Richtlijn: Ondergewicht (2019)

• Op welke alarmsignalen bij ondergewicht van kinderen moeten JGZ-professionals letten (herkennen/signaleren) om tijdig door te verwijzen of te behandelen en welk instrument kunnen ze hiervoor gebruiken?

Voor het beantwoorden van bovenstaande uitgangsvraag is gekozen voor een gemengd evidence-based/ practice-based benadering. Door middel van systematisch literatuuronderzoek is gezocht naar alarmsignalen en verwijscriteria voor stilstaande lengtegroei en stilstand in ontwikkeling en mogelijke signalen (lage hartfrequentie, lage lichaamstemperatuur, lage bloeddruk, terminale ondervoeding, uitputting/spierzwakte, laag bloedsuiker) die kunnen wijzen op ondervoeding. Als doelgroep van de het literatuuronderzoek hebben we genomen kinderen uit algemene populatie van 0-18 jaar die opgroeien in een situatie vergelijkbaar met de Nederlandse. De bij het systematisch literatuuronderzoek gehanteerde uitkomstmaten waren: ondergewicht, ondervoeding, vetvrije massa/vetpercentage/vetverdeling en kwaliteit van leven. De zoekactie leverde 844 mogelijk relevante artikelen op. Door handmatige selectie op titel en abstract werd dit aantal teruggebracht naar 18 artikelen. Eén primaire studie (Olsen 2005) was relevant voor gebruik in de onderbouwing.

Verwijscriteria

Primaire studies die het effect van één of meerdere verwijscriteria beschrijft of vergelijkt en die van toepassing zijn voor de Nederlandse populatie kinderen zijn bijzonder schaars. De huidige verwijscriteria zijn daarom vooral gebaseerd op de mening en ervaring van de experts (via overzichtsartikelen en consensus in de werkgroep).

Alarmsignalen

Alarmsignalen zijn gebaseerd op de herziene NVK richtlijn (2019).

Ondergewicht is een belangrijke indicator om ondervoeding vast te stellen. Uit de literatuur blijkt dat een gewicht-naar-lengte <-2 SDS het meest gehanteerde afkappunt is (Hendrikse 1997; WHO 1999, Olsen 2006, Joosten 2008, Becker 2014). Ook de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) hanteert als criterium voor ondergewicht een gewicht-naar-leeftijd/lengte van < -2 SDS (WHO 1999, Joosten 2008, NVK 2018). Er is geen literatuur beschikbaar waarin de effectiviteit van verschillende indicatoren (gewicht-naar-lengte, gewicht-naar-leeftijd, BMI-naar-leeftijd) wordt vergeleken.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn werd ook overwogen om conform de WHO definities een aparte categorie ‘ernstig ondergewicht’ (d.w.z. een gewicht naar leeftijd/lengte van < -3 SDS) op te nemen. Jeugdigen die in deze categorie vallen zouden dan direct naar de kinderarts verwezen kunnen worden. Omdat er vanuit de praktijk signalen kwamen dat dit tot te veel (onnodige) verwijzingen zou gaan leiden is deze categorie niet apart in de definitieve aanbevelingen opgenomen, maar valt deze in de categorie <-2 SDS.

Als er meerdere meetpunten beschikbaar zijn, dan kunnen ook gewichtsverlies en stilstand in groei meegenomen worden als indicatoren voor een verslechtering van de voedingstoestand. Voor het vaststellen van een afbuigende gewichtscurve wordt in deze richtlijn voor alle leeftijden het criterium aangehouden dat de SD score sinds het vorige meetmoment met >1 SD moet zijn afgenomen (WHO 1999, NVK 2018). In eerdere definities werd een afname met >1 SD in een tijdsperiode van 3 maanden als maat voor een afbuigende gewichtscurve gebruikt. Omdat dit in de JGZ-praktijk niet goed bruikbaar is wordt deze tijdsperiode in de definitieve aanbeveling niet genoemd.

In de literatuur wordt voor het vaststellen van chronische ondervoeding daarnaast gesteld dat er sprake moet zijn van een afbuiging van de lengtegroei van 0.5-1.0 SDS in 1 jaar voor kinderen < 4 jaar óf een afbuiging van de lengtegroei van 0.25 SDS in 1 jaar bij kinderen > 4 jaar (Joosten 2008, NVK 2012). Criteria voor achterblijvende lengtegroei worden gegeven in de JGZ-richtlijn ‘Lengtegroei’.

