Richtlijn: Voorkeurshouding en schedelvervorming (2012)

• Hoe is het natuurlijke beloop van voorkeurshouding en schedelvervorming?
• Wat zijn prognostische determinanten voor een gunstig dan wel ongunstig natuurlijk beloop van voorkeurshouding en schedelvervorming?

Het natuurlijke beloop van voorkeurshouding en schedelvervorming kan alleen uit prospectieve observationele studies worden afgeleid. Daarvan werden er in de literatuursearch een drietal aangetroffen. Van deze studies wordt een beschrijving gegeven en daarnaast wordt de opinie van experts beschreven.

Cohortstudies naar natuurlijk beloop
Hutchison volgde een aselecte steekproef van 200 kinderen (ieder vierde kind van een geboortecohort; deelname 87,7%) (Hutchison et al., 2004). Met behulp van een zogenaamde ringmeting werd op de leeftijd van 6 weken en vervolgens bij 4, 8, 12 en 24 maanden vastgesteld dat respectievelijk 16%, 19,7%, 9,2%, 6,8% en 3,3% een DP had. Van de groep die een jaar is gevolgd, participeerde 96%; van de groep die 2 jaar werd gevolgd, participeerde 90,5%.

Boere-Boonekamp verrichtte in 1995 een transversaal onderzoek naar het voorkomen van voorkeurshouding bij 7609 kinderen jonger dan 6 maanden die in totaal 167 consultatiebureaus bezochten (Boere-Boonekamp et al., 2001). Van de 623 kinderen met een voorkeurshouding (prevalentie 8,2%) werd bij 76% een afplatting van het achterhoofd vastgesteld, bij 34,8% een afplatting van het voorhoofd, bij 11,4% was sprake van een afstaand oor, bij 7,6% van torticollis, bij 18,4% van scoliose, bij 8,0% was er een abductie Bij een eerste follow-up op de leeftijd van 7 tot 14 maanden (n = 468) bestond nog een actieve bewegingsbeperking van de nek bij 12%, een passieve bewegingsbeperking bij 8%, een asymmetrische afplatting van het achterhoofd bij 47% en van het voorhoofd bij 23%. In een tweede follow-up op de leeftijd van 24 tot 32 maanden werden 129 van de 259 kinderen, die bij de eerste follow-up tekenen hadden vertoond van asymmetrie in beweging en/of een schedelvervorming, opnieuw onderzocht. Van deze 129 hadden er 68 (53%) nog steeds tekenen van asymmetrie. Bij 6% was er een beperkte actieve rotatie van het hoofd, bij 2% een beperkte passieve rotatie, 45% had een afplatting van het achterhoofd en 21% van het voorhoofd. In dit onderzoek werd de klinische beoordeling van de arts als meetmethode gebruikt; de artsen waren niet geblindeerd. Geconcludeerd werd dat op de leeftijd van 2 tot 3 jaar ongeveer 2,4% van de algemene populatie nog enige asymmetrie in de schedelvorm en/of in beweging van de nek had. Dit betrof een vierde van de oorspronkelijke groep met een voorkeurshouding en/of schedelvervorming. De asymmetrie aan de achterkant van het hoofd bleek het meest hardnekkig. In dit onderzoek is feitelijk geen sprake van natuurlijk beloop, want 17% (107 /623) kreeg een vorm van aanvullende diagnostiek en/of behandeling. Voor de start van de tweede follow-upstudie was nog eens 15% verwezen. Van 149 kinderen die aanvullende diagnostiek kregen, is bekend welke vorm van behandeling zij kregen: 66 kinderen kregen kinderfysiotherapie, 3 helmtherapie en minimaal 13 kinderen werden behandeld voor een dysplastische heupontwikkeling.

