Richtlijn: Motorische ontwikkeling (2019)

Aanbevelingen

Wat betreft de verantwoordelijkheden van de JGZ-professionals, gelden de volgende aanbevelingen:

De JGZ monitort de grof- en fijnmotorische ontwikkeling van alle kinderen longitudinaal. Alleen op deze manier kan een adequate indruk kan worden verkregen van de motorische ontwikkeling, onder andere vanwege de leeftijdsspreiding waarbinnen mijlpalen worden behaald. Per leeftijdsfase geldt het volgende:

• Vanaf de geboorte tot de leeftijd van 4 jaar monitort de JGZ de motorische ontwikkeling,
• Vanaf de leeftijd van 4 jaar tot 6;6 jaar monitort de JGZ de motorische ontwikkeling in samenwerking met leerkrachten,
• Vanaf de leeftijd van 6;6 jaar, waarop de voorwaarden voor schoolse vaardigheden zoals schrijven dienen te zijn bereikt, monitort de JGZ de motorische ontwikkeling uitsluitend op geleide van signalen en informatie van ouders, verzorgers, scholen en eventueel anderen die bij het kind betrokken zijn. Hierbij adviseert de JGZ tevens scholen om de grof- en fijnmotorische ontwikkeling vanaf de leeftijd van 6;6 jaar te laten monitoren door (vak^a-) leerkrachten en om hen (bij voorkeur samen met de Interne Begeleider (hierna IB’er) met de JGZ te laten overleggen indien zorgen bestaan over de motorische ontwikkeling. 

Voor beoordeling van de motorische ontwikkeling gelden de volgende aanbevelingen:

1. Beoordeling van de motorische ontwikkeling gebeurt op basis van het afnemen van testen door de JGZ, en niet op basis van vragenlijsten aan ouders (ook niet als deze gevalideerd zijn). Reden is het feit dat veel ouders vragenlijsten niet invullen.

2. Bij alle kinderen:

• De JGZ neemt tussen geboorte en de leeftijd van 4;6 jaar de bij het betreffende contactmoment passende kenmerken van het VWO af¹⁵, waarbij de contactmomenten conform het Landelijk Professioneel Kader (hierna LPK) worden uitgevoerd (zolang aanpassing van bestaande kenmerken en/of andere longitudinale testen niet de voorkeur verdient op basis van wetenschappelijk onderzoek),
• De JGZ voert tussen 5- en 6-jarige leeftijd een beoordeling uit van de fijne en grove motoriek teneinde DCD en andere motorische ontwikkelingsproblemen tijdig op te sporen. Kinderen kunnen eventueel nog extra getest en/of verwezen kunnen worden voordat zij naar groep 3 gaan. Geadviseerd wordt om hiertoe de Baecke-Fassaert Motoriek test (hierna BFMT) te gebruiken, die het meest geschikt is voor toepassing in de JGZ. 

Nota bene: Voor beoordeling van de grove motoriek kan eventueel ook de 4-vaardighedenscan worden gebruikt die op school door vakleerkrachten kan worden uitgevoerd. Een randvoorwaarde hierbij is een goede afstemming en informatie-uitwisseling met de JGZ in bijvoorbeeld gezamenlijke protocollen. Voor het beoordelen van de fijne motoriek bestaan nog geen goede alternatieve testen.

3. Bij prematuur (< 37 weken) geboren kinderen:

• Relateert de JGZ de motorische ontwikkeling tot de leeftijd van twee jaar aan zowel de kalenderleeftijd als aan de voor zwangerschapsduur gecorrigeerde leeftijd. Het is daarom nuttig de zwangerschapsduur steeds zichtbaar te laten zijn bij het invullen van het Van Wiechenschema (hierna VWS) in het digitale dossier. Na het tweede jaar kan deze uitsluitend aan de kalenderleeftijd worden gerelateerd,
• Beoordeelt de jeugdarts de motorische ontwikkeling op de leeftijd van 5-6 jaar vanwege sterk verhoogde kans op motorische ontwikkelingsproblemen en ontwikkelingsproblemen op andere domeinen.

4. Bij kinderen die behoren tot de doelgroep “Landelijke Neonatale Follow-up" of kinderen die hersenbeschadigingen hebben (gehad), stemt de JGZ in overleg met ouders de monitoring tot de leeftijd van 8 jaar af met de (behandelend) kinderarts en andere (para-) medici, ook als het kind daar niet meer in beeld is.