Conclusies

Afkappunten

Onderstaande tekst is gebaseerd op de JGZ-richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’, de NVK richtlijn ‘Signalering van somatische oorzaken van afwijkend voedingsgedrag bij kinderen’ en consensus in de werkgroep.

Criteria ondergewicht/ afbuigende gewichtscurve

In de JGZ wordt van ondergewicht gesproken als er sprake is van een gewicht naar leeftijd/lengte <-2 SDS of een BMI naar leeftijd die correspondeert met een BMI van <17,0 kg/m2 op 18 jaar. Van een afbuigende gewichtscurve is sprake als de SD score sinds de vorige meting met >1 SD afgenomen.

Extra onderzoek bij zorgen over het gewicht of het gewichtsverloop

Bij zorgen over het gewicht of het gewichtsverloop wordt met behulp van het JGZ-dossier en een gerichte voedingsanamnese in combinatie met een medische anamnese en lichamelijk onderzoek het risico op ondervoeding onderzocht om te bepalen of verdere actie (begeleiding, verwijzing) nodig is. Mogelijk onderliggende oorzaken worden bespreekbaar gemaakt.  In Bijlage 3 staat een lijst die kan hierbij helpen. In overleg met de ouder(s) en/of de jeugdige kan hiervoor een extra consult op indicatie worden ingepland.

Het ontwikkelingsniveau van de jeugdige wordt door de JGZ-professional op de gebruikelijke wijze onderzocht met behulp van het JGZ-dossier, het Van Wiechenonderzoek, de Baecke-Fassaert-motoriektest en de puberteitsstadia. De SDQ (Strength and Difficulties Questionnaire; Goodman, 1997, 2000), of voor jongere kinderen de BITSEA (Brief Infant-Toddler Social and Emotional Assessment; Briggs-Gowan 2002), kunnen wijzen op het bestaan van psychosociale problematiek.

Als hulpmiddel bij de voedingsanamnese kunnen de ouders voor kinderen ouder dan vier jaar (of de jeugdige zelf) de Eetmeter van het Voedingscentrum invullen en meenemen bij het bezoek aan de JGZ. Bespreek met ouders of het hen lukt om dit te doen. Zo nodig kan een papieren dagboekje meegegeven worden (zie bijlage 4 en bijlage 5).

Inschatten voedingstoestand

De JGZ-professional schat de voedingstoestand van de jeugdige in door middel van het meten en volgen van het gewicht en de lengte (zie Thema 2), maar bij geconstateerd ondergewicht en/of een afbuigende gewichtscurve vooral ook door de klinische blik. De klinische blik geeft de doorslag of verwijzing is aangewezen of niet. Aspecten die kunnen wijzen op ondervoeding:

• Ingevallen gelaat;
• Verminderde hoeveelheid subcutaan vet, gewichtsverlies;
• Verminderde spiermassa;
• Het kind is apathisch, moe, passief;
• Slappe handdruk, verminderde spierkracht;
• Conditie van de huid is verminderd, de huid is droog, schilferig, bleek;
• Conditie van het haar is verslechterd, dof haar;
• Zieke indruk;
• Vertraagde schedelgroei (<2 jaar);
• Stilstand in de lengtegroei, zie JGZ-richtlijn ‘Lengtegroei’;
• Ontwikkelingsniveau;
• Gedragsproblemen;
• Bij oudere kinderen: uitblijvende menstruatie, vertraagde seksuele of puberteitsontwikkeling.
• Risico op ondervoeding

De JGZ-professional is bij kinderen met ondergewicht en/of een afbuigende gewichtscurve alert op mogelijke oorzaken voor de achterstand, zie Thema 1.

Bij zuigelingen kunnen voedingsproblemen (borstvoeding ‘loopt niet goed’, complicaties bij borstvoeding), verkeerd bereide kunstvoeding (te weinig schepjes of juist te veel), slecht drinken, weinig zuigkracht, langzaam drinken of een vertraagde overgang van melkvoeding op vaste voeding tot dehydratie en ondervoeding leiden

Ook langdurende en ernstige eetproblemen (dat wil zeggen voedselweigering > 1 maand of extreem selectief eetgedrag) en (beginnende) eetstoornissen leiden tot een verhoogd risico op ondervoeding. Milde eetproblemen (bijvoorbeeld minder eten, selectief eten, afwijzen van onbekende producten) komen weliswaar veel voor maar gaan in de meeste gevallen vanzelf over en hebben weinig effect op de voedingstoestand. Bij kinderen vanaf de leeftijd van ongeveer negen jaar is de JGZ-professional alert op (beginnende) anorexia nervosa. Voor meer informatie over eetstoornissen en kenmerken van ernstige eetproblemen, zie JGZ-richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’ <LINK>.

