Richtlijn: Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen (2017)

5. Signalering en beoordeling van slaapproblemen

De JGZ heeft een belangrijke rol bij het signaleren van kinderen met slaapproblemen en hun ouders.  Het stellen van de diagnose van een slaapstoornis is niet de taak van de JGZ, wel is het belangrijk om kinderen bij een vermoeden van een slaapstoornis door te verwijzen (zie Thema 7). Daarnaast is het de taak van de JGZ bij slaapproblemen zelf interventies in te zetten (zie Thema 6). Aangezien slaapproblemen bij bepaalde kinderen vaker voorkomen, is het voor de JGZ van belang op de hoogte te zijn van de risicofactoren (zie Thema 3). In dit hoofdstuk wordt besproken hoe de JGZ slaapproblemen kan signaleren, en kan beoordelen of verwijzing noodzakelijk is of dat begeleiding door de JGZ kan gebeuren.

Aanbevelingen

  • Op ieder contactmoment komt slaap ter sprake. Daarbij kan veelal een oriënterende vraag volstaan, zoals ‘Heeft u zorgen over het slapen (van uw kind)?’ Wanneer ouders of jongeren zelf op overtuigende wijze laten blijken zulke problemen niet te ervaren en noch uw observatie van het kind, noch informatie van derden hiermee in tegenspraak is, kan van verdere exploratie worden afgezien. Bij de signalering van slaapproblemen en slaapstoornissen zijn de zorgen van ouders en/of jeugdigen zelf leidend.
  • Als ouders of de jongere zelf zorgen hebben over het slapen (van hun kind) volgt eerst een oriënterend gesprek en wordt met ouders overlegd of een vervolgafspraak met een brede anamnese wenselijk is.
  • De anamnese van de JGZ richt zich vervolgens op de aard, ernst en de frequentie van de slaapproblemen en de gevolgen ervan, de perceptie van de beide ouders en de jeugdige over het slaapprobleem en op de slaap die de ouders zelf krijgen (zie Bijlage 1). voor een uitgebreide anamnese). Indien de JGZ professional inschat dat ouders en jongeren daartoe in staat zijn  (bijvoorbeeld niet bij ouders en jongeren met lage gezondheidsvaardigheden), kan aan ouders of jongeren zelf gevraagd worden een vragenlijst in te vullen (zie Bijlage 2). Bij het inventariseren van slaapproblemen kan ook een slaapdagboek (zie Bijlage 3), zowel professionals als ouders inzicht in het slaapprobleem bieden.
  • Een medische oorzaak voor een slaapprobleem moet door een jeugdarts of verpleegkundig specialist onderzocht worden. Hierbij worden keel, neus, oren, ademhaling, huid en mond onderzocht.
  • Indien er na gedegen anamnese, lichamelijk en psychosociaal onderzoek geen aanwijzingen zijn voor onderliggende pathologie, wordt, na overleg met en goedkeuring van ouder of jongere, gestart met een interventie (zie Tabel 2 in de onderbouwing Thema 6.) of wordt, indien nodig, doorverwezen (zie Thema 7).
  • Bij vermoeden van een medische oorzaak worden de specifieke richtlijnen gevolgd en zo nodig doorverwezen (zie Tabel1 )
  • Problemen met slaap, met name slaperigheid en vermoeidheid overdag of concentratieproblemen kunnen ook op school of bij het kinderdagverblijf gesignaleerd worden. Het is de aanbeveling dat de JGZ en pedagogisch medewerkers bij jonge kinderen en docenten bij oudere kinderen nauw samenwerken, bijvoorbeeld door de vertegenwoordiging van de JGZ in de interne zorgstructuur op scholen.

Tabel 1. Veel voorkomende medische aandoeningen die een slaapprobleem kunnen veroorzaken.

Aandoening/pathologie

Presentatie als Slaapprobleem

Te ondernemen actie

Gastro-oesofageale reflux (ziekte)(GER)

Gastro-oesofageale reflux is het terugvloeien van de maaginhoud in de slokdarm.