Wat betreft scholing van JGZ-professionals geldt de volgende aanbeveling:

• Het VWO en de BFMT worden afgenomen door JGZ-professionals die geschoold zijn door gecertificeerde instructeurs¹⁵. Ook dient hierbij sprake te zijn van regelmatige nascholing^b door deze gecertificeerde instructeurs.

Uitgangsvraag

Wat zijn, ingedeeld naar leeftijd, valide en betrouwbare meetinstrumenten? Wat zijn effectieve werkwijzen om motorische ontwikkelingsproblemen te signaleren en motorische ontwikkeling door de tijd heen adequaat te volgen?

De uitgangsvraag is onderverdeeld in twee subvragen. De reden hiervoor is dat we uitgaan van de meetinstrumenten die momenteel gebruikt worden binnen de JGZ . Daarnaast onderzoeken we of hiervoor alternatieven/aanvullingen bestaan die binnen de JGZ een plaats zouden kunnen verdienen. De subvragen luiden:

• Welke meetinstrumenten worden binnen de JGZ in Nederland gebruikt om de motorische ontwikkeling te volgen en motorische ontwikkelingsproblemen te signaleren? Wat is de validiteit en betrouwbaarheid hiervan? 
• Welke meetinstrumenten worden buiten de JGZ (nationaal en internationaal) gebruikt of kunnen gebruikt worden, om de motorische ontwikkeling te volgen en motorische ontwikkelingsproblemen te signaleren?

^{a Met vakleerkracht wordt verwezen naar de vakleerkracht bewegingsonderwijs die de grove motoriek kan beoordelen; de fijne motoriek kan door de groepsleerkracht worden beoordeeld
b Wat 'regelmatige bijscholing' is, zal, bij het ontwikkeing van scholing in de BFMT, worden bepaald door de instructeurs in overleg met het NCJ}

Wetenschappelijke onderbouwing

Methode

De verantwoording van literatuursearches en de searchstrategieën staan nader omschreven in bijlage 6.

Conclusies

^{* 1 hoog: 2 matig: 3 laag: 4 zeer laag: - ontbreekt}

Overige overwegingen

Binnen de JGZ worden twee meetinstrumenten ingezet bij de beoordeling en het monitoren van de motorische ontwikkeling, namelijk het VWO en de BFMT. De gebruikte meetinstrumenten geven een referentiekader. Ze zijn beide geen screeningsinstrument, omdat nog niet voldoende is voldaan aan de criteria van Wilson en Jungner¹⁰¹. Zie bijlage 8 voor de Criteria van Wilson en Jungner. De psychometrische eigenschappen van het VWO en de BFMT en de wijze waarop deze als screeningsinstrument kunnen worden ingezet, wordt momenteel door een aantal onderzoeksinstituten onderzocht (zoals TNO Leiden, HVA Amsterdam en UMCG).

Het VWO wordt bij (bijna) elk regulier contactmoment uitgevoerd bij kinderen van 0-54 maanden (0-4;6-jarigen)^15,102. Bij kinderen tussen 5-6;6 jaar werd in 2008 de BFMT gebruikt door 68% van de jeugdartsen¹⁰². Het huidige percentage is niet bekend; ook niet welk percentage van de jeugdverpleegkundigen de BFMT uitvoert. Volgens de geraadpleegde experts worden bij veel JGZ-organisaties in Nederland onderdelen van de BFMT uitgevoerd door doktersassistenten. Alleen voor de gehéle uitvoering van de BFMT bestaat theoretische onderbouwing. Het is experts niet bekend of doktersassistenten voldoende in staat zijn om, op basis van onderdelen van de BFMT, kinderen met een twijfelachtige of onvoldoende motorische ontwikkeling te herkennen. Voor afname van de BFMT en hierop ingezette vervolgacties moeten de JGZ-professionals adequaat geschoold zijn.

In een pilotonderzoek bij 211 kinderen van hoogopgeleide ouders (vooral moeders) is nagegaan of ouders zelf in staat zijn een deel van de Van Wiechen-kenmerken af te nemen¹⁰³. Hieruit bleek dat de overeenkomst tussen de ouder en professional wat betreft beoordeling van grove motoriekkenmerken (variërend van 50 tot 86%) lager is dan voor andere kenmerken (variërend tussen de 59 en 100%). Omdat het hier ging om ouders met hoge sociaaleconomische status (hierna SES) en niet alle Van Wiechenkenmerken zijn meegenomen, kunnen hieraan nog geen conclusies verbonden worden.

Uit de rapportage van TNO¹⁰² blijkt dat er over de validiteit en reproduceerbaarheid van het VWO en de BFMT geen gegevens beschikbaar zijn in de nationale en internationale literatuur. Tabel 2.3 geeft een overzicht van de testeigenschappen van beide tests.

