Richtlijn: Houding en bewegen (2020)

Beschrijving actief op te sporen symptomen en aandoeningen

Spina bifida

Beschrijving aandoening

Bij spina bifida is er sprake van een incomplete sluiting van de neurale buis. Hierdoor zijn de wervels niet goed gesloten. Er zijn twee vormen te onderscheiden:

  • Spina bifida occulta. Hierbij zijn de wervels niet goed gesloten en komen structuren buiten de wervelkolom te liggen, maar ze zijn wel overdekt met huid. Hierdoor is deze vorm van spina bifida niet altijd zichtbaar aan de buitenkant. Er kan een verkleuring van de huid, een putje (dimple), versterkte haargroei of een lipoom (onderhuidse zwelling) zichtbaar zijn ter hoogte van het defect.
  • Spina bifida aperta. Spina bifida aperta wordt ook wel ‘open ruggetje’ genoemd. Hierbij worden bepaalde structuren niet meer door de huid bedekt, waardoor ze bloot komen te liggen. Als de vliezen rond het ruggenmerg blootliggen wordt dit ook wel meningocèle genoemd. Als, naast de vliezen, ook het ruggenmerg zelf naar buiten komt dan wordt dit ook wel myelomeningocèle genoemd. Deze vorm van spina bifida wordt vrijwel altijd prenataal ontdekt. Jeugdigen met spina bifida aperta zijn daarom meestal al onder behandeling van een specialist als zij de JGZ bezoeken. Spina bifida aperta gaat vaak gepaard met aanlegstoornissen aan de (kleine) hersenen (Chiari malformatie) en/of een hydrocefalus.

Uit een recente publicatie blijkt dat bij een simpele sacrale dimple (minder dan 5 mm diep, afstand minder dan 2,5 cm van de anus en geen andere sacrale afwijkingen zichtbaar aan de huid) geen aanvullend onderzoek noodzakelijk is naar spina bifida [16]. In alle andere gevallen (zoals een sacrale dimple in combinatie met andere aangeboren afwijkingen of een hemangioom) dient aanvullend onderzoek te worden verricht.

Epidemiologie

De prevalentie van spina bifida in Nederland is ongeveer 0,06% [17]. Het komt bij meisjes iets vaker voor dan bij jongens.

Gevolgen

Spina bifida leidt tot neurologische uitvalsverschijnselen. De ernst van de verschijnselen is afhankelijk van de hoogte en de uitgebreidheid van het defect. Mogelijke gevolgen van spina bifida zijn onder andere:

  • Motorische stoornissen - minder spierkracht of een verstoorde besturing van de spieren;
  • Gevoelsstoornissen – gedeelten van het lichaam kunnen gevoelloos zijn of minder gevoelig.
  • Zindelijkheidsproblemen – de urine of ontlasting niet goed op kunnen houden.
  • Orthopedische problemen – bijvoorbeeld scoliose, spitsvoet, heupluxatie.

Spina bifida is een aandoening die gepaard gaat met een grote diversiteit aan functionele beperkingen en problemen. De meeste jeugdigen met spina bifida hebben een normale intelligentie.

Behandeling

De behandeling is afhankelijk van de hoogte en de uitgebreidheid van het defect. Jeugdigen met spina bifida worden behandeld door een multidisciplinair behandelteam. Hierin kunnen bijvoorbeeld een kinderneurochirurg, kinderneuroloog, kinderorthopeed, revalidatiearts, kinderfysiotherapeut, (kinder)oefentherapeut en ergotherapeut deelnemen.

Taken JGZ

Wijze van signaleren:

  • JGZ-professionals dienen op de leeftijd van 2 en 4 weken actief te beoordelen of er sprake is van midline laesies (zie JGZ Richtlijn Huidafwijkingen).
  • Daarnaast vindt ‘niet-actieve’ opsporing plaats op basis van signalen rond motorische ontwikkeling en zindelijkheid.

Lichamelijk onderzoek:

  • Op de leeftijd van 2 en 4 weken inspecteert de JGZ-professional de huid van het kind, waarbij onder andere wordt gelet op de aanwezigheid van midline laesies.
  • Indien er sprake is van zindelijkheidsproblematiek dient de jeugdarts3 het lichamelijk onderzoek (onder andere) de rug en het sacrum te onderzoeken (zie JGZ Richtlijn Zindelijkheid urine en feces). Hiervoor wordt zo nodig een extra contactmoment afgesproken.