Bij baby’s is de sluitspier tussen de maag en de slokdarm nog niet volledig ontwikkeld. Daardoor kan er (zure) maaginhoud  terugvloeien in de slokdarm. Dit gebeurt vooral in horizontale positie, zoals tijdens de slaap.  

Gastro-oesofageale refluxziekte  (GORZ)  treedt op als de reflux van maaginhoud leidt tot hinderlijke klachten en/of complicaties zoals overmatig huilen, prikkelbaarheid, voedselweigering en groeivertraging bij jongere kinderen.

Verwijs bij slaapproblemen die te maken hebben met reflux door naar de huisarts of kinderarts.

In de NVK richtlijn Gastro-oesofageale reflux(ziekte) staat dat:

  • Bij zuigelingen (kinderen ≤18 maanden) met klachten van reflux wordt, net als bij andere zuigelingen, rugligging tijdens het slapen geadviseerd (i.v.m. preventie wiegendood).
  • Verder is, afhankelijk van de ernst van de klachten, linker zijligging in bed een behandeladvies bij oudere kinderen (> 18 maanden). Bij adolescenten wordt daarnaast het verhogen van het hoofdeinde geadviseerd.
Verstopte neus

Verstopte neus en adembelemmering kunnen slaap verstoren

Dit slaapprobleem lost in de meeste gevallen vanzelf weer op, als de verstopte neus verholpen is. Stel ouders gerust dat het slaapprobleem waarschijnlijk van tijdelijke aard is en vanzelf weer over gaat. Als dat niet het geval is, adviseer contact op te nemen met de huisarts.

’s Nachts hoesten

Kinderen met symptomen van astma kunnen zich moe en uitgeput voelen door gebrek aan slaap ten gevolge van aanvallen van benauwdheid en nachtelijk hoesten.

Volg de JGZ-richtlijn Astma bij kinderen.

Jeuk, atopie, eczeem, allergieën, en andere huidaandoeningen

Kinderen (ongeacht de leeftijd) met jeuk, al dan niet door eczeem  hebben vaak meer moeite om in slaap te vallen, worden ’s nachts vaker wakker, slapen vaak en voelen zich overdag vermoeid.

Volg JGZ-richtlijn Huidafwijkingen. Hierin wordt aanbevolen om de slaapproblemen die ontstaan door jeuk en eczeem te behandelen binnen de JGZ. Adviseer ouders om bij jeuk en eczeem een consequente bedtijd te blijven hanteren. Ook bij kinderen met jeuk of eczeem kan een gedragsmatige slaapinterventie ouders ondersteunen bij het beter laten slapen van hun kind.

Specifiek bij baby’s:

  • Voor het slapen gaan verzorgt de ouder de huidafwijking, en doet alles wat nodig is. Mogelijk kunnen handschoentjes/lange mouwen het krabben ‘s nachts tegen gaan.
  • `s nachts kan de ouder niets meer doen of toevoegen om de jeuk of pijn te verminderen.  Stel ouders gerust: Troost kinderen die huilen om pijn en jeuk. Echter, als het huilen langdurig aanhoudt (perceptie ouders) kan het voor ouders soms moeilijk zijn om rustig te blijven. Bespreek dit met ouders om het risico op schudden te beperken (Shaken Baby Syndroom, zie ook de Multidisciplinaire richtlijn excessief huilen).

Het is voor ouder en kind prettig als het kind ondanks de jeuk/eczeem toch leert om ’s nachts door te slapen.

Pijn

Bij kinderen met (chronische) pijn komen vaker slaapproblemen voor dan bij gezonde kinderen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan oorpijn.

Bij groeipijn kan mogelijk sprake zijn van Restless legs syndroom (RLS) (zie Tabel 2)

Zie ook de behandeling van slaapproblemen bij jeuk, atopie, eczeem, allergieën, en andere huidaandoeningen

Onvoldoende ijzer

Onvoldoende ijzer kan bloedarmoede veroorzaken en in sommige gevallen kan dit zorgen voor vermoeidheid overdag. Een ijzertekort lijkt daarnaast te maken te hebben met het ontstaan van het rusteloze benen syndroom en de periodieke bewegingsstoornis van de ledematen (zie tabel 2)

Volg de JGZ-richtlijn Voeding en eetgedrag

Overgewicht

Verschillende studies laten een verband zien tussen een slaaptekort en overgewicht.