Tabel 2.3 Kenmerken van het Van Wiechenonderzoek (VWO) en de Baecke-Fassaert Motoriektest (BFMT)

Het Van Wiechenonderzoek

Het Van Wiechenonderzoek (VWO) wordt vooral in Nederland en België gebruikt. Het onderzoek is ook in het VWO ook in het voormalige Oost-Duitsland verspreid¹⁰⁴, op de Nederlandse Antillen ingevoerd in 2002, en in Roemenië in een pilot gebruikt in 2004. Het VWO geeft een referentiekader voor de ontwikkeling van een kind, maar is geen screeningsinstrument of diagnostisch instrument¹⁵.  

Op dit moment is het VWO binnen de JGZ nog steeds de landelijke standaard voor het ontwikkelingsonderzoek van 0 tot 54 maanden (0-4;6 jaar). De bevindingen van de leeftijdsspecifieke onderdelen van het VWO worden geregistreerd in het Van Wiechenschema (VWS)^15. Bij het VWO is destijds uitgegaan van de definities en algemene lijnen van ontwikkeling^105,106. Ze zijn aangevuld met de inzichten van onder andere Touwen^77,107,108.

De prestaties van het kind worden in het VWO gerelateerd aan normen (het 90ste percentiel ofwel P90) die voor een bepaalde leeftijdsgroep gelden^109,110. Het VWO wordt daarom norm-referenced genoemd¹¹¹. Dit betekent dat de ontwikkelingskenmerken zo gekozen zijn dat rond de aanbevolen onderzoeksleeftijd ongeveer 90% van de gezonde in Nederland wonende kinderen het kenmerk toont. Hierop bestaan enkele uitzonderingen: 

• enkele ontwikkelingskenmerken worden op meerdere momenten vastgelegd omdat de beoordelingscriteria van deze kenmerken anders in de tijd zijn; 
• voor de mijlpalen ‘lacht terug’ en ‘loopt los’ geldt dat deze op twee wijzen kunnen worden gescoord: op dezelfde wijze als de andere mijlpalen (P90) èn op basis van informatie van de ouders over de leeftijd waarop het kind deze mijlpalen bereikte¹⁵. 

De beoordeling bevat meestal ook een kwalitatieve component, echter zonder getalsmatig referentiekader; de kwaliteit wordt dus alleen beschreven¹⁵. Scoort een kind onvoldoende op een kenmerk, dan is de kans op een ontwikkelingsachterstand groter.

Het VWO bestaat uit 75 kenmerken verdeeld over drie domeinen: (1) fijne motoriek, adaptatie, persoonlijkheid en sociaal gedrag; (2) communicatie; (3) grove motoriek. Het uitvoeren van het VWO kent drie fases¹⁵: (1) onderzoeken van de afzonderlijke ontwikkelingskenmerken; (2) beoordelen van de respons op ieder afzonderlijk kenmerk; (3) interpreteren van het resultaat in onderlinge samenhang en in samenhang met overige bevindingen. Daarnaast zijn er alarmsignalen vastgesteld voor het opsporen van mogelijke motorische ontwikkelingsproblemen voor kinderen in het eerste levensjaar en erna¹⁵. Zie bijlage 2. Een actuele beschrijving van het VWO staat op de NCJ-site.

Het VWO voldoet in principe aan de volgende inhoudelijke, praktische en logistieke randvoorwaarden van de JGZ:

• Eenduidige uitvoering en beoordeling van de onderzoeksresultaten;
• Niet meer kenmerken testen per meetmoment dan strikt noodzakelijk;
• Gemakkelijk uitvoerbaar binnen aanvaardbare tijd met weinig en eenvoudig onderzoeksmateriaal;
• Overzichtelijk, eenduidig en snel te registreren;
• Niet te belastend voor ouder en kind;
• Adequate onderzoeksruimte;
• Inpasbaar binnen de reguliere contactmomenten van de JGZ, passend bij het LPK.

