmetrische houding en/of een asymmetrische motoriek krijgen uiteenlopende, hoofdzakelijk conservatieve therapievormen (Bialocerkowski et al., 2005; Vlimmeren van et al., 2006a; Vlimmeren van, 2010);
• In Nederland wordt 10% van alle pasgeborenen (18.000 kinderen) in het eerste half jaar vanwege zuigelingenasymmetrie (voorkeurshouding en/of plagiocefalie) naar de kinderfysiotherapeut verwezen (extrapolatie resultaten Buiting, 20077);
• Ongeveer 1,7% van alle zuigelingen krijgt helmtherapie vanwege een persisterende schedelvervorming (pc: Van Vlimmeren, 20098). Een onbekend aantal zuigelingen wordt alternatief behandeld met hoofdzakelijk manuele therapie (Brand et al., 2005) of osteopathie (Zweedijk et al., 2003).;
• Chirurgische interventie bij deformatieve schedelasymmetrie wordt in enkele publicaties beschreven (niet in Nederland) (Johns et al., 2000; Persing et al., 2003);
• In één verhalende en enkele systematische reviews van conservatieve therapievormen (Bialocerkowski et al., 2005; McGarry et al., 2008; Robinson et al., 2009; Xia et al., 2008) worden onderscheiden:
  1. Advisering over positionering en hantering (Carson et al., 2000; David et al., 2000; Graham, Jr. et al., 2005a; Loveday et al., 2001; Moss,1997; Mulliken et al., 1999; O’Broin et al., 1999);
  2. Kinderfysiotherapie (David et al., 2000; O’Broin et al., 1999; Pollack et al., 1997);
  3. Craniale orthesiologie (helm of DOC-band) (Graham, Jr. et al., 2005a; Kelly et al., 1999b; Littlefield et al., 1998; Loveday et al., 2001; Mulliken et al., 1999; Pollack et al., 1997; Rogers et al., 2008; Teichgraeber et al., 2004; Vles et al., 2000). De methodologische kwaliteit van de studies is matig tot slecht. Over het algemeen worden positieve effecten toegeschreven aan positionering, kinderfysiotherapie en helmtherapie. De gebruikte meetmethoden zijn echter niet onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit.

In drie recente systematische reviews wordt op basis van de onderzochte literatuur geadviseerd de algemene richtlijn voor interventie te laten bestaan uit:

1. Ouderinstructie over positionering en hantering;
2. Repositionering en kinderfysiotherapie;
3. Craniale orthesiologie (McGarry et al., 2008; Robinson et al., 2009; Xia et al., 2008). De auteurs waarschuwen voor commerciële bias bij craniale orthesiologie studies (Robinson et al., 2009) en bias door de onvergelijkbare therapieduur van repositionering en craniale orthesiologie (Xia et al., 2008). In alle reviews wordt de noodzaak beschreven van het uitvoeren van een RCT naar de effectiviteit van de behandelingen, het gebruik van valide meetinstrumenten ten behoeve van uniforme uitkomstcriteria en het uitvoeren van een kosteneffectiviteitstudie naar craniale orthesiologie (McGarry et al., 2008; Robinson et al., 2009; Xia et al., 2008; Bialocerkowski et al., 2005).

De beschreven therapeutische interventies zijn in te delen in:

1. Ouderinstructie over positionering en hantering.
2. Kinderfysiotherapie en houdingsadvisering.
3. Manuele therapie, osteopathie en chiropraxie.
4. Helmtherapie.
5. Chirurgie.

Positieve effecten
De therapeutische adviezen die door de jeugdverpleegkundige, jeugdarts, huisarts of kinderarts worden gegeven, komen veelal overeen met de preventieve adviezen ter voorkoming van voorkeurshouding. Deze zijn gericht op houdingsafwisseling en het stimuleren om naar de niet-voorkeurszijde te kijken met behulp van auditieve en visuele prikkels. Effectonderzoek heeft niet plaatsgevonden. Een recente RCT in Nieuw-Zeeland bij 126 kinderen jonger dan 12 maanden naar het effect van positionerings- en hanteringsadviezen voor DP al dan niet in combinatie met het gebruik van de Safe-T-Sleep liet na een periode van één jaar een gelijke verbetering zien van de kinderen in de beide groepen (Hutchison et al., 2010).

Negatieve effecten
Bij de preventieve adviezen en de uitgebreidere behandelingsadviezen bij een voorkeurshouding en schedelvervorming moet rekening worden gehouden met angst en bezorgdheid van de ouder(s). Wanneer ouders willen voorkomen dat hun baby een schedelvervorming krijgt, is het mogelijk dat zij de preventieve adviezen voor wiegendood (het op de rug te slapen leggen) minder goed opvolgen. Door in de voorlichting hieraan aandacht te besteden is de kans groter dat ouders zowel de preventieve adviezen voor wiegendood als die voor voorkeurshouding en schedelvervorming opvolgen.

