Richtlijn: Ondergewicht (2019)

• Welke adviezen over voeding en risicofactoren kunnen JGZ-professionals geven aan ouders van en jeugdigen met (dreigend) ondergewicht?

Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is systematisch literatuuronderzoek verricht. Er werd gezocht naar reviews, meta-analyses en systematische reviews over advisering, preventie en interventies bij jeugdigen met ondergewicht of ondervoeding. Alleen artikelen in de Engelse of Nederlandse taal gepubliceerd vanaf 1 januari 2007 werden geselecteerd. In eerste instantie kwamen er 312 artikelen naar voren die op basis van de titel als mogelijk relevant werden aangemerkt. Handmatige selectie wees uit dat geen van de geselecteerde reviews of meta-analyses als onderbouwing kon dienen voor de beantwoording van de uitgangsvraag. De interventies die uit de search naar voren kwamen waren gericht op de behandeling van ondervoeding in ontwikkelingslanden of op de preventie en behandeling van overgewicht, en daarom niet relevant voor de beantwoording van de uitgangsvraag. Dit thema is daarom geschreven aan de hand van de JGZ-richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’. Voor het onderdeel ‘Psychosociale problematiek’ is geput uit de JGZ-richtlijnen ‘Opvoedingsondersteuning’, ‘Psychosociale problemen’, en ‘Kindermishandeling'.

Adviezen aan jeugdigen met ondergewicht en hun ouders zijn gericht op het bereiken en/of in stand houden van een volwaardige en gebalanceerde inname van voedingsstoffen conform de Schijf van Vijf. De basis voor een gezonde voeding en een gezond voedingspatroon staat omschreven in de JGZ-richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’.

Basis voor een gezonde voeding en een gezond voedingspatroon:

• Hanteren van vaste eet- en drinkmomenten;
• Aandacht voor adequate intake van smeer- en bereidingsvet;
• Adequate intake van zuivel en drinken water/thee;
• Beperken inname van suikerhoudende dranken;
• Tijdige opbouw van vaste voeding na de periode van melkvoeding;
• De aanbevolen hoeveelheid aan inname van voedingsstoffen wordt uit alle vakken van de Schijf van Vijf gehaald (ook voor kinderen met ondergewicht is voeding met veel verzadigd vet en/of suiker ongezond!)

Het bijhouden van een eetdagboek kan ouders en professionals helpen inzicht in de voedingsinname van de jeugdige te krijgen. Voor kinderen ouder dan vier jaar kunnen ouders (of de jeugdige zelf) de Eetmeter van het Voedingscentrum invullen en meenemen bij het bezoek aan de JGZ. Eventueel kan een papieren dagboek meegegeven worden (zie Bijlagen 4 en 5).

Tussen de maaltijden door kan er geadviseerd worden om een extra boterham, fruit of yoghurt te eten. Snoep, snacks en suikerhoudende dranken zijn ook voor kinderen met ondergewicht ongezond.

De aanbevolen hoeveelheden van een voedingsmiddelengroep (uitgesplitst naar 1-3 jaar, 4-8 jaar en 9-13 jaar) staat weergegeven in Bijlagen 2 en 3 van de JGZ-richtlijn ‘Voeding en eetgedrag‘. Daarnaast is het advies aan ouders om een goede basisvoorraad boodschappen in huis te hebben zodat er altijd iets te eten is, ook voor tussendoor.

Hieronder worden de adviezen per leeftijdscategorie kort toegelicht. Als advisering door de JGZ niet haalbaar en/of niet effectief is, dan is verwijzing naar een (kinder)diëtist voor een dieetadvies op maat of naar een pedagoog/gedragstherapeut voor hulp bij opvoedingsproblemen raadzaam.