Uitvoering

Voor het uitvoeren van het VWO konden JGZ-professionals in 2008 gemiddeld 4,6 minuten per consult besteden¹⁰². Het is onbekend om hoeveel tijd dat nu gaat en hoeveel tijd gemiddeld nodig is om het VWO af te nemen. Bij de uitvoering is het daarnaast van belang dat er risicofactoren en eigenschappen van kinderen bestaan die van invloed kunnen zijn op de beoordeling en interpretatie van het VWO. Zie hiervoor paragraaf 2.2. Daarnaast is van belang dat de JGZ-professional bij de uitvoering er zich van bewust is dat de verschillen tussen etnische groepen die na de leeftijd van 8 maanden zichtbaar kunnen worden veelal een sociaaleconomische en geen genetische oorsprong hebben^15,71,72. Het is immers zelfs gebleken dat een andere etniciteit dan de Westerse een beschermende factor kan zijn in het ontstaan van ontwikkelingsproblemen. Omdat het VWO bedoeld is voor het systematisch volgen van de ontwikkeling kan het gebruikt worden bij alle kinderen, ook als ze door etniciteit een andere ontwikkeling tonen. Ook prematuriteit is van invloed op het tijdstip waarop mijlpalen worden behaald en dus op de beoordeling en de interpretatie van het VWO.
Het VWO kan eerder worden uitgevoerd dan op de aanbevolen leeftijd. De kans op negatieve scores is dan wel groter. Bij een wijziging in (het aantal) contactmomenten is het denkbaar dat bij sommige JGZ-organisaties de uitvoering van het VWO onvoldoende goed kan worden uitgevoerd of geïnterpreteerd¹⁵. Daarbij moet met de interpretatie rekening worden gehouden omdat het kan leiden tot over- of onderdiagnostiek van ontwikkelingsachterstand¹⁵.

Wetenschappelijk onderzoek

Het VWO is onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. Normen, P90-waarden, betrouwbaarheid en criteriumvaliditeit zijn niet goed onderzocht^110,111. Wel is in 2008 de Developmental score (D- score) ontwikkeld op basis van het SMOCK-onderzoek¹¹⁵. Deze score is een samenvattende maat voor de ontwikkeling op de drie onderscheiden domeinen. De D-score correleert op tweejarige leeftijd redelijk met het IQ op vijfjarige leeftijd^115,116. In 2011 heeft TNO een pilotstudie gedaan binnen de JGZ waaruit met enige voorzichtigheid geconcludeerd kan worden dat screening op basis van de D-score en het daarbij behorende vervolgtraject goed uitvoerbaar zijn. Het gebruik van de D-score leidt bij vertraagde of afwijkende ontwikkeling tot meer verwijzingen dan de gebruikelijke werkwijze¹¹⁷. Voor de afzonderlijke ontwikkelingsdomeinen, waaronder motoriek, zijn echter geen aparte D-scores beschikbaar. Hierdoor kan de D-score op dit moment niet gebruikt worden om de motorische ontwikkeling te beoordelen of te voorspellen.

De Baecke-Fassaert Motoriektest

De Baecke-Fassaert Motoriektest (BFMT) geeft een referentiekader voor de voor de motorische ontwikkeling op kleuterleeftijd (5-6;6 jaar). Het is de landelijke JGZ-standaard voor het ontwikkelingsonderzoek van kleuters¹¹⁸. Net zoals het VWO is het echter geen screeningsinstrument of diagnostisch instrument^118.

Uitvoering

Beoordeling vindt plaats op basis van 13 kenmerken, verdeeld over de domeinen grove motoriek, fijne motoriek en adaptatie (zie Tabel 2)¹⁵. Het materiaal van deze test bestaat uit een handleiding^15, een werkvel en een registratieformulier.

Tabel 2. Samenstelling van de Baecke-Fassaert Motoriektest

De totale score ligt tussen 0-13. Een hogere score duidt op een betere motoriek. Vervolgacties worden besloten op basis van de P10-waarde (per leeftijdscategorie en naar geslacht), de kwaliteit van de bewegingen en het effect op het dagelijks functioneren. De kwaliteit wordt beoordeeld voor bijna alle kenmerken (met uitzondering van kenmerk 1, 6 en 8). Hierbij kan er een 1 (kwalitatief voldoende) of 0 (kwalitatief onvoldoende) gescoord worden. Voor de kwaliteit van de grove en fijne motoriek wordt een aparte score berekend. Voor het afnemen van de BFMT besteedden jeugdartsen of jeugdverpleegkundigen 10 jaar geleden gemiddeld 7,5 minuten per consult¹⁰². Het is onbekend hoeveel tijd JGZ-professionals hieraan nu kunnen besteden en hoeveel ze werkelijk nodig hebben.

