Richtlijn: Borstvoeding (2015, multidisciplinair)

Candida albicans kan bij de baby spruw veroorzaken*. Candida albicans kan ook de borst/tepel van de moeder infecteren. Spruw, candidiasis en candida (albicans) infectie zijn verschillende benamingen voor een infectie met candida albicans. Wanneer er geen klachten zijn bij de moeder of bij het kind is geen behandeling nodig en kan het natuurlijk beloop worden afgewacht. Bij klachten door een candida infectie (spruw en frequent loslaten van de tepel en huilen bij de baby, al dan niet in combinatie met pijn tijdens en na voeden bij de moeder) streeft men naar een snelle en optimale behandeling van kind én moeder, waardoor de pijn zo snel mogelijk verdwijnt en de continuïteit van de borstvoeding niet in gevaar komt. (Stekende) pijn tijdens het voeden zonder spruw bij de baby is op zichzelf geen indicatie voor behandeling met schimmeldodende middelen^1.

*Candida albicans kan bij de baby ook luieruitslag veroorzaken. Zie daarvoor de JGZ-richtlijn Huidafwijkingen²

Algemeen (bij candida infectie bij moeder en/of kind)

• Stimuleer om de borstvoeding niet te staken; geef uitleg dat continueren van de borstvoeding onschadelijk is voor de baby.
• Laat de borsten zo goed mogelijk leeg drinken.
• Houd de tepels schoon en droog.
• Vermijd vochtige zoogkompressen en was katoenen zoogkompressen, beha’s, spuuglapjes etc. op minimaal 60 graden (liefst 90 graden). Ook strijken van zoogkompressen, beha’s etc. kan helpen eventuele schimmels te doden.
• Laat regelmatig de handen wassen: voor en na iedere voeding en na het verschonen.
• Laat alle spullen die in aanraking komen met de mond van de baby dagelijks 3 minuten uitkoken.

Medicamenteuze behandeling van de candida infectie

• Spruw bij de baby die borstvoeding krijgt en klachten heeft (frequent loslaten van de tepel en huilen) is een indicatie voor een lokale behandeling van moeder én kind. Belangrijk is dat de indicatie goed wordt gesteld, om overbehandeling te voorkomen. 
• Behandeling van moeder en kind bij voorkeur na elke voeding. (Dit is het advies van de werkgroep. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode: 4-8 maal per dag, bijsluiter: 4 maal per dag).
• Behandeling met miconazol en nystatine voortzetten tot een week na het verdwijnen van de spruw. (JGZ-richtlijn Huidafwijkingen adviseert bij miconazol doorbehandeling tot 2-3 dagen na verdwijnen van de laesies, maar de werkgroep adviseert een uniforme duur van doorgebruiken voor beide middelen).

Bij kinderen jonger dan 4 maanden (bij prematuren de gecorrigeerde leeftijd aanhouden) en kinderen jonger dan 6 maanden met vertraagde (neurologische) ontwikkeling en/of slikproblemen:

• Eerste keus behandeling bij spruw is lokale behandeling met nystatine orale suspensie (1-2 ml 4 maal daags, of na elke voeding 0,5-1 ml tot een maximum van 8 ml per dag)(zie NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode). Overweeg bij falen van de behandeling lokale behandeling met miconazol orale gel: dat is effectiever, maar de arts dient zich ervan bewust te zijn dat het middel off-label is (miconazol orale gel is niet geregistreerd en wordt ook in de bijsluiter afgeraden voor leeftijd < 4 maanden in verband met een relatief verhoogd risico op verstikking – goed uitsmeren in mondholte kind is essentieel; NIET op borst of tepel aanbrengen!).
• Systemische orale behandeling met fluconazol (ook off-label) wordt niet aangeraden wegens gebrek aan onderbouwing en mogelijke bijwerkingen.
• Geadviseerd wordt terughoudend te zijn met lokale behandeling met gentiaanviolet wegens gebrek aan onderbouwing en mogelijke bijwerkingen. Behandeling met nystatine heeft de voorkeur.

