Richtlijn: Taalontwikkeling (2018)

Uitgangsvraag

• Wat zijn, naar leeftijd, risicofactoren voor het ontwikkelen van een taalachterstand?

Methode

Deze uitgangsvraag werd door de werkgroep als volgt geoperationaliseerd: In welke mate is de prevalentie van taalachterstand (d.w.z. TOS en/of TOA), hoger voor kinderen met een bepaalde risico- of beschermende factor in vergelijking met kinderen zonder deze factor? Voor de beantwoording van deze vraag is een ‘evidence-based’ benadering gekozen waarvoor systematisch literatuuronderzoek is verricht. Er is gezocht naar overzichtsartikelen en observationeel onderzoek dat betrekking heeft op de etiologie en het risico op taalachterstand, TOS of TOA en dat is gepubliceerd na het jaar 2000. Artikelen dienden betrekking te hebben op kinderen tot 18 jaar en in het Nederlands of Engels geschreven te zijn. Omdat het doel van de uitgangsvraag is om risicofactoren in bestaande wetenschappelijke onderzoeken te inventariseren, en niet om de effectgrootten van verschillende factoren met elkaar te vergelijken zijn geen GRADE tabellen opgesteld. Relevante studies zijn wel volgens de GRADE systematiek beoordeeld.

Kwaliteit van bewijs

Uit het literatuuronderzoek kwam één recent review van de ‘U.S. Preventive Task Force’ naar voren over de effectiviteit van populatiescreening op taalachterstand waarbij ook naar risicofactoren werd gezocht (Berkman 2015). In twee cohorten van redelijke tot grote omvang (n=315 en n=1023) werd gezocht naar biologische en omgevingsfactoren die gerelateerd zijn aan taalachterstand op de leeftijd van twee jaar en zes maanden (Wilson, 2013; Collison, 2016). Eén Fins cohortonderzoek (Korpilahti, 2015) onderzocht de relatie tussen de expressieve taalontwikkeling bij kinderen tot 36 maanden oud en de sociale status van ouders. Voor de relatie met perinatale factoren werd relatief veel literatuur gevonden, maar alleen prospectief onderzoek met meer dan 50 cases werd meegenomen om een betrouwbare indruk te kunnen krijgen van de voorspellende waarde. Eén review (Blackwell, 2015) beschrijft de literatuur over de rol van de kwaliteit van ouder-kind interactie bij kinderen met TOS. Conclusies in dit review zijn echter gebaseerd op vijf studies van relatief lage kwaliteit, met in totaal 150 cases. Studies met betrekking tot co-morbiditeit bij taalachterstand bleken vooral beschrijvend, van kleine omvang en van zeer lage bewijskracht. Veelal werd gebruik gemaakt van een dwarsdoorsnede opzet. Studies die de relatie met zorgen van ouders beschrijven werden in het systematische literatuuronderzoek niet gevonden, wel werd door een werkgroep lid op enkele studies over dit onderwerp gewezen. Uit het systematische literatuuronderzoek kwam ook een studie in een groot Noors cohort (n=38.954) naar voren waarin werd gevonden dat kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap extra foliumzuur gebruikten een lagere kans hadden op ernstige taalachterstand op de leeftijd van 3 jaar (Odds Ratio (OR) 0,55; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,35-0,86) (Roth 2011). Foliumzuursuppletie maakt echter onderdeel uit van de preconceptie- en verloskundige zorg en valt daardoor buiten het kader van deze richtlijn.

Aanvullend werd nog gezocht naar artikelen over de erfelijkheidsgraad van taalproblemen. Dit leverde drie artikelen op (Bishop, 1995; Dale, 1998; Bishop, 2002). Werkgroep leden brachten ten slotte een artikel over risicofactoren en beschermende factoren bij taalproblemen in (Harrison, 2010) en kwamen met suggesties voor artikelen over het effect van otitis media met effusie (OME) op de taalontwikkeling. Daarnaast werd informatie uit de Richtlijn ‘Otitis Media bij kinderen in de tweede lijn’ (2012) van de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied gebruikt.

Onderbouwing

Tabel 2.1 geeft een overzicht van genetische, biologische en omgevingsfactoren die in de literatuur in verband worden gebracht met taalachterstand. Hieronder staat de theoretische uitwerking. Er is in de uitwerking een onderscheid gemaakt naar onderzoeken die gelden voor taalachterstand (TOS en/of TOA), voor TOS alleen en voor TOA alleen.