0-1 jaar

Bij het introduceren van nieuwe voedingsmiddelen wordt aanbevolen om deze af te wisselen en vaker aan te bieden. Wijs ouders erop dat nieuwe voedingsmiddelen tenminste tien keer of vaker aan het kind moeten worden aangeboden zodat het aan de nieuwe smaak kan wennen. Daarnaast dient er variatie aan voedingsmiddelen te worden geadviseerd. De ouders bepalen wat het kind eet, maar het kind geeft de hoeveelheden aan. De voeding en het eetgedrag moeten passen bij het ontwikkelingsniveau van het kind (knoeien mag!).

De JGZ richtlijn ‘Voeding en Eetgedrag’ geeft aanbevelingen ten aanzien van de voorlichting aan ouders van kinderen in de leeftijd van 0-1 jaar (zie ook hieronder).

Aanbevelingen ten aanzien van de voorlichting aan ouders van kinderen van 0-1 jaar

• Door het zo jong mogelijk aanleren van gezonde voedingsgewoonten en adequaat eetgedrag wordt de basis gelegd voor een gezond voedingspatroon op latere leeftijd. Het is belangrijk dat ouders en kind in het eerste levensjaar een ontspannen voedingsinteractie opbouwen. Door responsief te reageren op signalen van honger en verzadiging, leert het kind de juiste verbanden te leggen, namelijk dat honger leidt tot het aanbieden van voeding, – en dat verzadiging; stoppen met voeden – samengaat met tevredenheid en ontspanning. Responsief opvoedgedrag ondersteunt het kind om zijn/haar eigen lichaam en voedingsbehoeften te leren kennen. Dit draagt ook bij aan de ontwikkeling van een veilige hechting (Chatoor 1998).
• Voorkomen moet worden dat het voeden vergezeld gaat van externe controle of dat er veel druk uitgeoefend wordt bij het eten, bijvoorbeeld door strakke regels te hanteren, voeding op te dringen, of eten te geven voor oneigenlijke doeleinden, zoals troost of compensatie.
• Ouders wordt geadviseerd om te letten op signalen van honger en verzadiging bij hun kind. Signalen van honger bij een baby zijn minder diepe slaap, zoekgedrag, zuigen op de handjes, bewegen met het mondje en uiteindelijk huilen. Bij verzadiging laat een baby meestal de tepel of speen van de fles los. Andere signalen van verzadiging zijn zich strekken, kokhalzen of het hoofd wegdraaien (Engel-Hoek, 1999). Vooral bij volledige zuigelingenvoeding is het belangrijk dat ouders weten dat het niet nodig is om altijd de hele fles leeg te laten drinken.

‘Eetplezier en Beweegkriebels’ is een ouderworkshop over het belang van gezonde voeding en voldoende bewegen. Het kan door kinderopvang, buurthuizen of in de JGZ ingezet worden om ouders te helpen bij het aanleren van een gezonde leefstijl bij hun kinderen. De interventie is goed onderbouwd.

‘Smakelijke Eters’ is een workshop voor ouders van kinderen in de leeftijd van 0-4 jaar om hen te helpen hun kinderen duurzaam gezonde eetgewoonten bij te brengen. De interventie werd door het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL) aangemerkt als ‘goed onderbouwd’.

1-4 jaar

Aan ouders wordt uitgelegd dat om te beoordelen of een kind genoeg eet, goede groei en goed functioneren de belangrijkste parameter is. Wat en hoeveel een kind eet zijn dan van secundair belang. Bij gezonde jonge kinderen vormen voedingsovergangen, ziekteperioden en belangrijke ontwikkelingssprongen of levensgebeurtenissen kwetsbare momenten voor het ontstaan van eetproblemen (Hofman 2006).

Mee eten met de ouders en eventuele andere gezinsleden heeft over het algemeen een positieve invloed op het aanleren van gezond eetgedrag. Een jong kind eet de ene keer minder, maar compenseert dit in de regel een andere keer weer. Kinderen zullen zichzelf niet snel uithongeren. De behoefte aan voedsel neemt af in de peutertijd omdat de groeisnelheid trager is dan die van zuigelingen. Het opdringen van eten kan leiden tot verzet en angst bij het kind, en tevens overgewicht stimuleren. Ook een te permissieve opvoedstijl (onder andere weghalen van ongewenst voedsel, het aanbieden van een geliefder alternatief) is niet effectief: er zijn positieve samenhangen gevonden met eetproblemen, en slechtere uitkomsten voor voeding en gewicht (Williams 2010).