Beleid:

  • Bij midline laesies dient te worden verwezen naar de kinderarts, behalve bij een simpele sacrale dimple (minder dan 5 mm diep, afstand minder dan 2,5 cm van de anus en geen andere sacrale afwijkingen zichtbaar aan de huid), lichte beharing, de mongolenvlek en een moedervlek5.
  • Bij zindelijkheidsproblematiek in combinatie met afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek dient te worden verwezen naar de kinderarts.
  • Indien er op basis van andere signalen een vermoeden is van een spina bifida dient te worden verwezen naar de kinderarts.

5 Dit is een aanpassing van de originele aanbeveling in de JGZ Richtlijn Huidafwijkingen. Vanwege recente literatuur en de mogelijkheid tot rechtstreeks verwijzen is gekozen voor deze aangepaste aanbeveling.

Bijzonderheden tonus (hypo-/hypertonie)

Beschrijving aandoening
De spierspanning verloopt van laag (hypotoon) via normaal (normotoon) naar hoog (hypertoon).
Hypotonie en hypertonie zijn uitersten in de variatie. Hypotonie en hypertonie zijn geen aandoeningen op zich. Hypotonie en hypertonie kunnen op zichzelf staan, maar kunnen ook een symptoom zijn van een onderliggend probleem in het centrale zenuwstelsel, een neuromusculaire aandoening (zoals Duchenne, spinale spieratrofie) of een syndroom (bijvoorbeeld Down, Prader Willi, Ehlers-Danlos of Marfan).

Epidemiologie
Het is op dit moment niet bekend hoe vaak hypotonie en hypertonie voorkomen, mede omdat er geen eenduidige definities of afkapwaardes zijn.

Gevolgen
Hypotonie kan (afhankelijk van de mate) onder andere leiden tot:

  • Ontwikkelingsachterstand in grove en/of fijne motoriek;
  • Slik- of voedingsproblemen;
  • Spraakproblemen.

Hypertonie kan (afhankelijk van de mate) onder andere leiden tot:

  • Problemen in grove en/of fijne motoriek;
  • Slik- of voedingsproblemen;
  • Vermoeidheid.

Behandeling
Indien er sprake is van hypotonie of hypertonie zonder bijkomende problemen dan is behandeling niet noodzakelijk.
Indien er sprake is van hypotonie of hypertonie in combinatie met motorische of ontwikkelingsproblemen dan kan behandeling door een eerstelijns therapeut6 zinvol zijn. Indien er slik-, voedings- of spraakproblemen zijn dan kan behandeling bij de (pre)logopedist zinvol zijn.

Taken JGZ
Wijze van signaleren:
De tonus wordt bij kinderen tot 4 jaar beoordeeld met behulp van het Van Wiechen onderzoek.
Na de leeftijd van 4 jaar is actief opsporen niet nodig.

Lichamelijk onderzoek:
Kinderen tot 4 jaar: Voor het beoordelen van de tonus zijn onder andere de kenmerken 54 (Blijft hangen bij optillen onder de oksels) en 55 (Reacties bij optrekken tot zit) van belang. De beschrijving van de diverse kenmerken van het Van Wiechen onderzoek zijn te vinden op de website van het NCJ en in het boek ‘Ontwikkelingsonderzoek in de jeugdgezondheidszorg’ [18].

Jeugdigen vanaf 4 jaar: Indien er vragen of zorgen zijn over de tonus dan onderzoekt de jeugdarts3:

  • Het looppatroon. Als er sprake is van een asymmetrisch looppatroon of het kind niet in staat is tot een normaal looppatroon kan dit wijzen op een onderliggende oorzaak.
  • Opstaan vanuit zittende houding op de grond. Als het kind tijdens het opstaan met de handen op de bovenbenen steunt (Gower’s teken) kan dit wijzen op de aanwezigheid van spierdystrofie of een andere spierziekte als onderliggende oorzaak.

Beleid (op basis van consensus werkgroep):
Indien er sprake is van bijzonderheden in de tonus dan wordt (opnieuw) nagevraagd of er bijzonderheden zijn geweest in de familieanamnese, gedurende de zwangerschap, bevalling en eerste levensdagen. Daarnaast is de JGZ-professional extra alert op eventuele bijkomende problematiek op het gebied van voeding, neuromotorische ontwikkeling en spraak.