Genetische factoren

Studies onder tweelingen laten een duidelijke relatie tussen taalproblemen in de familie en de ontwikkeling van TOS bij het kind zien. De erfelijkheidsgraad van taalproblemen wordt geschat op 40-70% (Bishop, 1995; Dale, 1998; Bishop, 2002). Dit betekent dat ongeveer de helft van de kinderen met TOS één of meerdere familieleden (ouders, broers/zussen) heeft met een taalprobleem.

Tabel 2.1. Overzicht van genetische, biologische en omgevingsfactoren die in de literatuur in verband worden gebracht met een taalachterstand. 

Biologische en omgevingsfactoren

Taalachterstand (TOS en/of TOA)

Als onderdeel van een recente systematisch review voor de ‘U.S. Preventive Services Task Force’ over de effectiviteit van populatiescreening op taalachterstand werd gekeken naar de risicofactoren hiervoor (Berkman, 2015). Eenendertig  cohortstudies en één review, allen gepubliceerd in de periode januari 2004 tot en met juni 2014 werden meegenomen. Meest genoemde risicofactoren voor taalachterstand waren: mannelijk geslacht, positieve familieanamnese met betrekking tot spraak- of taalstoornissen, laag opleidingsniveau van de ouders en diverse perinatale factoren (bijv. prematuriteit, laag geboortegewicht, complicaties bij geboorte). Andere factoren die in de literatuur werden genoemd waren specifieke medische- en ontwikkelingsproblemen bij het kind, burgerlijke status van de moeder (alleenstaand of niet), roken, drugs en alcoholgebruik door de moeder. Eenduidige conclusies over de sterkte van de relatie van deze factoren met de taalontwikkeling konden niet worden getrokken (Berkman, 2015).

Wilson (2013) onderzocht of het mogelijk is om te voorspellen of kinderen op leeftijd van twee jaar en zes maanden taalachterstand zullen hebben. Gegevens werden verzameld bij 315 kinderen, waarvan 33 met taalachterstand. Taalachterstand was gerelateerd aan mannelijk geslacht (OR 2,66; 95% BI 1,00- 7,11), gedrags- of ontwikkelingsproblemen bij het kind zelf (OR 8,02, 95% BI 1,89-33,97) of in de familie (OR 6,85, 95% BI 1,07-43,82) en meertaligheid (OR 5,89, 95% BI 1,87-18,57). De aanwezigheid van twee of meer risicofactoren voorspelde een taalachterstand op leeftijd van twee jaar en zes maanden met een specificiteit van 93%, een sensitiviteit van 48% en een positief voorspellende waarde van 43%.

Harrison (2010) onderzocht in een representatieve steekproef van 4983 Australische vier- en vijfjarigen de risicofactoren en beschermende factoren voor spraak- en taalproblemen. Eenendertig factoren werden beschouwd. Consistente risicofactoren waren: van het mannelijk geslacht, langdurige gehoorproblemen en een reactief temperament bij het kind (dat wil zeggen dat het kind doorgaans geprikkeld reageert op nieuwe stimuli). Beschermende factoren waren: een vasthoudend en sociaal temperament en een hogere mate van welbevinden bij de moeder (Harrison 2010).

Collison (2016) keek in een prospectieve cohortstudie onder 1023 Canadese moeder-kindparen naar de risico- en beschermende factoren voor ‘laat spreken’. Kinderen van 24 tot 30 maanden oud die op of onder de 10e percentiel van de ‘MacArthur-Bates Communicative Development Inventories’ scoorden werden aangemerkt als ‘late sprekers’. Risico’s voor ‘laat spreken’ werden gevormd door: mannelijk geslacht en één of meerdere familieleden met een taalprobleem. Beschermende factoren waren: het hebben van informele speelafspraken met andere kinderen, het dagelijks voorgelezen worden of samen prentenboeken bekijken en naar een kinderdagverblijf gaan.

In Nederland onderzocht Schulting (2016) de beïnvloedende factoren op de taalontwikkeling bij 119 tweejarige kinderen. Zwangerschapsduur was van belang, maar sociale interactie vaardigheden hadden de grootste invloed op de taalontwikkeling.

Korpilahti (2015) volgde een cohort van 226 Finse kinderen vanaf de geboorte tot op de leeftijd van 36 maanden. De expressieve taalontwikkeling was minder goed als de sociale klasse van de vader lager was en als de vader fulltime werkte. Het taalbegrip was lager bij lagere sociale klasse van de moeder. Geslacht was de enige belangrijke biologische factor, waarbij meisjes een lagere kans hadden op taalachterstand dan jongens.