Overgewicht geeft kans op slaapapneu (zie tabel 2) en daardoor klachten overdag. Deze klachten kunnen bij kinderen met overgewicht sterk variëren en is ook afhankelijk van de leeftijd. Sommige kinderen worden moe en slaperig (dit geldt meestal voor de wat oudere obese kinderen) andere kinderen kunnen juist hyperactief worden.

Omgekeerd kan te weinig slapen mogelijk mede oorzaak zijn van het ontstaan van obesitas.

Volg de JGZ-richtlijn Overgewicht.

Bespreek met ouders of zij van mening zijn dat het kind (te) kort slaapt, ook al is hij/zij niet vermoeid overdag en leg uit dat kinderen met overgewicht soms onvoldoende slapen, terwijl dit niet altijd hoeft te resulteren in vermoeidheid overdag. Laat ouders/jongere  een slaapdagboek invullen (zie Bijlage 3.). Overweeg ouders/jongeren voor te lichten over het belang van een gezonde slaap en slaaphygiëne (zie Thema 4.) of een interventie voor een slaapprobleem (zie Thema 6) indien de jeugdige ‘s nachts kort slaapt.

Tabel 2. Korte omschrijving van slaapstoornissen die voor kunnen komen bij kinderen en suggesties voor te ondernemen actie.

Stoornis

Korte omschrijving

Te ondernemen actie

Primaire insomnie

Onvoldoende kwaliteit of kwantiteit van slaap

Minstens drie maanden lang, gedurende minstens drie nachten per week zijn er problemen met inslapen (langer dan 30 min., komt vaker voor bij adolescenten), doorslapen (meer dan drie keer per nacht wakker worden of het opnieuw in slaap vallen duurt langer dan 30 min.), te vroeg wakker worden (minimaal 30 min. vroeger dan de geplande wektijd) en/of men voelt zich niet voldoende uitgeslapen, terwijl er wel voldoende tijd was om te slapen. De slaapproblemen veroorzaken problemen in het dagelijks functioneren en worden niet veroorzaakt door andere (slaap)stoornissen, of externe factoren (bijvoorbeeld middelengebruik).

Bij een vermoeden van een primaire insomnie kan gestart worden met een interventie in de JGZ, zie Thema 6. Indien deze na een maand nog geen effect heeft, dan doorverwijzen naar een kinderarts of een specialist in een slaapcentrum. Bij kinderen met meervoudige problematiek is mogelijk intensieve behandeling in een slaapcentrum gewenst.

Slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen (sleep disordered breathing (SDB).

Slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen zijn bijvoorbeeld snurken en het Obstructieve Slaapapneu Syndroom (OSAS).

Snurken komt bij ongeveer één op de tien kinderen voor en kan veelal worden verklaard door vergrote keel- en/of neusamandelen. Andere oorzaken kunnen een afwijkende anatomie van het KNO-gebied en hypotonie zijn.

Bij OSAS is er sprake van een korte ademstilstand tijdens de slaap. Tijdens de ademstilstanden of verminderde ademhalingen, heeft de patiënt wel een prikkel om adem te halen, maar de ingeademde lucht komt niet verder dan de keel. De luchtweg is geblokkeerd. Tijdens de slaap ontspannen de spieren. Daardoor kunnen de tong en de zachte delen van het verhemelte in de keel de luchtweg blokkeren. Het is belangrijk op te merken dat bij OSAS in principe geen gevaar bestaat voor verstikking. De hersenen geven een alarmsignaal af zodat de snurker minder diep gaat slapen of (soms benauwd) wakker wordt.