Er kan ook een hoog risico op ondervoeding bestaan op grond van de aanwezigheid van een somatische ziekte of – probleem. Ziekten en problemen met een hoog risico op ondervoeding (in alfabetische volgorde; Hulst 2010) staan hieronder genoemd.

Verdenking op een (ernstige) onderliggende ziekte of - probleem

Ondergewicht en/of een afbuigende gewichtscurve kunnen in de praktijk, meestal in combinatie met andere symptomen of klachten, ook een eerste uiting zijn van een (tot dan toe onontdekte) onderliggende ziekte of – probleem:

• Ondergewicht in combinatie met mond sensomotorische problemen (zoals verslikken na iedere voeding, overmatig kwijlen) en persisterende slik- en/of voedingspassageklachten (>1 week) kan wijzen op een neurologische - of ontwikkelingsstoornis.
• Ondergewicht in combinatie met frequent braken kan passen bij een anatomische afwijking van het maagdarmkanaal (o.a. oesofagusatresie, ziekte van Hirschsprung) of een syndromale aandoening, verhoogde hersendruk (door bijvoorbeeld een hersentumor of hydrocephalus), een metabole ziekte of een eetstoornis. Differentiaal diagnostisch is hierbij ook de aard van het braken (zelfopgewekt of niet), het tijdstip van braken (’s ochtends, in aansluiting of vlak na het eten) en het aspect van het braaksel (gallig braken, stinkend braken, bloedbraken) van belang.
• Bij een kind met ondergewicht en een afwijkend defecatiepatroon, zoals diarree, ontkleurde ontlasting en bloed bij de ontlasting, kan sprake zijn van malabsorptie (bijvoorbeeld door koemelkeiwitallergie, coeliakie, infectie met Giardia Lamblia, cystic fibrosis of een inflammatoire darmziekte).

Interventie

Voorlichting

Een deel van de jeugdigen heeft van ‘nature’ een lager gewicht dan de meeste leeftijdsgenoten van hetzelfde geslacht en lengte. Er is dan sprake van familiair of constitutioneel ondergewicht. Hieraan wordt met name gedacht als één of beide biologische ouders een lage BMI hebben of als het kind prematuur of SGA geboren is. Ook kan het gewicht van vooral jongens door de groeispurt in de puberteit (tijdelijk) laag zijn. Als de jeugdige weliswaar ondergewicht heeft maar zijn/haar curve blijft volgen, er geen zorgen zijn over het eten en hij/zij goed gezond is en goed functioneert is in principe geen verdere actie nodig. De JGZ blijft de groei op de gebruikelijke wijze volgen (zie Thema 2). Op verzoek kan de jeugdarts of de verpleegkundig specialist uitleg geven over de normale ontwikkeling en fase problematiek. Eventuele preventieve voedingsadvisering is gericht op het in stand houden van een gezond voedingspatroon en het behouden van een voor de betreffende jeugdige gezond gewicht.

Verwijzen

Jeugdigen met ondergewicht en/of een afbuigende gewichtscurve worden naar een kinderarts verwezen als:

• Er naar inschatting van de jeugdarts of de verpleegkundig specialist sprake is van een afwijkende voedingstoestand en/of een verhoogd risico op ondervoeding;
• Er in de medische anamnese tevens sprake is van klachten of symptomen die kunnen wijzen op een (ernstige) onderliggende ziekte of – probleem;
• Begeleiding vanuit de JGZ en/of het inschakelen van een (kinder)diëtist niet voldoende helpt, er bij de professional of de ouder(s) zorgen blijven bestaan of als de voedingstoestand verder verslechtert.