Bij kinderen vanaf de 4e levensmaand (m.u.v. kinderen met vertraagde (neurologische) ontwikkeling en/of slikproblemen):

• Vanaf de 4e levensmaand is lokale behandeling met miconazol orale gel het middel van eerste keuze. Een goede instructie over het gebruik is daarbij essentieel: de gel dient goed uitgesmeerd te worden in de mondholte met een vinger of wattenstaafje, om te voorkomen dat de zuigeling kan stikken in achtergebleven gel. Smeer miconazol orale gel niet op de tepel want dat geeft juist een verhoogde kans op verslikken in gel. Nystatine (suspensie) is tweede keuze. 
• Systemische behandeling met fluconazol wordt niet aangeraden wegens gebrek aan onderbouwing en grotere kans op bijwerkingen bij systemisch gebruik van geneesmiddelen.
• Geadviseerd wordt terughoudend te zijn met lokale behandeling met gentiaanviolet. Lokale behandeling met miconazol of nystatine heeft de voorkeur boven gentiaanviolet.

Bij de moeder:

• Geadviseerd wordt de tepels van moeder te behandelen met miconazolcrème en deze crème voor de borstvoeding te verwijderen. Miconazolzalf is tweede keus, omdat dit minder goed afwasbaar is. 
• Behandeling van de tepels van moeder met miconazol orale gel wordt sterk afgeraden** (zie ‘overige overwegingen’ voor toelichting). Behandeling van de tepels met nystatine, fluconazol of gentiaanviolet wordt niet geadviseerd.^. Bij pijn tijdens de borstvoeding: pijnstilling geven (paracetamol of ibuprofen). Bij ondragelijke pijn is het soms noodzakelijk dat de moeder een aantal etmalen kolft. Zie ook thema's ‘Pijn bij borstvoeding’ en ‘Pijnlijke tepels’).

**In de JGZ-richtlijn Huidafwijkingen is miconazol orale gel de tweede keus (na miconazolcrème), waarbij het middel NA de borstvoeding op de tepels aangebracht kan worden en dan niet verwijderd hoeft te worden voor de borstvoeding. 