Volg de multidisciplinaire CBO-richtlijn: OSAS bij kinderen. Bij een vermoeden van een slaapafhankelijke ademhalingsstoornis zoals OSAS dient doorverwezen te worden naar een KNO-arts of kinderarts, of een specialist in een slaapcentrum.

Primaire hypersomnieën

Bij hypersomnie of hypersomnia is er sprake van dagelijks terugkerende perioden van overmatige slaperigheid.

Een voorbeeld van een hypersomnie is narcolepsie. Bij narcolepsie is er sprake van oncontroleerbare slaapaanvallen overdag. Ook na voldoende nachtrust.

Een zeer zeldzame slaapstoornis is het Kleine-Levin syndroom. Dit syndroom kenmerkt zich door plotselinge zich herhalende episoden van hypersomnie met cognitieve en gedragsstoornissen. 4

Bij een vermoeden van een primaire hypersomnie dient verwezen te worden naar een kinderarts of een specialist in een slaapcentrum.

Circadiane ritmestoornissen

Bij circadiane ritmestoornissen vindt de aandrijving van het slaap-waakritme door de biologische klok te vroeg of te laat plaats vergeleken met het gewenste ritme. Het endogene vierentwintig uur melatonineritme speelt een sleutelrol bij de synchronisatie van circadiane ritmen, waaronder het slaap-waakritme. Het te vroeg of te laat op gang komen van de endogene  melatonineproductie gaat vaak gepaard met stoornissen van het slaap-waakritme. Bij de helft van de kinderen met ADHD is de melatonineproductie gemiddeld één tot anderhalf uur later dan normaal.

Bij een vermoeden van een circadiane ritmestoornis kan in principe gestart worden met een gedragsmatige aanpak in de JGZ (zie Thema 6. Interventie en begeleiding bij slaapproblemen). Indien deze na een maand nog geen effect heeft, dan doorverwijzen naar een kinderarts of een specialist in een slaapcentrum.

Bij hardnekkige circadiane ritmestoornissen en problemen met in slaap vallen kan een behandeling met lichttherapie (zie Thema 6.), eventueel aangevuld met melatonine mogelijk effectief zijn. Zie voor de rol van de JGZ professional bij de behandeling met melatonine Bijlage 4.

Parasomnieën

Nachtmerries (parasomnia’s) komen voor tijdens de REM slaap, met name tijdens de 2e helft van de nacht.


Nachtelijke verwardheid, slaapwandelen en nachtangst (pavor nocturnus) komen voor tijdens de overgang van diepe naar lichte slaap, met name tijdens de 1e helft van de nacht.

Bij nachtangst (pavor nocturnus) worden kinderen plotseling angstig en overstuur wakker. Het lijkt alsof ze wakker zijn omdat ze hun ogen vaak open hebben, maar dat zijn ze niet.  Nachtangst is niet hetzelfde als een nachtmerrie. Het kind kan zich geen nare droom herinneren. Bij een nachtmerrie is dat wel het geval.

Bij een vermoeden van parasomniën, kan gestart worden met een interventie in de JGZ (zie Thema 6. Interventie en begeleiding bij slaapproblemen). Indien deze na een maand nog geen effect heeft, dan doorverwijzen naar een kinderarts of een specialist in een slaapcentrum. Raadpleeg de JGZ richtlijn Angst indien er een vermoeden is dat een trauma de oorzaak is van de parasomnie.

Bij slaapwandelen is het van belang ouders te laten weten dat dit in principe niet gevaarlijk is, maar dat zij wel moeten zorgen dat het kind niet in een onveilige situatie terecht kan komen (bijv. van de trap vallen).

Ook bij nachtelijke angst is het belangrijk om ouders gerust te stellen, omdat het er voor ouders uitziet alsof hun kind ergens van overstuur is geraakt. Het kind merkt er echter niets van en kan zich er niets van herinneren. Als ouders het kind tijdens de nachtelijke angst willen troosten, weert het kind hen vaak af en is er nauwelijks contact mogelijk. Hoewel het niet ernstig is en naarmate het kind ouder wordt vanzelf overgaat, kan nachtelijke angst soms worden voorkomen door het kind een kwartier voordat de nachtelijke angst optreed wakker te maken.