Verwijzing naar een kinderarts gaat gepaard met bericht aan de huisarts. Een (standaard) begeleidende brief en een kopie van de verwijsbrief worden na toestemming van de ouders naar de huisarts gestuurd. In de verwijsbrief staan de adresgegevens van zowel de verwijzer (de jeugdarts of de verpleegkundig specialist) als de huisarts vermeld en de ontvanger wordt verzocht naar beide beroepsgroepen terug te rapporteren. In de verwijsbrief wordt ten minste de SD score van het gewicht-naar-leeftijd/lengte en het gewichtsverloop (als mate van afname van de SD score) genoemd.

Jeugdigen die voor verwijzing al behandeld werden door bijvoorbeeld een (kinder)diëtist blijven daar ook na de verwijzing onder behandeling. Wanneer bij een jeugdige met ondergewicht verwijzing naar een andere professional dan de kinderarts ook of meer van toepassing is kan de jeugdarts, de verpleegkundig specialist en/of de jeugdverpleegkundige daar (in overleg met de ouders en de jeugdige) voor kiezen:

(Kinder)diëtist. Voor het in kaart brengen en beoordelen van het voedingspatroon, voor begeleiding bij het bereiken van een normaal gewicht en voor het normaliseren van het voedingspatroon en het eetgedrag kan verwezen worden naar een (kinder)diëtist. Een (kinder)diëtist kan jeugdigen met ondergewicht, een afbuigende groeicurve of een onvolwaardig of ongebalanceerde voedingsinname en hun ouders begeleiden en advies op maat geven. Doel is om het gewicht en het voedingspatroon te normaliseren. Bij selectieve en/of restrictieve eters kan de (kinder)diëtist bijvoorbeeld beoordelen of er sprake is van een volwaardige en gebalanceerd voedingsinname en advies geven over energie- en eiwitrijke voeding of over de inzet van dieetvoeding.

Pedagoog/ gedragstherapeut. Bij vragen over het eetgedrag en de ouder-kind interactie en als er veel pedagogische problemen rondom het eten zijn of een negatieve interactie tussen ouders en de jeugdige en als advisering vanuit de JGZ onvoldoende helpt, is het raadzaam om hulp van een pedagoog/ gedragstherapeut in te schakelen.

Preverbaal logopedist. Voedingsproblemen moeten altijd in relatie tot de totale ontwikkeling worden gezien. Leren eten van een lepel, drinken uit een fles, beker of rietje en kauwen op vast voedsel zijn motorische vaardigheden die moeten aansluiten bij het motorisch functioneren van het kind. Bij problemen met het drinken uit de borst of uit de fles, het eten van de lepel, het drinken uit een beker, het leren kauwen en/of het slikken kan verwijzing naar een preverbaal logopedist aangewezen zijn. Preverbaal logopedisten zijn gespecialiseerd in slikproblemen en eet- en drinkproblemen bij jonge kinderen.

Lactatiekundige. Bij problemen bij borstvoeding kan worden verwezen naar een lactatiekundige. Voor een gezonde groei is het advies dat baby’s op verzoek borstvoeding krijgen. Dit houdt in: zo vaak en lang als het kind wil, zowel overdag als ’s nachts. In de eerste levensweek betekent dit minimaal acht voedingen per etmaal. Vanaf het moment dat het kind meer bijvoeding krijgt, drinkt het minder en neemt de hoeveelheid moedermelk af. Kolven van moedermelk kan noodzakelijk zijn om de melkproductie op gang te brengen of te houden, bijvoorbeeld als de moeder weer gaat werken (zie verder ‘Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding’).

KNO-arts. Bij voornamelijk KNO-problemen.

Huisarts. Verwijzing naar de huisarts kan van toepassing zijn bij problemen in de gezinscontext of in de directe leefomgeving, bij vragen over de medische voorgeschiedenis of bij psychosociale problemen. Ook een sociaal wijkteam kan ingezet worden (indien beschikbaar). Er kan ook gekozen worden om verwijzing naar de kinderarts via de huisarts te laten verlopen, bijvoorbeeld voor (extra) motivatie om een verwijzing op te volgen.

Eerstelijns eetteams. Voor multidisciplinaire begeleiding bij voedings- en eetproblemen zijn in verschillende regio’s en gemeenten eerstelijns eetteams actief. Hierin wordt samengewerkt door o.a. een (kinder)diëtist, een preverbaal logopedist, een kinderergotherapeut, een pedagoog/kinderpsycholoog en een kinderfysiotherapeut. Soms is ook een kinderarts aangesloten. Voor een overzicht, zie Bijlage 6 .

