Richtlijn: Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen (2017)

Slaapproblemen bij kinderen komen relatief vaak voor en kunnen zowel voor het kind zelf als voor hun ouders nadelige gevolgen hebben (zie introductie slaapproblemen). Eén van de technieken die ingezet kan worden als interventie bij slaapproblemen bij kinderen is extinctie; het laten uitdoven van ongewenst gedrag en het belonen van gewenst gedrag (zie thema 5. Interventies bij bestaande slaapproblemen voor een uitgebreide beschrijving van uitdovingstechnieken). Uit onderzoek naar de verschillende uitdovingstechnieken bij (jonge) kinderen blijkt dat zij effectief zijn voor het verminderen van slaapproblemen.^1-4

In de (internationale) media, maar ook in de wetenschappelijke literatuur wordt al jaren discussie gevoerd over de vraag of het “laten huilen”, wat onderdeel is van de uitdovingstechnieken, van een jong kind schadelijk is.^1,2,5-15 Tegenstanders van deze techniek stellen dat het alleen laten huilen van een baby op twee manieren schadelijk zou kunnen zijn. Ten eerste stellen zij dat het laten huilen nadelige gevolgen heeft voor het stressniveau van de baby en dat het daarmee langdurige schadelijke gevolgen kan hebben. Ten tweede stellen tegenstanders dat ouders die niet reageren op het huilen van hun baby niet sensitief en responsief reageren, wat volgens hen schadelijk zou zijn voor de ontwikkeling van een goede gehechtheidsrelatie tussen ouder en baby. In deze bijlage wordt de wetenschappelijke literatuur rond beide standpunten samengevat, evenals de wetenschappelijke evidentie voor alternatieven. Op basis van deze literatuur heeft de werkgroep geconcludeerd dat uitdovingstechnieken in principe niet schadelijk zijn, mits correct toegepast en adequate ondersteuning aan ouders wordt geboden.

Algemene conclusie
De wetenschappelijke evidentie rond slapen, uitdoving, sensitief en responsief opvoeden, cortisol en gehechtheid is, als er al onderzoek beschikbaar is, over het algemeen van matige methodologische kwaliteit en oorzakelijke relaties zijn nauwelijks aangetoond. Het is belangrijk dat er meer robuust onderzoek wordt gedaan. Voor de professional is het aan te bevelen de wetenschappelijke literatuur rond dit thema bij te houden en kritisch te analyseren.

Op basis van bovenstaande beschikbare onderzoeken heeft de werkgroep geconcludeerd dat het toepassen van uitdoving bij bestaande slaapproblemen bij kinderen vanaf ongeveer 6 maanden effectief en veilig is. Een sensitieve en responsieve opvoeding sluit uitdoving niet uit. In de meeste gevallen is uitdoving binnen een paar dagen effectief en kunnen ouders de moeilijke en stressvolle periode tijdens het slaapprobleem doorbreken. Bovendien ontbreekt het op dit moment aan bewezen effectieve alternatieve interventies. Uiteraard moet met ouders worden overlegd welke interventie hun voorkeur heeft en moeten zij adequaat ondersteund worden, omdat het toepassen van deze interventies veel doorzettingsvermogen vergt van ouders.

Randvoorwaarden voor het toepassen van uitdoving
We adviseren JGZ professionals om uitdovingstechnieken in te zetten als ouders een slaapprobleem ervaren met hun baby vanaf ongeveer 6 maanden (en naar inschatting van de professional), nadat zij

a) samen met ouders een uitgebreide anamnese af hebben genomen van de oorzaak van het slaapprobleem en nagegaan zijn of er geen fysieke problemen ten grondslag liggen aan het slaapprobleem,

b) ouders hebben geadviseerd over een gezonde slaaphygiëne, en

c) nadat zij met ouders overlegd hebben of ouders het toepassen van het “laten huilen” van hun baby wenselijk vinden of niet.

We adviseren professionals daarnaast om ook naar het gedrag en de relatie tussen ouder en kind overdag te kijken. Indien de interventies correct worden toegepast, blijken zij vaak op zeer korte termijn te werken. We adviseren professionals om met ouders af te spreken om meteen na de eerste nacht contact op te nemen om te vragen hoe de nacht is verlopen. Uit ervaring van werkgroepleden blijkt dat het slaapprobleem in de meeste gevallen na maximaal drie dagen is verholpen. Als er in de loop van deze drie dagen geen verandering is, is het belangrijk om samen met ouders te bespreken hoe zij het toepassen van de interventie hebben ervaren en om te kijken of zij de interventie zoals bedoeld willen blijven toepassen, of dat zij liever een andere interventie inzetten. Als er na deze drie of vier dagen nog geen verandering in het slaap- en huilgedrag is, worden ouders doorverwezen.