TOS

Stanton-Chapman (2002) deed onderzoek naar de perinatale risicofactoren voor een taalstoornis. In de analyses werden gegevens van 244.619 Amerikaanse kinderen van zes of zeven jaar oud, geboren in 1989-1990, meegenomen. Laag geboortegewicht (<1500 gram) (OR 2,2;95% BI 1,8-2,8), een lage vijf minuten Apgar score (0-3) (OR 2;0, 95% BI 1,3-3,3), weinig prenatale zorg (OR 1,3; 95% BI 1,2-1,5) en een hoog kindnummer (vijfde kind of hoger) (OR 1,4; 95% BI 1,3-1,6) waren geassocieerd met een hoger risico. Een lage opleiding van de moeder (<12 jaar) (OR 1,6, 96% BI 1,5-1,7) en niet getrouwd zijn (OR 1,4; 95% BI 1,3-1,5) droegen ook statistisch significant bij aan het risico op taalachterstand.

Een Nederlandse studie, naar de relatie tussen TOS en perinatale factoren, werd uitgevoerd door Diepeveen (2013). 179 vier- tot 12-jarigen die cluster twee speciaal onderwijs volgden vanwege TOS werden vergeleken met 179 vier- tot 12-jarigen in het reguliere onderwijs. Gegevens over zwangerschap en bevalling werden verzameld. Alleen een lage APGAR-score bleek statistisch significant gerelateerd te zijn aan de aanwezigheid van TOS, maar het verschil tussen de groepen was klein (Cohen’s d -0,20 voor APGAR score na 1 minuut en -0,24 voor APGAR score na vijf minuten) (Diepeveen 2013). Kinderen met TOS hadden bovendien vaker een jongere moeder (gemiddeld 30 jaar en negen maanden vs. 31 jaar en 9 maanden, p=0.02, Cohen’s d 0,21), kregen minder vaak borstvoeding en waren vaker het tweede kind of hoger in de kinderrij (Diepeveen, 2017).

Sansavini (2010) onderzocht de taalontwikkeling van 64 prematuren, zonder duidelijke hersenschade, op gecorrigeerde leeftijd van tweeënhalf en drieënhalf jaar, en vergeleek die met een controlegroep van op tijd geboren kinderen. Gemiddelde zwangerschapsduur  van de prematuren was 30 weken (range 25 – 33) en gemiddeld geboortegewicht was 1193 gram (range 600 - 1600 gram). Prematuren hadden een verhoogd risico op TOS: één op de vier prematuren op leeftijd van tweeënhalf jaar en één op de drie prematuren op leeftijd van drieënhalf jaar hadden een taalstoornis. Voor op tijd geboren kinderen was dat respectievelijk één op de tien en één op de 13. Bij 152 geteste vijfjarige ex-premature kinderen (geboren na een zwangerschapsduur minder dan 32 weken of een geboortegewicht lager 1.500 gram) kwamen geen geïsoleerde taalstoornissen voor (Knuijt, 2001). De taalproblemen die werden vastgesteld, waren aanwezig bij kinderen die ook op een intelligentietest afwijkend scoorden en kunnen daarom passen bij een algeheel zwakke cognitieve ontwikkeling.

Blackwell (2015) geeft een overzicht van de literatuur over de rol van de kwaliteit van ouder-kind interactie. Er werden vijf studies van relatief lage kwaliteit, met in totaal 150 kinderen gevonden waarin de ouder-kind interactie bij kinderen tot zes jaar oud met TOS werd vergeleken met de ouder-kind interactie bij zich normaal ontwikkelende kinderen. Duidelijke verschillen tussen de groepen werden niet gevonden.

Enkele studies onderzochten de samenhang van TOS met andere leer- en ontwikkelingsproblemen. Conti‐Ramsden (2006) onderzocht in een groep van 76 14-jarigen met TOS de prevalentie van autismespectrumstoornis (ASS). De prevalentie van ASS was 3,9%, ongeveer tien keer zo hoog als in de normale populatie.  McArthur (2000) vond in een groep van 212 kinderen met dyslexie (leeftijd 76-113 maanden) dat 113 (53%) van hen ook TOS hadden. Miniscalco (2006) volgde een groep van 21 Zweedse kinderen die op leeftijd van 30 maanden positief scoorden op een screening voor spraaktaalproblemen en vond dat 13 van hen (62%) kinderen op leeftijd van zeven jaar ook een andere neurologische of psychische diagnose hadden (m.n. ASS, ADHD, motorische problemen, leerproblemen of een combinatie). Twee van de 21 kinderen (10%) hadden ook een laag IQ. Vanwege de kleine groep die Miniscalco (2006) bestudeerde moeten de cijfers voorzichtig geïnterpreteerd worden.