Overige overwegingen bij de advisering

• Voor de keuze van de behandeling van spruw bij de baby zijn twee factoren van belang: de werkzaamheid van het middel en de aard van de substantie. Miconazol komt als best werkzame middel naar voren en blijkt effectiever dan nystatine. In de dagelijkse praktijk worden in Nederland miconazol orale gel (vanaf de leeftijd van 4 maanden) en nystatine suspensie gebruikt, waarbij de ervaring leert dat nystatine matig werkzaam is. Het gebruik van nystatine kan bij baby’s leiden tot (voorbijgaande) misselijkheid. Fluconazol zou mogelijk effectiever zijn dan nystatine suspensie; dit is echter eenmalig aangetoond in een studie met een lage methodologische kwaliteit. Let op bij behandeling van de moeder met fluconazol: fluconazol gaat in redelijk grote hoeveelheden over in de moedermelk. Tijdens een kuur van de moeder van enkele weken neemt de hoeveelheid fluconazol in het bloed van de zuigeling toe.
• Voor de optimale duur van behandeling is geen wetenschappelijk bewijs. Ook de bijsluiters geven geen duidelijk advies. Bekend is dat het middel na het verdwijnen van de laesie enkele dagen moet worden doorgebruikt, om een recidief te voorkomen. In de praktijk worden verschillende adviezen gegeven, zoals “nog twee dagen gebruiken na verdwijnen van de plekken”,“doorgaan tot twee flesjes nystatine op zijn” of “nog een week doorgebruiken”. Als richtlijn kan doorgebruiken tot een week na het verdwijnen van de klachten aangehouden worden voor miconazol en nystatine³ (zie NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode). De JGZ-richtlijn Huidafwijkingen adviseert bij miconazol door te behandelen tot 2-3 dagen na verdwijnen van de klachten en bij nystatine 7 dagen². De werkgroep adviseert een uniforme duur van doorgebruiken van een week voor beide middelen.
• Kinderen van jonger dan 4 maanden: Miconazol orale gel is gecontra-indiceerd voor kinderen jonger dan 4maanden. Deze leeftijdsgrens dient met 1-2 maanden verlengd te worden voor prematuur geboren kinderen en kinderen met een langzame ontwikkeling van het zenuwstelsel ³. De reden voor deze contra-indicatie is een klein aantal gemelde bijna-verstikkingen⁴. Praktische ervaring leert dat miconazol orale gel gecombineerd met een goede instructie van het gebruik (met vinger of wattenstaafje een kleine hoeveelheid, goed verdeeld op de laesies aanbrengen) een veilig en het best werkzame middel is (good-practice). Voorschrijven aan kinderen jonger dan 4 maanden is echter off label en moet met de ouders overlegd worden. De Vries concludeert ook ‘Wanneer miconazolgel wordt gekozen, dient men bedacht te zijn op het gevaar van afsluiting van de luchtweg met (dreigende) verstikking als gevolg. Instructies omtrent de juiste wijze van toedienen dienen derhalve gegeven te worden’.⁵ 
• Ook gentiaanvioletoplossing wordt gebruikt voor de behandeling van spruw (aanstippen van de laesies). In de literatuur wordt melding gemaakt van een goed effect van gentiaanviolet op de borst van moeder; bij zuigelingen is het effect niet bekend. Het gebruik van dit middels is verminderd. Het middel geeft een tijdelijke inktblauwe verkleuring van de mondholte van de baby, en kan vlekken in kleding, beddengoed etc. veroorzaken. Ook vormen mogelijke bijwerkingen in de vorm van ulceratie en een vermeend mutageen of carcinogeen effect (alleen aangetoond bij hoge dosering bij dieren⁶ en niet in experimenten bij mens bevestigd) een reden voor terughoudend gebruik. Bij lage dosering bij mensen werd geen weefselbeschadiging gevonden⁷.
• Voor behandeling van de moeder is miconazolcrème eerste keus en miconazolzalf tweede keus. Het middel dient te worden verwijderd voordat borstvoeding wordt gegeven, zodat de baby het niet in de mond krijgt. Miconazolzalf is tweede keus, omdat zalf moeilijker afwasbaar is. Nystatine is derde keus, omdat dit minder werkzaam is en een minder goede contacttijd heeft, omdat de toedieningsvorm is ontworpen is voor gebruik op slijmvlies en niet op de huid. Miconazol orale gel wordt sterk afgeraden: het is te vloeibaar, waardoor het mogelijk een minder goede contacttijd heeft en door kleverigheid huidirritatie kan geven. Bovendien wordt in de literatuur bijna-verstikking van een zuigeling beschreven bij gebruik van miconazol orale gel op de tepels⁵. In de JGZ-richtlijn Huidafwijkingen wordt aangegeven dat miconazol orale gel wel NA de borstvoeding op de tepels aangebracht kan worden en dan niet verwijderd hoeft te worden voor de borstvoeding², Er wordt ook gemeld dat de gel door zijn kleverigheid huidirritatie kan geven wat door moeders als onaangenaam wordt ervaren.
• Er is geen wetenschappelijke evidence voor een causaal verband tussen (stekende) pijn in de borst en candida. Er bestaat daarom geen degelijke onderbouwing voor het gebruik van schimmeldodende middelen bij borstvoedende vrouwen met (stekende) pijn in de borst zonder bijkomende symptomen¹.
• Over het feit of het in de praktijk aan te raden is om moeder en kind hetzelfde middel te laten gebruiken, verschillen de meningen van zorgverleners. Vanuit de praktijk wordt gemeld dat twee middelen gebruiken weinig problemen geeft, en dat hetzelfde middel gebruiken bij moeder en kind mogelijk een extra besmettingsrisico vormt. Het belangrijkste in deze afweging is dat de behandeling effectief moet zijn.
• Ervaring uit de praktijk is dat nog al eens begonnen wordt met behandeling tegen spruw, terwijl er geen sprake is van evidente spruw. Belangrijk is dat de indicatie goed wordt gesteld, om overbehandeling te voorkomen.

 Lees verder voor de onderbouwing.