- Hypotonie bij een zich goed ontwikkelende jeugdige: de JGZ-professional geeft preventieve adviezen om de ontwikkeling te stimuleren en vervolgt de ontwikkeling door middel van lichamelijk onderzoek. Hiervoor wordt zo nodig een extra contactmoment afgesproken na 6-12 weken (bij kinderen < 1 jaar) of na 6-12 maanden (bij oudere kinderen).

Adviezen:

  • 0-1 jaar: stimuleren buikligging. Stimuleer het kind om met de voeten te spelen (voetenspel), bijvoorbeeld met sokjes die geluid maken (tot 6 maanden). Van lig naar zit stimuleren, tijgeren en/of kruipen (8 maanden tot 1 jaar).
  • 1-2 jaar: stimuleren kracht benen, via hurkhouding naar stand, iets van de grond oppakken en gaan staan (eventueel met steun; door de knietjes gaan) en rompkracht stimuleren (zelfstandig van lig naar zit en gaan staan).
  • 2-4 jaar: in spel allerlei oefenvormen aanbieden zoals kikkersprongen, bal rollen in buiklig of klimmen op toestellen; sport- en beweegadvies (zie thema 2), er zijn geen specifieke sporten aan- of af te raden, het plezier in sport is een belangrijke factor.
  • 4-16 jaar: sport- en beweegadvies (zie thema 2). Er zijn geen specifieke sporten aan- of af te raden, het plezier in sport is een belangrijke factor.

- Bijzonderheden in de tonus in combinatie met andere problematiek (zoals slik- of voedingsproblemen of neurologische problemen): verwijzing naar de kinderarts, eventueel gecombineerd met verwijzing naar kinderfysiotherapeut of (kinder)oefentherapeut en/of (pre-)logopedist. De kinderarts stelt het behandelplan op en is het centrale aanspreekpunt voor ouder.

__________________________

6Dit kan een kinderfysiotherapeut, (kinder)oefentherapeut of kinderergotherapeut zijn.

Tremor (trillen, beven)

Beschrijving aandoening
Een tremor is een onbedoelde en oncontroleerbare ritmische beweging van een ledemaat of deel daarvan. Een tremor kan in elk deel van het lichaam en op elk moment optreden, en wordt ook wel trillen of beven genoemd. Een tremor kan geïsoleerd voorkomen of onderdeel zijn van een klinisch syndroom. Vanaf de leeftijd van 4 à 5 weken is een tremor bij spontane motoriek bij een niet-huilend kind een alarmsymptoom [19].

Er wordt onderscheid gemaakt in verschillende types tremoren:

  • Rusttremor: dit is een trillende beweging die aanwezig is wanneer het lichaamsdeel in rust is;
  • Actietremor (of kinetische tremor): dit is een trillende beweging die aanwezig is wanneer het lichaamsdeel in beweging is. Een actietremor is weer onder te verdelen in twee subtypes:

         - Houdingstremor: de trillende beweging is aanwezig bij het volhouden van een bepaalde beweging of houding;
         - Intentietremor: de trillende beweging is vooral aanwezig bij doelgerichte bewegingen.

Een tremor kan verschillende oorzaken hebben. Zo ontstaat een intentietremor vaak als gevolg van een probleem in de kleine hersenen. Een houdingstremor wordt vaak veroorzaakt door een ‘essentiële tremor’. Dit is een aandoening die vaak familiair voorkomt. Een rusttremor kan een aanwijzing zijn voor een stofwisselingsziekte.

Epidemiologie
Het is op dit moment niet bekend hoe vaak een tremor bij jeugdigen voorkomt.

Gevolgen
Een tremor kan aanleiding geven tot problemen met bijvoorbeeld eten en drinken (knoeien), tekenen en schrijven (bibberige lijnen). De tremor kan toenemen bij spanning of bij gebruik van cafeïne (cola, chocolade, thee, koffie).

Behandeling
De behandeling is afhankelijk van de aard en de oorzaak van de tremor. Vaak is het echter niet mogelijk om de oorzaak van de tremor te behandelen of weg te nemen. Soms kan dan gebruik worden gemaakt van medicatie. Ook kunnen hulpmiddelen worden ingezet zoals een verzwaarde pen of verzwaard bestek. Een ergotherapeut kan helpen bij het zo goed mogelijk uitvoeren van de dagelijkse of schoolse activiteiten en kan adviseren over het gebruik van kleine hulpmiddelen.

Taken JGZ
Wijze van signaleren:
Een tremor kan bij kinderen tot 4 jaar worden ontdekt naar aanleiding van het Van Wiechen onderzoek. Daarna is actief opsporen niet nodig.