Positieve effecten
Wanneer ouderinstructie niet het gewenste effect sorteert, wordt intensieve advisering over positionering en hantering voorgesteld (Pantein, 2008). Het effect van kinderfysiotherapeutische behandeling is recentelijk onderzocht in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie bij 65 baby’s (Vlimmeren van et al., 2008). De gepubliceerde resultaten zijn nog niet opgenomen in bovengenoemde verhalende en systematische reviews. De geprotocolleerde behandeling kinderfysiotherapie, die werd gestart bij zuigelingen met een voorkeurshouding op de leeftijd van 7 weken, duurde maximaal 4 maanden (gemiddeld aantal behandelingen 4,5). Na de kinderfysiotherapeutische interventie kwam schedelasymmetrie significant minder voor op de leeftijd van 6 en 12 maanden in vergelijking met baby’s die uitsluitend reguliere zuigelingenzorg (via het consultatiebureau) kregen (6 maanden: 24% versus 56%; 12 maanden: 30% versus 56%). Geen van de 65 baby’s had bij 6 en 12 maanden nog een voorkeurshouding. De passieve beweeglijkheid van de nek was bij de baby’s in beide groepen normaal en had geen invloed op de ernst van de schedelvervorming. Er was op de leeftijd van 6 en 12 maanden geen significant verschil in de kwaliteit en kwantiteit van de motorische ontwikkeling tussen de wel en niet behandelde zuigelingen. De baby’s in de interventiegroep werden door hun ouders significant vroeger, vaker en langer op de buik gelegd (wakker én onder toezicht) en verzorgd in meer symmetrische of afwisselende houdingen (Vlimmeren van et al., 2008).

Negatieve effecten
Er zijn in de praktijk geen negatieve effecten van kinderfysiotherapie bekend. Bij misinterpretatie van de adviezen en oefeningen voor het stimuleren van buikligging wanneer wakker én onder toezicht, zou het kunnen voorkomen dat de baby ook zonder toezicht en/of wanneer hij in bed ligt op de buik wordt gelegd, waardoor hij een verhoogd risico heeft te overlijden aan wiegendood. Baby’s zijn vaak rustiger in deze positie; dat kan voor ouders aantrekkelijk zijn en de baby kan eraan wennen.

Positieve effecten
De voordelen van manuele therapie, osteopathie en chiropraxie zijn vooralsnog gelegen in de tevredenheid van ouders van de behandelde baby’s. Ouders hebben de indruk dat deze interventies effect hebben. In een verhalende review over osteopathie bij zuigelingen vermeldt Zweedijk dat er nauwelijks peer-reviewed literatuur is over osteopathie (Zweedijk et al., 2003). De auteur pleit voor osteopathische behandeling van zwangeren als preventie tegen DP bij de baby én voor een standaard osteopathisch onderzoek van pasgeborenen. In 2006 toonde Philippi bij baby’s met houdingsafwijkingen in een RCT van osteopathische behandeling vergeleken met een  placebobehandeling een significante afname van de houdingsasymmetrie aan (Philippi et al., 2006). Het betreft een kleine studie van 32 baby’s van 6-12 weken; wat de behandeling inhoudt, is niet duidelijk en de meetmethode voor het effect (gestandaardiseerde video-beoordeling) is niet gevalideerd. Er zijn geen klinische trials naar de effecten van manueeltherapeutische of chiropractische behandeling van voorkeurshouding en/of schedelvervorming of het zgn. KISSsyndroom (kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie; hierin wordt de voorkeurshouding toegeschreven aan perinatale overbelasting van de hoogcervicale wervelkolom) (Brand et al., 2005).

Negatieve effecten
Bij 22% van de manueeltherapeutische behandelingen van de wervelkolom komen kortdurende apnoes voor (Brand et al., 2005). In een systematische review naar spinale manipulaties bij kinderen worden 14 gevallen van directe negatieve neurologische of musculoskeletale effecten beschreven (o.a. subarachnoïdale bloeding, paraplegie, ernstige ‘hoofdpijn’) en 20 gevallen waarbij de eigenlijke diagnose hierdoor pas later kon worden gesteld (o.a. diabetes, neuroblastoom) (Vohra et al., 2007). Er is een sterfgeval beschreven door apnoe bij cervicale mobilisatie (Brand et al., 2005) en een sterfgeval bij craniosacraaltherapie (Holla et al., 2009). Negatieve effecten van osteopathie zijn niet beschreven.