Wetenschappelijk onderzoek

De wetenschappelijke onderbouwing van de BFMT is mager; er is tot op heden geen peer-reviewed onderzoek naar verricht. De test is genormeerd in 1989¹¹⁹. Hierbij bleek de kwantitatieve score van de BFMT zowel geslachts- als leeftijdsafhankelijk te zijn. In het leeftijdsinterval 5-6;6 jaar scoren meisjes beter dan jongens; bij zowel meisjes als jongens neemt de score met de leeftijd toe. De validiteit van de test is onvoldoende duidelijk¹¹⁹.
 
Er is een tweetal onderzoeken geweest naar de sensitiviteit en specificiteit van de BMFT, gerelateerd aan de Movement-ABC (-2) als gouden standaard. Deze zijn (nog) niet gepubliceerd in peer-reviewed wetenschappelijke tijdschriften^113,114. Deze onderzoeken laten zien dat bij de nu toegepaste afkapwaarden (dat wil zeggen de grenswaarden waarboven of waaronder een testuitslag als abnormaal wordt beschouwd) de sensitiviteit nogal laag is (<30%) en de specificiteit vrij hoog (>90%). In één van deze studies¹¹³ werd wel aangetoond dat het gebruik van andere afkapwaarden de sensitiviteit kan verhogen, zonder substantiële daling van de specificiteit. Experts geven aan dat een herhalingsonderzoek met een tijdsinterval van minimaal drie maanden de kans op ten onrechte wel-of-niet verwijzen zou kunnen verlagen.
Eén van de twee genoemde onderzoeken laat ook zien dat de grofmotorische en fijnmotorische ontwikkeling matig gecorreleerd zijn^114. Dit is een bevestiging van eerder onderzoek door Van Waelvelde et al¹²⁰. Ook in een diepte-interview met een expert werd genoemd dat een motoriektest minder onderscheidend wordt wanneer de items voor fijne- en grove motoriek weerspiegeld worden in één score. De scores van de fijne en grove motoriek kunnen elkaar bijvoorbeeld opheffen waardoor er een verkeerd beeld weergegeven wordt van de motoriek van het kind.

Toepassing van testen in de JGZ

De tijdstippen en volgorde waarop de mijlpalen worden behaald, verschillen sterk bij kinderen die zich normaal ontwikkelen. Daarom zijn de project- en werkgroepleden en de geraadpleegde experts van mening dat longitudinale monitoring van motorische ontwikkeling van groot belang is voor alle kinderen. Een eenmalige beoordeling van de motoriek geeft immers slechts een momentopname en daarmee een onvoldoende beeld van de werkelijke motorische ontwikkeling. Omdat volgens de European Academy of Childhood Disability richtlijn (hierna EACD-richtlijn) DCD pas vanaf de leeftijd van vijf jaar kan worden gediagnostiseerd¹²¹, adviseren de werk- en projectgroepleden een beoordeling van de motoriek op de leeftijd van 5 à 6 jaar. DCD kan daarmee in een zo vroeg mogelijk stadium worden opgespoord en tijdig worden behandeld. De leden van project- en werkgroep zijn van mening dat het in ieder geval de voorkeur geniet dat de motorische ontwikkeling vóór 6-jarige leeftijd wordt beoordeeld. Bij twijfel over motorische vaardigheden is er dan meestal nog de gelegenheid om een extra controle aan te bieden en, indien nodig, een zorgpad, voordat het kind naar groep 3 gaat. Omdat de JGZ de (motorische) ontwikkeling vanaf de geboorte volgt, heeft het volgens experts bovendien meerwaarde als de JGZ de motorische ontwikkeling op deze leeftijd beoordeelt. Dat neemt niet weg dat voor de beoordeling van de grofmotorische ontwikkeling wel een alternatief bestaat, de 4-vaardighedenscan, die door gymleerkrachten op school kan worden uitgevoerd. Zie onder paragraaf overige overwegingen van dit hoofdstuk.
 
Het is overigens op deze leeftijd belangrijk om niet alleen DCD ook om andere motorische ontwikkelingsproblemen op te sporen, met name problemen als gevolg van onderstimulatie. Bij een adequaat schoolklimaat waarbinnen de motorische ontwikkeling wordt gestimuleerd, kunnen de effecten van onderstimulatie namelijk ten goede worden gekeerd^{expert opinion}. Dit is ook volgens de geraadpleegde experts niet alleen in het belang van de motorische ontwikkeling van kinderen maar ook van hun psychosociale ontwikkeling en participatie.
 
Er zijn naast het VWO en de BFMT geen andere testen aantoonbaar waardevol voor toepassing binnen de JGZ. De onderdelen van beide testen zijn theoretisch wel goed onderbouwd volgens een expert opinion. Daarom geniet het volgens de werkgroep- en projectgroepleden de voorkeur dat de JGZ beide testen bij alle kinderen uitvoert, voor zover passend binnen het Landelijk Professioneel Kader, om de motorische ontwikkeling te beoordelen.
 