Lichamelijk onderzoek:

Kinderen tot 4 jaar: Voor het ontdekken van een tremor is tot de leeftijd van 52 weken onder andere kenmerk 52 (Beweegt armen goed) van belang. Op latere leeftijd kan een tremor worden gezien bij de fijne motoriek kenmerken (zoals bijvoorbeeld 11: doet blokje in/uit doos; 13/15/16: blokjes stapelen). De beschrijving van de diverse kenmerken van het Van Wiechen onderzoek zijn te vinden op de website van het NCJ en in het boek ‘Ontwikkelingsonderzoek in de jeugdgezondheidszorg’ [18].

Jeugdigen vanaf 4 jaar: De jeugdarts3 observeert of er sprake is van een tremor in rust, bij bewegen en bij het uitvoeren van handelingen. Laat de jeugdige bijvoorbeeld zijn beide handen en armen uitstrekken, iets tekenen of een voorwerp pakken.

Beleid tot de leeftijd van 18 jaar (op basis van consensus werkgroep):
Indien er sprake is van een tremor bij een niet-huilend kind dat ouder is dan 5 weken dan dient te worden verwezen naar de kinderarts.

Scoliose

Beschrijving aandoening
Scoliose is een driedimensionale zijdelingse kromming van de wervelkolom. De mate van kromming wordt bepaald door het meten van de Cobbse hoek op een röntgenfoto van de wervelkolom. Internationaal wordt van een scoliose gesproken als de Cobbse hoek ≥ 10˚ is [20]. Scoliose kan structureel zijn, of optreden als compensatie voor (bijvoorbeeld) een beenlengteverschil (niet-structurele scoliose). Een structurele scoliose is in 80% van de gevallen idiopathisch (de oorzaak is onbekend). Bij een idiopathische scoliose kan de volgende indeling worden aangehouden op basis van de leeftijd:

  • Infantiele idiopathische scoliose: ontstaat bij kinderen van 0 tot ongeveer 3 jaar;
  • Juveniele idiopathische scoliose: ontstaat bij kinderen van 3 tot ongeveer 10 jaar;
  • Adolescente idiopathische scoliose (AIS): ontstaat bij jongeren van 10-18 jaar. Dit is de meest voorkomende vorm, met een prevalentie van ongeveer 2-3% [20]. Het is waarschijnlijk een multifactorieel veroorzaakte aandoening, waarbij onder andere erfelijkheid een rol speelt.

Epidemiologie
De prevalentie van AIS is ongeveer 2-3% [20]. Patiënten met AIS hebben vaak een of meerdere familieleden met AIS [21].
AIS wordt meer bij meisjes gezien dan bij jongens. De ernst van de scoliose kan toenemen, stabiel blijven of spontaan verbeteren [22, 23]. Indien er sprake is van een toename, dan ontstaat deze vooral tijdens de groeispurt aan het begin van de puberteit.

Gevolgen
Als er bij een volgroeid skelet sprake is van een matige tot ernstige curve (Cobbse hoek ≥ 40˚) is er een toegenomen risico op problemen zoals een verminderde kwaliteit van leven, pijnklachten, functionele beperkingen en ademhalingsproblemen [24, 25].

Behandeling
Behandeling van scoliose kan bestaan uit kinderfysiotherapie of (kinder)oefentherapie, bracebehandeling of operatieve correctie.

Taken JGZ
Wijze van signaleren:
Actief opsporen op basis van positieve familieanamnese.
Bij jeugdigen met een positieve familieanamnese (één of meerdere eerste of tweedegraads familieleden met scoliose) kunnen extra contactmomenten vanaf de leeftijd van circa 10 jaar (voor de start van de groeispurt) worden aangeboden om de rug te controleren.
Het wordt aanbevolen om de familieanamnese voor scoliose na te vragen in de leeftijdsperiode 9-11 jaar. Dit kan in een persoonlijk contact of via een vragenlijst worden nagevraagd.