9) Manuele therapie: een therapie die tot doel heeft enerzijds het beter laten functioneren van de gewrichten en anderzijds het verbeteren van de houding en bewegingen. Hiervoor gebruikt de manueel therapeut een aantal specifieke technieken die in de gewrichten kunnen worden toegepast. Een manueel therapeut is een fysiotherapeut die na zijn opleiding voor fysiotherapie een opleiding voor manuele therapie heeft gevolgd. Het bestaan en de behandeling van het zogenaamde KISS-syndroom staan binnen de beroepsgroep van manueel therapeuten ter discussie. Osteopathie: een alternatieve geneeswijze die uitgaat van de veronderstelling dat de verminderde beweeglijkheid van bepaalde lichaamsweefsels een nadelige invloed heeft op de gezondheid. Dergelijke weefsels worden met de handen opgespoord en door speciale technieken weer beweeglijker gemaakt. Osteopaat is geen beschermd beroep; men kan nagaan of een osteopaat staat ingeschreven bij het Nederlands Register voor Osteopathie (NRO). Chiropraxie: een alternatieve behandelmethode die zich via manipulatie van wervels en spieren - vooral - richt op gewrichten die ‘geblokkeerd zijn of foutief functioneren’; dergelijke storingen van het bewegingsapparaat zouden op het zenuwstelsel werken en zo de gezondheid verstoren.

Positieve effecten
In een recente Nederlandse review naar het effect van helmtherapie werden geen RCT’s gevonden. Wel konden vier prospectieve, niet-gerandomiseerde, gecontroleerde studies naar deze interventie worden beoordeeld. Methodologisch bleek er nogal wat aan te merken op de studies (Bekhof et al., 2009). Er is sprake van niet-vergelijkbare interventieen controlegroepen, een wisselend moment van starten van de interventie, een wisselende interventieduur, het gebruik van niet-gevalideerde meetmethoden, ontbrekende gegevens over blindering en er zijn alleen positieve effecten op de vorm van de schedel voor de korte termijn beschreven. Geconcludeerd wordt dat er aanwijzingen zijn dat met helmtherapie de asymmetrie van het hoofd sneller normaliseert, maar dat onduidelijk is of de mate van asymmetrie bij kinderen die helmtherapie hebben gehad op latere leeftijd significant verschilt van die van kinderen die geen helm hebben gehad.

Negatieve effecten
Gegevens over mogelijke invloeden van helmtherapie op de latere ontwikkeling (sociaal-emotioneel, spraak-taal, motoriek) van kinderen zijn niet beschikbaar. Helmtherapie kent verschillende nadelen voor het kind (huidproblemen, drukplekken, warmtestuwing, overmatig zweten, gewicht van de helm, rieken van de helm) en de ouders (verzorging, minder gemakkelijk kunnen knuffelen, frequente consulten bij orthopedisch instrumentmaker).

In drie (niet-Nederlandstalige) publicaties wordt in zeer ernstige, niet op conservatieve methoden reagerende gevallen ook een chirurgische behandeling van schedelvervorming beschreven (David et al., 2000; Johns et al., 2000; Persing et al., 2003). Onderbouwing hiervoor wordt niet gegeven. David beschrijft 204 patiënten met unilaterale occipitale plagiocefalie die in de periode van 1981 tot 1997 waren verwezen naar een craniofaciale afdeling van een ziekenhuis in Australië. Hiervan werden 21 kinderen operatief gecorrigeerd: 2 kinderen met craniosynostoses en 19 kinderen met non-synostotische plagiocefalie.

De directe kosten van de verschillende behandelingen zijn (prijspeil 2010):

• Begeleiding jeugdarts en jeugdverpleegkundige: tarieven zijn afhankelijk van de aard en omvang van de aangeboden zorg en kunnen niet expliciet vermeld worden;
• Kinderfysiotherapie: consulttarief € 45. Bij voorkeurshouding gemiddeld 4 à 5 consulten (Vlimmeren van, 2007). Totaal: € 180 à € 225;
• Helmtherapie: helmfabricage € 1000. Consulten verwijzend (kinder)arts + ziekenhuis: € € 360 + € 180. Totaal: € 1540;
• Manuele therapie: consulttarief € 45. Aantal consulten: 5. Totaal: € 225;.
• Osteopathie: consulttarief € 70 - € 90. Bij voorkeurshouding gemiddeld 1 tot 2 consulten, bij plagiocefalie gemiddeld 3 tot 5. Totaal: € 210 á € 450.

Zie referentielijst.