Van Vlimmeren includeerde 400 kinderen in een prospectief cohortonderzoek. De kinderen werden vanaf de geboorte gevolgd tot de leeftijd van 24 maanden (Vlimmeren van et al., 2007). Zij werden onderzocht op voorkeurshouding (volgens de definitie van Boere-Boonekamp), schedelvervorming (gemeten met behulp van plagiocefalometrie) en motorische ontwikkeling. Bij de geboorte had geen van de kinderen een voorkeurshouding en 6,1% had een DP. Bij 7 weken participeerden 380 kinderen in het onderzoek; 17,9% van hen had een voorkeurshouding en 22,1% een DP. Van de kinderen met een voorkeurshouding bij 7 weken had ruim 60% eveneens een DP. Van de zuigelingen met DP bij de geboorte had nog slechts een derde een DP bij 7 weken.
Vanaf 7 weken werden kinderen met een voorkeurshouding geïncludeerd in een RCT (n = 65). De helft kreeg kinderfysiotherapie (33 kinderen); bij de andere helft (32 kinderen) werd een afwachtend beleid gevolgd. Alle kinderen bezochten het consultatiebureau zoals gebruikelijk. Geen van alle kinderen had bij 6 of 12 maanden nog een voorkeurshouding. De kinderen in de behandelgroep hadden op de leeftijden van 6 en 12 maanden significant minder vaak DP dan de kinderen in de controlegroep (6 maanden: 24% versus 56%; 12 maanden: 30% versus 56%). Ruim 17% van alle zuigelingen onder de leeftijd van 4 maanden had een voorkeurshouding. Op de leeftijd van 6 maanden was deze, al dan niet met therapie, verdwenen. De prevalentie van DP (PCM-ODDI > 104%) nam toe van 6% bij de geboorte tot 22% bij 6 à 7 weken; daarna nam deze zeer langzaam af, vooral na het eerste levensjaar, tot 14% bij 24 maanden. De prevalentie van DB (PCM-CPI ≥ 90%) was bij de geboorte, 7 weken, 6, 12 en 24 maanden, resp. 0%, 2%, 8%, 3% en 2% (cohort Van Vlimmeren, n = 312) (Vlimmeren van et al., 2009a).

Opiniërend onderzoek over natuurlijk beloop
Een aanwijzing dat schedelvervorming blijvend kan zijn, is te vinden in de vroegere gewoontes van bepaalde culturen om gedurende de eerste zes tot acht maanden uitwendige middelen te gebruiken om de gewenste vorm van het hoofd te verkrijgen.
Figuur 5.1 illustreert een voorbeeld van zo’n methode (Dingwall,1931; Lekovic et al., 2007). Het doel hiervan was het bereiken van een bepaalde sociale status en het bevestigen van de etnische identiteit. Culturele en raciale intimidatie in tijden van oorlog speelden ook een rol. Als methoden werden gebruikt: het strak binden van doeken om het hoofd, het inbinden tussen plankjes of stenen en het door moeders tijdens de verzorging masseren van de schedel. Lekovic vergelijkt de gewoonte van volkeren die met opzet schedelvervorming bewerkstelligden bij hun kinderen met de huidige tendensen in de bevolking om de schedel van kinderen weer rond en symmetrisch te krijgen, al dan niet met helm (Lekovic et al., 2007).

Moss stelt dat de prevalentie van waarneembare asymmetrie in de volwassen populatie veel lager is dan bij jonge zuigelingen (Moss,1997). Hij meent hieruit te kunnen concluderen dat de natuurlijke ontwikkeling veel schedelafwijkingen die in de kindertijd aanwezig zijn, corrigeert. Hier is echter voorzichtigheid geboden, aangezien de huidige volwassenen een ander cohort betreffen.

Mogelijke gevolgen bij het afwachten van het natuurlijke beloop
In de literatuur wordt een aantal langetermijnrisico’s beschreven van niet-behandelde schedelvervorming.

Ontwikkeling en tonus
In verschillende studies werd bij een deel van de kinderen met schedelvervorming (ca. 12%) een ontwikkelingsachterstand gemeten. Dit gebeurde zelden op basis van het grondig testen van de kinderen (Carmeli et al., 2009; Clarren,1981; Miller et al., 2000; O’Broin et al., 1999; Pollack et al., 1997) en soms op basis van het tijdstip van het behalen van mijlpalen (Davis et al., 1998). In deze onderzoeken werd niet inzichtelijk gemaakt wat de aard en mate van de achterstand waren en de kinderen hadden vaak ook prenatale risicofactoren.
Panchal heeft de ontwikkeling gemeten (BSID) van 42 kinderen met plagiocefalie op een gemiddelde leeftijd van 8,5 maanden (Panchal et al., 2001). De resultaten suggereren bij een subgroep van kinderen met DP een vertraagde motorische ontwikkeling in vergelijking met de normgroep. Kordestani onderzocht de ontwikkeling van 173 kinderen met DP (110 opvolgend prospectief en 63 retrospectief) met de BSID-II (Kordestani et al., 2006). Er werden kleine verschillen gevonden die meer leken samen te hangen met verstorende factoren dan met de schedelvervorming. Fowler verrichtte neurologisch onderzoek bij 49 zuigelingen met DP en 50 zuigelingen zonder DP gematcht op leeftijd (Fowler et al., 2008). Met de Ages and Stages Questionnaire werd een verschil gemeten op het gebied van sociale vaardigheden. Ze vond geen verschillen in grove en fijne motoriek; alleen enig verschil in tonus, maar niet specifiek hyper- of hypotonie. Ook Carmelli vond geen effect van voorkeurshouding op de motorische ontwikkeling bij 6 maanden oude baby’s (AIMS) (Carmeli et al., 2009). Speltz heeft bij 237 kinderen met een DP en 237 controlekinderen de ontwikkeling gemeten (BSID-III); de deelname was resp. 52% en 90% van de benaderde groepen (Speltz et al., 2010). De resultaten suggereren een vertraagde ontwikkeling, vooral op motorisch gebied, bij de kinderen met DP. In geen van de studies is de ligging tijdens de slaap van de kinderen als verstorende factor in het onderzoek meegenomen. Dit geldt ook voor de socio-economische status. Uit deze studies blijkt dat schedelvervorming op zichzelf geen risicofactor is voor een vertraagde ontwikkeling bij kinderen. Over de oorzakelijkheid van de gevonden verbanden kan namelijk geen uitspraak worden gedaan. DP kan hoogstens worden gezien als een ‘marker’ voor een verhoogd risico op ontwikkelingsachterstand.