Voor beide testen geldt dat een goede uitvoering, notatie en interpretatie van belang zijn. Om dit te bereiken moeten de uitvoerders hierin goed worden geschoold en regelmatig worden bijgeschoold. Voor het VWO bestaat een scholingssysteem; voor de BFMT ontbreekt dit vooralsnog. De scholing voor het VWO wordt gegeven door een gecertificeerd Van Wiecheninstructeur die elke vijf jaar verlengd moet worden. Certificering van de instructeur wordt via het NCJ geregeld. Er zijn ook landelijke instructeurs die deze opleiding verzorgen en die geraadpleegd kunnen worden bij vragen of nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot het VWO.

Voor de BFMT hechten de leden van de project- en werkgroep er eveneens aan om hierin een goede scholing aan te bieden. Deze scholing moet nog ontwikkeld worden. Een goede optie is eventueel om de training in de BFMT onder te brengen bij het bestaande scholingssysteem van het VWO. Voordat scholing in de BFMT ontwikkeld is, kunnen JGZ-professionals in eerste instantie worden bijgeschoold aan de hand van bestaande instructiefilmpjes. Deze kunnen bekeken worden op een beveiligd gedeelte van de NCJ-site. Hiervoor dient bij het NCJ een account aangevraagd te worden. Omdat dit geen officiële scholing is, is het wel de vraag of dit voldoende is voor het verwerven van voldoende kennis over de BFMT.

De beoordeling van de motorische ontwikkeling van prematuur geboren kinderen

De werkgroep adviseert om bij het beoordelen van de motorische ontwikkeling van prematuur geboren kinderen (JGZ Richtlijn Te vroeg en/of small for gestational age (SGA) geboren kinderen en in overeenstemming met bestaande internationale richtlijnen. In het digitaal dossier wordt het VWO steeds conform kalenderleeftijd ingevuld in het Van Wiechenschema. Volgens geraadpleegde experts zou het de JGZ-professional ondersteunen als in het digitaal dossier de zwangerschapsduur steeds automatisch weergegeven wordt tijdens het invullen van het VWS. Op basis daarvan kan de JGZ-professional dan op eenvoudige wijze beoordelen of de ontwikkeling past bij de gecorrigeerde leeftijd in het Van Wiechenschema. Bovengenoemde richtlijn geeft ook aan om, indien ook nog ná de kalenderleeftijd van 24 maanden van het kind sprake is van een vertraagde motorische ontwikkeling, zowel de kalenderleeftijd als de gecorrigeerde leeftijd in het eindoordeel mee te nemen.

De geïnterviewde experts en leden van de project- en werkgroep zijn het erover eens dat het VWO in de leeftijd van 0-54 maanden (0-4;6 jaar) gebruikt kan worden om de motorische ontwikkeling te monitoren bij prematuur geboren kinderen. Echter, ook voor prematuur geboren kinderen is het VWO nog niet gevalideerd. In 2019 zullen onderzoekers (Afdelingen Gezondheidswetenschappen en Neonatologie) bij het UMCG hiermee starten^{geraadpleegde expert}. Overigens is ook het advies om bij prematuren tot 24 maanden te corrigeren nog onvoldoende gevalideerd^{expert opinion}. In de Landelijke Neonatale Follow-up (hierna LNF) NICU richtlijn is het advies opgenomen om de groep met het grootste risico op (motorische) ontwikkelingsachterstanden te monitoren tot de leeftijd van acht jaar, door de JGZ en/of kinderartsen¹³³. Voor nadere toelichting op deze afspraken en definities van gebruikte termen in deze alinea, zie bovengenoemde richtlijn. Aanbevolen wordt dat de JGZ hierbij afstemt met de (behandelend) kinderarts. Voor kinderen met een hersenbeschadiging zouden dezelfde afspraken gemaakt kunnen worden.

Wetenschappelijke onderbouwing

Methode

De verantwoording van literatuursearches en de searchstrategieën staan nader omschreven in bijlage 6.