Lichamelijk onderzoek (op indicatie, zoals positieve familieanamnese):
De jeugdarts3 beoordeelt de houding van de jeugdige in staande positie, waarbij ten minste het bovenlichaam ontbloot is (BH mag desgewenst aanblijven) en de schoenen uit zijn. Hierbij wordt gelet op de symmetrie van de schouderhoogte, de hoogte van het schouderblad, de taille driehoek, en de hoogte van de spinae iliacae posteriores superiores. Belangrijk hierbij is dat het kind het gewicht over beide benen gelijk verdeelt.
Eerst wordt onderzocht of er sprake is van een beenlengteverschil.
Vervolgens wordt de rug beoordeeld door middel van de buigtest.
Indien er bij de buigtest een afwijking aan de wervelkolom wordt vastgesteld, wordt tevens (aan de hand van de groeicurve en het puberteitsstadium volgens Tanner) bepaald of de groei van de jeugdige vrijwel voltooid is. Dit is van belang voor het bepalen van het vervolgbeleid.

Beleid (op basis van consensus werkgroep):

De familieanamnese voor scoliose wordt nagevraagd in de leeftijdsperiode 9-11 jaar. Er is sprake van een positieve familieanamnese als er sprake is van gediagnosticeerde of behandelde (fysiotherapie, oefentherapie, brace, operatie) scoliose bij één of meerdere familieleden in de eerste graad (ouders, zussen, broers) of tweede graad (grootouders, tantes, ooms).

Vraag bijvoorbeeld: ‘Zijn er familieleden die een scoliose (ook bekend als een S-bocht of zijdelingse kromming in de rug) hebben gehad?’. Bij een positief antwoord kan worden doorgevraagd naar welk familielid het betrof en eventuele behandeling.

Bij een positieve familieanamnese worden extra contactmomenten vanaf de leeftijd van circa 10 jaar (voor de start van de groeispurt) aangeboden om de rug te controleren. De voorgestelde leeftijden voor deze contactmomenten zijn:

  • Rond de leeftijd van 10 jaar (voor de start van de puberteit)
  • Daarna 1x per 6-12 maanden, afhankelijk van de lengtegroei en de puberteitsontwikkeling (hoe sneller de groei, des te frequenter de controle).
  • De controles worden afgerond bij een (vrijwel) voltooide groeispurt7.

Niet-structurele scoliose:

Op basis van houding: eventueel houding- of sportadvies (zie thema 2), er zijn geen specifieke sporten aan- of af te raden, het plezier in sport is een belangrijke factor. Er is geen controle nodig.

Op basis van beenlengteverschil (bron: JGZ Richtlijn Extremiteiten):

  • Bij kinderen jonger dan 10 jaar:

Bij een beenlengteverschil < 1 cm dient het beenlengteverschil na 6-12 maanden te worden gecontroleerd (hoe jonger het kind, hoe korter de controletermijn).
Bij een beenlengteverschil ≥ 1 cm dient te worden verwezen naar een (kinder)orthopeed.

  • Bij kinderen ouder dan 10 jaar:

Bij een beenlengteverschil < 2 cm: verwijzing is niet nodig. Zo nodig kan na 6-12 maanden nogmaals het beenlengteverschil gemeten worden. Wanneer dit verschil constant blijft is het zeer onwaarschijnlijk dat er nog een toename in het beenlengteverschil zal zijn.
Bij een beenlengteverschil ≥ 2 cm dient te worden verwezen naar een (kinder)orthopeed.

Structurele scoliose:
-   Hoek < 7˚ en onvoltooide groei: controle na 6 maanden.

  • Indien bij controle ≥ 2˚ progressie is opgetreden dan moet verwezen worden naar de (kinder)orthopeed.
  • Is na zes maanden <2˚ progressie opgetreden, dan volgt opnieuw controle binnen zes maanden. Is dan weer <2˚ progressie opgetreden, dan volgt jaarlijkse controle tot het einde van de groeispurt.

-   Hoek <7˚ en (vrijwel) voltooide groeispurt: geen verdere controle nodig.
-   Hoek ≥ 7˚: verwijzing naar de (kinder)orthopeed.

___________________________

7Dit is een professionele beoordeling op basis van de groeicurve en de puberteitskenmerken.
De JGZ Richtlijn Lengtegroei vermeld: De groeispurt treedt bij meisjes op vanaf het begin van de puberteit en is maximaal bij M3-4. De menarche treedt gemiddeld op bij 13,05 jaar [15], de groeispurt is dan voorbij het maximum. De groeispurt bij jongens begint 1 à 2 jaar na het begin van de puberteit, in puberteitsstadium G3-4, wanneer de testis ongeveer 10 ml inhoud heeft. De groeisnelheid is maximaal wanneer de testis ongeveer 15-17 ml inhoud heeft (G4-5).

Figuur 1: Normale houding en scoliose.
Figuur 2: Buigtest bij normale anatomie en scoliose.

Pagina als PDF