Slaapgebonden bewegingsstoornissen

Rusteloze benen syndroom, in het Engels “Restless legs syndroom” (RLS): RLS is een neurologische conditie. pijnlijk, brandend of kriebelend gevoel in de benen dat optreedt in rust, met name bij het in slaap vallen, hetgeen problemen met inslapen kan veroorzaken. Er is nog weinig bekend over deze aandoening bij kinderen, maar onderzoek wijst erop dat rond de 2-6% van de kinderen hieraan lijdt. Ook lijkt een ijzertekort te maken te hebben met het ontstaan van RLS. Bij kinderen wordt dit mogelijk nog ondergediagnosticeerd en verward met groeipijnen. Bij chronische groeipijn in combinatie met problemen met inslapen, is het mogelijk dat hier een RLS aan ten grondslag ligt. In 2013 verschenen er op consensus gebaseerde diagnostische criteria door de internationale RLS studiegroep.

Periodieke bewegingsstoornis van de ledematen, in het Engels “Periodic Limb Movement Disorder” (PLMD): PLMD is een stoornis waarbij kinderen ’s nachts de benen of armen regelmatig, kortdurend en plotseling bewegen, , wat gepaard gaat met kort wakker worden. Kinderen zijn zich niet bewust van het bewegen, maar doordat ze op dat moment ook kort wakker worden, kan het zijn dat ze minder uitgerust raken. Bij periodieke bewegingen van de ledematen ’s nachts, in combinatie met vermoeidheid overdag, kan er sprake zijn van PLMD.5 Het komt vaak samen met RLS voor. Net als bij RLS lijkt een ijzertekort te maken te hebben met het ontstaan van PLMD.

Tandenknarsen (Bruxisme). De oorzaak is vaak stress gebonden.

Hoofdbonken (Jactatio capitis) komt vaak voor bij jonge kinderen, met name tijdens het inslapen. Het gaat om ritmische, stereotiepe bewegingen in de overgang van waken naar slapen. Het komt bij 20% van de gezonde kinderen voor en het wordt door hen als prettig ervaren. Naast hoofdbonken, kan ook hoofdrollen, “body rolling” of “body rocking” voorkomen, alleen, of in combinatie. Naast het geluid dat de bewegingen veroorzaken, maken veel kinderen ook monotone geluiden bij de bewegingen, die voor veel overlast kunnen zorgen

Bij een vermoeden van een RLS dient verwezen te worden naar een kinderarts of een specialist in een slaapcentrum.

Bij een vermoeden van een PLMD dient verwezen te worden naar een kinderarts of een specialist in een slaapcentrum.

Een kind hoeft in principe niet behandeld te worden voor bruxisme, omdat het probleem meestal vanzelf vermindert en niet schadelijk is. Indien het tandenknarsen veelvuldig en langdurig voorkomt kan schade aan de tanden ontstaan. Adviseer ouders in dat geval om een afspraak te maken met een tandarts. Ook kan het tandenknarsen verminderen door spanning bij het kind te verminderen.

Hoofdbonken kan verergerd worden als er sprake is van slapeloosheid. Aandacht voor slaaphygiëne is dan belangrijk.
Als het kind zichzelf bezeert door het bonken, of het bonken gaat er erg heftig aan toe, kunnen ouders maatregelen treffen om te zorgen dat het kind zich geen pijn kan doen.

  • Bespreek met ouders dat het kindje zich geen pijn doet bij het hoofdbonken.
  • Overleg met ouders wat hierbij met in acht neming van de veilig slapen adviezen de beste oplossingen zijn. Denk bijvoorbeeld aan een campingbedje, waar in het kader van veilig slapen geen matras van een ledikant in gelegd mag worden, maar wel het matras wat hoort bij het campingbedje. Zorg ervoor dat vooral geen koordjes of losliggende kussens worden gebruikt, in verband met het gevaar van verstikking.

Pagina als PDF