Begeleiden

Aan (ouders van) jeugdigen met ondergewicht waarbij sprake is van een mild, mogelijk voorbijgaand voedings- of eetprobleem dat weinig effect heeft op de voedingstoestand én er geen klachten of symptomen zijn die kunnen duiden op een onderliggende, ernstige ziekte of een (beginnende) eetstoornis wordt begeleiding aangeboden.

Voorwaarde voor het succesvol begeleiden van jeugdigen met ondergewicht en/of een afbuigende groeicurve is dat het probleem door de jeugdigen en zijn/haar ouders/verzorgers wordt onderkend zodat zij openstaan voor adviezen. In Bijlage 8 worden tips voor motiverende gespreksvoering gegeven. Voor algemene informatie en praktische aanbevelingen, zie de NCJ handreiking ‘Aansluiten bij ouders van vandaag’ (van Heerwaarden 2012). Wijzen op de informatie op de website van het Voedingscentrum kan ook helpen. De huisarts kan worden ingeschakeld om de jeugdige en zijn/haar ouders/verzorgers (extra) te motiveren, bijvoorbeeld om verwijzing naar een kinderarts op te volgen.  Ouders vinden het verder belangrijk dat de JGZ de groei van hun kind bijhoudt. Ze doen dat vaak zelf ook, meestal met behulp van een app.

Doel van de begeleiding is het bereiken van een volwaardige en gebalanceerde voedingsinname, leeftijdsadequaat eetgedrag en een voor de betreffende jeugdige gezond gewicht. Om dit doel te bereiken kan de hulp van een (kinder)diëtist of een pedagoog/gedragstherapeut nodig zijn. Ook kan overwogen worden om een lactatiekundige, een preverbaal logopedist, de huisarts of een eerstelijns eet team in te schakelen.

Voor de begeleiding van jeugdigen met ondergewicht en/of een afbuigende gewichtscurve en hun ouders kunnen zo nodig enkele extra contacten op indicatie ingepland worden, voor advisering op maat. Onderwerpen voor advisering kunnen zijn: de normale ontwikkeling en fase problematiek, gezonde voeding en leeftijdsadequaat eetgedrag, omgaan met eetproblemen en opvoedproblemen rondom eten (zie JGZ-richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’  en Thema 4). De aard en inhoud van de begeleiding, en ook het aantal en de frequentie van de extra contacten, is afhankelijk van onder andere de leeftijd van het kind en de complexheid en de aard van de (vermoedelijke) problematiek. Enkele extra meet- en weegmomenten kunnen worden afgesproken voor evaluatie van de ingezette begeleiding. Als de achterstand in gewicht niet (voldoende) wordt ingehaald kan de jeugdarts of de verpleegkundig specialist alsnog besluiten te verwijzen naar een kinderarts.

Follow-up

De JGZ blijft de groei ook na verwijzing volgen. Met de behandelend kinderarts of huisarts kunnen afspraken worden gemaakt over de follow-up van de groei. Follow-up kan, ook als het kind in de eerste of tweede lijn onder behandeling is, door de JGZ worden gedaan. Duidelijke afspraken over het aantal en de frequentie van de controle(s) en wanneer het kind terug verwezen moet worden zijn dan nodig. De advisering en begeleiding van de jeugdige met ondergewicht en zijn/haar ouders blijft de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar, de JGZ vraagt wel tijdens reguliere contacten of het lukt de adviezen op te volgen.

Informatie voor ouders en jeugdigen/ lotgenotencontact

De JGZ-professional kan ouders en jeugdigen voor algemene informatie over gezonde voeding en een gezond gewicht wijzen op de informatie op de website van het Voedingscentrum. Op Mijn Voedingscentrum kunnen zij ook de Eetmeter invullen om inzicht te krijgen in wat de jeugdige eet en, indien gewenst, meenemen bij het bezoek aan de JGZ. Opvoeden.nl geeft informatie voor ouders over opvoeden, opgroeien en gezondheid. Met de iGrow app en de GroeiGids app (via Google Play en App store) kunnen ouders zelf bijhouden hoe hun kind groeit. In bijlage 7 van deze richtlijn wordt deze informatie voor ouders van jeugdigen met ondergewicht gebundeld. Nee-Eten! is een vereniging voor ouders van kinderen met chronische voedselweigering en sondevoeding.

Bekijk de referenties van de onderbouwing of lees verder in Thema 4 over adviseren.