Daarnaast zijn er verschillen tussen wat ouders als slaapprobleem ervaren. Voor de ene ouder is het geen probleem dat een baby vaak ’s nachts wakker wordt, terwijl het voor de andere ouder wel als een slaapprobleem wordt ervaren. Rekening houden met de cultuur van ouders en individuele verschillen is cruciaal bij het ondersteunen van ouders zodat zij hun eigen keuzes en gedrag kunnen accepteren en er een gevoel van competentie over kunnen ontwikkelen.¹¹  

Vanwege de leesbaarheid zijn de teksten over onderstaande onderwerpen op een aparte pagina gezet. 

• Stress 
• Hechtingsrelatie

Er is weinig onderzoek gedaan naar andere interventies voor het verminderen van slaapproblemen bij jonge kinderen. Uit een review van 11 studies naar het verminderen van slaapproblemen bij baby’s van onder de 6 maanden, bleek er bij 8 studies een verbetering op slaapuitkomsten te zijn.² De interventies die een focus hadden op het aanleren zelf in slaap te vallen bleken effectief. De interventies die een focus hadden op het gedrag van de moeder (zoals de slaaphygiëne van de moeder, relaxatie en het optimaliseren van opvoedondersteuning), hadden inconsistente effecten; uit één studie bleek dat de interventie effectief was, terwijl in een andere studie geen verschil werd gevonden. De enige onderzochte interventie waarbij de focus lag op consistent reageren en waarbij ouders werden gestimuleerd altijd te reageren op het huilen van het kind, bleek niet effectief voor het verminderen van slaapproblemen.40 In deze studie waren de interventiegroep en de controlegroep echter niet goed te vergelijken. De controlegroep was een groep ouders die in de gemeenschap geworven werd en waarvan het onduidelijk is of deze ouders wel of geen ondersteuning kregen. De ouders in de interventiegroep hadden na de interventie significant hogere niveaus van competentie en zelfvertrouwen dan ouders in de controlegroep. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen na vier weken wat betreft de duur van het troosten, het ’s nachts wakker worden van het kind en depressie en angst van de moeder.

Een andere interventie die geen gebruik maakt van uitdoving is “Positieve routines en het geleidelijk veranderen van de bedtijd”. Deze interventie blijkt vooral effectief voor problemen bij het in slaap vallen.^3,9 Bij deze interventie wordt de bedtijd tijdelijk verlaat, waardoor kinderen sneller inslapen en de juiste signalen van het in slaap vallen gekoppeld worden aan positieve ouder-kind interacties. Zodra de juiste gedragsketen is bereikt, kunnen ouders de bedtijd weer naar voren schuiven met 15 – 30 minuten per keer tot aan de gewenste bedtijd.

Op dit moment loopt er onderzoek naar andere interventies voor het verminderen van slaapproblemen waarbij geen gebruik wordt gemaakt van uitdoving. Zo beschrijven Whittingham en Douglas⁴¹ dat zij een nieuwe interventie voor slaapproblemen ontwikkelden. Deze interventie ondersteunt volgens hen de flexibiliteit van ouders, zorg gebaseerd op de signalen van de baby en het vestigen van gezonde bio-psycho-sociale ritmes. Er zijn op dit moment nog geen onderzoeksresultaten bekend.

Samen in één bed slapen
Een andere alternatieve methode die op websites voor ouders die hun kind niet willen laten huilen wordt geadviseerd, is om het kind in het bed van de ouders te laten slapen. Uit onderzoek blijkt echter niet dat kinderen die bij de ouders in bed slapen minder slaapproblemen hebben. In een recente narratieve review van 659 artikelen onderzochten Mileva-Seitz en haar collega’s⁴² de relatie tussen samen in één bed slapen en onder andere slaap(problemen). Bij alle studies is het de vraag of ouders die ervoor kiezen om samen in één bed te slapen met hun kind, daarmee slaapproblemen veroorzaken, of juist voor samen in één bed slapen kiezen omdat er sprake is van een slaapprobleem (reactief). Daarnaast is het mogelijk dat ouders die er zelf voor kiezen om samen in één bed te slapen, slaapproblemen over- of onderrapporteren, al naar gelang zij samen in één bed slapen als een probleem zien, of juist niet.

De auteurs stellen dat er zowel een behoorlijk aantal artikelen zijn die laten zien dat samen in één bed slapen geassocieerd is met meer slaapproblemen bij kinderen, maar dat er ook studies zijn die gemengde of niet eenduidige relaties lieten zien, en ook een behoorlijk aantal studies waarbij er geen relatie werd gevonden tussen samen in één bed slapen en slaapproblemen. Er werden slechts drie artikelen besproken waarin geconcludeerd wordt dat samen in één bed slapen geassocieerd is met minder slaapproblemen.