Langetermijnontwikkeling
Uit retrospectief vragenlijstonderzoek bij ouders van kinderen die op jonge leeftijd schedelvervorming hadden, blijkt dat er geen langetermijneffecten van DP aanwijsbaar zijn op de cognitieve ontwikkeling van kinderen van 5 à 6 jaar. Van de schoolgaande kinderen die als baby DP hadden, had bijna 40% tijdens hun schoolcarrière een bepaalde vorm van therapie (fysiotherapie of logopedie) of een individueel leerplan (bijles) gekregen.
De problemen waarvoor zij deze behandeling kregen, werden overigens alleen bij jongens gevonden en veelal bij diegenen die subjectief gemeten schedelasymmetrie hadden bij de geboorte (Miller et al., 2000). Er is veel kritiek mogelijk op de methode van dit onderzoek: er is geen goede diagnostiek gedaan naar de aard van de problemen, de verwijsstrategieën tussen scholen kunnen verschillen en neuropsychologische problemen kunnen onopgemerkt zijn gebleven. Steinbok deed retrospectief vragenlijstonderzoek (Steinbok et al., 2007). Van de 278 aangeschreven ouders participeerden er 65 (respons 23%). Hij concludeerde dat 33% van de kinderen voor een langere periode hulp bij leerproblemen kreeg; 14% volgde een speciale vorm van onderwijs. Nadere analyse wees uit dat slechts bij 2 kinderen sprake was van een achterstand in de ontwikkeling die niet door andere factoren, zoals prematuriteit, een neurologische stoornis, een genetisch syndroom of zuurstoftekort bij de geboorte, verklaard kon worden. Wat betreft het uiterlijk en de sociale ontwikkeling van kinderen met DP stelde Steinbok vast dat 2 keer het uiterlijk van het kind werd geclassificeerd als ’erg abnormaal’, 25 keer als ’enigszins abnormaal’ en 38 keer als ‘normaal’. Van de ouders gaf 5% aan dat hun kind soms werd geplaagd; 8% van de kinderen (gemiddelde leeftijd 8,9 jaar, SD 3,9 jaar) had zelf iets opgemerkt over hun asymmetrie. In een onderzoek naar de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (gemeten met de TAPQoL) werd geen verschil vastgesteld tussen kinderen met een schedelvervorming die ruim 3 jaar tevoren waren behandeld met helmtherapie (n = 46) en die van controlekinderen (n = 251) (Govaert et al., 2008). Vanwege de lage respons in dit onderzoek (47%) zijn de resultaten mogelijk niet generaliseerbaar. Robinson concludeert dat een klein deel van de kinderen met een DP op lange termijn een negatief zelfbeeld heeft en/of een lage score op een kwaliteit-van-leventest (Robinson et al., 2009).

Kaakocclusie, gehoor en visus
Enkele onderzoeken (zonder controlegroepen) beschrijven een relatie tussen DP en visusklachten/tandheelkundige problemen (Lee et al., 2008; Littlefield et al., 1999; Siatkowski et al., 2005).

Prognostische determinanten
Over de determinanten die bepalend zijn voor een gunstig dan wel ongunstig natuurlijk beloop van voorkeurshouding en schedelvervorming zijn in de literatuur geen gegevens gevonden.

Zie referentielijst.