Conclusie

^{* 1 hoog: 2 matig: 3 laag: 4 zeer laag: - ontbreekt}

Op basis van systematisch literatuuronderzoek zijn diverse meetinstrumenten geïdentificeerd die mogelijk gebruikt kunnen worden om bij de algemene (niet-geselecteerde) populatie de motorische ontwikkeling van kinderen tussen geboorte en de leeftijd van 18 jaar te beoordelen. De testen die mogelijk relevant zijn voor toepassing in de JGZ en waarvan Nederlandse normwaarden beschikbaar zijn, zijn samengevat in te downloaden tabellen onder aan deze pagina. In bijlagen 9, 10, 11 staan tabellen met testen die mogelijk ook relevant zijn voor toepassing in de JGZ op het moment dat van deze testen ook Nederlandse normwaarden beschikbaar zullen zijn. De volgende eigenschappen worden in bovengenoemde tabellen weergegeven: leeftijd van de doelgroep, de testafnemer, inhoud, afnameduur, validiteit en betrouwbaarheid. 

Uit de tabellen en bijlagen blijkt dat op basis van de literatuurgegevens geen enkele test voldoet aan in alle genoemde criteria. Die zijn: de test heeft goede psychometrische eigenschappen (betrouwbaar, valide en sensitief), de test heeft Nederlandse normwaarden, en de test kan in korte tijd worden afgenomen. Vooral aan de laatste eis voldoen de meeste testen niet.

Ter informatie staan in bijlage 12 motoriektesten beschreven die vaak als ‘gouden standaard’ worden gebruikt bij het onderzoek naar de validiteit van andere, vaak korter durende, motoriektesten zoals hierboven beschreven.

Overige overwegingen

Afnameduur testen

De testen hierboven beschreven zijn kunnen volgens de werkgroep niet worden afgenomen binnen de JGZ, omdat ze te veel tijd kosten. De contactmomenten hebben doorgaans een beperkte duur. Binnen de contactmomenten moeten in dialoog met ouder en kind meer aspecten van de gezondheid, groei en ontwikkeling van een kind worden beoordeeld. De werkgroep geeft aan dat motoriekonderzoek bij kinderen van 5-6;6 jaar maximaal 10 minuten mag duren, en voor kinderen van 0-4;6 jaar maximaal 5 minuten per contactmoment. Door Laurent de Angelo et al¹⁵ worden zelfs nog kortere testduren aanbevolen.

Motoriektesten: niet door de JGZ, wel in afstemming met de JGZ

De werkgroep geeft ter overweging om alternatieve testen te benutten die niet binnen maar buiten de JGZ (maar wel in afstemming met de JGZ) toepasbaar zijn, zoals de 4-vaardigheden-scan. Deze scan kan afgenomen door vakleerkrachten bewegingsonderwijs. Hij wordt hieronder beschreven omdat hij aan de meeste bovengenoemde criteria voldoet, al is deze niet bedoeld voor afname door de JGZ. Daarnaast zouden eventueel valide en betrouwbare vragenlijsten bij ouders of leerkrachten ingezet kunnen worden. Indien deze vragenlijsten bij ouders worden afgenomen, bestaat echter het gevaar op non-respons. Dat speelt vooral bij ouders van risicokinderen, met name bij ouders met een lage sociaaleconomische status.

De 4-vaardighedenscan is uitsluitend bedoeld om de grofmotorische ontwikkeling te beoordelen en kan in een gymzaal worden afgenomen. De test duurt gemiddeld vijf minuten per kind in de groepen 1 tot en met 8 van de basisschool¹²⁴. In elke gymzaal is het basismateriaal voor de 4-vaardigheden-scan aanwezig. Mogelijk kan deze test ook in kleinere ruimtes en op andere locaties worden afgenomen, mits men beschikt over het benodigde materiaal. Dit is echter nooit onderzocht. De validiteit (met name de sensitiviteit en specificiteit) en betrouwbaarheid van de 4-vaardigheden scan bij toepassing in de algemene populatie is goed1^25,126.

De 4-vaardighedenscan is ontwikkeld als leerlingvolgsysteem om het motorische vaardigheidsniveau van kinderen te bepalen en de motorische ontwikkeling van kinderen te volgen. Het leerlingvolgsysteem heeft als primaire doel om meer inzicht te krijgen in de ontwikkeling van de grove motoriek van kinderen in de leeftijd van vier tot en met 12 jaar, door middel van het (effectief) observeren en registreren van bewegen en spelen van kinderen. Daarnaast kan de test gebruikt worden voor het signaleren van kinderen met een motorische ontwikkelingsachterstand in de grove motoriek. Grofmotorische vaardigheden van nog jongere kinderen zijn met deze scan niet goed in kaart te brengen. Een aanpassing voor deze leeftijdsgroep is wel in voorbereiding. In het voorgezet onderwijs kan de scan eventueel gebruikt worden als signaleringsinstrument.