Er is weinig literatuur over de relatie tussen samen in één bed slapen en het ontwikkelen van autonomie.⁴² De twee gevonden artikelen laten gemengd bewijs zien. Over gehechtheid concluderen de auteurs dat de relatie tussen samen in één bed slapen en gehechtheid nooit direct werd getest. In een ander recent onderzoek onder 550 moeders van baby’s bleek dat alleen slapen (nooit in één bed) versus samen in één bed slapen (altijd, en af en toe), het relatieve risico op de classificatie onveilig gehechtheid voor alleen slapende kinderen verhoogde.²⁷ Er was echter geen sprake van een dosis-respons relatie tussen samen slapen en gehechtheid als samen slapen in drie categorieën werd verdeeld (altijd samen slapen, af en toe samen slapen en altijd alleen slapen). Er was geen data beschikbaar over ouders en baby’s die samen in één kamer sliepen (die werden onder de alleen slapers geteld). Ouders die samen in één bed met hun kind sliepen, deden vaker aan proximale nachtelijke troosttechnieken (dicht bij het lichaam houden). Echter, nachtelijke troosttechnieken waren niet significant geassocieerd met veilige of gedesoriënteerde gehechtheid op de leeftijd van 14 maanden.

Als ouders zelf toch voor dit alternatief kiezen, is het uiteraard belangrijk om ouders volgens de JGZ-richtlijn Preventie wiegendood te adviseren hoe zij op een veilige manier samen kunnen slapen.

Naast het onderzoek naar samen in één bed slapen, zijn er een aantal onderzoeken gedaan naar samen met de baby op de kamer slapen, waarbij geen verschil wordt gemaakt tussen samen in één bed slapen, of in een eigen babybed op dezelfde kamer van de ouders. In een studie naar 153 families bleek dat moeders van baby’s die samen sliepen vaker ’s nachts wakker worden rapporteerden, dan moeders van baby’s die alleen op een kamer sliepen.43 Echter, geen enkele objectieve slaapmaat was significant verschillend tussen samen-slapers en alleen-slapers, nadat er gecorrigeerd werd voor (borst)voeding. Samen slapende moeders hadden significant vaker objectieve en subjectieve slaapverstoringen dan moeders in de alleen-slapende groep. Slechtere slaap gedurende de zwangerschap en bij drie maanden voorspelde hogere niveaus van samen slapen op 6 maanden.

Samen slapen en cortisolniveaus

Uit onderzoek onder Nederlandse baby’s van 5 weken oud die alleen sliepen (alleen op een kamer), bleek dat zij een verhoogde cortisolniveau-reactie nadat zij uit bad werden gehaald, in vergelijking tot baby’s die frequent samen sliepen (in bed bij de moeder, of in een eigen babybed in de kamer van de moeder).44 In datzelfde onderzoek werd geen effect gevonden van samen slapen (in bed bij de moeder, of in een eigen babybed in de kamer van de moeder) op de cortisolniveau-reactie na het krijgen van een vaccinatie op de leeftijd van 2 maanden.

In een ander onderzoek  bleek dat op de leeftijd van 12 maanden, na het controleren voor o.a. de sensitiviteit van de moeder, gehechtheidsstatus en (borst)voeding, aantal weken waarbij er samen geslapen werd (in het bed van de moeder, of in een eigen bed op de kamer van de moeder) een lagere cortisolniveau reactiviteit voorspelde na de “onbekende situatie” procedure.45  

In een ander onderzoek werd op basis van retrospectieve data over samen slapen (zowel in bed met ouders als in dezelfde kamer) geconcludeerd dat kinderen die samen met ouders in een kamer of in bed hadden geslapen, lagere cortisolniveaus hadden. 46

Bovenstaande drie onderzoeken wijzen in de richting dat samen slapen gerelateerd is aan lagere cortisolniveaus of cortisolniveau-reactiviteit. In tegenstelling tot deze studies werd in een andere studie onder 92 families gevonden dat zowel samen slapen (in bed bij de ouders of in dezelfde kamer) en vaker ‘s nachts wakker worden wel geassocieerd waren met een verhoogde cortisolniveau-reactiviteit na vaccinatie op de leeftijd van 6 maanden en 12 maanden.47 ‘s Nachts wakker worden op de leeftijd van 6 maanden was ook geassocieerd met een kleine verhoogde cortisol reactie na vaccinatie bij 12 maanden. De resultaten die gericht waren op het onderzoeken van de richting van de invloed suggereren dat samen slapen en ’s nachts wakker worden eerder de stressreactie beïnvloeden, dan andersom.

Conclusie
Er is behoefte aan meer onderzoek naar alternatieve interventies voor het verminderen van slaapproblemen bij jonge kinderen. Alternatieve interventies bestaan, maar veel zijn ofwel nog niet onderzocht, ofwel blijken niet effectief. Bijvoorbeeld samen in één bed slapen, wat soms aan ouders wordt geadviseerd als sensitieve en responsieve oplossing voor het slaapprobleem, lijkt vaker samen te gaan met meer slaapproblemen dan met minder slaapproblemen. Bovendien zijn er inconsistente resultaten wat betreft cortisolniveaus bij kinderen die samen slapen en in de meeste onderzoeken worden de categorieën samen in één bed slapen en samen in dezelfde kamer slapen niet apart geanalyseerd. Als ouders voor dit alternatief kiezen, is het uiteraard belangrijk om ouders volgens de JGZ-richtlijn Preventie wiegendood te adviseren hoe zij op een veilige manier samen kunnen slapen; dit kan op zijn vroegst pas na de leeftijd van 4 maanden.