Bij de ontwikkeling van eetgedrag spelen leerprocessen een rol. Kinderen leren door ervaring en imitatie. Eetgedrag dat vooraf wordt gegaan door positieve prikkels (ontspannen sfeer, lekkere geur) of dat positieve gevolgen heeft (prettige smaakervaring, verzadigd gevoel, compliment) zal zich eerder herhalen dan eetgedrag dat plaatsvindt onder fysiek onaangename (kokhalzen, verslikken) of stressvolle condities en/of dat pijn, spanning of straf veroorzaakt. Een kind zal producten die positieve associaties oproepen opnieuw willen verkrijgen, terwijl negatieve associaties vermijding of voedselweigering in de hand werken (Seys 2000).

In de JGZ-richtlijn ‘Voeding- en eetgedrag' worden opvoedingsadviezen voor ouders van kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar gegeven en adviezen ten aanzien van het gezamenlijk eten (aan tafel). Zie hieronder een samenvatting:

Opvoedingsadviezen voor ouders van kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar

• Bouw een herkenbaar eetritme op door op een vaste plaats, bijvoorbeeld aan tafel, en op vaste tijden te eten.
• Bied het kind maximaal zeven eet- en drinkmomenten aan per dag; geef hongergevoel een kans.
• Beperk omgevingsprikkels, zet bijvoorbeeld de televisie uit.
• Geef ‘s avonds of ‘s nachts in bed geen eten of drinken, behalve water.
• Gebruik geen afleidingsmanoeuvres om het kind te laten eten.
• Geef een kind voldoende tijd om nieuwe smaken te leren kennen. Kook geen aparte maaltijden.
• Gebruik geen eten om een bepaald gedrag te stimuleren (belonen) of juist te ontmoedigen (straffen).
• Weigergedrag moet zoveel mogelijk worden genegeerd. Zet het kind zo nodig kort op een time-outplek. Voorkom dwingend voeden. Achtervolg het kind niet met voeding. Ook uithongeren, dreigen of straffen en apart laten eten zijn niet effectief. Forceren is niet effectief en kan leiden tot negatieve associaties rond eten zoals angst en verzet.
• Voorkom mechanistisch voeden op de klok, zonder rekening te houden met de signalen van het kind.
• Als eten tijdelijk niet lukt, richt de aandacht dan op andere activiteiten met het kind die wel soepel verlopen. Zo blijft de band goed.
• Stimuleer dat het kind voldoende beweegt binnen en bij voorkeur ook buitenshuis: buiten spelen en veel bewegen wekt een hongergevoel op.
• Ga bij verandering van eetgedrag na of het kind ergens mee zit of iets onder de leden heeft.
• Streef als ouder naar voldoende rust en ontspanning voor uzelf. Voorkom overbelasting en schakel op tijd hulp in. Hoe eerder een eetprobleem wordt opgelost, hoe beter.

Adviezen ten aanzien van gezamenlijk eten (aan tafel)

• Eet samen met het kind en geef zelf het goede voorbeeld.
• Zorg voor een ontspannen, vriendelijke sfeer. Stress vermindert de eetlust.
• Bied ruimte voor ontwikkeling en het opdoen van ervaring. Knoeien hoort erbij. Bepaal als ouders wel de grenzen.
• Neem een ondersteunende en stimulerende houding aan en focus op wat goed gaat. Dit geeft het kind zelfvertrouwen, en houdt de sfeer goed.
• Presenteer de maaltijd uitnodigend en betrek het kind eventueel bij het klaarmaken en opscheppen ervan.
• Spreek als ouders met elkaar tafelregels af en geef het kind het voorbeeld met een korte en duidelijke uitleg.
• Bepaal als ouders samen de aanpak en steun elkaar in de uitvoering ervan. Vermijd conflicten aan tafel.
• Neem voldoende tijd om te eten. 20-30 minuten aan tafel zitten is voor de meeste kinderen voldoende.
• Haal na de maaltijd het bord weg; het volgende vaste eet en/of drinkmoment biedt de eerste nieuwe kans voor het kind om weer te eten. Biedt dus geen alternatieven aan, ook als het kind weinig gegeten heeft.