De relatie met motorische problemen werd ook onderzocht. Visscher (2007) onderzocht 125 kinderen met spraaktaalproblemen op leeftijd van zes tot negen jaar oud met behulp van de ‘Movement assessment Battery for Children’. De kinderen waren afkomstig van twee scholen voor speciaal onderwijs in Noord-Nederland. Eenenvijftig procent van de kinderen met spraaktaalproblemen hadden ook problemen op het terrein van de motorische ontwikkeling. Finlay (2013) vond dat kinderen van negen en tien jaar met spraaktaalproblemen lager scoorden op een motoriektest en op een lees- en speltest dan een vergelijkbare groep met kinderen zonder spraaktaalproblemen. Flapper (2013) vond dat in een groep van 65 Nederlandse 5-8 jarigen met TOS er bij 21 (32%) tevens sprake was van een motorisch probleem.

Er werden in de literatuur geen studies gevonden die de prevalentie van TOS bij meertalige kinderen vergelijkt met de prevalentie bij kinderen die ééntalig worden opgevoed. Wel is duidelijk dat meertaligheid het signaleren van taalachterstand complexer maakt (Dockrell, 2015). Meertaligheid is ook een complicerende factor bij de diagnostiek van TOS (Blumenthal, 2012).

Wanneer ouders van een kind met een taalstoornis de ontwikkeling van hun kind moeten beoordelen, blijkt dat zij de taalontwikkeling van hun kind doorgaans overschatten omdat zij vooral gericht zijn op de klankontwikkeling (Hayiou-Thomas, 2014). Belangrijkste zorgen die geuit worden door ouders van kinderen met een taalstoornis zijn: “mijn kind is door anderen niet te verstaan” en “mijn kind is voor familie niet te verstaan” (McLeod, 2009). In een veel kleiner deel van de gevallen waren er zorgen over woordvinding en moeite om meerdere woorden achter elkaar te gebruiken (McLeod 2009). Ouders lijken verder eerder bezorgd als er bij één of meer familieleden sprake is van een taalstoornis of is geweest (Hayiou-Thomas, 2014). Over de voorspellende waarde van zorgen van ouders over de taalontwikkeling van hun kind geeft de literatuur geen uitsluitsel, hoewel een wat oudere studie (Glascoe, 1997) en een Taiwanese studie van lage methodologische kwaliteit op het belang hiervan voor de signalering van taalachterstand wijzen (Chung 2011).

TOA

Epidemiologische studies waarin de lange-termijn uitkomst van de taalontwikkeling in het Nederlands van kinderen met een meertalige opvoeding werd vergeleken met de taalontwikkeling van ééntalig opgevoede kinderen werden niet gevonden.  Er werden ook geen studies gevonden die de prevalentie van TOA meten bij bijvoorbeeld verwaarlozing en stress en depressie bij de moeder en andere factoren die mogelijk leiden tot onvoldoende taalaanbod in vergelijking met een controlegroep (Berkman, 2015).

Otitis Media met Effusie (OME), oftewel ‘vocht achter het trommelvlies’, is een veelvoorkomende aandoening in de eerste vier levensjaren die, als het gehoorverlies gedurende langere tijd aanhoudt, een negatief effect kan hebben op taalontwikkeling (van den Broek, 1988). Gehoorverlies bij OME is echter meestal tijdelijk en mild (25-30 dB HL) (Zielhuis, 1989). Roberts (2004) voerde een meta-analyse uit naar het effect van OME op de taalontwikkeling. Alleen prospectieve studies en ‘randomized controlled trials’ gepubliceerd tussen 1966 en 2002 werden meegenomen. Veertien studies waren van voldoende kwaliteit om opgenomen te kunnen worden in de meta-analyse. Er werden geen of slechts zeer kleine negatieve effecten van OME en OME met gehoorverlies gevonden op de taalontwikkeling. Gevonden studies betroffen vooral kinderen tot vijf jaar. Eventuele negatieve effecten van OME lijken bovendien te zijn verdwenen als de kinderen 7 tot 8 jaar oud zijn (richtlijn ‘Otitis Media bij kinderen in de tweede lijn’, 2012; NHG-standaard Otitis Media met Effusie, 2014). Zie verder: JGZ-richtlijn Vroegtijdige opsporing van gehoorverlies bij kinderen en jongeren (0-18 jaar) (2016).