De 4-vaardighedenscan test bestaat uit het meten van vier basale vaardigheden: Stilstaan, Springen – kracht, Springen – coördinatie en Stuiten. Deze vaardigheden zijn voorspellend voor de vaardigheid in veel andere bewegingssituaties¹²⁴. De grofmotorische vaardigheden worden beoordeeld met behulp van een overzichtsformulier (zie bijlage 13). Hierop zijn de vaardigheden onderverdeeld in negen verschillende niveaus. Deze signaleringniveaus zijn zo gekozen dat ongeveer 80% van de leerlingen dit niveau op de aangegeven leeftijd beheerst.
Tot slot geven experts aan dat het wellicht nuttig is om in de toekomst meerdere testen af te nemen op de leeftijd van 5–6;6 jaar, waarbij de JGZ de BFMT gebruikt en leerkrachten de 4-vaardighedenscan (grove motoriek). Eventueel zijn er nog andere testen geschikt voor uitsluitend het meten van de fijne motoriek, zoals de contextual fine motor questionnaire (zie bijlage 10). Een andere suggestie is om de 4-vaardighedenscan voor de grove motoriek, te combineren met een fijne-motoriektest, mits deze eerst gevalideerd wordt voor de algemene populatie (zie bijlage 10 en 11)^{expert opinion}. Tot slot zou nu al op indicatie de Groninger Motoriek Observatieschaal (GMO) en Coördinatie Vragenlijst Ouders (CVO) afgenomen kunnen worden. Omdat op dit moment echter onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor het combineren van testen, kiest de werkgroep ervoor dit niet aan te bevelen.

Het volgen van de motorische ontwikkeling na 6;6 jaar

Het VWO en de BFMT richten zich op de leeftijdsrange 0-6;6 jaar. Uit de literatuur blijkt dat matige bewegingsvaardigheid vaak leidt tot beweegarmoede met de daarbij behorende negatieve gevolgen, zoals bijvoorbeeld overgewicht^127,128. Dit kan ook op latere leeftijd pas ontstaan. Bovendien kunnen ook na die leeftijd ontwikkelingsproblemen ontstaan, bijvoorbeeld door een neurologische afwijking. Daarom geven veel geïnterviewde experts aan dat het belangrijk is om de motorische ontwikkeling van kinderen ook na de leeftijd van 6;6 jaar te blijven monitoren Dit is mogelijk door een intensieve samenwerking tussen (vak-)leerkrachten op scholen (van zowel regulier als speciaal onderwijs) en de JGZ (zie hoofdstuk 4)^werkgroep.

Volgens de geïnterviewde experts moet zelfs overwogen worden om de motorische ontwikkeling van kinderen te monitoren tot en met de brugklas. De eerste resultaten van het onderzoek door de Hogeschool van Amsterdam naar de 4-vaardighedenscan wijzen uit dat de prevalentie van motorische ontwikkelingsachterstand in hogere groepen veel hoger is dan in de lagere groepen van de basisschool^{raadpleging experts}. Een mogelijke reden is dat er kinderen zijn die hun motorische problematiek in eerste instantie nog kunnen compenseren doordat ze slim zijn of lastige situaties vermijden. Daarnaast zouden kinderen door onderstimulatie kunnen achterblijven in motorische ontwikkeling, hetgeen door cumulatieve effecten wellicht pas zichtbaar wordt op iets latere leeftijd. Deze kinderen zouden geïdentificeerd kunnen worden door observatie van gedrag/motoriek door ouders en/of door leerkrachten tijdens de gym/sport- en spelactiviteiten, en tijdens de JGZ-contactmomenten door anamnestisch verkregen informatie over sport en bewegen. In de vervolgjaren van het voortgezet onderwijs zou het dan volgens experts alleen nog wenselijk zijn om de op deze wijze geïdentificeerde zorgkinderen te blijven volgen. Nader onderzoek naar frequentie en oorzaken van motorische ontwikkelingsachterstand na de leeftijd van 6;6 jaar is nodig om de hypotheses van de experts te verifiëren.

Tabel 2.3.5a: Motorische testen met Nederlandse normwaarden die gebruikt kunnen worden om van een algemene (niet-geselecteerde) populatie van kinderen van 0-18 jaar de motorische ontwikkeling te beoordelen

Tabel 2.3.5.b: Kenmerken van vragenlijsten met Nederlandse normwaarden die gebruikt kunnen worden om van een algemene (niet-geselecteerde) populatie van kinderen van 0-18 jaar de motorische ontwikkeling te beoordelen.