5-18 jaar

Kinderen in de groei hebben vaak grotere porties nodig. Dit geldt voornamelijk als zij hier ook veel bij bewegen. De pedagogische advisering zoals hierboven omschreven en de aanbevolen hoeveelheden blijven hetzelfde. Aandachtspunten genoemd in de JGZ-richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’ voor het ontwikkelen van een gezond en goed eetgedrag bij schoolkinderen en jongeren zijn:

Rol van ouders en leeftijdsgenoten. Voor jonge kinderen zijn de ouders (en verzorgers) het belangrijkste voorbeeld voor eet- en beweeggedrag. De invloed van leeftijdsgenoten neemt met het stijgen van de leeftijd toe. Daarom is het voor ouders van belang om hun kinderen al vroeg bij te brengen dat gezonde voeding belangrijk is. Het eetpatroon en inkoopbeleid van de ouders zijn factoren die meewegen in de voedingskeuzes die jongeren zelf gaan maken. Uit onderzoek blijkt verder dat hoe vaker ouders samen eten met hun pubers, hoe gezonder hun eetgedrag is.

Bij migrantengezinnen is het van belang te weten dat ook andere volwassenen dan de ouders in de ‘extended family’ een rolmodel zijn voor het eetgedrag. Bovendien kan eten een grotere sociale functie hebben dan de Nederlandse eettafel.

Rol van school. ‘Smaaklessen’ is een lesprogramma over voeding voor groep 1 t/m 8 van de basisschool. Door te proeven, ruiken, horen, voelen en kijken verkennen kinderen hun eten. ‘Smaakplezier’ voor op de buitenschoolse opvang sluit hierbij aan.

Jongeren schaffen gezondere voedingsproducten aan wanneer ze aangeboden worden (French 2003, Perry 2004). Onderzoek heeft laten zien dat een gezonder aanbod van voeding op school leidt tot gezonder eetgedrag van jongeren. Het programma ‘De Gezonde Schoolkantine’ van het Voedingscentrum zorgt voor een beter aanbod (iResearch 2010). Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit van de voeding in positieve zin samenhangt met cognitieve ontwikkeling en schoolprestaties van jongeren (Florence 2008, Taras 2005, Hoyland 2008, de Wit, 1994). De interventie wordt aangemerkt als goed onderbouwd.

Rol van de (sociale) media. Voor jongeren zijn (sociale) media belangrijk. De media verschaffen zeer veel, maar ook tegenstrijdige informatie over wat gezonde voeding is. Onderzoek van het Voedingscentrum laat zien dat met name de groep jong volwassenen (tussen 18 en 29 jaar) regelmatig in verwarring is na gesprekken over gezonde voeding. Ongeveer de helft van deze groep zoekt wekelijks naar informatie over voeding. Het is daarom aan te bevelen om ouders en kinderen te wijzen op websites waar betrouwbare informatie te vinden is over voeding en eetgedrag zoals van het Voedingscentrum.

Rol van lijnen en een negatief zelfbeeld. Naarmate kinderen ouder worden, wordt uiterlijk belangrijker. Kinderen met een gezond gewicht kunnen al op 9- tot 10-jarige leeftijd een negatief zelfbeeld hebben. Er kan dan ook al sprake van lijngedrag zijn. Vooral meisjes willen graag slank zijn en beginnen met lijnen. Letten op de lijn kan gezond zijn met het oog op preventie van overgewicht en obesitas, maar extreem lijngedrag dient beslist voorkomen te worden omdat dit een verhoogd risico inhoudt om een eetstoornis te ontwikkelen.

Bekijk de referenties van deze onderbouwing of lees verder over de totstandkoming van deze richtlijn.