Conclusies: Risico- en beschermende factoren voor taalachterstand (d.w.z. TOS en/of TOA)

Overige overwegingen

Relevantie voor de praktijk

Kennis over risicofactoren

Dit kan professionals helpen bij het inschatten van het verdere beloop van geconstateerde problemen en om ouders te motiveren om de taalontwikkeling van hun kind extra te stimuleren of in te gaan op een advies voor verwijzing of begeleiding. De aanwezigheid van combinaties van risicofactoren voorspelt met een goede specificiteit (93%), maar met een lage sensitiviteit (48%), of een kind op leeftijd van 30 maanden een taalachterstand heeft (Wilson, 2013). Dit betekent dat de rol van risicofactoren bij de signalering van taalproblemen beperkt is. Wel is het aannemelijk dat TOS vaker voorkomt bij jongens dan bij meisjes. In de literatuur wordt verder een sterke relatie (erfelijkheidsgraad 40-70%) met persistente taalproblemen bij ouders, broers en zussen gevonden. Ongeveer de helft van de kinderen met TOS heeft één of meerdere familieleden (ouders, broers/zussen) met een taalprobleem.

Samenhang met ontwikkelingsproblemen

In de literatuur wordt zeer zwak bewijs gevonden voor samenhang met ontwikkelingsproblemen in andere domeinen zoals dyslexie, ASS, ADHD, motorische problemen, cognitieve beperkingen. Daarentegen zijn er vanuit de praktijk duidelijke aanwijzingen dat de taalontwikkeling van een kind samenhangt met de totale ontwikkeling. Vooral de afbakening van de diagnose TOS/ASS is in de praktijk ingewikkeld, zeker op jonge leeftijd. Ook vanuit biologisch perspectief zijn er aanwijzingen voor een samenhang met m.n. dyslexie en ASS. Er zijn enkele genen geïdentificeerd die mogelijk geassocieerd zijn met zowel TOS, dyslexie als met ASS (Vernes, 2008). De hypothese dat er sprake is van een gezamenlijke genetische basis kon tot nu toe echter niet worden bevestigd.

Effect van taalblootstelling

Het effect van taalblootstelling op de taalontwikkeling lijkt, naast het taalleervermogen van het kind, afhankelijk te zijn van de kwantiteit en de kwaliteit van de taalblootstelling (Hoff, 2006; Place, 2011; Weizman, 2001; Huttenlocher, 2002, 2007). De kwantiteit van de blootstelling aan een taal lijkt vooral te worden bepaald door de leeftijd waarop deze taal voor het eerst substantieel wordt aangeboden en de hoeveelheid tijd die aan communicatieve interacties in deze taal met het kind wordt besteed (Place, 2011; Scheele, 2010; Unsworth, 2008, 2013). De kwaliteit van het aanbod is afhankelijk van de taalvaardigheid van de sprekers. Zo zijn moedertaalsprekers over het algemeen wel in staat voldoende taalkundige kwaliteit te bieden, maar dat geldt niet, of in mindere mate, voor sprekers die de betreffende taal als tweede taal hebben verworven of zelf deze tweede taal nog aan het verwerven zijn. De werkgroep concludeert dat in de praktijk rekening gehouden moet worden met de mogelijkheid van een (kwalitatief) onvoldoende taalaanbod in het Nederlands als de belangrijkste verzorger(s) weinig met het kind communiceren, bijvoorbeeld als  de verzorger(s) weinig of niet met het kind over dagelijkse dingen spreken, weinig of niet voorlezen of samen een prentenboek bekijken en niet of weinig simpele (woord)spelletjes als dingen benoemen, kiekeboe of liedjes zingen met het kind spelen. Daarnaast is een redelijke kwaliteit van het Nederlands zoals dat door de ouders(s)/verzorger(s) zelf gesproken wordt van belang. Als de taalontwikkeling van migrantenkinderen stagneert is het daarnaast zinvol hun ontwikkelingsgeschiedenis (nader) te onderzoeken (schoolcarrière elders? eerder voldoende aandacht voor problemen? meemaken van bedreigende omstandigheden?) zodat de aanpak daarop kan worden afgestemd.

Professioneel perspectief

Zorgen van ouders

Over de voorspellende waarde van zorgen van ouders over de taalontwikkeling van hun kind geeft de literatuur geen uitsluitsel, hoewel enkele studies op het belang hiervan voor de signalering van taalachterstand wijzen (o.a. Glascoe 1997, Chung 2011). De werkgroep benadrukt dat zorgen van ouders vanuit het oogpunt van goede zorg altijd serieus genomen moeten worden.

Bekijk de referenties van dit thema, of lees verder in Thema 3.